kukán ferenc professzor, az ifjabb imre józsef tanítvány, 120...

Ifj. dr. Imre József egyetemi tanári kinevezésének centenáriuma (1918–2018)

Kukán Ferenc professzor, az ifjabb Imre József tanítvány, 120 évvel ezelőtt született

Az elülső szegmentum biometriája és képalkotó diagnosztikája

A cukorbetegség és a diabéteszes retinopathia hazánkban

A gyermekkori tompalátás kezelése során alkalmazott váltva takarás kockázata

A vertikális kancsalság ritka esete gyermekkorban

Vénás elzáródást követő érújdon képződéses szövődmények alakulása

Szemeszet_1802_szemeszet 2018.06.19. 14:20 Page 444

szemészeT155. éVFolyAm • 2018. JúnIus • 2. szám

Szerkesztőbizottság elnöke:Dr. Biró zsoltFőszerkesztő:Dr. sziklai PálFőszerkesztő helyettes:Dr. Dégi rózsaRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:Dr. vámosi PéterCornea: Dr. módis lászlóGlaukóma: Dr. Holló GáborGyermekszemészet:Dr. récsán zsuzsannaKontaktológia és plasztika:Dr. végh mihályNeuro-ophthalmologia: Dr. Janáky mártaRetina: Dr. Papp andrásTovábbképzés: Dr. Kerényi ágnesSzerkesztőbizottsági tagok: Dr. Berta andrás, Dr. Biró zsolt, Dr. Facskó andrea, Dr. Hammer Helga,Dr. Kolozsvári lajos, Dr. Kovács Bálint, Dr. rácz Péter, Dr. salacz György, Dr. süveges ildikóAngol nyelvi lektorok:Dr. Petrovski Goran, Dr. szabó áron

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a Promenade PublishingHouse Kft.1125 Budapest, tusnádi u. 19.Postacím: 1535 Budapest, Pf. 804

Felelős vezető: a PPH Kft. ügyvezetője

Lapigazgató: Veress Pálma

Lapmenedzser: Gyarmati edinae-mail: [email protected].: 06-70 427-5086

Junior menedzser: magyar Dórae-mail: [email protected].: 06-30 450-1064

Online menedzser: Barkó zsolte-mail: [email protected].: 06-70 616-9929

Előfizetési ügyek: Bakos attila, e-mail: [email protected].: 06-30 933-0434

Tördelőszerkesztő: Kónya erikae-mail: [email protected]

Nyomdai előállítás: reálPress Kft. Felelős vezető: Szlabik Ottó

a kiadvány az mszt tagjai számára ingyenes, orvosok számára megrendelhető és előfizethető a Promenade Publishing House Kft.-nél

szemészet © 2018. minden jog fenntartva. a folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képianyag közlési joga a magyar szemorvos társasá got illeti. a meg-jelent anyagnak, vagy egy részének bármely formában való má-solásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez amagyar szemorvostár saság írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

Impresszum Tartalomjegyzék

56

53

64

82

90

95

98

103

104

Ifj. dr. Imre József egyetemi tanári kinevezésének centenáriuma (1918–2018)Joseph Imre Jr, centenary of professorship (1918–2018)Dr. Kovács Bálint

Kukán Ferenc professzor, az ifjabb Imre József tanítvány,120 évvel ezelőtt születettProfessor Ferenc Kukán, the disciple of Jr. Professor ImreJózsef, was born 120 years agoHaDarits Flóra Dr., sziKlai Pál Dr.

Az elülső szegmentum biometriája és képalkotó diagnosztikájaPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkelBiometric measurements and diagnostic imaging of the anteriorsegmentnémetH GáBor Dr., móDis lászló Dr.

A cukorbetegség és a diabéteszes retinopathia hazánkbana RAAB+DRM-vizsgálat eredményei szerintDiabetes and diabetic retinopathy: RAAB+DRM survey fromHungarytótH GáBor Dr., szaBó Dorottya Dr., sánDor GáBor lászló Dr., PéK anita Dr., szalai irén Dr., PaPP anDrás Dr., naGy zoltán zsolt Dr.,Hans limBurG Dr., németH János Dr.

A gyermekkori tompalátás kezelése során alkalmazott váltva takarás kockázata. Hogyan takarjunk?Risk of alternate facial occlusion at childhood amblyopiatreatment – How to occlude?czöveK irén Dr.

A vertikális kancsalság ritka esete gyermekkorbanA rare case of vertical squint in childhoodcsiDey mária Dr., maKa eriKa Dr., naGy zoltán zsolt Dr.

Vénás elzáródást követő érújdon képződéses szövődményekalakulása anti-VEGF-kezelés alkalmazásakorNeovascular events in eyes suffering from retinal vein occlusionwith and without anti-VEGF therapyecseDy móniKa Dr., HorvátH HaJnalKa Dr., Kovács illés Dr., sánDor GáBor Dr., sziGeti anDrea Dr., naGy zoltán zsolt Dr., récsán zsuzsa Dr.

In memoriam Varga Margit (1923–2018)

A Magyar Szemorvostársaság hírei


Dr. KoVács BálInT

Ifj. dr. Imre József egyetemi tanári kinevezésének centenáriuma(1918–2018)

53

Pozsony

1918–19191918. március 10-én IV. Károly (azutolsó magyar király) ifj. dr. ImreJózsefet nyilvános, rendes egyetemitanárnak nevezte ki a pozsonyiMagyar Királyi Erzsébet Tudo -mány egyetemre. A pozsonyi Sze -mé szeti klinika az Erzsébet u. 1. sz.alatt igen szerény keretek köztkezdte meg működését, a profesz-szor mellett két tanársegéddel.Imre József nagy lendülettel látotthozzá a tanári és gyógyító munká-hoz. Tantermi előadásainak híre abécsi és prágai egyetemen is ismer-té tették a nevét. A történelem me-nete azonban mindent megváltoz-tatott (1).„1919 húsvétján egy nagyobb tár-saság kereste meg az orvosi kart,akik magukat amerikai orvosoknakjelentették be. Fogadásukra és kalau -zolásukra a dékán az angolul jól be-szélő Imre József professzort vettemaga mellé. Amikor a társaságmegérkezett, a professzorok megle-petten vették észre, hogy a társaságtagjai a prágai cseh egyetem tanár-segédei. Szeptember 22-én ugyan-azok az urak vették át az egyetemmagyar tanáraitól a klinikákat ésintézeteket, mint az egyetem újon-nan kinevezett tanárai”(2). A Po -zsonyból történt kényszerű távo-zás után átmenetileg Buda pes ten aZita Kórházban és a gróf ApponyiAlbert Poliklinikán működött a„hontalan” klinika. Ebben az idő-ben jelent meg a Scholtz Kornéllal írtszemészeti tankönyv első kiadása,amely nagy népszerűségnek örven-dett az orvostanhallgatók között.

Az 1921. június 14-én kelt 1921:XXV. törvénycikk eldöntötte, hogya volt pozsonyi TudományegyetemPécsett nyer elhelyezést.

Pécs 1923–1929A Pécsi Erzsébet Tudomány Egye -tem ünnepélyes megnyitójára1923. október 24-én került sor grófKlebelsberg Kuno jelenlétében.A Szemészeti klinika kijelölt épüle-te a Városi Közkórház keleti szár-nyán azonban alapos átalakításraszorult, amelyet Imre professzor ésmunkatársai nagy lelkesedéssel irá-nyítottak, olyan eredménnyel,hogy az, a világ jól, és praktikusanműködő tanintézeteit bemutatóRockefeller-alapítvány összeállítá-sában is helyet kapott (1).Az építés idején – 1923/24 telén –Imre József hosszabb amerikai tanul-mány és előadó körutat tett nagysikerrel, fontos és gyümölcsözőkapcsolatokat teremtett egyetemeés klinikája számára. Több százajándékba kapott orvosi könyvvel,

folyóirat-előfizetésekkel, laboratóri-umi felszerelésekkel tért haza. ACleveland-i Sze mészeti Klinikán1990-ben tett látogatásom során jóérzéssel és büszkeséggel töltött el akönyvtár falán a jelentős előadóvendégek sorában ifj. dr. Imre Józseffényképe. Imre professzor szemhéj-plasztikai kurzust tartott és „agonádok szerepéről a glaukóma ki-alakulásában” című előadása, nagytetszést aratott.A klinika átadása 1925. május 27-éntörtént (2). Imre mellett három ma-gántanár, Albrich Konrád, RötthAndrás, Csapody István és Nónay Tibor,Kukán Ferenc tanársegédek alkották aklinika oktató és gyógyító gárdájá-nak gerincét. Az első öt évben az is-mert szemorvosok kö zül még KleinMiklós, Klobusitsky Dénes, Boros Bélaemlítendő.Tanrend: elméleti és gyakorlati sze-mészet. Heti 7,5 óra. Hétfőtől pén-tekig de. 11–12,50-ig. Dr. Imre Józsefny. r. tanár. Szemklinika tanterme(Garay utca 1.) Sze mé szeti műtét-tan. Heti 3 óra. Dr. Albrich Konrádmagántanár, ugyanott. A szem-mozgások élettana és patológiája.Heti 2 óra. Szombaton de. 10–12-ig.Dr. Csapody István magántanár,ugyanott.A klinika betegforgalma gyorsan nö-vekedett, évi 10 000 járóbeteg, 1000fekvőbeteg, ezret meghaladó nagy-műtét volt már az első évben (2).A Szemorvostársaság éves nagy-gyűlését 1927-ben elsőként vidé-ken, Pécsett tartották. Tervbe vet-ték egy szemészeti bibliográfia ösz-szeállítását, valamint a Szemészetcímű folyóirat újraindítását (11).

szemészeT 155. évfolyam, 2018; 2. szám 53–55.


Imre professzort 1928-ban egyhangú-lag választották rektornak.Ifj. Imre József szakmai és közéletimunkássága részletesen Schmidt,Benke, Radnót, Zajácz, Boros (1, 2, 4,5, 6,) közleményeiben olvasható. Atovábbiakban csak a kevésbé is-mert, helyi vonatkozásokra térek ki.1928. április 20-án Pekár Mihály leve-let intézett a dékánhoz (2). „Ma dél-előtt éppen 10 éve annak, hogy ün-nepi közgyűlés keretében megala-kult Pozsonyban Magyarország har-madik orvosi fakultása. Ma 10 évután, hálatelt szívvel kell megállapí-tanunk, hogy – bár csonkán – demegmaradt az ország, fennmaradtaz Erzsébet Tudományegyetem is,sőt fejlődött, erősödött, úgyhogy mamár bizton nézhetünk a jövő elé…”.Ekkor bízta meg a kar Imre Józsefprofesszort Emlékkönyv szerkesz-tésére (2).Az egyetem alapításának jubileumiévében emlékérem készült.Egy olasz és egy porosz miniszter ésnégy főpap (finn, amerikai és kétnémet) lett az egyetem tiszteletbelidoktora (2).Imre József rektor elkészíttette a ta-nács tagjainak talárját (2).Imre József rektor és Makay István al-polgármester előkészítő munkájaalapján Nendtvich Andor polgármes-ter 1928. december 19-én a dunán-túli vármegyék alispánjai, valaminta nagyobb városok polgármestereinevében terjedelmes memorandu-mot juttattak el az országgyűlés ésa kormány tagjaihoz az egyetemioktatás fejlesztésének érdekében(2). Az Emlékirat hatására jelentősösszegekhez jutott az egyetem, ahelyi és országos szervek támogatá-sa alapján.Milyen eseményről találhatunk fel-jegyzést a rektorság alatt és az aztkövető évben?1928. június 23.: a pécsi RotaryClub alapítása. Alapító elnök: Ifj.dr. Imre József egyetemi tanár. Új-raalapítva 1991. október 26. Em -lékkő a Mecseken, a Rotary körsé-tányon: 1998-ban a Club-alapítá-sának 70. évfordulóján állít emlé-ket az El nök nek és az alapítók-nak.

Imre József PécsI

tartózkodásának

IrodalmI

vonatkozásaI

A húszas évek második felében azország a Trianon utáni szakadékbólnehezen eszmél magára. A város-ban nem tevékenykedik irodalmitársaság, nincs irodalmi folyóirat, aszellemi életet az egyetem jelentet-te. Reményik jelenléte inspiráló volta helyi közösségek számára (10).Mindez nem történhetett volnameg, ha Imre Józsefet a jó vagy rosszsorsa nem vetette volna Pécsre. Azirodalmi és művészeti életben hatá-sa ma is érezhető. 1928. október 16.Reményik Sándor az erdélyi költő –Imre József bátyjának sógora – aSzemklinika 3. emeleti vendégszo-bájában lakik. Szembaját immár1927. május–június és 1927. októ-ber után harmadik alkalommal ke-zelik. Ezen a napon levelet ír ImreIlonkának, Imre József húgának, aki-hez hosszú és mély érzelmi kapcso-lat fűzte. „…alig látok valamit, csakegy furcsa szemüveggel, amit Józsiadott. Rájött, hogy az én szemba-jom valószínűleg „burkolt távolba-látás” gyermekkorom óta, amin le-hetett volna segíteni szemüveggel,csakhogy nem lehetett konstatálnia bajt, csak ilyen módon, mintmost. Közelre sohasem láttam iga-zán jól, de a szem görcsösen akartalkalmazkodni és így előállott aszemizom görcse s mindenfélezavar és fáradtság. Azt hiszi Józsi,hogy majd egy megfelelő szemüvegsokat fog segíteni” (9). Reményik jogitanulmányait rossz látása miattszakította meg.Reményik három pécsi tartózkodá-sáról és a Pécsett datált hét költe-ményről Tüskés Tibor részletes is-mertetőt közölt 2002-ben (10).Ezek keletkezésük sorrendjében:Két fény között, A pécsi minaret, Asírtól a bölcsőig, Nincsen levél,Télelő, Az örök liften, Szemben azörökmécsessel, és Non omnis mo -riar (Pécs, 1928. november 22). Avers címébe emelt, szállóigévé lettlatin nyelvű szavakat („nem halokmeg egészen”) Horatius mondta, aki

e szavakkal jósolta meg költői hal-hatatlanságát.Vonatkozó részletek a pécsi Orvos -kar Dékáni üléseinek napirendjei-ből 1929–1931.Ifj. dr. Imre József 1929. november 15-én ny.r. tanári állásáról lemond bu-dapesti Állami Szemkórház igazga-tói kinevezése miatt (12).1930. szeptember 19. Dr. Imre Józsefkitüntetése ny.r. egyetemi tanáricímmel (12).1931. márc. 21. Felsőbb hatósági ira-tok bemutatása (Magyarország Kor -mányzója). Ifj. dr. Imre József számá-ra az egyetemi ny.r. tanári cím to-vábbi használata megadatott (12).Imre professzor 1929 végén elköszönta pécsi egyetemtől, tanszéki utódjaAlbrich Konrád lett. A kétgyermekesImre család Pestre költözése az ame-rikai feleség miatt történt. A kettő-jük közti szemléletbeli különbségezután sem változott, és végül vá-láshoz vezetett.

BudaPest

1929–1945Az Állami Szemkórház vezetéseújabb kihívást jelentett: megfelelő kö-rülmények híján is itt születtek ekkora magyar szemészet legkiemelkedőbberedményei. A mindennapos retina-műtétek, a továbbfejlesztett szaru-hártya-átültetés nemzetközi elisme-rést is kapott, a hazai betegellátásszínvonalát pedig a legmagasabbszintre hozta fel. 1939. szeptember 1-én a Mária Utcai Szemklinika vezeté-sére kapott kinevezést. Töret len erő-vel és tervekkel kezdett a mun kába,megírta a szaruhártya-átültetés mo-nográfiáját, a háborús viszonyok kö-zepette a sok megerőltető munka ishozzájárult egészsége megromlásá-hoz. Máso dik, svéd származású fele-sége, Ebba Bank szerető gondoskodásamellett jó módban élte utolsó éveit.Tanári kinevezésének 25. évforduló-ján tanítványai a „Orvos képzés” kü-lönszámát ajánlották mesterüknekés Antal Károly szobrászművész(Rad nót Magda férje) nagyon szépportré-plakettjével ajándékoztákmeg. 1941–1945 között a MagyarSzem orvostársaság elnöke.

54

Ifj. dr. Imre József kinevezésének centenáriuma (1918–2018)


1. Schmidt P. Szeretet Szolgálat Szenvedély. Arcképek a pécsi orvoslásmúltjából. Pécs; 2012.

2. Benke J. A Pécsi Orvostudományi Egyetem története. Pécs; 1992.3. Bögi J. (szerk.) Képek a 90 éves Mária utcai Szemklinika életéből.

Budapest; 1999.4. Radnót M, Kenyeres Á. Ifj. Imre József. Akadémiai kiadó; 1971.5. Zajácz M. Ophthalmology in Hungary. Budapest; 1997.6. Boros B. Az Imre Iskoláról, Szemészet 1975; 112: 9–14.7. Kovács B. Kell-e példakép? PTE Orvoskari Hírmondó 2008. április-

május p. 24–27.

8. Bögi J. A szemészet krónikája egyetemünkön. Budapest; 2013.9. Reményik S. Álmodsz-e róla? Kiadatlan versek és levélszemelvények.

Orpheusz könyvek, Budapest; 1990. p. 537.10. Tüskés T. Reményik Sándor és Pécs, Pécsi Szemle 2002; 5(1): 102–106.11. Németh J, Nagy Zoltán, Zs. (szerk.): Emlékkönyv a Szemészet folyóirat

alapításának 150. évfordulójára. Budapest; 2013.12. Lengvári I. (szerk.): Pécsi Egyetemi Levéltár. Katalógus 1. Dékáni ren-

des és rendkívüli ülések napirendi pontjai.13. Nagy Zoltán, Zs. A Mária utcai Szemészeti klinika felújításának törté-

nete. Budapest: Semmelweis Egyetem; 2013.

IroDAlom

leVelezésI cím Dr. Kovács Bálint, e-mail: [email protected]

1945. január 22-én Budapesten, agellérthegyi Pipacs utca 3. sz. villá-juk óvóhelyén – a város bombázá-sának idején – lelke felesége karjaiközött tért vissza teremtőjéhez.Ideigle nesen a villa kertjében han-tolták el, majd a Farkasréti temető-ben nyert végső nyugalmat.

„non omnIs morIar”megemlékezések

IfJ. Imre József

Professzor életé-ről és munkássá-gáról

„A szemészet tudományában ésműtéttanában korszakalkotó volt,de kiemelkedő Imre József iskolate-remtő tevékenysége is (6). Azt val-lotta: „A tanító szakember, különö-sen az orvos, ha mentesíteni tudtagondolkodását a hiúságtól és önzés-től, életcélját akkor érezheti megkö-zelítettnek, ha tanítványaira tekint-ve egyre nélkülözhetőbbnek látjaönmagát”. Az Imre-iskola tanszék-vezető tanárok, osztályvezető főor-vosok sorával gazdagította a magyarszemészetet, hatása napjainkban iskövethető. Tanszékvezető tanárok:Albrich Konrád, Nónay Tibor, KukánFerenc, Boros Béla, Radnót Magda,Németh Béla, Kahán Ágost, TakátsIstván. Az Imre-iskolához tartoznaka felsoroltak tanítványai, tanszékiutódai, mint Imre György, Varga Mar -git, Kovács Bálint, Salacz György” (8).• 1951: a Szemészet-ben Nónay

Tibor emlékezett meg a korábban

elhunyt ifj. Imre Józsefről és mél-tatta tevékenységét. A tanítvá-nyok egy-egy tanulmánnyal tisz-telegtek emléke előtt (11).

• 1957 (1960, 1970): Nónay Tibor éstanítványai Imre József sírjánál (3).

• 1967: az újjáalakult Magyar Szem -orvostársaság első szekcióülésénBoros Béla megemlékezett a klinikaalapítójáról, ifj. Imre Józsefről, akimunkatársaival új szemészeti isko-lának vetette meg alapjait (11).

• 1970: halálának negyedszázadosévfordulójáról tanítványai a Sze -mészet-ben emlékeztek meg (11).

• 1972: A SOE budapesti üléséremagyar és angol nyelven megje-lent Radnót Magda és KenyeresÁgnes Imre monográfiája (4).

• 1972: A Magyar Posta emlékbé-lyeget adott ki; valamint elsőízben átadták a második feleségeáltal alapított Imre-díjat (4, 5).

• 1972: A Tömő Utcai új Szemkli -nika előcsarnokában felavattákSchaár Erzsébet ifj. Imre Józsefbronz reliefjét (jelenleg a Máriautcában).

• 1975: Boros Béla: Az Imre-iskolá-ról, Szemészet 112, 9–14.

• 1984. jún. 8.: Ünnepi tudomá-nyos ülés ifj. Imre József születésé-nek 100, valamint a Mária UtcaiSzemklinika fennállásának 75.évfordulója alkalmából. Buda -pest, Mária u. klinika tanterme.

• 1984: Ünnepi tudományos ülés acentenárium alkalmából a PécsiOrvostudományi Egyetem tudo-mányos szakosztályában.

• 1985: Imre József Jr. – BlaskovicsLászló-jutalomérem alapítása.

• 1993: Emlékelőadás a Pécsi Ro taryklub alapításának 65. évfordulójaalkalmából, dr. Kovács Bálint aSzemészeti Klinika igazgatója.

• 1995: Tudományos ülés ifj. ImreJózsef halálának 50. évfordulóján,megjelent a Szemészet 1996. 1.számában.

• 1998. szept. 25.: Emlékülés: 90éves a II. Szemklinika

• Imre György: Az Imre-Iskoláról• Salacz György: Az emlékszoba és

kiállítás megnyitása (3).• 2002: Imre József Jr. Club alapítása

Pécsett (7).• 2003: Boros Béla születésének 100.

évfordulója, Pécs, Imre József Jr.Club rendezvénye.

• 2005: Tudományos ülés ifj. ImreJózsef halálának 60. évfordulóján.Siófok, Imre József Jr. Club ren-dezvénye.

• 2009: A Pécsi Városi Bíróság tö-rölte az Imre József Jr. Club-ot.

• 2013: ifj. Imre József terem felava-tása a felújított Mária UtcaiSzem klinikán (13).

• 2013: Schaár Erzsébet ifj. Imre reli-ef áthelyezése (13).

• 2015: Ünnepi tudományos ülés aMária Utcai Szemklinikán, ifj.Imre József halálának 70. évfordu-lóján, megjelent a Szemészet2015. 4. szá mában.

55

Ifj. dr. Imre József kinevezésének centenáriuma (1918–2018)

(Az ifj. Imre Józsefet ábrázoló bronz plakettet Madarassy Walter készítette 1985-ben)

Szemeszet_1802_szemeszet 2018.06.19. 14:20 5

a szegedi szemészeti Klinika igazgatójaként 1951 és 1969 között Kukán Ferenc egy korszerű és professzio-nális munkahelyet teremtett akkori és jövőbeni munkatársainak. a klinika fejlesztésének érdemei mellett amunkáját széles körű tudományos érdeklődés jellemezte, foglalkozott többek között egy újfajtaglaukómaellenes műtét, a ciklodialízis minor kifejlesztésével, a szürkehályogműtétek során alkalmazott varra-tok módosításával, és a róla elnevezett, negatív nyomású ophthalmodynamométer megalkotásával. Kukán fi-gyelemre méltó szellemi örökséget és egy magas színvonalú intézményt hagyott az utókorra, így nevét a leg-jelentősebb magyar szemészorvosok között említhetjük.

Professor Ferenc Kukán, the disciple of Jr. Professor Imre József, was born 120 years agoas the head of ophthalmology at university of szeged between 1951 and 1969, Kukán created an innovativeand professional workplace for his current and future associates. Besides the merits in improving the clinic,his labour was marked by a widespread scientific interest, an advanced glaucoma surgery, the minorcyclodialysis, the modification of sutures performed in cataract surgeries, and the development of suctionophthalmodynamometer. Kukán bequeathed to posterity a notable intellectual heritage and an institution ofhigh standards, thus grew to be one of the most significant Hungarian ophthalmologists.

HADArITs FlórA Dr., szIKlAI Pál Dr.

Kukán Ferenc professzor, az ifjabb Imre József tanítvány,120 évvel ezelőtt született

56

szegedi Tudományegyetem, szemészeti Klinika, szeged (megbízott igazgató: Dr. Dégi rózsa egyetemi docens)

Kukán Ferenc 1898. október 6-ánÉrsekújváron született. A négyKukán fivér közül ő volt a legfiata-labb. Édesapja Kukán Imre, jogotvégzett, a századfordulón Érsekúj-vár első embere, a város polgármes-tere volt közel 10 évig. ÉdesanyjaHajdú Mária.Elemi és középiskoláit szülőváro -sában végezte. Az I. világháborúmiatt 1916 tavaszán hadiérettségittett (évközben vizsga nélkül, a ko-rábbi iskolai teljesítményt véve fi-

gyelembe állítottak ki bizonyít-ványt), és május közepétől 1918őszéig katonai, részben harctériszolgálatra irányították (1. ábra).Tartalékos hadnagyként szerelt leés utólag megkapta a Károly csa-patkereszt emlékérem kitüntetést.Még valamit kapott a frontszolgá-lattól, tuberkulózist.1918-ban felvették a Budapesti Tu -dományegyetem Orvosi Karára.Egyetemi tanulmányait egy évremeg kellett szakítania tbc-je miatt,

Svájcban is kezelték. 1924-benavatták orvosdoktorrá. Még ebbenaz évben kérte felvételét az ifj. ImreJózsef professzor vezette PécsiSzemészeti Klinikára, ahová felvé-telt nyert díjas gyakornokként. Aszemészeti pályát keresztapja,Ottawa Ignác szemészprofesszor taná-csára választotta és ő irányítottaPécsre is. 1927-ben fizetéstelen ta-nársegéd, 1930-ban fizetéses tanár-segéd, 1938-ban adjunktus lett ta-nársegédi fizetéssel.


KulcsszAVAK

KeyworDs

Kukán Ferenc, ophthalmodynamométer

Ferenc Kukán, ophthalmodynamometer


Az 1928/1929-es tanévet a BécsiCollegium Hungaricum ösztöndíja-saként a Bécsi I. sz. Szemészeti kli-nikán töltötte. Ez idő alatt Bécs va-lamennyi jelentős szemintézetétvégiglátogatta.1931-ben megnősült. Felesége dr.Lányi Vilma fogorvos (2. ábra).Három gyermekük született. Közü -lük ketten választották az orvosipályát. Kukán Eszter virológus, ifj.Kukán Ferenc sebész lett.Kukánt már kezdő orvosként is ér-dekelt minden technikai újdonság.Ifj. Imre Józseftől például engedélytkért, hogy kitanulhassa, hogyanlehet az egyetemi mentőközpont-ban a mentőkocsikkal vagy mentő-állomásokkal kommunikálni. Egyilyen „beszélgetést” fiatal orvostár-sai meg is örökítettek (3. ábra).Kukán Ferencnek 1926-tól jelentekmeg tudományos közleményei.Kez detben érdeklődése szerteágazóvolt. Foglalkozott a keratitis paren -chymatosa bizmut kezelésével, alim busban megjelenő Herxheimer-reakcióval (nem allergiás típusú im-munológiai válasz, oka a kezelésretömegesen széteső kórokozókbólfelszabaduló toxikus termékek), achalcosis corneaevel, a glaukómanem műtéti kezelésével, az orbitamelléküreg-eredetű gyulladásaival,a proteinterápiával.

Az 1930-as években figyelme a reti -nális vérkeringés és a szem folya-dékcseréje irányába fordult. A mun -ka 1936-ra beérett. Cikket írt a reti -nális cirkuláció és az intracranialisnyomás összefüggéséről. A retinálisvérnyomás méréséhez saját esz-közt konstruált, a róla elnevezettKukán-féle ophthalmodynamo mé -tert. A Zeitschrift für Augen heil -kunde folyóiratban 1936-ban ismer-tette új készülékét Ergebnisse derBlut-druck messungen mit einemneuen Ophthalmodynamometercímmel.Ekkor már Albrich professzor volt afőnöke, akivel munkakapcsolataugyan jó volt, de emberileg nemszerette.1936-ban, majd 1938-ban a Klin.

Mbl. Augenheik.-ban további há -rom közleménye jelent meg a sajátkészülékével mért retinális vérnyo-más szerepéről és más kórképekkelvaló összefüggéséről. Vizsgálatiered ményeit számos szerző meg-erősítette. Közleményeinek jelen-tős nemzetközi visszhangja volt.Streiff és Monnier az 1946-ban meg-jelent „Der Blutdruck im gesundenund kranken Organismus” c. köny-vükben részletesen ismertetik aKukán-féle ophthalmodynamo mé -tert és több helyen hivatkoznakvizsgálati eredményeire. Orzalesi ésCassuto „La tonoscopia retinica”című könyvükben (1938) az esz-köz fényképét is közlik. Linksz ésRaskó 1939-ben az Ann. Ocul.-banmegjelent cikkükben azt írják „..aKukán-féle eszközzel való vizsgálatközben a vizsgáló biztonság érzésea lehető legnagyobb. Némi gyakor-lat után nagyobb mérési hibákatalig tehet.”A kompressziós ophthalmodyna -mométer már korábban is egy jólismert klinikai eszköz volt a ca -rotis rendszer elzáródásos kórké-peinek diagnosztikájában, azon -ban a mechanikájában rejlő poten-ciális hi bák miatt egy optimáli-sabb műszerre volt igény. A komp-resszió nem kalkulálható mérésihibákat okozott, emellett a szem-

57

Professor Ferenc Kukán, was born 120 years ago

1. ábra: 18 évesen az iskolapadbólaz olasz frontra került. Bajtársaiközt jobbról a második

2. ábra: Kukán Ferenc esküvői fény-képe, 1931

3. ábra: Kukán Ferencmint mentős diszpé-cser


golyó vizsgálat közben elmozdul-hatott, megnehezítve a szemfené-ki vizsgálatot. Az arteria oph thal -micában fennálló nyomás hasonlómérésére szolgáló, és hatékonyabbberendezés volt a Kukán által ki-fejlesztett ophthal mo dynamo mé -ter, amelynél kompresszió helyettszívás hatására emel kedett a szembelnyo mása, előidézve a centrálisretin ális artéria pulzálását (4.ábra).Kukán említett 1936-os cikkére akövetkező 2 évtizedben közel ötvencitáció történt. A New Yorkbandolgozó Galin professzor 1969-benaz Am. J. Ophthalmology-ban„Comp ression and Suction oph -thal modynamometry” címmel meg -jelent cikkében Kukánra hivatkozik,

a vákuumtechnikát tartja megbíz-hatóbbnak. Meg kell említenünk,hogy Galin professzor, két év velKukán professzor halála után látoga-tást tett a Szegedi Szem kli nikán,nagyon sajnálta, hogy nem tudottKukán professzorral életében talál-kozni, tisztelete és nagyrabecsülésejeleként saját – Kukán elven műkö-dő – nagy értékű ophthalmo dyna -mométerének egy szépen formater-vezett példányát a klinikának aján-dékozta. A készülék ma is működő-képes állapotban van, csak a techni-ka rohamos fejlődése „küldte” anagy becsben tartott, muzeális ér-tékkel bíró klinikai relikviáink közé(5. ábra).Kukán 1936-ban „Szemészeti kór-tan” tárgykörből a Pécsi Orvoskaregyhangú szavazatával magánta-nárrá habilitált.1937-ben európai szakmai körutattett, Párizs, Nancy, Heidelberg ésFrankfurt am Main szemklinikáitlátogatta meg, magába raktározvaminden újdonságot.Pécsi klinikai évei alatt kötött életreszóló barátságot Nónay Tiborral (6.ábra), aki 1946-ban a Budapesti II.sz. Szemészeti Klinika igazgatójalett.Kukán nevét említi a szemorvosszakma a tokfogóval történő há-lyogkivonás idején főnöke által ki-fejlesztett, majd Kukán által továbbfinomított sebvarrási technika kap-csán (Imre–Kukán-féle episclerálisvarrat).Kukán nevéhez fűződik a Heine-féleciklodialízis műtét módosítása, aKukán-féle ciklodialízis minor. Márkorábban Blaskovics professzor is mó-dosított az eredeti műtéten, és ki-dolgozta a cyclodialysis inversa mű-tétet. Kukán saját műtétjéről aztmondta „nagy seb, kis műtét”. Aszokásosnál szélesebb sclera sebenbevezetett spatulát önmagával pár-huzamosan, lassan eltolta. „Ígynem zúzódik az uvea és nincs vér-zés” mondta.Kukán további életútját, szakmaikarrierjét a történelem kezdte ala-kítani. Az 1938-as első bécsi döntésértelmében a felvidék egy részétMagyarországhoz csatolták.

kassától

gyöngyösIg

Kassán szemész főorvosi állást hir-dettek meg, amit Kukán megpályá-zott (Kahán visszaemlékezései sze -rint részben főnöke, Albrich Kon -rádnak az Imre-iskola szelleméheznem méltó politikai magatartásamiatt), és 1939-ben kinevezték aKassai Állami Kórház 70 ágyasSzemészeti Osztályának főorvosá-vá. Kassán alorvosa Lővi Márta lett,akit 1944-ben sikerült megmenekí-tenie a deportálástól.A Kassai Állami Kórház 1924-bennyitotta meg kapuit. Kapacitása600 ágy volt, így a kor legnagyobbés legmodernebb egészségügyi in-tézményei közé tartozott. A sze-mészeti osztály is korszerű volt. Akórház területén kialakított parknagyon kellemes környezetet bizto-sított (7. és 8. ábra).Jó körülmények közé jutott. 5 szo-bás lakást kapott a város egyik leg-szebb épületében, az Andrássy pa-lota első emeletén. A lakás alkalmasvolt kis váró és magánrendelő kiala-kítására is. A történelem ismét köz-

58

Kukán Ferenc professzor, 120 évvel ezelőtt született

4. ábra: A Kukán-féleophthalmo dy na m o mé ter1936.

6. ábra: Kukán, előttenónay 1929, Pécs

5. ábra: A klinikánakaján dékozott Galin-féleophthalmodynamomé-ter, 1973


beszólt. A Kassát ért, máig nemtisztázott légitámadás 1941. június26-án, jelentős károkat okozottmind emberéletben, mind a városépületeiben. Ifjabb dr. Kukán Ferenca következőket mesélte a légitáma-dással kapcsolatban: „Az 1941-esbombázáskor, édesapánk szokásá-hoz híven, bár vasárnap volt, be-ment a kórházba és magával vittenővéremet, Esztert is, ez is gyakranelőfordult és a vizit után még egykollégáját is meglátogatták. Ez időalatt, a déli órákban zajlott a bom-bázás. Természetesen szüleink izga-

tottan keresték telefonon egymástaz esemény után. Édesanyánk azegyéves kisfiával, velem és a bá-tyámmal volt otthon a lakásban.”Ez az esemény szolgáltatott okotMagyarország Szovjetunióval szem - beni hadba lépésére. 1944 karácso-nyát a Kukán család a szemészetiosztály alagsorában töltötte. Kassáta szovjet hadsereg 1945. januárbanfoglalta el. Kukán csehszlovák meg-bízás alapján a kórházi osztályátáprilis 16-ig vezethette, majd töb-bedmagával berendelték a rendőr-ségre és félnapos várakoztatás után

feltették a kérdést, hogy hajlandó-ea családjával együtt „reszlo va ki -zálni”, vagy magyar állampolgárakar maradni. Ez utóbbit választot-ta. Ezért 24 órán belül el kelletthagynia családjával Csehszlo vá kiátúgy, hogy csak annyi holmit vihet-tek magukkal, amennyi egy pa-rasztszekérre felfért.

HódmezővásárHely

Miskolcon megállt családjával mégPécsről ismert régi barátja dr.Teschler Miklós belgyógyász főorvosháza előtt, akitől pár nap menedé-ket kért, pár hét lett belőle. Majd el-indult szó szerint szerencsét pró-bálni, hol talál egy szemorvosi ál-lást. Először a szikszói kórházbatért be, de itt rettenetes körülmé-nyeket talált. Ezután Gyöngyösrement, ahol kiderült, hogy nincsszemorvosuk. Az üres szemészetiosztály két egymásba nyíló kórter-mébe költözött be a családjával ésideiglenes állást kapott, de mégebben az évben hivatalosan is meg-bízták a kórház szemészeti osztá-lyának vezetésével. Kukán professzorúr orvos fia mesélte el, hogy édesap-jának a hálás betegek Gyöngyösönállandóan bort hoztak, miközbenaz ország és ők is éheztek, nem voltmihez bort inni.1946-ban szemész főorvosi állásthirdettek meg Hódmezővásár hely -re. Kukán jelentkezett. Gyöngyös -ről két napig egy tehervonat vagon-jának tetején utazott, éhen és több-nyire szomjan a bemutatkozásra.(Megjegyzés: az utasok jelentős ré -sze, személyvonat hiányában, még1946-ban is tehervonatokon jutottel utazási céljához.) Késő délutánérkezett a kórházba, ahol nagy sze-retettel fogadta dr. Ormos Pál kór-házigazgató, akivel a későbbiekbenmély barátságot ápolt. Ormos Pálmegkérdezte Kukántól érkezéseután, hogy evett-e ma valamit, mireazt a választ kapta, hogy tegnap se.Már későre járt az idő, elrohantKukánnal a kórházi konyhára, aholéppen felmosták a konyha köveze-tét, vagyis a műszaknak vége volt,de azért találtak számára valami

59


7. ábra: A Kassai állami Kórház szemészeti osz -tályának épülete

8. ábra: Kukán főorvos úr alorvosával, a nővéri fel-adatokra kiképzett apácákkal és néhány betegével1943-ban


maradék ennivalót. Kukán hazatér-ve Gyöngyösre elmesélte feleségé-nek, hogy megkapta az állást, deleginkább azt ecsetelte, hogy Hód -mezővásárhelyre mindenképpensürgősen menni kell, mert már azelső nap estéjén olyan mennyei va-csorát kapott, ami jobb volt, mint alibasült.A 45 ágyas vásárhelyi kórház jól fel-szerelt volt, Kolozsvári közlése sze-rint még keratoplasztikát is végzettitt Kukán 1951-ben. Kiváló főorvoskollégái voltak, többek között LángImre, a híres idegsebész, aki hamaro-san Szegedre került tanszékvezetőegyetemi tanárnak. Közel 4 évetdol gozott Kukán Vásárhelyen. Bárifjabb Imre József tanítványnak val-lotta magát, szobája falát – a híresfotóművész Till Viktor által fotogra-fált – id. Imre József szemész pro-fesszor portréja díszítette. Sok ha-sonló esemény jellemezte kettőjükéletútját. A képet Szegedre is magá-val hozta.Még Vásárhelyen történt, hogyKukán – aki ifjúkora óta kiváló sak-kozó volt – 1949-ben a Hódmező -vásárhelyen szimultánt adó, akkormár világhírű szovjet sakkmesterBronsteinnel döntetlent játszott.Jóval később Kahán Sziklaihoz írottlevelében azt írta „Kukán professzorSzeged egyik legjobb – verhetetlen –sakkozója volt.”

szegedI évek

Amikor Radnót Magda 1950 novem-berében a szegedi szemész profesz-szorságról leköszönt és visszamentBudapestre (a Budapesti EgyetemOrvosi kara meghívta az I. számúSzemészeti Klinika igazgatójának),a szegedi Szemklinika megbízottvezetőjének Kukán Ferencet hívtákmeg, eredeti állása megtartása mel-lett. A Minisztertanács 1951 márci-usában nevezte ki tanszékvezetőegyetemi tanárnak Szegedre (9.ábra).Újabb költözés. Szegeden a Szent -háromság utca 12. számú Pálfy–Bu -dinszki ház földszinti lakását kaptameg a Kukán család.Az ötvenes évek elején a tudomá-

nyos minősítés rendszerének új,szovjet típusú kialakítása történtmeg, és ezzel összefüggésben a ko-rábbi egyetemi tudományos címe-ket (pl. egyetemi magántanár stb.)megszüntették. Az Országos Tudo -mányos Képesítő Bizottság a régeb-ben szerzett tudományos érdemekalapján a „tudományok kandidátu-sa” fokozatot értekezés készítés ésvédés kötelezettség nélkül odaítél-hette. A magasabb fokozatú „tudo-mányok doktora” címet kivételesenmeg lehetett adni kandidátusi foko-zat elnyerése nélkül olyan személy-nek, aki ezt különösen nagy jelen-tőségű tudományos munkásságávalkiérdemelte. Természe te sen szület-tek szubjektív és vitatható dönté-sek.Kukán 1952-ben megkapta a tudo-mányok kandidátusa fokozatot, de

a fentiek és egyes személyes dönté-sek ismeretében soha nem óhajtottmagasabb fokozatot szerezni.1953-ban felkérték egészségügyiminiszternek, de a kérést diploma-tikusan elutasította.1953 és 1956 között a József AttilaTudomány Egyetem Orvosi Kará nakdékánja volt gyakran rektori hatás-körrel. Kitűnő tárgyaló képességéveljelentősen fejlesztette az orvoskar(később Orvostudományi Egyetem)épület állományát és állagát. Ő sze-rezte meg a honvédségtől a későbbaz orvosegyetem Gazda sági Hivata -la ként (GH) működő épületet, meg-szerezte az Eötvös u. 2. sz. épületet,amely korábban Fel sőipari iskolavolt. 1962-ben készült el az Eötvösutcai épület teljes átalakítása, ittnyert elhelyezést az akkor még csak4 intézetből álló Gyógysze részt u -dományi Kar. Ő sze rezte meg az Or -voskari Könyv tár ma Dékáni Hivatalépületét. Kiharcolta az első Orvos -tudományi Egyetemi építkezést,ami a Szem klinika új szárnyának,valamint az új tanteremnek a meg-építése volt. A régi klinika épületetöbb mint 50 év óta változatlan volt,a század eleji trachoma kórháznakkészült épületnek az egyetemi új kli-nikák megépülése mellett csak anévtábláját cserélték ki (10. és 11.ábra). Amikor a Szemklinika új szár-nyának építése a folyt, a régi szárny

60


10. ábra: Az 1920-as évek közepén készült ké-peslapon sárga nyíllal jelölve a szemészeti klinikalátható, így nézett ki az ötvenes évek közepén is

9. ábra: Kukán pro-fesszor az 1950-esévekben


földszinti kórtermeinek kivételévelmindent át kellett ideiglenesen köl-töztetni az Eötvös utcai épületbe(az emeleti osztályt, a műtőt, a labo-ratóriumot, a professzori szobát). Azépítkezés alatt az említett ipariskolafolyosóján ott maradt az egykoriigazgató szobra. Ezelőtt Kukán pro-fesszor gyakran megállt, ugyanis aszobor alatt volt egy felirat „Ne aztkeresd, ami szétválaszt, hanem aztami összeköt bennünket”. Itt min-denkinek meg kellene állni egy pilla-natra, minden nap, mondta gyakran.A klinika modern átépítése 1960-rafejeződött be (12. és 13. ábra). Atágas lépcsőházról, a vásárhelyi népifigurális majolikával borított falak-ról, a robusztus csillárról Kolozsváriprofesszor a 2005-ben Gyöngyösön akórház szemészeti osztályának 60éves fennállására rendezett tudomá-nyos ülésén tartott előadásában

szép képeket vetített, szerencséreezek ma is láthatók.Kukán Szegeden is folytatta tudo-mányos tevékenységét. Bekapcsoló -

dott a belgyógyász Földi professzornyirokkeringés kutatásaiba, érde-kelte a szem nyirokkeringése,amely saját korában nagy visszhan-got nem kapott. Az utóbbi évtized-ben egyre több cikk jelenik megebben a témában, a nemrég felfede-zett uveolimfatikus drenázs a kuta-tók szerint a glaukóma terápiábanjelenthet új lehetőségeket.1962-ben Szemészet tankönyvet írtBoros Bélával és Kettesy Aladárral. Akönyvet 1967-ben újra ki kellett adni.Lelkesen támogatta adjunktusaGalli Lóránt műlencse-implantációskutatásait. Kahán minden ötletét,minden kutatását Kukánnal beszél-te meg.1956 és 1964 között a MagyarSzem orvostársaság elnöke volt.Kukán bölcsességét, kompromisz-

61


11. ábra: A szemklinika régi szár-nyának részlete, ma a szegedi Tu -dományegyetem onkoterápiás Klini -kája

12. ábra: A régi és a vörös téglás újszárny találkozása

13. ábra: Az új szárny főbejárata

14. ábra: Kukán Ferenc és radnót magda pro-fesszorok 1955.


szum készségét, okos tárgyaló ké-pességét bizonyítja, hogy 1956-ban,amikor a vezető szemorvosok köré-ben általános ellenszenvet kivívóRadnót professzor asszonyt titkos sza-vazás eredményeként nem válasz-tották be a vezetőségbe, Kukán le ültaz új vezetőséggel tárgyalni. Meg -győzően érvelt amellett, hogy Rad -nót kihagyása olyan törésvonalat fogindukálni a szemészeti közéletben,

amelyet nem érdemes vállalni.Rábeszélésére Radnótot végül koop-tálták a vezetőségbe. Az elbukott1956-os forradalom utáni megtorlá-sok Kukán előrelátását igazolták.Kukán Radnóthoz fűződő viszonyáta korrekt, hűvös szakmaiság jelle-mezte (14. ábra). Politikai elkötele-ződését nem kommentálandó ma-gánügynek tekintette. Azonos kli-nikán kezdték szakmai életüket,

Kukán még segítséget is nyújtottmikor Radnót magánéleti válságbakeveredett. Azon kevesek közé tar-tozott, akit Radnót – a maga mód-ján – élete végéig tisztelt. (Forrás:Kahán levele Sziklaihoz, kézirat1994. szept. 15.) Professzor társait mindig saját szo-bájában vizsgálta meg, de ugyanitt,ugyanígy tisztelettel és mély empá-tiával vizsgálta az ötvenes évek poli-

62


15. ábra: Kukán Ferenc professzor különböző plasztikai műtéteket ábrázolósajátkezű rajzai. miután a rajzlap számozott volt, feltételezhető, hogy több mű-téti rajzot is készített


1. Blaskovics L. Sugaras test leválasztás visszájáról. Szemészet 1935;40: 5–21.

2. Dr. Kukán Ferenc sajátkezű életrajza 1951. dec. 29-i dátummal (kézirat)3. Földi, Kukán, et al. Anatomical, histological and experimental data on

the fluid circulation of the eye. Orv Hetil 1962; 103: 1789–92.4. Kahán levele Sziklaihoz (kézirat 1994. szept. 15.).5. Kolozsvári L. Adatok a szaruhártya-átültetés hazai történetéhez.

Szemészet 2011; 148: 57–58.6. Nónay T. In Memoriam, Kukán Ferenc (1898–1971). Szemészet

1972; 79–80.7. Paulovics Anita, Bátyi Emese. A tudományos minősítés rendszere

Magyarországon 1945-től az első önálló felsőoktatási törvény elfoga-dásáig (2010).

8. Sziklai P, Facskó A. 100 éve született Kahán Ágost (1914–2004).Szemészet 2014; 151: 1–5.

9. Tomczyk-Socha M, Turno-Krecicka A. A Novel Uveolymphatic DrainagePathway - Possible New Target for Glaucoma Treatment. Lymphat ResBiol 2017; 4: 360–363.

IroDAlom

leVelezésI cím Prof. dr. sziklai Pál, e-mail: [email protected]

tikai okokból igazságtalanul kire-kesztett, másoknak soha nem ártóprominenseit vagy azok hozzátarto-zóit, így Klébelsberg Kúnó özvegyét,vagy a nyugdíjától megfosztotthelyőrségi parancsnok tábornokot.Kukán kiváló operatőr volt. Mindenműtétet komolyan vett. Állandómondása volt „a műtét nem piknik”.Bonyolult műtéteit előre megtervez-te, munkatársaival megbeszélte a ki-vitelezés különböző lehetőségeit –rajzokkal demonstrálva –, majdazok várható következményeit. „Eztöbb volt, mint tanítás” írta későbbKahán professzor. Itt kell megemlíte-ni, hogy Kukán kitűnően rajzolt, saj-nos mostanáig csak egy műtéti rajzakerült elő (15. ábra). Neves festőmű-vész bátyja, Kukán Géza (Ferenczy ésBenczúr tanítvány) bizonyára nemszégyenkezett volna miatta.Nagyon szeretett nehéz arc vagyszemkörnyék torzító daganatokatoperálni és plasztikázni. A plaszti-kai műtétek alatt mindig jókedvűenfütyült.Kukán professzor mai szemmel nemhosszú (73 éves korában ragadta el ahalál), de tartalmas életet élt.Kahán Sziklaihoz írt levelében írta,hogy az 1960-as évek végén a révfü-löpi jegyző akkor már nem fiatallánya azt mesélte neki, hogy ami-kor Pécsre, egyetemre járt, sokantudták ki az a Kukán Ferenc, mert

azon kívül, hogy nagyon jóképű fia-tal orvos volt, nagyon jól és elegán-san táncolt, és a lányok reszketvevárták, hogy hátha valamelyiküketfelkéri egy táncra. Szakmáján kívülszerette az irodalmat, Arany Jánost,Kosztolányit, sűrűn vendégeskedettnála Keresztury Dezső a híres író,műfordító, irodalomtörténész aka-démikus, akivel „kereszttestvérek”voltak, ugyanis mindkettőjük ke-resztapja a már említett Ottawa sze-mész professzor volt. Szerette a spor-tot, a sakkon kívül a futballt, min-den vasárnap délután kint drukkolta SZEAC stadionban.Felesége korai halála megviselte, denagy örömét lelte 3 gyermekében ésegy unokával még megismerkedhe-

tett. Örök barátja Nónay professzorazt írta nekrológjában, bensőségescsaládi életet teremtő „pater fami -lias” volt. Ugyancsak Nónay írta,hogy amikor Kukán a MagyarSzemorvostársaság elnöke volt„szemtanúi voltunk, hogy elnökivezetése idején mennyire sikerültnagymúltú Társaságunk tudomá-nyos és erkölcsi színvonalát meg-őrizni és emelni.”1971 decemberében barátja, JuleszMiklós belgyógyász professzor (16.ábra) klinikáján aludt el örökre.Halála napján eufóriás volt. Aztmondta, csodálatos modern diag-nosztikus és életmentő eszközökvannak az ő kórtermi szobájában.Ez minden professzor álma betegeiszámára.Aki Kukán professzor úr életpályájátáttanulmányozza, megérti mit je-lent az, hogy valaki Ember tud ma-radni az embertelenségben, mit je-lent, hogy józan, bölcs és erkölcsöstud maradni bármilyen helyzetben,amibe az élet kiszámíthatatlanulsodorja.

KöszönetnyilvánításKöszönettel tartozunk sok eddig nem is-mert adat közléséért és fénykép rendel-kezésünkre bocsájtásáért a Kukán csa-ládnak, dr. Kukán Eszternek, dr. GyulaiJózsefnek és dr. Kukán Ferencnek.

63


16. ábra: Kukán Ferencprofesszor Julesz miklósprofesszor társaságá-ban 1959-ben


a szem elülső szegmentuma a szemészeti vizsgálatok és diagnosztika, valamint a műtétek egyik kiemelt szín-helye. a szemet érő fény az elülső szegmentum lényeges törőközegein, a szaruhártyán és a szemlencsén át-haladva érik el a retinát. a retinán leképződő kép minőségi jellemzőit az elülső szegmentum ezen törőközegei-nek állapota és biometriai tulajdonságai határozzák meg. a cornea, az elülső csarnok és a szemlencse anató-miai méreteit, a cornea különböző fénytörési és biomechanikai értékeit, felszíni domborzati viszonyait, acornea szöveti szerkezetét, a cornealis endothelium sejtszintű paramétereit és minőségi jellemzőit a minden-napi szemészeti diagnosztikában és egyes műtétek tervezésében használjuk fel. ezen mérhető adatok megha-tározására számos módszert, technikát és műszert fejlesztettek ki. a jelen összefoglaló célja az elülső szeg-mentum fénytörési, biomechanikai, biometriai és képalkotó technikáinak ismertetése és gyakorlati szerepei-nek leírása volt.

Biometric measurements and diagnostic imaging of the anterior segmentthe anterior segment of the eye is a prominent scene of the ophthalmological examinations, diagnostics andsurgical procedures. the light reaching the eye is going through the cornea and the crystalline lens, assignificant refractive media, to the retina. the qualitative characteristics of the image generated on the reti-na is determined by the status and the biometric properties of these refractive media. the anatomicaldimensions of the cornea, the anterior chamber and the lens, besides the refractive and biomechanicalparameters, the topographic and tissue structure of the cornea and the parameters of the cornealendothelium are applied in the everyday’s ophthalmological practice and in planning surgical interventions.numerous methods, techniques and devices were developed to determine these measurable parameters.the purpose of the present review was to introduce the techniques of assessment of the refraction, thebiomechanics, the biometric and the imaging modalities of the anterior segment of the eye and to describetheir practical roles.

némeTH GáBor Dr.1, móDIs lászló Dr.2

Az elülső szegmentum biometriájaés képalkotó diagnosztikájaPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

64

1Borsod-Abaúj-zemplén megyei Központi Kórház és egyetemi oktató Kórház,miskolc (osztályvezető: Dr. németh Gábor)2Debreceni egyetem, általános orvostudományi Kar, szemészeti Tanszék,Debrecen (Igazgató: Prof. Dr. Berta András)

A mai, modern szemészetben szá-mos eszköz ad számszerű, és/vagyképi információt a szem elülsőszegmentumának képleteiről: acornea vastagsága, szöveti szerke-zete, görbületi sugarai és egyéb

alaki jellemzői, valamint biome -cha nikája mind-mind a mindenna-pi szemészeti gyakorlatban is, fon-tos jellemzők. Az elülső szegmen-tum paramétereinek ismerete aszemészeti műtétek tervezéséhez

és azok posztoperatív monitorozá-sához szükségesek. A szemészet-ben használt diagnosztikus eszkö-zök folyamatosan fejlődnek, bővül-nek, egyre újabb technikákkal fel-szerelt és egyre újabb fizikai elveket


KulcsszAVAK

KeyworDs

elülső szegmentum képalkotás, cornea, keratometria, optikai koherencia tomográfia, scheimpflug-képalkotás

anterior segment imaging, cornea, keratometry, optical coherence tomography, scheimpflug imaging


felhasználó műszerek kerülnek ke-reskedelmi forgalomba. A folyama-tos technikai fejlesztések célja,hogy egyre több adatot, és egyre na-gyobb pontossággal határozhas-sunk meg, így minél jobban kiszá-míthatóvá váljon a műtétek ref rak -tív, illetve anatómiai és funkcionáliskimenetele.E közlemény egyik célja, hogy ösz-szefoglalja az elülső szegmentumbiometriai- és képalkotó rendszerei-nek ma ismert és elérhető formáit.A másik cél az volt, hogy ezen tech-nikák, módszerek gyakorlati szere-pét és alkalmazhatóságát részletez-zük. Az összefoglaló először a dön-tően számszerű adatokkal szolgálópachymetriát, keratometriát, aber -ro metriát, majd a képi információ-val is szolgáló topográfiát, ezutánpedig a „valódi” képalkotási lehető-ségeket veszi sorra.

a cornea vastag -ságának mérése

A cornea vastagságának ismerete azelülső szegmentum számos műtét-jének tervezése során kiemeltenfontos, de irodalmi adatok szerint aszemnyomás értékelésénél is lénye-ges adat. A különböző fizikai mód-szereken alapuló vizsgálóeszközökeredményeinek sokszor jelentős kü-lönbözősége miatt a pachymetriaiadatok helyes értékelése a mai napignem tisztázott. A még mindigstan dardnak számító ultrahangospachymetrián kívül a parciális ko-herencia interferometria módszere(ACMaster, Carl Zeiss Meditec,Jena, Németország) és a későbbiek-ben részletezett eszközök (ultra-hang biomikroszkóp, Orbscan,Scheim pflug kamerák, elülső szeg-mentum optikai koherencia to -mográf, spekulár- és konfokálismik roszkópia, biomechanikát mérőkészülékek) is képesek a cornealisvastagság meghatározására (9, 23,72, 105).A standard, ultrahangos módszerkontakttechnikájú, így szemfelszí-ni érzéstelenítésre van szükség. Amérés során speciális, 20-50 Mhz-esfrekvenciával működő transzducert

használunk, amelyet a cornea cent-rumára vagy a kérdéses perifériásterületre helyezünk, a felszínre me-rőlegesen, a lehető legkevésbé be-nyomva a corneát. A pachymetereka corneavastagság-adatokat legtöbb-ször automatán is mérik, és akárelőre programozható sorrendbentérképszerű vastagságeloszlást ismegjeleníthetünk.A cornea vastagságának gyakorlatiszerepe van keratorefraktív műtétektervezésénél és az endothelium -funkció indirekt megítéléséhez, pél-dául keratoplasztikákkal kapcsolat-ban. Glaukóma esetén az irodalmiadatok szerint fontos lehet a cor -nealis vastagság ismerete a szem-nyomás helyes értékeléséhez: vasta-gabb, így rigidebb corneák eseténmagasabb lehet a mért szemnyo-más, mint a tényleges. A jelenleghatályos szakmai irányelv szerintoptimális szemnyomásérték-kor-rekció a corneavastagság függvé-nyében viszont nem végezhető,mert a corneavastagság és a szem -nyomásmérésre gyakorolt torzítóhatás összefüggése nem lineáris (5).

keratometrIa

A szaruhártya görbületi sugarai-nak, illetve fénytörési értékeinekszerepe lényeges: a cornea a szemteljes törőerejének mintegy kéthar-madát adja. Christoph Scheiner fi-gyelte meg először, 1619-ben, hogykülönböző méretű üveggömbökképe az emberi szaruhártyáról visz-szaverődve különböző méretű lesz.Scheiner úgy határozta meg a corneatörőerejét, hogy különböző méretűgömböket készített, és megkerestea corneáról visszaverődő, adott kép-pel azonos méretű képet visszaverőkalibrált méretű gömböt, tehát azazonos méretű képeket adó párokat(69). E megfigyelés volt az alapja akeratometer, más néven az oftalmo -méter kifejlesztésének. A kerato -meter a cornea elülső felszínénekgörbületi sugarait mérő készülék,amelyet 1851-ben Hermann vonHelmholtz fejlesztett ki. Manuális ésautomata keratometerek léteznek.A manuális keratometerek közül

Európában az 1881-ben kifejlesz-tett Javal-Schiötz keratometer hasz-nálata terjedt el: ez a műszer egy-szerre egy cornealis tengelybenmér, ellentétben a nálunk jellemző-en nem használt Bausch&Lomb tí-pusúval. A hagyományos értelem-ben vett keratomet ria a cornea elül-ső felszínének centrális 2-4 milli-méterén történő görbületi sugármérését jelenti. Alapja, hogy egygömbfelszínről reflektált, ismertméretű tárgy képének nagyságát agömbfelszín görbületi sugara hatá-rozza meg.A cornea teljes törőerejét annakelülső és hátsó felszíne együtt ala-kítja ki. A hagyományos értelem-ben vett keratometria és cornealistopográfia az elülső felszínen mértadatokból számolja a törőerőket(szimulált keratometria). Az elülsőfelszín görbületi sugarát gyűrűkberen dezett pontsorok (automata ke -ra tometria), koncentrikus gyűrűk(Placido-korong eszközök), vagymonokromatikus LED-fényforrá -sok (pl. IOLMaster, Lenstar) elülsőfelszínről visszaverődő képénekelemzésével határozzák meg a mű-szerek. Az elülső felszín görbületisugarait mérő készülékek a görbüle-ti sugár mért értékeit keratometriástörőerőkre, vagyis dioptriára szá-molják át, keratometriás refraktívindexek segítségével becsülve ahátsó cornealis felszín görbületét.A számítás során egy képletet hasz-nálnak: K=(n–n’)/r, ahol „n” a cor -nea keratometriás indexe (vagy „ef-fektív refraktív index”, tehát nem avalódi refraktív index) (=1,3375);n’ a levegő refraktív indexe (=1,0),az „r” pedig az elülső felszínen mértgörbületi sugár. A cornea valódirefraktív indexe azonban 1,376;azért használják a keratometerek amódosított értéket, és hívják aztkeratometriás indexnek, hogy ahátsó cornealis felszín negatív törő-erejének szerepével kompenzálja-nak. Ez a számítás már megdőlt fel-tételezéseken alapul: az egyik, hogyaz elülső és a hátsó cornealis görbü-letnek állandó az aránya, vagyismindenkinél ugyanannyi; vala-mint, hogy lineáris a kapcsolatuk.

65

Biometric measurements and diagnostic imaging of the anterior segment


Emellett a számításnak az is felté-telezett alapja, hogy a hátsócornealis astigmia tengelye meg-egyezik az elülső felszín hasonlóadatával.Érdemes még azt is megjegyezni,hogy egészséges szemeken a szaru-hártya törőerő értékei a perifériafelé csökkennek, másrészt az átla-gos cornealis astigmia értéke az iro-dalmi adatok tükrében átlagosan0,9-1,0 D, meridiánja pedig az élet-korral előrehaladva változik (25, 49,83).A Pentacam különböző típusai, azOrbscan, a corneatopográfok, azOPD Scan is mind meghatározzák aszaruhártya törőerejét. Az optikaibiometerek egyik funkciója szinténa keratometriás értékek mérése(IOLMaster 500 és 700, Lenstar LS900 [Haag-Streit, Koniz, Svájc],Aladdin [Topcon, Tokió, Japán],OA-2000 [Tomey, Nagoya, Japán],AL-Scan [Nidek, Gamagori, Japán]),emellett a Galilei G6 (Ziemer, Port,Svájc) és a Sirius-készülékek (Cost -ru zione Strumenti Oftalmici, Firen -ze, Olaszország) is mérik ezt a para-métert.Egy újabb technika, a képvezéreltműtéti asszisztensek egyik funkci-ója szintén a keratometriai értékekmeghatározása. A páciens ülő álla-potában mért keratometriai értéke-ket és az astigmia tengelyét az ope-ráló mikroszkópba épített képvetí-tő-technika segítségével képzik leaz operatőr elé, segítve a torikusműlencsék helyes pozíciójának be-állítását. Egyik ilyen eszköz aVERION képvezérelt rendszere(VERION Image Guided System,Alcon Laboratories, Fort Worth,Texas, USA), amely a „VERIONReference Unit” és a „VERIONDigital Marker” nevű készülékek-ből áll. A „VERION Reference Unit”a VERION mérőeszközéből(„VERION Measurement Module”)és a „VERION Vision Planner”-bőláll. A „VERION Reference Unit”méri a keratometriai értékeket, alimbus átmérőjét, a pupilla pozíció-ját és átmérőjét. A képvezéreltrendszer rögzíti a limbus-környékierek, valamint az iris rajzolatát az

operálandó páciens ülő helyzeté-ben, majd ezen adatokat a műtőbenelhelyezett „VERION Digital Mar -ker” jeleníti meg a műtét során, azoperáló mikroszkópon keresztül. Akeratometriához a VERION-rend-szer az első, fókuszáló lépésbenhárom, infravörös, 830 nanométe-res hullámhosszú LED-fénypontvisszaverődött képét használja, és0,8-1,2 mm-es átmérőben határoz-za meg a cornea szférikus törőerő-értékét. A második lépésben, 12fehér, 450 nanometeres LED-fény-forrás visszaverődése segítségévelméri a cornealis astigmia mértékétés tengelyét, 2,8 mm-es sugarú kör-ben. A mérés alatt több mint 300felvétel és több mint 1000 adatpontfelhasználásával számolja a készü-lék a keratometriai értékeket acornea elülső felszínén. Egyéb kép-vezérelt rendszerek is kereskedelmiforgalomban vannak, ezek közül alegismertebb talán a Callisto Eye(Zeiss, Carl Zeiss AG, Dublin, CA),amely az optikai biometria(IOLMaster) és az operáló mikro-szkóp (Lumera) közötti hídkéntszerepel a leírásokban, célja a műté-ti tervezés operáló mikroszkóp oku-lárján, vagy egy kivetítőn keresztüli

megjelenítése, a preoperatív bio -met riai adatokat felhasználva.Mind ezt egy integrált szemmoz-gás-követő rendszer is segíti.A hátsó cornealis görbületi sugarakmeghatározására is képes az Orb -scan, a Scheimpflug kamerák (pl.Pentacam), vagy a speciális mintá-zatba rendezett 3 különböző színűLED fényforrás fényének feldolgo-zását használó, viszonylag új tech-nika (Cassini), valamint a Galilei ésa Sirius készülékek is.A szaruhártya görbületi sugarainakmérése a beültetendő műlencse di-optriájának meghatározásához, ke -ra to refraktív műtétek tervezéséhez,kontaktlencse-illesztéshez, vala-mint ectatikus corneabetegségek di-agnózisához és klinikai lefolyásukkövetéséhez szolgál lényeges infor-mációkkal.

a cornea

toPográfIáJa

Henry Goode nevéhez fűződik azelső keratoszkóp 1847-ből, ami egynégyzet alakú tárgy corneáról valóvisszaverődött képét elemezte (30).1880-ban Antonio Placido fejlesztet-

66


1. ábra: Jellemző corneatopográfiás kép nagyfokú,reguláris szaruhártya-astigmia esetén. A Placido-korong elvet használó Aladdin (Topcon) készülékkelnyert felvételen látható a szabályos csokornyak-kendő-rajzolat, a vízszintes tengelyben nagyobbcornealis törőerőkkel


te ki a később róla elnevezett koron-got, amely több, fekete-fehér kon-centrikus gyűrűt használt ugyaner-re a célra (15, 100). A topográfok azelülső cornealis felszínről szimuláltkeratometriai értékeket gyűjtenek,vagyis meghatározzák a legmerede-kebb és leglaposabb cornealis ten-gelyben mért törőerőket és a mere-dekebb tengelynek, vagyis az astig -miának a szögét. A görbületi suga-rakat, illetve az ebből számított tö-rőerő-értékeket a topográf színkó-dolt térképeken is megjeleníti (1.ábra). A görbületi térképeknek kétfő formája ismert: a szagittális(vagy axiális) görbületi térképekazon a feltételezésen alapulnak,hogy minden mérési pont forgásiközéppontja a vizuális tengelyenhelyezkedik el. Ezeken a térképekenaz apróbb felszíni szabálytalansá-gok kevésbé ábrázolódnak, viszonta cornea centrumában a törőerőtnagy pontossággal értékelik. A tan-genciális, vagy „valódi” görbületitérkép pedig sokkal jobban ábrázol-ja a helyi, kisebb felszíni szabályta-lanságokat, alkalmasabbak példáula keratoconus-csúcs helyének pon-tosabb meghatározására. Ezenkívülkülönbség-térképek is létrehozha-tók, amelyeken egy cornealis beteg-ség progressziójának követése, vagyműtétek utáni megváltozott topo-gráfiás adatok detektálása lehetsé-ges.A topográfok a teljes cornealis fel-színen, pontról pontra határozzákmeg a görbületi sugár értékeit,ebből számolva törőerő-adatokat.Alapvető típusai a Placido-korongelven működő eszközök, a pásztázórésfényt használó műszerek és aScheimpflug-képalkotáson alapulókészülékek, bár ez utóbbi kettőtmár tomográfnak nevezzük. Acornealis topográfia a cornea elülsőfelszínének alaki meghatározásátvégző leképezési technika, amelyaz első Purkinje reflexet használjafel, a tomográfia pedig figyelembeveszi a cornea teljes vastagságát, ígyhá rom-dimenzióban képzi le a cor -ne át, annak elülső és hátsó felszí-nén is mérési adatokat rögzítve. Atomográfiás technológiák elevá ciós

adatokat mérnek, és ezeket konver-tálják matematikai algoritmusokkaltörőerőértékekké, meghatározva ateljes cornealis törőerőt is.A keratometriás értékek a cornea fel-színén térképszerűen oszlanak el.Ezekből az adatokból a topográfokindexeket számolnak, amelyekkelkönnyebben, néhány adattal leírha-tóvá válnak adott betegen a corneafelszíni elváltozásai, és követhetővéválnak a természetes lefolyást fi-gyelve, illetve a kezelés hatékonysá-gát vizsgálva. Ilyen topográfiás in-dexek a szemfelszín szabályosságiindexe, amely a centrális cornea sza-bályosságát írja le, és a törőerő-inga-dozás mértékével arányos a belsőPlacido-gyűrűk esetén. Annál jobb,minél kisebb az értéke. A szemfel-szín aszimmetria index a teljesszemfelszínt figyelembe véve, azegymástól 180 fokra lévő pontokközötti törőerő különbségekbőlszár maz tatott adat. Teljesen szabá-lyos gömb esetén értéke nulla. Az„inferior-superior” érték az alsó ésfelső comeafél törőerejének különb-sége, az excentricitási index pedig acor nea görbületének globális jellem-zésére szolgál. Ismert az irregulárisastigmia index is, a kerato co nuskvan titatív diagnosztizálására, illet-ve leírására pedig külön topográfiásindexek állnak rendelkezésre.A corneatopográf fontos diagnoszti-kus képalkotási módszer szaruhár-tya-betegségek diagnosztikájában,a progresszió követésében, vala-mint kontaktlencse-illesztésnél, ke -ra torefraktív beavatkozásoknál,szür kehályog-műtét tervezésénél atorikus műlencse tengelyének beál-lításához, és keratoplasztikákkalkapcsolatban is.

a cornealIs

aBerrometrIa

A fénytörési hibákat a teljes szem-re, a corneára, illetve „belső” hibák-ra vonatkoztathatjuk, és alacso-nyabb-, valamint magasabb rendűrendellenességeket, aberrációkat kü-lönböztethetünk meg. Az alacso-nyabb rendű fénytörési hibák teszikki a szem teljes aberrációinak 90%-

át (61). Ezek a prizmával korrigál-ható tilt, a myopia, a hypermet -ropia és az astigmia. A magasabbrendű aberrációk pedig a szem teljesaberrációinak mintegy 10%-áért fe-lelősek, és jelentős szerepük van aképminőség és a kontrasztérzé-kenység degradálásában (3, 57). Amagasabb rendű aberrációk döntőtöbbsége cornealis eredetű (80), dea szemlencse és a retina alaki sza-bálytalanságai is részt vesznek ki-alakításában. A populációs szintenigen nagy variabilitású aberrációk(13, 94) a korral előrehaladva általá-ban növekednek; ez a változás dön-tően cornealis eredetű (4, 67).Egész séges, fiatal szemen a corneaszférikus aberrációja általában po-zitív, a szemlencséé pedig negatív,így a szem összességét tekintve azaberrációk kompenzálják egymást;az életkorral előrehaladva azonbana szemlencse aberrációi pozitívirányba változva a szem teljes aber-rációs értékét pozitív irányba tolják(69).Az aberrációkat matematikailag aZernike polinomiálisok írják le,amelyek piramisba rendezett mó -don szemléltethetők. A piramiscsúcsán a piston áll, amely definíciószerint a nulla aberrációt jelenti. Azelső- és második szinten a tilt, vala-mint a hypermetropia, a myopia ésaz astigmia helyezkednek el, mintalacsonyabb rendű fénytörési aber-rációk. A Zernike-piramis harmadikszintjétől lefelé pedig a magasabbrendű aberrációk sorakoznak. A 3.Zernike szinten lévő coma aberrá-ció jellegzetes, fénycsóvaszerű kép-torzítást okoz, de kettőslátást ismagyarázhat, amennyiben magasaz értéke. A coma-aberráció oka az,hogy a ferdén érkező fénysugarakaz optikán másképpen térítődnekel, mint a centrálisan érkezők. AZernike-piramis 4. szintjén elhe-lyezkedő szférikus aberráció ki-emelt klinikai jelentőséggel bír: ahordó-, illetve párnatorzításért fele-lős, magas érték esetén káprázást,fényforrások körül fénygyűrűkmeg jelenését (halo), és glare-t oko -zó, a kontrasztérzékenységet, kép-minőséget rontó aberráció már a

67



refraktív sebészeten kívül a katarak-ta sebészetében is lényeges, korrigá-landó szereppel bír. A jelentős szak-mai- és piaci szegmenst foglaló mű-lencse-beültetések kapcsán a szféri-kus aberrációra korrigált (helytele-nül „aszférikus”-nak nevezett) im-plantátumok külön entitást képez-nek, bár az egyéni tervezés felmerü-lő szükségességét (86) a napi gya-korlatban döntően nem követjük.Fontos tudni, hogy az aberrációkmennyisége mindig a pupilla mére-tétől függ, és azzal együtt értéke-lendő. A keratorefraktív műtéteknélma már lehetőség van a cornea ma-gasabb rendű aberrációinak egyénicsökkentésére is. Ezen monokroma-tikus aberrációk mellett ismert akromatikus aberráció, vagy színitorzítás is. Ennek alapja az, hogy akülönböző hullámhosszú fénysuga-rak egy optikai rendszerben külön-böző mértékben törnek meg. Mamár léteznek olyan műlencsék,amelyek ezt a leképezési hibát isképesek javítani, illetve jelentősencsökkenteni.Az egyes aberrometriás értékek cso-portjait leíró számszerű adat a rootmean square (RMS), amely azadott aberrometriás adatok négy-zetösszegeinek négyzetgyöke. ÍgyRMS-értéke lehet az alacsonyabb-,vagy a magasabb rendű fénytörésihibáknak is, de külön csoport leheta teljes szemre jellemző, a cornealis,és a kettő közti különbséget adó„belső” aberrációk RMS-értékei is.Az RMS-értékek segítségével lehe-tőség van a különböző méréseksorán kapott adatok összehasonlí-tására, és egyes kórképek lefolyásá-nak, illetve a terápiájának követésé-re (pl. cornealis kollagén cross-link-ing), és különböző betegek aberráci-ós adatainak összehasonlítására.A teljes szem, illetve a cornea aber-rációit számos eszközzel mérhet-jük. Egyrészt ismertek a teljes szemaberrometriás elemzését végző ké-szülékek (különböző aberrome te -rek, OPD Scan), amelyek különmegjelenítik a teljes szem, a corneaés a „belső” fénytörési hibákat is.Ismert olyan készülék is (iTraceSystem, Tracey Technologies, Hous -

ton, Texas), amely a Placido-korongalapú topográfiát ötvözi a ray-tracing aberrometriával. A Scheim -pflug képalkotás pedig képes acornea aberrometriás elemzésére azelevációs adatokat felhasználva, bárezen adatok mérési ismételhetőségepatológiás corneák esetén nem min-dig tökéletes (101).A magasabb rendű aberrációk gya-korlati szerepe a fentebb említett,műlencsével kapcsolatos kérdések-ben, és a keratorefraktív műtéteksorán került előtérbe. Emellett sok-szor speciális problémák megoldá-sában is segíthet: presbyopia mű-lencsével történő korrigálása után,panasz esetén, az aberrációk részle-tes feltérképezése segíthet megkü-lönböztetni a cornealis és a „belső”,műlencse okozta aberrációkat egy-mástól, így sokszor kideríthető,hogy mi áll a szubjektív jelenségekhátterében.

ultraHang

BIomIkroszkóPIa

Az ultrahang biomikroszkópia(UBM) az elülső szegmentum vizs-gálatára alkalmas képalkotó techni-ka, átlátszatlan törőközegek mel-lett is. Elsőként Charles Pavlin,Kasia Harasiewicz, Michael Sherar ésStuart Foster írtak klinikai használa-ti lehetőségéről 1991-ben (90). AzUBM-vizsgálat alatt a folyamatosanmozgó transzducer 50-100 MHz-eshanghullámokat használ; minél na-gyobb ez a frekvencia, annál kisebba vizsgálható mélység, de annál na-gyobb a készülő kép felbontása. Alegtöbb eszköz 25 μm-es axiális és50 μm-es laterális felbontásra képes,és 4-5 mm-es mélységben lehet ve -lük vizsgálni. Az UBM-vizsgálatfekvő helyzetben zajlik, a szemreérzéstelenítés után egy speciáliskamrát helyezünk; ebbe a tölcsérbesteril folyadékot, vagy 1%-os metil -cellulózt töltünk, a mozgó UBM-fejet ebbe a vízfürdőbe merítjük.A vizsgálat során egy filmfelvételkészül, az elmentett B-scanekenpedig méréseket végezhetünk a be-épített szoftveres vonalzókkal,ame lyekkel corneavastagságot,

csar nokmélységet, és a szemlencsé-ről is mérhető adatokat nyerhe-tünk. Emellett háromdimenziós,szabadon forgatható anatómiásképet is kaphatunk a szem elülsőszegmentumáról.A cornea keresztmetszeti képén azepithelium, a Bowman-membrán,valamint az endothelium a Des ce -met-membránnal együtt magas ref -lektivitású vonalakként ábrázolód-nak. Elkülöníthetővé tehető a cor -neoscleralis átmenet és a sclera sar -kantyú is, a trabecularis hálózat vi-szont nem ábrázolódik. Az irispigmentepithelium magas reflekti -vitással válik láthatóvá. Az UBM acsarnokzug állapotáról adhat infor-mációt glaukóma-differenciálás so -rán (33), illetve annak műtétjeiután (113, 124); használatos a go -nium megítélésére a „digitális go -niosz kópia” elnevezés is (31).UBM-mel átlátszatlan cornea mel-lett is képi adatokat nyerhetünk aszaruhártya mögötti területről,például tervezett keratoplasztikaelőtt (70). Képes lehet differenciál-ni az extra scleralis betegségeket azintrascle ralisaktól, valamint a scleraelvékonyodásának foka is meghatá-rozható (89). UBM segítségévelvizsgálhatjuk az akkomodáció fo-lyamatát is (96). UBM-mel látható-vá tehetők az iris és a corpus ciliaredaganatai, amelyekről méretbeli ésbelső szerkezetbeli információk isnyerhetők a pontos lokalizációmeghatározásán kívül (2. ábra), va-lamint elkülöníthetővé válnak az

68


2. ábra: A corpus cili -are daganatának ultra-hang biomik roszkóposképe. A tumor méreteiszoftveres vonalzókkalhatározhatók meg


iris, illetve a corpus ciliare cisztái is(3. ábra) (32, 63, 90).

a Pásztázó

résfényt Használó

kéPalkotás

A pásztázó résfényt használó(scan ning-slit) technika egyetlenműszeres képviselője az Orbscan(Bausch and Lomb Inc., Rochester,New York, USA), amelyet 1995-benmutattak be. Később került forga-lomba egy második verziója (Orb -scan II), amely segítségével végzettvizsgálatokról mai napig is számostudományos, és klinikai eredménylát napvilágot, bár a készüléket márnem gyártják (12, 67). Módis Lászlóés munkacsoportjai is beszámoltakaz Orbscannel kapott eredmények-ről egészséges és keratoconusos sze-meken is (74–76). A technika to-vábbfejlesztése a nagyobb felbontá-sú Orbscan 3 Anterior SegmentAnalyzer, amely a ZYOPTIX Diag -nostic Workstation 3-mal integráltkészülék.Az Orbscan készülékek Placido-ko-rong elvű felvétel alapján végeznekkeratometriát, emellett a képalko-tás során 40, egymással párhuza-mos résfénykép-felvételt készíte-nek limbustól limbusig (huszat bal-ról jobbra, huszat visszafelé pász-tázva) a corneáról. A leképzett 9000(Orbscan 3 esetén 23 000) adatponthelyzetét egy referenciafelszínhezképest vizsgálják, és azt pozitívvagy negatív elevációs pontként in-terpretálják. A kész képsorozatotfelhasználva képezik le a cornea el-

ülső és hátsó felszínét, majd ezeketa képeket háromdimenziós felvétel-lé konvertálják. A készülék tomo-gráfiás térképet készít a cornea el-ülső és hátsó felszínéről (74),amelyből többek között görbületisugarakat, valamint pachymetriásparamétereket is számol (75).Emellett az elülső csarnokról, azirisről és a szemlencséről is anató-miai adatokkal szolgál.

a scHeImPflug- kéPalkotás

E speciális képalkotás elvét TheodorScheimpflug után nevezték el, akiosztrák tengerésztisztként térképé-szeti feladatokkal volt megbízva aHaditengerészetnél. Légifelvételektorzításmentes készítéséhez elő-ször alkalmazta ezt a technikát,amelynek lényege, hogy a kamerá-ban az objektív fősíkja, a film (vagyaz egyéb típusú képrögzítő eszköz)síkja és a kép síkja nem párhuza-mosak egymással, mint a hagyomá-nyos képalkotásnál, vagyis szögetzárnak be egymással. Így a képké-szítés során a mélységélesség jelen-tősen megnő az apertura (fényké-pészetben rekesz) változtatása nél-kül.A legismertebb készülék, amely aScheimpflug képalkotáson alapul, a2002-ben bemutatott Pentacam és akésőbbi nagyfelbontású verziója, aPentacam HR (Oculus, Wetzlar,Né metország). A Pentacam AXLpedig egy olyan továbbfejlesztetttípus, amely extraként a szem ten-gelyhosszát is méri. A Pentacam ka-

merája a résfényre merőlegesen, aszem optikai tengelye körül forogva25, 50 vagy 100 rés-képet készít 1-2másodperc alatt, 475 nm-es mono -chro matikus kék fény segítségével,miközben egy centrálisan elhelye-zett kamera a szem fixációját ellen-őrzi. A felvételek automata módonis készíthetők. Érdemes figyelembevenni a gyakorlatban, hogy a corneaátlátszóságának hiánya akadályoz-za a Scheimpflug-felvételek pontos-ságát. A kamera forgása közben 25 000(Pentacam), illetve 138 000 (Penta -cam HR), valódi elevációs pont tér-beli adatait rögzíti. Az ele vációs ér-tékek egy referenciafelszín (gömb,ellipszoid, toric-ellipsoid) pontjai-hoz képest mért helyi különbségekértékei. A Pentacam HR esetében akészülő felvételek mérete 1392×1040 pixel. A szoftver ezt a nagy-mennyiségű adatot felhasználva,matematikai algoritmussal rekonst-ruálja a szem elülső szegmentumát,miközben a Scheim pflug-képalko -tásból eredő geometriai torzításo-kat is korrigálja. A Pentacam a hát -só cornealis felszínről is valódi ele -vációs pontokat rögzít, vagyis nemmatematikailag számolja ezen fel-szín jellemzőit. A hátsó cornealisfelszínen mért elevációkat ectatikusbetegségek esetén igen érzékeny di-agnosztikus adatként tartják szá-mon (4. ábra) (51).A műszer teljes elülső szegmen-tum-analízist végez: corneatopog -rá fiát készít a cornea elülső és hátsófelszínéről, topográfiás indexeketszámol, és a cornea teljes mért törő-erejét is megjeleníti az elülső és ahátsó felszín figyelembe vételével.Pachymetriás, színkódolt térképethoz létre a teljes corneáról, és meg-mutatja a legvékonyabb helyen, ageometriai középpontban és azapexen mért corneavastagságot is.Méri az elülső csarnok mélységét,térfogatát és a csarnokzug szögét,különböző meridiánokban. A Pen -ta cam HR a cornea elülső és hátsófelszínén is képes az alacsony- ésmagasabb rendű aberrációk elemzé-sére. A Zernike polinomiálisokat 8mélységig határozza meg, és kiszá-molja a hullámfront-aberrációk

69


3. ábra: corpus ciliare ciszta ultrahang biomik -rosz kópos képe


összességét jellemző root meansquare (RMS) értékeket is, vagyis azegyes polinomiálisok négyzetössze-geinek a négyzetgyökét.A Pentacam HR pupillaátmérőt ismér, emellett háromdimenziós, tér-ben mozgatható áttekintő képet iskészít a cornea elülső és hátsó fel-színét, az iris lapját és a lencse elül-ső felszínét négyzetrácsos hálókéntábrázolva. A készülék mérési ismé-telhetősége a legtöbb paramétert te-kintve, az irodalom szerint igen jó(16, 92, 109).A Pentacam HR-t a fejlesztő cégidőszakonként opcionális szoftve-rekkel látja el. Ilyen a „HolladayReport”, illetve a „Holladay EKRDetail Report”, amelyek meghatá-rozzák az elülső és hátsó cornea -

felszín görbületi sugarainak valódiarányát, illetve a cornea teljes törő-erejét, így segítve keratorefraktívműtéten átesett betegek műlencse-tervezését szürkehályogműtét előtt.Másik szoftver a „Belin AmbrosioEnhanced Ectasia Display”, amelykeratoconus szűrésre alkalmas: azelülső és a hátsó corneafelszín ele -vációs adatait, és a corneavas tag ságprogressziós analízisét felhasználvasegít a keratoconus igen korai felis-merésében. Külön opcionális szoft-ver segíti a kontaktlencse-tervezést,a phakiás műlencsék tervezését, va-lamint a lencsehomályok, és a hát sótok opacifikációjának kvantitatívelemzését. A Pentacam a cornea és aszemlencse denzitását is képes szá-molni, sőt egy add-on szoftver, a

denzitometria modul segítségével acornea meghatározott gyűrűiben ésvastagságaiban külön-külön is kal-kulál fényszóródási (backscatteredlight) értékeket szürkeskála-mér-tékegységben, amely 0, ha nincsfényszóródás, vagyis átlátszó acornea, és 100, ha teljes a fényszóró-dás, vagyis átlátszatlan a vizsgált te-rület.Bár a Pentacam készülék az egyiklegismertebb tomográfiás készülék,számos más tomográf is kereskedel-mi forgalomban van. A TomeyTMS-5 rendszer, a Sirius (Costru -zione Strumenti Oftalmici, Floren -ce, Olaszország) készülék és a Ga -lilei Dual Scheimpflug Analyzer(Ziemer USA, Wood River, IL) is aScheimpflug-képalkotást a szimul-

70


4. ábra: Pentacam Hr-rel készült térképek: topográfiás kép és pachymetriástérkép (felül), és elevációs térkép a cornea elülső és hátsó felszínén (alul),keratoconusos szemen


tán végzett hagyományos Placido-korong alapú cornealis topográfiá-val ötvözik. A Galilei készülék két,egymással szemközt elhelyezettkamerával dolgozik, kék színű, 470nm-es LED-fényforrást használva.A szem elülső szegmentumárólszin te azonos paramétereket veszfel a Pentacam-mal összevetve,többnyire azonos eredményekkel(8), több mint 122 ezer adatpontotkezelve. Szintén Scheimpflug-tech-nikát alkalmaz a WaveLight Ocu -lyzer készüléke is. Ismert a Placido-topográfot az elülső szegmentumOCT-vel kombináló eszköz (Visan -te OMNI), és a színes LED-fényfor-rások segítségével cornealis tomo-gráfiát végző készülék is (Cassini,i-Optics, Hága, Hollandia).

elülső szegmentum

oPtIkaI koHerencIa-tomográfIa

A David Huang és munkatársai nevé-hez fűződő optikai koherencia-to-mográfia (OCT) technológia (33)nagyfelbontású keresztmetszeti ké-peket készít a szem szöveteiről.Eleinte a műszer retinális képalko-tásra készült; Joseph Izatt és munka-társai írták le később az OCT-tech-nika használatát elülső szegmen-tummal kapcsolatban 1994-ben(44), még a hátsó szegmentumOCT-vel megegyező, 830 nm-eshul lámhosszot használva. Későbbmódosították az elülső szegmen-tum képalkotáshoz optimális hul-lámhosszra ezen műszerek vizsgálófényét. Az első elülső szegmentumOCT 2001-ben vált elérhetővé (95).Az infravörös tartományú hullám-hossz használatával a szem elülsőszegmentumáról, annak deformálá-sa nélkül kapunk részletes morfoló-giai információt, akár szemitransz -parens cornea esetén is. Fontosazon ban tudni, hogy az iris mögöt-ti területről nem ad értékelhetőképet, mert az alkalmazott hullám-hossz az iris pigmentepitheliumánnem hatol át.Az OCT az alacsony koherenciájúinterferometria fizikai elvét hasz-nálja fel a képalkotáshoz. Az optika

a vizsgáló, beeső fényt két nyalábraosztja, az egyik egy referenciatükör-re jut, a másik pedig a vizsgált terü-letre. A tükörről és a tárgyról visz-szaverődő fény újra egyesülve a mű-szerbe kerül. A szövet tulajdonságaiáltal meghatározottan a két „kar”-ról visszaverődő fény egy része in -terferál, így interreferencia-mintá-zat jön létre a szövet optikai den -zitás különbségeiből adódó ké sésfüggvényében. Az ismert tulajdon-ságú referencianyaláb és az ismeret-len felületről visszaverődő hulláminterferenciájának feldolgozásábólkészülnek az A-scanek, amelyek la-terális kombinálásával B-scan ké-szül. A vizsgálat közben a modernkészülékekben egy kamera monito -rizálja a szemet, és korrigálja aszemmozgásokból eredő hibákat.A régebbi, time-domain típusúOCT esetén a referenciatükör moz-gatásával lehet különböző szövetimélységekről információt kapni. Azújabb, Fourier-domain OCT eseténa referenciatükör fix helyzetű, és azinterferogramot Fourier transzfor-mációs algoritmus (spektrál-analí-zis) alá vetve készíti az A-scaneket;így gyorsul a rendszer és lesz lénye-gesen jobb a kép minősége. A Fou -rier-domain OCT spectral-domaintípusú (SD), vagy swept-source tí-pusú (SS) OCT lehet. Az SD-OCTspektrométert használ, hogy rög-zítse a szemből visszaverődő fényinterferencia spektrumát, a felhasz-nált lézerfény széles spektrumú. AzSS-OCT egy egyszerűbb fotode tek -

tort használ, ezért több A-scant ké -pes készíteni, a vizsgáló fényforrásaviszont más típusú: egy gyorsanhangolható hullámhosszú lézer-fény.A készülék elülső szegmentum ana-tómiát jelenít meg, képi informáci-ót ad az iris konfigurációjáról és asaját lencse vagy a műlencse pozíci-ójáról, szürkeárnyalatos, vagy falsszínkódolt képeken. A műszerbenlévő fixáló fényforrást a páciensszemének fénytörését figyelembevéve kizárhatjuk, vagy indukálhat-juk az alkalmazkodást. Az elülsőszegmentum OCT-készülékek a ke-resztmetszeti képek készítésén túlcornealis vastagságot és elülső csar-nok mélységet is mérnek. Beépített,szoftveres vonalzói segítségével ha-tározhatjuk meg a csarnokzug hori-zontális és vertikális szélességét, acsarnokzug szögét, és más csarnok-zugi paramétereket is (5. ábra) (98,102). Használatos ezért az új gene-rációs-, vagy a digitális, kvantitatívgonioszkópia elnevezés is.A magas felbontású elülső szeg-mentum OCT-kkel lehetséges egyeselülső szegmentum tumorok rész-letes vizsgálata is (115). En-face fel-vételek készítése esetén a cornealisdystrophiákról, keratitisekről, pte -ry giumról, egyes tumorokról kap-hatunk új típusú információkat(113). Ezzel a képalkotó techniká-val vizsgálhatók a katarakta mű tét -tel kapcsolatban az esetleges komp-likációk rizikófaktorai (lencsehely-zet problémái, csarnokzugi infor-

71


5. ábra: elülső szegmentum ocT-vel nyert ke-resztmetszeti kép egészséges szemen. A corneavastagsága, az elülső csarnok mélysége- és átmé-rője szoftveres vonalzókkal mérhető


mációk), az esetleges seb körüliDes cemet-leválás mértéke, vala-mint a műtét során készítettcornealis incíziók tulajdonságai is(84).Az elülső szegmentum OCT glau-kóma-sebészeti technikák eseténvizualizálja a trabeculectomiás pár-nát (104), a söntműtéteknél az im-plantátum helyzetét az elülső csar-nokban, és pl. canaloplastica eseténa megváltozott anatómiai körülmé-nyeket is (102). Vizsgálható a lézeriridotomia utáni anatómiai válto-zás (66), és a zugi anatómia pupilla-mérettel (fénnyel) összefüggő dina-mikus változása (56). A conjunc ti -vatumorok diagnosztikája mellett(116) a zugi anatómiát megváltoz-tató iriscisztákról, tumorokról is in-formáció nyerhető (102). Alkalmasaz elülső szegmentum anatómiaiviszonyainak megjelenítésére, ana-tómiai konfigurációk (pl. plateauiriskonfiguráció) vizualizására. Azoptikai koherencia-tomográf külön-böző típusú keratoplasztikák ese-tén is fontos diagnosztikus eszköz(6. és 7. ábra) (58, 99). Cornealiskollagén cross-linking kezelés utána demarkációs vonal mélységét isláthatóvá tehetjük (19). Az elülsőszegmentum OCT-vel mérhetőLASIK-műtét után a flap, illetve areziduális stromaágy vastagsága, aVisante OCT esetén például beépí-tett szoftveres vonalzók segítik ezt.Az elülső szegmentum OCT-tech-nológia ezeken kívül lehetőséget ada humán akkomodáció tanulmá-nyozására is (6).Az első, így legismertebb önállóelülső szegmentum OCT-készülék-típus a 2005-ben bemutatott, time-domain elven működő VisanteOCT (Carl Zeiss Meditec Inc.,Dublin, California, USA), amely1310 nanométeres infravörös fénythasznál a képalkotáshoz, másod-percenként 4000 A-scant készítve;axiális felbontása 18 μm, a vizsgála-ti szélesség 16 mm, a vizsgálatimélység pedig 6 mm. Újabb, 2014-ben bemutatott fejlesztés a CasiaSS-1000 OCT (Tomey, Nagoya, Ja -pán), amely swept-source OCT-kép alkotást használó, önálló elülső

szegmentum OCT-készülék, amely30 000 A-scan/másodperc sebesség-gel, 16 mm-es vizsgálati szélesség-gel, és 10 μm-es axiális felbontássalrendelkezik.Az önálló, vagyis csak elülső szeg-mentum OCT-vizsgálatra alkalmaskészülékek fejlesztése helyett/mel-lett a gyártók elkezdték a hátsószegmentum OCT-k olyan irányúfejlesztését, hogy ezekkel a készülé-kekkel elülső szegmentum OCT-vizsgálat is végezhető legyen (RTVue,Optovue, Inc., USA; Cirrus OCT,Carl Zeiss Meditec, Ober kochen,Németország; Spectralis OCT, Hei -delberg Engineering Inc.). Ezt hard-veres, belső optikai változtatások-kal, vagy külső optikai rendszerek,„feltétek” opcionális rögzítésévelérték el. Ezekkel a kívülről rögzíthe-tő optikákkal általában kisebbcornealis átmérőben, de alapvetőenjól használható elülső OCT-képeketkapunk. Az RTVue spect ral-domain

OCT technológiája 840 nm-es hul-lámhosszú fényt használva, 26 000A-scan/másodperc sebességgel ké-szít képet. Az elülső szegmentummodulja 5 μm-es szöveti felbontásraképes. Ez a készülék meghatározza ateljes cornealis törőerő mértékét is.A Cirrus spectral-domain OCT 840nm-es fénnyel dol gozik, elülső éshátsó szegmentumot is vizsgál.Körülbelül 26 000 A-scant rögzítmásodpercenként. A Spectralis ké-szülék SD-OCT technikája 40 000A-scan/másodperc sebességgel alkotképet az elülső szegmentumról. ATopcon DRI OCT Triton készülékszintén képes elülső OCT-vizsgálat-ra, swept-source technikával, akár16 mm-es szélességben. Ismert rés-lámpával egybeépített, time-do -main elven működő elülső OCT-vál-tozat is (slit-lamp OCT, HeidelbergEngineering, GmbH, Dossenheim,Németor szág), amely 1310 nm-esfénnyel dolgozik. Az utóbbi időben

72


6. ábra: elülső szegmentum ocT-vel láthatóvá válika szemitranszparens cornea mögött kialakultanterior synechia

7. ábra: elülső szegmentum ocT-vel vizsgálhatókperforáló keratoplasztika és műlencse-beültetésután az anatómiai viszonyok


megjelentek az ultramagas-felbon-tású OCT (UHR-OCT) készülékekis (Bioptigen Envisu, Bioptigen Inc.,Research Triangle Park, NC, USA ésaz SOCT Copernicus HR, OptopolTechnologies SA, Zawiercie, Len -gyelország), amelyek 1-4 μm-es axi-ális felbontóképességgel rendelkez-nek (121), lehetővé téve a még rész-letesebb képalkotást.

oPd-scan

A NIDEK OPD-Scan (NIDEK CoLtd., Gamagori, Japán) egy multi -funkciós eszköz, amely a Placido-korong cornealis topográfiát ötvözia dinamikus retinoszkópia alapjai-val (27). A referenciaként használthullámfront és a szemből kijutóhullámfront között fellépő optikaiúthossz-különbségek (optical pathdifference, OPD) mérésének segít-ségével dolgozik. Az OPD-Scan au-tomata refraktometriát, keratomet -riát, topográfiát, hullámfront aber -ro metriát (teljes szem, cornea, és„belső” aberrációk), pupillometriátvégez. Ezeken kívül meghatározza aképminőséget jellemző modulációsátviteli függvény (MTF)-, és apont szerű fényforrás retinán kelet-kező képének, a pontszóródásifügg vénynek (PSF) az értékeit. Azadatokat a verziószám növekedésé-vel egyre nagyobb számú mérésipont felhasználásával számolja, je-lenleg az OPD-Scan III a legújabbgeneráció. Az OPD-Scan segítségetnyújt a szférikus aberráció önállóantörténő megjelenítésével a műlen-cse (vagy kontaktlencse) típusánakegyéni kiválasztásában („aszféri -kus” műlencsék kérdése), az astig -mia index segítségével pedig a tóri -kus műlencse tengelyének beállítá-sában. A készülék emellett retro -illu minációs képet is készít, ame-lyen jól vizualizálható és gradálhatóa katarakta, vagy a hátsó tok fibró -zisa is.

a sPekulár

mIkroszkóPIa

A spekulár mikroszkópia fő célja,hogy in vivo nagyfelbontású képetés mérhető adatokat kapjunk a

cornealis endothelium sejtekről.Elő ször 1918-ban, Alfred Vogt érte ela humán cornealis endotheliummegjelenítését. Vogt a réslámpával avisszaverődő fény tengelyében vizs-gált; a technikát csak 1968-ban,David Maurice tette valóban elérhe-tővé, ex vivo vizsgálatokra. RonaldLaing, majd később William Bourneés Herbert Kaufman (9, 54) módosí-tották a módszert, és tették elérhe-tővé in vivo használatra, így a min-dennapi gyakorlatra, amely későbba corneabankok nélkülözhetetlenműszere lett (77).A spekulár mikroszkópia a corneátmegvilágító résfény endothelium -ról visszaverődő komponensét ak-názza ki, felhasználva azt a tulaj-donságot, hogy a corneát elérő

fény sugár egy része minden, opti-kailag különböző – tehát különbö-ző refraktív indexű – határfelszínenvisszaverődik. Az endothelium ré -teg azért válik így láthatóvá, mert arefraktív indexe lényegesen na-gyobb, mint a csarnokvízé. Borússtromaállomány az endotheliumláthatóságát nagymértékben ront-ja.A spekulár mikroszkóp által készí-tett felvételeken az endothe lium -sejtek morfológiai analízise lehetsé-ges (8. és 9. ábra), a kapott paramé-terek jól jellemzik az endotheliumfunkcióját. Jellemző adatok a sejt-sűrűség (sejt/mm2), bár ez endothe -li um funkciót tekintve nem a legér-zékenyebb paraméter; klinikailagtiszta corneát írtak le akár kisebb,

73


8. ábra: spekulár mikroszkóppal láthatóvá tehetőka corneális endotheliumsejtek

9. ábra: A spekulár mikroszkóp egy adott terüle-ten lévő endotheliumsejtekről számszerű informá-ciókat számol: a sejtsűrűség, az átlagos sejtmé-ret, a sejtek méretbeli változékonysága, és a hexa-gonális sejtek aránya is jellemző paraméterek


mint 500 sejt/mm2 sejtsűrűségnél is(55). Jellemző adat az általában mi-nimum 100 vizsgált sejt átlagossejtmérete (μm2/sejt), a variációskoefficiens (CV, a sejtméret szórásaés az átlagos sejtméret hányadosa),és a hexagonális sejtek százalékosaránya. A polimegetizmus, vagyis asejtméret változékonysága a CV-ér-tékkel jellemezhető, és 0,4 felett te-kinthető kórosnak. A pleomorfiz -mus az alaki változékonyságot je-lenti, jellemző adata a hexagonálissejtek aránya, ami egészséges sze-men több mint 60-65% (20). A mű-szerek szoftverei fix, változtathatónagyságú és méretű területen, auto-matán vagy félautomatán, manuáliskorrigálással képesek ezeket a para-métereket kiszámolni (40, 111).Megjegyzendő, hogy bár a klinikaiés a szembanki gyakorlatban acentrális endothelium számszerűsí-tett adatait használjuk, ismert,hogy az endotheliális sejtsűrűség el-oszlása nem azonos a cornea teljeshátlapját tekintve (2). A spekulármikroszkóppal optikai pachymetri -ás adatot is kapunk (72, 73, 78), ésnémelyik készülékkel a cornealisepithelium (118), a stroma, de akára lencse epithelium (85) is vizsgál-ható.Az egészséges szem cornealis endo -theliumsejtjei hexagonálisak, elren-dezésük szabályos. Az endotheli -um sejtek sűrűsége egészséges, fel-nőtt szemen, fiatalkorban gyorsan,majd később lassan, 0,3-0,6%/év se-bességgel csökken, a pleomor fiz -mus pedig lassan növekedik (11, 79,103, 123). Az endothelium regulárisszerkezete egyes betegségek, állapo-tok következtében felborul. Aspekulár mikroszkóppal jól látható-vá tehető a cornea guttatára jellem-ző fokális anyagcseretermék-felhal-mozódás (50); a gutták számaFuchs-dystrophia esetén, de az élet-korral előrehaladva is növekszik.Jellemző spekulár mikroszkópos el-téréseket írtak le cornealis dystro -phiák követésében, és keratoconusesetén is (10, 28, 53). Vizsgálhatóaz endothelium megváltozása kata-rakta műtétekkel (114), kerato -plasz tikákkal (48, 88, 117), kerato -

refraktív műtétekkel kapcsolatban(107), és kontaktlencse-viselőknélis (59). A diabéteszes corneák endo -thelium-szerkezetére jellemző ameg növekedett polimegetizmus éspleomorfizmus (47).Ismert immerziós objektívvel mű-ködő kontakt és nonkontakt tech-nikát alkalmazó készülék is (72, 73,111). A legnépszerűbb nonkontaktspekulár mikroszkópok az SP-3000p (Topcon Medical Systems Inc.,Paramus, NJ, USA), a Konan Spe -cular Microscope (Konan MedicalUSA, Torrance, CA, USA), a Cli ni -cal Specular Photo Microscope (BioOptics, Portland, OR, USA), és azEM-1100 (Tomey, Erlangen, Német -ország).

a konfokálIs

mIkroszkóPIa

A konfokális mikroszkópia célja acornea egyes rétegeinek nagy na-gyítású, in vivo morfológiai vizsgá-lata. A konfokális képalkotás tech-

nikai alapjaink szabadalma 1957-ben látott napvilágot, majd a mód-szer 1988-ban lett először alkal-mas hu mán cornea vizsgálatára. AMarvin Minsky által kifejlesztett ésszabadalmaztatott technika céljaaz volt, hogy javítsa a mikroszkó-pok képalkotási lehetőségeit, dön-tően a kontrasztot (71). Egy ha-gyományos, diffúz fényű, vagyisaz egész tárgyat megvilágító mik-roszkóphoz képest jelentős optikaimódosítással érhető el a konfokálisképalkotás. A cornea adott pontjátúgy lehet megvilágítani, hogy afényforrás fényét – amely típuso-san lézerfény – egy objektív fóku-szálja a kérdéses pontra, egy dik -roi kus tükör segítségével. Ez adikroi kus tükör egy adott hullám-hosszal szemben tükörként visel-kedik, míg egy másikat visszaver. Atárgypontról visszaérkező fényt adikroikus tükör egy második lyuk-diafragmán keresztül a detektorrairányítja; a fókuszon kívülről érke-ző fénysugarak így nem képződ-

74


10. ábra: Konfokális mikroszkóppal ábrázolhatóaka cornea epitheliumsejtjei (a), a subbasalis ideg-rost-réteg (b), a keratocyták (c), valamint azendotheliumsejtek rétege (d)


nek le, tehát a kép is pontszerűlesz. A konfokális kép készítéséhezaz eszköz a vizsgálandó területpontjait pásztázza, így rekonstru-ál 2D, vagy 3D képet.A konfokális technikával készítettkép megjelenítése azon alapul, hogya vizsgált szövetben különbözőek atörésmutatók. A határfelszíneken afény megtörik, és különbözőkép-pen verődik vissza. A nagyobb tö-résmutatójú képletek világosabbak(sejtmag, idegek, sejtfalak), míg akisebb törésmutatójúak sötétek (ci-toplazma). A cornea konfokálismikroszkópiája en face (a corneafelszínével párhuzamos) vizsgálati,illetve képalkotási lehetőséget ad,így az epithelium, a Langerhans-sej-tek, a subepithelialis- és stromálisidegrostréteg, a keratocyták, és azendothelium sejtjei külön rétegbenvizsgálhatók (10. ábra). A képalko-tás nem teljesen tiszta cornea ese-tén is lehetséges, bár a kép minősé-ge ilyenkor romlik. A konfokálisképalkotás technikáját a corneavizsgálatán kívül egyéb, hátsó-szeg-mentum diagnosztikai műszerek ishasználják: a scanning lézer of tal -moszkópia, illetve az idegrostrétegelemzése során.A szemészetben ma két konfokálistechnika használata terjedt el. Azegyik a Scanning Slit Confocal Mic -roscopy, amin a Confoscan sorozatalapul (Nidek Co, Ltd.). A másik aLaser Scanning Confocal Micros -cope, a Heidelberg Retina Tomog -raph II Rostock Corneal Modulja(Heidelberg Engineering GmbH). Akonfokális mikroszkópia a kontakt-módszeren kívül nonkontakt for-mában is elérhető (41, 110). Általá-ban 600-800×-os nagyítás érhető elkonfokális képalkotással, a laterálisfelbontás 0,6 és 1,0 μm közötti, azaxiális pedig 4 és 25 μm között vál-tozik.A modern konfokális mikroszkó-pok kvantitatív analízisre is képe-sek, így endothelsejt-sűrűséget,epithelsejt- és keratocytasűrűségetszámolnak, mérik a cornea vastag-ságát és a cornealis fényszóródás(back scatter) intenzitását. A tech-nika mérési ismételhetősége megfe-

lelő (40). Az első magyarországi ta-pasztalatokról Imre László számoltbe 1999-ben (37). Az idegrostrétegsűrűségének, reflektivitásának, ág-rendszerének, kanyargósságánakvizs gálatára pedig elemző algorit-musok léteznek. A konfokális mik-roszkóppal vizsgálhatók a korraljáró cornealis eltérések, a dystro -phiák, a keratitisek, az ectatikuscorneabetegségek (26, 35, 45, 87,106), a száraz szem aspektusai (24,125), a könnyfilm (110), de akár aLangerhans-sejtek sűrűsége is (62).A módszer alkalmas a limbus, aconjunctiva és a sclera vizsgálatárais (31). Acanthamoeba keratitis ese-tén a konfokális mikroszkópia diag-nosztikus értékű, láthatóvá tehetőka ciszták, és a terápia hatásosságá-nak követése is lehetséges (14, 26,17, 43, 112, 122). Gombás keratitis -ben is fontos diagnosztikus eszköz(14, 26). Diabéteszes neuropathiaesetén a subepithelialis idegplexu -sok változását írták le (21, 93).Glaukóma műtétei után a konfo -kális mikroszkópia a filtrációs pár-nák funkciójáról nyújthat informá-ciót (52). Használható még acornealis sebgyógyulás szöveti jel-lemzőinek leírására (1, 60), acornealis kollagén cross-linking ke-zelés hatásának leírására, követésé-re (64), a keratoplasztikák utáni ál-lapot megjelenítésére (39, 42, 97),és a kontaktlencse-viselés következ-tében kialakult cornealis elváltozá-sok kimutatására (22, 38).

a cornealIs

BIomecHanIka

vIzsgálómódszereI

Egy szövet biomechanikai tulaj-donsága az azt alkotó rostok, sej-tek és sejtközötti állomány egy-mással való viszonyától, vagyis aszövet felépítésétől függ. Szemé -szeti, illetve szisztémás betegsé-gek, valamint az elülső szegmen-tumon végzett műtétek többségeis megváltoztathatja a cornea kül -ső, mechanikus behatással szem-beni ellenállását. A biome cha nikaivizsgálat arra ad választ, hogy egyszövet hogyan válaszol külső de-

formációs hatásra. A szaruhártyabiomechanikai értelmezése a cor -neát viszkózus és elasztikus tulaj-donságokkal is rendelkező szövet-ként kezeli. A cornea biome cha -nikai megváltozása számos sze-mészeti paramétert képes befolyá-solni. Fontos kiemelni, hogy min-den biomechanikai paraméter aszemnyomás függvénye.Két kereskedelmi forgalomban lévőeszköz ismert, amelyek in vivo ké-pesek mérni a cornea egyes bio me -chanikai jellemzőit. Lényeges, hogya két eszköz által mért paraméterekmerőben különbözőek, és nem isfeleltethetők meg egymásnak; a kéteszköz által mért adatok ráadásulcsak igen gyengén korrelálnak egy-mással (7). Fejlesztés alatt vannakegyéb, cornealis biomechanikátvizsgáló technikák is, például aBrillouin optikai mikroszkópia, azoptikai koherencia tomográfia vib -ro gráfia, illetve az optikai koheren-cia elasztográfia is.A biomechanikai paraméterek egy-részt segítik a cornea biomecha ni -kájának megértését, másrésztegyes cornealis betegségek, példáulecta tikus elváltozások akár koraistádiumai elkülöníthetővé válnaka normáltól (29). Egyre valószí-nűbb, hogy a keratoconus kialakulá-sának kezdeti szakaszában biome -chnikai eltérések jelentkeznek,majd csak ezután alakulnak ki azismert, és jól körülírt tomográfiáselváltozások (120). Ismert a bio -mechanikai paraméterek megválto-zása keratoref raktív sebészeti be-avatkozások (34, 91) esetén, de leír-tak eltéréseket glaukóma különbö-ző formáiban is (46), sőt kimutat-ták, hogy a kata raktaműtét soránindukált astigmia mértékére is ha-tással van a cor nealis biome cha -nika (18).

az ocular response analyzerAz Ocular Response Analyzer-t(ORA, Reichert, Delpew, NewYork) 2005-ben mutatták be. AzORA két fő biomechanikai para-métert és a szemnyomást határoz-za meg, elektrooptikai, infravörösfényt használó módszer segítségé-

75



vel. Az air-puff tonométerekhezhasonlóan, egy intenzív levegő-impulzust küld a cornea felszíné-re, amely következtében a corneadeformálódik. A befelé és kifelémozgás során két applanációsnyomásértéket (P1 és P2) mér akészülék. Amennyiben a corneatisztán elasztikus tulajdonságúlenne, ez a két érték azonos lenne.A viszkoelasztikus tulajdonságmiatt azonban a két érték külön-bözik, ezt a különbséget (P1-P2)cornealis hysteresisnek (CH) ne-vezték el. Ebből az adatból szár-maztatja a készülék a cornea-kom penzált szemnyomást és acornealis rezisztencia faktort(CRF). Általában mindkét értékalacsonyabb kóros corneák esetén.A két fő adat mellett később új pa-ramétereket is kifejlesztettek,amelyekkel például a cornealiscross-linking kezelés utáni corneá -kon is kimutatható biomechanikaikülönbségek adódtak az egészsé-geshez képest (108).

a corvis stA 2010-ben bemutatott CornealVisualization Scheimpflug Techno -logy (CorVis ST, Oculus, Wetzlar,Németország) egy nonkontakt to -nometer és pachymeter, amely spe-cifikus biomechanikai paramétere-ket is meghatároz. A műszerbenegy nagysebességű (4330 kép/má-sodperc) Scheimpflug-kamera mű-ködik, 455 nanometer hullámhosz-szú, kék LED-fényt használva. Acornea centrumára történő fóku-szálás után 11 mm-ről egy nagy in-tenzitású, 25 kilopascal nyomásúlevegőoszlop befúvását végzi,amely nek hatására a szaruhártyadeformálódik. Ezt az alakváltozástegy 30 milliszekundumos videofel-vételen rögzíti, amely a cornea ho-rizontális 8 mm-es átmérőjéről ké-szül. A 640×480 pixeles felbontásúképkockákból álló film felvételein acornea elülső és hátsó felszínérerajzolt kontúrok változásánakmatematikai elemzését végzi el aszoftver.

A cornea alakjában bekövetkezőváltozást három szakaszra tagolják(első applanáció, legnagyobb kitérésés második applanáció szakasza),ami alatt specifikus paraméterekkerülnek rögzítésre: a cornea csú-csának maximális kitérése (a cor -nea legnagyobb homorulata), azennek eléréséhez szükséges idő, azelső és második applanáció széles-sége és ideje, a maximális cornealissebesség az első és második appla -náció szakasza alatt, a két cornealiscsúcs közti távolság a legnagyobbhomorulat idejében, valamint a leg-nagyobb kitérésnél mért centráliskonkáv görbületre illeszthető körgörbületi sugara (11. ábra). A mű-szer meghatározza a cornea centrá-lis vastagságát és a corneavas tag -sággal nem kompenzált intraocu -laris nyomást is, amelyet az elsőapplanációnál mér. A szoftver koraiverzióihoz képest egyre újabb para-méterek kifejlesztése segíti a tudo-mányos és a klinikai munkát is (81,82, 119).

76


11. ábra: A corVis sT-készülék egy nagyenergiájú, a cornea központjára bo-csájtott levegőáram hatására deformálódó cornea kontúrjaiból számítbiomechanikai paramétereket

1. Abdelkader A, Elewah el-SM, Kaufman HE. Confocal microscopy ofcorneal wound healing after deep lamellar keratoplasty in rabbits.Arch Ophthalmol 2010; 128: 75–80.

2. Amann J, Holley GP, Lee SB, Edelhauser HF. Increased endothelialcell density in the paracentral and peripheral regions of the humancornea. Am J Ophthalmol 2003; 135: 584–590.

3. Applegate RA, Ballentine C, Gross H, Sarver EJ, Sarver CA. Visualacuity as a function of Zernike mode and level or root mean squareerror. Optom Vis Sci 2003; 80: 97–105.

4. Artal P, Berrio E, Guirao A, Piers P. Contribution of the cornea andinternal surfaces to the change of ocular aberrations with age. JOpt Soc Am A 2002; 19: 137–143.

5. Az Emberi Erőforrások Minisztériumának szakmai irányelve aglaucoma kezeléséről. Egészségügyi Közlöny 2017.02.20. 3. szám

6. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Anterior chamber opticalcoherence tomography study of human natural accommodation in a19-year-old albino. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 696–701.

7. Bak-Nielsen S, Pedersen IB, Ivarsen A, Hjortdal J. Repeatability,

IroDAlom


Reproducibility, and Age Dependency of Dynamic Scheimpflug-BasedPneumotonometer and Its Correlation With a Dynamic BidirectionalPneumotonometry Device. Cornea 2015; 34: 71–77.

8. Baradaran-Rafii A, Motevasseli T, Yazdizadeh F, Karimian F, Fekri S,Baradaran-Rafii A. Comparison between Two Scheimpflug AnteriorSegment Analyzers. J Ophthalmic Vis Res 2017; 12: 23–29.

9. Bourne WM, Kaufman HE. Specular microscopy of human cornealendothelium in vivo. Am J Ophthalmol 1976; 81: 319–323.

10. Bourne WM, McLaren JW. Clinical responses of the corneal en -dothelium. Exp Eye Res 2004; 78: 561–572.

11. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cellchanges over a ten-year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38: 779–782.

12. Cairns G, McGhee CN. Orbscan computerized topography: attributes,applications, and limitations. J Cataract Refract Surg 2005; 31:205–220.

13. Castejon-Mochon FJ, Lopez-Gil N, Benito A, Artal P. Ocular wave-front aberration statistics in a normal young population. Vis Res2002; 42: 1611–1617.

14. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, Palepu S, Lanjewar S, ShahM, Elakkiya S, Lalitha P, Carnt N, Vesaluoma MH, Mason M, Hau S,Burton MJ. Prospective Study of the Diagnostic Accuracy of the InVivo Laser Scanning Confocal Microscope for Severe MicrobialKeratitis. Ophthalmology 2016; 123: 2285–2293.

15. Courville CB, Smolek MK, Klyce SD. Cont ribution of the ocularsurface to vi sual optics. Exp Eye Res 2004; 78: 417–425.

16. Crawford AZ, Patel DV, McGhee CN. Com parison and Repeatability ofKeratometric and Corneal Power Measurements Obtained byOrbscan II, Pentacam, and Galilei Corneal Tomography Systems. AmJ Ophthalmol 2013; 156: 53–60.

17. Daas L, Viestenz A, Schnabel PA, Fries FN, Hager T, Szentmary N,Seitz B. Confocal microscopy as an early relapse marker foracanthamoeba keratitis. Clin Anat 2018; 31: 60–63.

18. Denoyer A, Ricaud X, Van Went C, Labbé A, Baudouin C. Influence ofcorneal biomechanical properties on surgically induced astigmatismin cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1204–1210.

19. Doors M, Berendschot TT, de Brabander J, Webers CA, Nuijts RM.Value of optical coherence tomography for anterior segmentsurgery. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1213–1229.

20. Doughty MJ. Prevalence of 'non-hexagonal' cells in the cornealendothelium of young Caucasian adults, and their inter-relationships. Ophthalmic Physiol Opt 1998; 18: 415–422.

21. Edwards K, Pritchard N, Dehghani C, Vagenas D, Russell A, Malik RA,Efron N. Corneal confocal microscopy best identifies thedevelopment and progression of neuropathy in patients with type 1diabetes. J Diabetes Complications 2017; 31: 1325–1327.

22. Efron N. Contact lens-induced changes in the anterior eye asobserved in vivo with the confocal microscope. Prog Retin Eye Res2007; 26: 398–436.

23. Erdélyi B, Asztalos A, Rotarides N, Kerényi Á. Centrális szaruhártya-vastagság mérése három különböző módszerrel. Szemészet 2006;143: 231–234.

24. Erdelyi B, Kraak R, Zhivov A, Guthoff R, Nemeth J. In vivo confocalla ser scanning microscopy of the cornea in dry eye. Graefes ArchClin Exp Ophthalmol 2007; 245: 39–44.

25. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-Méijome JM, Cerviño A. Prevalence of corneal astigmatism beforecataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 70–75.

26. Flaskó Zs, Módis L. A szaruhártya vizsgálata konfokális mikroszkóp-pal. Szemészet 2016; 153: 181–189.

27. Gatinel D, Hoang-Xuan T. Measurement of combined corneal,internal, and total ocular optical quality analysis in anteriorsegment pathology with the OPD-scan and OPD-station. J RefractSurg 2006; 22: 1014–1020.

28. Goebels S, Eppig T, Seitz B, Szentmary N, Cayless A, Langenbucher A.

Endothelial alterations in 712 keratoconus patients. ActaOphthalmol 2017 Jun 9. doi: 10.1111/aos.13471. [Epub ahead ofprint]

29. Gokul A, Vellara HR, Patel DV. Advanced anterior segment imaging inkeratoconus: a review. Clin Exp Ophthalmol 2017 Nov 21. doi:10.1111/ceo.13108. [Epub ahead of print]

30. Gupta AK, Krishna V. Clinical ophthal mology: contemporaryperspectives. Elsevier; 1993. ed 1. pp 4–20.

31. Guthoff RF, Zhivov A, Stachs O. In vivo confocal microscopy, an innervision of the cornea – a major review. Clin Exp Ophthalmol 2009;37: 100–117.

32. Gyetvai T, Kolozsvári L. Az iris és a corpus ciliare térfoglaló folyama-tainak ultrahang biomikroszkópos vizsgálata. Magyar Onko lógia2005; 1: 43–46.

33. Hári Kovács A, Lovas P, Kovács Zs, Kolozs vári L. Primer juvenilisglaucoma ultrahang biomikroszkópos jellemzői. Szemé szet 2005;142: 161–165.

34. Hassan Z, Modis L Jr., Szalai E, Berta A, Nemeth G. Examination ofocular biomechanics with a new Scheimpflug technology aftercorneal refractive surgery. Cont Lens Anterior Eye 2014; 37:337–341.

35. Hau SC, Dart JK, Vesaluoma M, Parmar DN, Claerhout I, Bibi K,Larkin DF. Diagnostic accuracy of microbial keratitis with in vivoscanning laser confocal microscopy. Br J Ophthalmol 2010; 94:982–987.

36. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W,Hee MR, Flotte T, Gregory K, Puliafito CA, Fujimoto JG. Opti calcoherence tomography. Science 1991; 254: 1178–1181.

37. Imre L. Első hazai tapasztalatok konfokális cor neamikroszkópiával.Szemészet 1999; 136: 97–102.

38. Imre L, Görög K. Tartós kontaktlencse-viselés corneális hatásainakvizsgálata in vivo konfokális mikroszkóppal. Szemészet 2004; 141:459–463.

39. Imre L, Kerényi A, Nagymihály A. In vivo konfokális cornea mikrosz -kópia szövődménymentes keratoplastikák után. Szemé szet 2003;140: 211–216.

40. Imre L, Nagymihály A. Reliability and repro du cibility of cornealendothelial image analysis by in vivo confocal microscopy. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239: 356–360.

41. Imre L, Resch M, Megyesi M, Nemeth J. In vitro microstructuralanalysis of com mercial ophthalmic suspensions by HRT II RostockCornea Module. Ophthal mologe 2007; 104: 697–704.

42. Imre L, Resch M, Nagymihály A. In vivo confocal corneal microscopyafter kera to plasty. Ophthalmologe 2005; 102: 140–147.

43. Imre L, Tóth J, Megyesi M, Lukáts O, Resch M. Az Acanthamoeba-keratitis in vivo diagnosztikája konfokális korneamikroszkóppal.Szemészet 2004; 141: 359–363.

44. Izatt JA, Hee MR, Swanson MS, Lin CP, Huang D, Schuman JS,Puliafito CA, Fujimoto JG. Micrometer scale resolution imaging ofthe anterior eye in vivo with optical coherence tomography. ArchOphthalmol 1994; 112: 1584–1589.

45. Kaarniranta K, Szalai E, Smedowski A, Hegyi Z, Kivinen N, Viiri J,Wowra B, Dobrowolski D, Modis L Jr, Berta A, Wylegala E, FelszeghyS. A novel proteotoxic stress associated mechanism for macularcorneal dystrophy. Histol Histopathol 2015; 30: 921–930.

46. Kaushik S, Pandav SS, Banger A, Aggarwal K, Gupta A. Relationshipbetween corneal biomechanical properties, central corneal thick -ness, and intraocular pressure across the spectrum of glaucoma.Am J Ophthalmol 2012; 153: 840–849.

47. Keoleian GM, Pach JM, Hodge DO, Trocme SD, Bourne WM. Struc -tural and functional studies of the corneal endothelium in diabetesmellitus. Am J Ophthalmol 1992; 113: 64–70.

48. Kettesy B, Berta A, Módis L. Donor corneák spekulár-mikroszkóposvizsgálata Szemészet 2007; 144: 187–190.

49. Khan MI, Muhtaseb M. Prevalence of corneal astigmatism in pa -tients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the

77



United Kingdom. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1751–1755.50. Koester CJ. Comparison of optical sectio ning methods. The

scanning slit confocal microscope. In: Pawley J, ed. The handbook ofbiological confocal microscopy, Madi son: IMR Press; 1989.

51. Kovács I, Mihaltz K, Ecsedy M, Nemeth J, Nagy ZZ. The role ofreference body se lection in calculating posterior corneal elevationand prediction of keratoconus using rotating Scheimpflug camera.Acta Ophthalmol 2011; 89: e251–256.

52. Labbé A, Dupas B, Hamard P, Baudouin C. In vivo confocal microscopystudy of blebs after filtering surgery. Ophthalmology 2005; 112:1979.

53. Laing RA, Sandstrom MM, Berrospi AR, Leibowitz HM. The humancorneal endo thelium in keratoconus: a specular micros copic study.Arch Ophthalmol 1979; 97: 1867–1869.

54. Laing RA, Sandstrom MM, Leibowitz HM. In vivo photomicrographyof the corneal endothelium. Arch Ophthalmol 1975; 93: 143–145.

55. Lass JH, Sugar A, Benetz BA, Beck RW, Dontchev M, Gal RL, KollmanC, Gross R, Heck E, Holland EJ, Mannis MJ, Raber I, Stark W,Stulting RD; Cornea Donor Study Investigator Group. Endothelial celldensity to predict endothelial graft failure after penetrating kera -toplasty. Arch Ophthalmol 2010; 128: 63–69.

56. Lee Y, Sung KR, Na JH, Sun JH. Dynamic changes in anteriorsegment (AS) parameters in eyes with primary angle closure (PAC)and PAC glaucoma and open-angle eyes assessed using AS opticalcoherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53:693–697.

57. Liang J, Williams DR. Aberrations and retinal image quality of thenormal human eye. J Opt Soc Am A 1997; 14: 2873–2883.

58. Lim LS, Aung HT, Aung T, Tan DT. Corneal imaging with anteriorsegment optical coherence tomography for lamellar keratoplastyprocedures. Am J Ophthalmol 2008; 145: 81–90.

59. Liu Z, Pflugfelder SC. The effects of long-term contact lens wear oncorneal thickness, curvature, and surface regu larity. Ophthalmology2000; 107: 105–111.

60. Liu YC, Teo EP, Lwin NC, Yam GH, Mehta JS. Early Corneal WoundHealing and Inflam matory Responses After SMILE: Compa rison ofthe Effects of Different Refractive Corrections and SurgicalExperiences. J Refract Surg 2016; 32: 346–353.

61. Lombardo M, Lombardo G. Wave aber ration of human eyes and newdescriptors of image optical quality and visual performance. JCataract Refract Surg 2010; 36: 313–331.

62. Mandathara PS, Stapleton FJ, Kokkinakis J, Willcox MDP. A pilotstudy on corneal Langerhans cells in keratoconus. Cont LensAnterior Eye 2017 Oct 21. doi: 10.1016/ j.clae.2017.10.005.[Epub ahead of print]

63. Marigo FA, Finger PT, McCormick SA, Iezzi R, Esaki K, Ishikawa H,Liebmann JM, Ritch R. Iris and ciliary body melanomas. ArchOphthalmol 2000; 118: 1515–1521.

64. Mazzotta C, Hafezi F, Kymionis G, Caragiuli S, Jacob S, Traversi C,Barabino S, Randleman JB. In Vivo Confocal Micros copy afterCorneal Collagen Crosslinking. Ocul Surf 2015; 13: 298–314.

65. Mclellan J, Marcos S, Burns S. Age-related changes in mono chro -matic wave aber rations in the human eye. Invest Oph thalmol Vis Sci2001; 42: 1390–1395.

66. Memarzadeh F, Li Y, Chopra V, Varma R, Francis BA, Huang D.Anterior segment optical coherence tomography for imaging theanterior chamber after laser periphe ral iridotomy. Am J Ophthalmol2007; 143: 877e9.

67. Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, Prime Z, McGhee CN. Repeatabilityand Agreement of Orbscan II, Pentacam HR, and Galilei TomographySystems in Corneas With Keratoconus. Am J Ophthalmol 2017;175: 122–128.

68. Miller D, Greiner JV. Corneal measure ments and tests. In: AlbertDM, Jakobiec FA, eds. Principles and practice of oph thalmology:Clinical practice. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1994.ed 1. pp 4–13.

69. Millodot M, Sivak J. Contribution of the cornea and lens to thespherical aberration of the eye. Vis Res 1979; 19: 685–687.

70. Milner MS, Liebmann JM, Tello C, Speaker MG, Ritch R. High-resolution ultrasound biomicroscopy of the anterior segment inpatients with dense corneal scars. Oph thalmic Surg 1994; 25:284–287.

71. Minsky M. Memoir on Inventing the Confocal Scanning Microscope.Scanning 1988; 10: 128–138.

72. Modis L Jr, Langenbucher A, Seitz B. Corneal endothelial cell densityand pachy metry measured by contact and noncon tact specularmicroscopy. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1763–1769.

73. Modis L Jr, Langenbucher A, Seitz B. Cor neal thickness measure -ments with con tact and noncontact specular microscopic andultrasonic pachymetry. Am J Oph thalmol 2001; 132: 517–521.

74. Modis L Jr, Langenbucher A, Seitz B. Eva luation of normal corneasusing the scanning-slit topography/pachymetry sys tem. Cornea2004; 23: 689–694.

75. Modis L Jr, Langenbucher A, Seitz B. Scan ning-slit and specularmicroscopic pachy metry in comparison with ultrasonic deter -mination of corneal thickness. Cor nea 2001; 20: 711–714.

76. Modis L Jr, Nemeth G, Szalai E, Flasko Z, Seitz B. Scanning-slittopography in patients with keratoconus. Int J Oph thalmol 2017;10: 1686–1692.

77. Módis L, Németh G, Takács L, Csutak A, Kettesy B, Berta A.Corneakonzerváló folyadékok összehasonlító vizsgálata. Sze mészet2001; 138: 5–10.

78. Modis L Jr, Szalai E, Németh G, Berta A. Evaluation of a recentlydeveloped non contact specular microscope in compa rison withconventional pachymetry devi ces. Eur J Ophthalmol 2010; 20:831–838.

79. Moller-Pedersen T. Comparative study of human corneal keratocyteand endothelial cell density during aging. Cornea 1997; 16:333–338.

80. Namba H, Kawasaki R, Narumi M, Sugano A, Homma K, Nishi K,Murakami T, Kato T, Kayama T, Yamashita H. Ocular higher-orderwavefront aberrations in the Japanese adult population: theYamagata Study (Funagata). Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 56:90–97.

81. Nemeth G, Hassan Z, Csutak A, Szalai E, Berta A, Modis L Jr.Repeatability of ocular biomechanical data measurements with aScheimpflug-based noncontact device on normal corneas. J RefractSurg 2013; 29: 558–563.

82. Németh G, Hassan Z, Szalai E, Berta A, Módis L. Az egészségescornea biomecha niká jának vizsgálata Scheimpflug-elven működőképalkotással. Szemészet 2013; 150: 80–84.

83. Nemeth G, Szalai E, Berta A, Modis L Jr. Astigmatism prevalenceand biometric analysis in normal population. Eur J Ophthalmol2013; 23: 779–783.

84. Nguyen P, Chopra V. Applications of optical coherence tomography incataract sur ge ry. Curr Opin Ophthalmol 2013; 24: 47–52.

85. Oharazawa H, Ibaraki N, Matsui H, Ohara K. Age-related changes ofhuman lens epi thelial cells in vivo. Ophthalmic Res 2001; 33:363–366.

86. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Aspheric intraocular lens selection:the evolution of refractive cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol2008; 19: 1–4.

87. Patel DV, Grupcheva CN, McGhee CN. Imaging the microstructuralabnormalities of Meesmann corneal dystrophy by in vivo confocalmicroscopy. Cornea 2005; 24: 669–673.

88. Patel SV, Hodge DO, Bourne WM. Corneal endothelium andpostoperative outcomes 15 years after penetrating keratoplasty.Am J Ophthalmol 2005; 139: 311–319.

89. Pavlin CJ, Easterbrook M, Hurwitz JJ, Harasiewicz K, Eng P, FosterFS. Ultra sound biomicroscopy in the assessment of anterior scleraldisease. Am J Ophthalmol 1993; 116: 628–635.

90. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS. Clinical use of

78



ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 1991; 98: 287–295.91. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts CJ.

Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure followingLASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry. Am JOphthalmol 2007; 143: 39–47.

92. Piñero DP, Saenz González C, Alió JL. Intraobserver and inter -observer repeata bility of curvature and aberrometric measure -ments of the posterior corneal surface in normal eyes usingScheimpflug photography. J Cataract Refract Surg 2009; 35:113–120.

93. Popper M, Nagy ZZs. In vivo konfokális cornea mikroszkópia a diabéte-szes neuro pathia diagnosztikájában. Szemészet 2015; 152: 69–75.

94. Porter J, Guirao A, Cox I, Williams D. Mono chromatic aberrations ofthe human eye in a large population. J Opt Soc Am A 2001; 18:1793–1803.

95. Radhakrishnan S, Rollins AM, Roth JE, Yazdanfar S, Westphal V,Bardenstein DS, Izatt JA. Real-time optical coherence tomographyof the anterior segment at 1310 nm. Arch of Ophthalmol 2001;119: 1179–1185.

96. Ramasubramanian V, Glasser A. Can ultra sound biomicroscopy beused to predict accommodation accurately? J Refract Surg 2015;31: 266–273.

97. Resch MD, Zemova E, Marsovszky L, Szent mary N, Bauer F, Daas L,Pattmöller M, El-Husseiny M, Nemeth J, Nagy ZZ, Seitz B. In VivoConfocal Microscopic Imaging of the Cornea After Femtosecond andExcimer Laser-assisted Penetrating Keratoplasty. J Refract Surg2015; 31: 620–626.

98. Salim S. The role of anterior segment optical coherence tomographyin glaucoma. J Ophthalmol 2012; 2012: 476801. doi: 10.1155/2012/476801. Epub 2012 Aug 1.

99. Scorcia V, Busin M, Lucisano A, Beltz J, Carta A, Scorcia G. Anteriorsegment optical coherence tomography-guided big-bubble technique.Ophthalmology 2013; 120: 471–476.

100. Seitz B, Behrens A, Langenbucher A. Corneal topography. Curr OpinOphthalmol 1997; 8: 8–24.

101. Shankar H, Taranath D, Santhirathelagan CT, Pesudovs K. Repe -atability of corneal first-surface wavefront aberrations measuredwith Pentacam corneal topography. J Cataract Refract Surg 2008;34: 727–734.

102. Sharma R, Sharma A, Arora T, Sharma S, Sobti A, Jha B, ChaturvediN, Dada T. Application of anterior segment optical coherencetomography in glaucoma. Surv Ophthalmol 2014; 59: 311–327.

103. Sherrard ES, Novakovic P, Speedwell L. Age-related changes of thecorneal endothelium and stroma as seen in vivo by specularmicroscopy. Eye (Lond) 1987; 1 (Pt 2): 197–203.

104. Singh M, Chew PT, Friedman DS, Nolan WP, See JL, Smith SD, Zheng C,Foster PJ, Aung T. Imaging of trabeculectomy blebs using anteriorsegment optical coherence tomography. Ophthalmology 2007; 114:47–53.

105. Sohajda Z, Papp J, Berta A, Módis L. Két új fejlesztésű pachyméterösszehasonlító vizs gálata. Szemészet 2005; 142: 227–229.

106. Somodi S, Hahnel C, Slowik C, Richter A, Weiss DG, Guthoff R. Con -focal in vivo microscopy and confocal laser-scanning fluores cencemicroscopy in keratoconus. Ger J Ophthalmol 1996; 5: 518–525.

107. Spadea L, Dragani T, Blasi MA, Mastrofini MC, Balestrazzi E. Spe -cular microscopy of the corneal endothelium after excimer laserphotorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1996; 22:188–193.

108. Spoerl E, Terai N, Scholz F, Raiskup F, Pillunat LE. Detection ofbiomechanical changes after corneal cross-linking using Ocular

Response Analyzer software. J Refract Surg 2011; 27: 452–457.109. Stavridis E, Eppig T, Szentmary N, Seitz B, Langenbucher A.

Reproducibility of Scheimpflug Tomography Measurements RegardingCorneal Front and Back Surface Power. Klin Monbl Augenheilkd2015; 232: 1297–1303.

110. Stonecipher KG, Green PT. Non-contact confocal microscopy of thetear film in unoperated eyes. J Refract Surg 2007; 23: 417–419.

111. Szalai E, Nemeth G, Berta A, Modis L Jr. Evaluation of the cornealendothelium using noncontact and contact specular microscopy.Cornea 2011; 30: 567–570.

112. Szentmáry N, Seitz B, Nagy ZZs. Az acanthamöba keratitis klinikaiképe, diagnosztikája és kezelése. Szemészet 2014; 151: 189–194.

113. Tahiri Joutei Hassani R, Liang H, El Sanharawi M, Brasnu E, Kallel S,Labbé A, Baudouin C. En-face optical coherence tomography as anovel tool for exploring the ocular surface: a pilot comparativestudy to conventional B-scans and in vivo confocal microscopy. OculSurf 2014; 12: 285–306.

114. Takacs AI, Kovacs I, Mihaltz K, Filkorn T, Knorz MC, Nagy ZZ. Centralcorneal volume and endothelial cell count following femtosecondlaser-assisted refractive cataract surgery compared toconventional phacoemulsification. J Refract Surg 2012; 28:387–391.

115. Thomas BJ, Galor A, Nanji AA, Sayyad FE, Wang J, Dubovy SR, JoagMG, Karp CL. Ultra High-Resolution Anterior Segment OpticalCoherence Tomography in the Diagnosis and Management of OcularSurface Squamous Neoplasia. Ocul Surf 2014; 12: 46–58.

116. Tóth-Molnár E, Vizvári E, Skribek Á, Vörös Á, Sziklai P. Az anteriorszegment optikai koherencia tomográfia és az ultrahangbiomikroszkópia szerepe conjunctiva naevusok diagnosztikájában:Szemészet 2016; 153: 153–159.

117. Tran KD, Dye PK, Odell K, Galloway J, Stoeger CG, Straiko MD, TerryMA. Evaluation and Quality Assessment of Prestripped, PreloadedDescemet Membrane Endothelial Keratoplasty Grafts. Cornea2017; 36: 484–490.

118. Tsubota K, Yamada M, Naoi S. Specular microscopic observation ofhuman corneal epithelial abnormalities. Ophthalmology 1991; 98:184–191.

119. Vinciguerra R, Ambrósio R Jr, Elsheikh A, Roberts CJ, Lopes B,Morenghi E, Azzolini C, Vinciguerra P. Detection of Keratoconus Witha New Biomechanical Index. J Refract Surg 2016; 32: 803–810.

120. Vinciguerra R, Ambrósio R Jr, Roberts CJ, Azzolini C, Vinciguerra P.Biomechanical Characterization of Subclinical Keratoconus WithoutTopographic or Tomographic Abnormalities. J Refract Surg 2017;33: 399–407.

121. Wang J, Abou Shousha M, Perez VL, Karp CL, Yoo SH, Shen M, Cui L,Hurmeric V, Du C, Zhu D, Chen Q, Li M. Ultra-high resolution opticalcoherence tomography for imaging the anterior segment of the eye.Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011; 42 Suppl: S15–27.

122. Winchester K, Mathers WD, Sutphin JE, Daley TE. Diagnosis ofAcanthamoeba kera titis in vivo with confocal microscopy. Cornea1995; 14: 10–17.

123. Yee RW, Matsuda M, Schultz RO, Edel hauser HF. Changes in thenormal corneal endothelial cellular pattern as a function of age.Curr Eye Res 1985; 4: 671–678.

124. Yamamoto T, Sakuma T, Kitazawa Y. An ultrasound biomicroscopicstudy of filtering blebs after mitomycin C trabeculectomy. Oph -thalmology 1995; 102: 1770–1776.

125. Zhang M, Chen J, Luo L, Xiao Q, Sun M, Liu Z. Altered corneal ner -ves in aqueous tear deficiency viewed by in vivo confocal micros -copy. Cornea 2005; 24: 818–824.

79


leVelezésI címDr. németh Gábor, Borsod-abaúj-zemplén megyei Központi Kórház és egyetemioktató Kórház, miskolc, e-mail: [email protected]


80

Akkreditált továbbképző tanfolyam

1. a cornea vastagságánakmérésére igaz:

A: Keratorefraktív műtétek ter-vezésénél lényeges adat.

B: A különböző műszerek sok-szor különböző értéket mér-nek azonos szemen.

C: A spekulár mikroszkóp isméri.

D:Mindegyik.

2. a cornealis astigmiárajellemző:

A: Jellemzően 0,9-1,0 D nagysá-gú egészséges szemeken.

B: A Placido-topográfia a teljescorneavastagságot tekintveméri.

C: Irreguláris esetben is mindigmeghatározható a tengelye.

D:A Placido-topográfok általközvetlenül mért adat.

3. a szem magasabb rendűaberrációira igaz:

A: Az életkorral előrehaladva ál-talában növekszik a mennyi-ségük.

B: Mért értékük függ a pupillaátmérőjétől.

C: Nagy részük cornealis erede-tű.

D:Mindegyik.

4. az ultrahangbiomikroszkópia jellemzői:

A: Kontakt módszer.B: Corpus ciliare elváltozások

jól megjeleníthetők segítsé-gével.

C: Átlátszatlan cornea eseténhasználhatatlan.

D:Cornealis endotheliumra jel-lemző adatokat számol.

5. a scheimpflug-képalkotás-ra nem igaz az alábbiak közül:

A: Jó minőségű képet készít aszemlencse teljes vastagságról.

B: Segítségével cornealis maga-sabb rendű fénytörési hibákis elemezhetők.

C: Alkalmas a cornea vastagsá-gának térképszerű megjelení-tésére.

D:A legújabb készülék már aszem tengelyhosszát is méri.

6. az elülső szegmentumoct-vizsgálatra nem igaz:

A: Nagyfelbontású képet ad acorneáról.

B: Teljes szem aberrometriát vé -gez.

C: Segítségével elemezhető acsar nokzug szöge.

D:Cornealis átmérőt mér.

Kedves Kollégák!

a lapunkban 2012-ben indított továbbképző rovat nagy örömünkre kedvező fogadtatásra talált. a

„használata” során felmerült kérdések miatt ismét összefoglaljuk az aktív részvételükhöz fontos tud-

nivalókat.

lapunk minden számában megjelenik egy továbbképző cikk. ezek a cikkek egy – az oftex által akkre-

ditált, pontszerző, továbbképző – távoktatási program részei. minden továbbképző cikket kérdések-

ből álló teszt is követ. Ha a cikket figyelmesen elolvassák, a kérdéseket biztosan meg fogják tudni vá-

laszolni. ez fontos is, mert a teszt kitöltésével és a Promenade Kiadó címére (1535 Budapest, Pf.

804) való elküldésével igazolhatják a továbbképzésben való aktív részvételüket. Kérjük, ne felejtsék

el, hogy a kitöltött teszten a nevüknek és a pecsétszámuknak is szerepelnie kell. a tesztek beküldési

határideje a szemészet c. lap aktuális számának megjelenését követő hónap utolsó napja.

a „tesztvizsga” csak akkor sikeres, ha legalább 70% a helyes válaszok aránya.

A „tanfolyamon” való részvétel díját a Magyar Szemorvostársaság tagsági díja tartalmazza. Ne

felejtsék el az éves tagdíjat befizetni (OTP 11708001-20567259)!

Reméljük, hogy továbbra is sokan élnek majd ezzel a távoktatási lehetőséggel.

Jó munkát, eredményes tanulást, kényelmes pontszerzést kívánunk!Kerényi ágnes

rovatvezető

(A kérdésekre csak egy válasz fogadható el.)


7. a spekulár mikroszkópia:

A: In vivo nagyfelbontású képetad a cornealis endothe lium ról.

B: Leggyakrabban a centrális en -dothelium sejtek adataithasználjuk fel.

C: Jól láthatóvá tehető a corneaguttatára jellemző elváltozás.

D:Mindegyik.

8. a konfokális mikroszkópi-ára nem igaz:

A: Kontakt és nem kontaktmód szerű készülék is létezik.

B: Kvantitatív analízisre is ké pes.C: A lencse epithelium vizsgála-

tára is alkalmas.

D:Diagnosztikus eszköz Acan -tha moba fertőzés, illetvegombás keratitis esetén.

9. a cornea biomechaniká -jával kapcsolatban igaz:

A: Vizsgálatával minden esetbenelkülöníthető a forme frustekeratoconus a normáltól.

B: A cornea műtétei megváltoz-tatják annak biomechanikaijellemzőit is.

C: A sebészileg indukált astig -mia mértékét nem befolyá-solja.

D:A corneát elasztikus szövet-ként kezeli.

10. a cornealis görbületi ér-tékek meghatározásáraigaz az alábbiak közül:

A: A keratometerek közvetlenüldioptriaértékeket mérnek.

B: A hagyományos keratomete -rek is mérik a cornea hátsófelszínének görbületét.

C: A görbületi sugarakat rend-szerint a cornea centrumá-ban mérjük.

D:Az elülső cornealis felszíngörbületi sugaraiból, módosí-tott refraktív indexekkel szá-mítjuk a cornea teljes törő-erejét.

81

Akkreditált továbbképző tanfolyam

A Szemészet akk re di tált to vább kép zõ tan fo lyam teszt kér dé sek vá la szai 2018. 2. szám

név: ...................................................................................

cím: ...................................................................................

alá írás: ..............................................................................

orvosi pecsétszám*:

orvosi pecsét helye:

*a Pont szám oK nyil ván tar tá sa a www.oFtex.Hu internetes Por tá lon a Pecsétszám alaP Ján Ke rül azo no sí tás ra. ezért en neK meG aDá sa el ma raD Ha tat lan Fel té tel a meG szer zett Pont szám oK iGa zo lá sá Hoz!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a s s s s s s s s s s

B s s s s s s s s s s

c s s s s s s s s s s

D s s s s s s s s s s


Célkitűzés: tanulmányunk célja a cukorbetegség (Dm) és a diabéteszes retinopathia (Dr) prevalenciájánakmeghatározása az 50 éves és annál idősebb korú lakosság körében magyarországon.Módszer: a Központi statisztika Hivatal által kijelölt 105 lakókörzetben, az elkerülhető vakság GyorsFelmérése (rapid assessment of avoidable Blindness; raaB)+cukorbetegség szemészeti szövődményeimodul (Drm) metodika segítségével végeztük a vizsgálatokat. a látóélesség és a szem vizsgálatán kívül, arésztvevőkben random vércukormérést végeztünk és cukorbetegként klasszifikáltuk őket, amennyiben koráb-ban már ismert volt a Dm diagnózisa, vagy ha 11,1 mmol/l vagy annál magasabb értékű vércukorszintet mér-tünk náluk. megkérdeztük a Dm aktuális kezelés módját, a Dm diagnózis felállításának és a legutolsó pupillatá-gításban végzett szemészeti vizsgálatnak az idejét. a Dm-es résztvevőkön pupillatágítást és szemfenéki vizs-gálatot végeztünk indirekt binokuláris oftalmoszkóp segítségével, majd a skót Dr klasszifikációnak megfelelő-en osztályoztuk őket.Eredmények: összességében, 3675 alkalmas résztvevőből 3523 (95,9%) személyt vizsgáltunk, akik közül705 (20,0%) személyt klasszifikáltunk ismert vagy újonnan diagnosztizált cukorbetegként. adataink szerint aDm korban és nemben illesztett prevalenciája 19,3% volt az 50 év feletti magyarországi lakosság körében. azismert Dm-esek 20,0%-ánál 11,1 mmol/l vagy annál magasabb vércukorszintet mértünk, illetve 27,4%-uknakmég sohasem volt szemfenék vizsgálata. a Dr és/vagy diabéteszes maculopathia prevalenciája egy vagy kétszemen 20,7% volt, illetve a látást veszélyeztető Dr prevalenciája (stDr) 4,3% volt a Dm-es résztvevők köré-ben.Következtetés: a Dm prevalenciája hasonló volt a korábbi raaB+Drm-felmérések eredményeihez, a Drprevalenciája pedig a vártnál kissé alacsonyabb volt. az stDr prevalenciája alacsony volt az 50 évnél idősebbmagyar lakosság körében, összehasonlítva a korábbi raaB+Dr felmérések eredményeivel. a Dm okozta sze-mészeti szövődmények és a látásromlás megelőzésének érdekében javasolt a szemészeti vizsgálatok gyakori-ságának növelése hazánkban a Dm-es lakosság körében.

Diabetes and diabetic retinopathy: RAAB+DRM survey from HungaryAim: the purpose of this study was to estimate the prevalence of diabetes mellitus (Dm) and diabeticretinopathy (Dr) in the population aged 50 years and older in Hungary.Method: one hundred five census enumeration units were randomly selected with a probability proportionalto size by the Hungarian central statistical office. the standardised rapid assessment of avoidable Blindness(raaB)+Diabetic retinopathy module (Drm) method was used. Participants underwent visual acuity testingand random blood glucose test using a glucose meter and were classified as diabetic if they were knowndiabetic, or if their random blood glucose level was11.1 mmol/l or higher (new diabetic).treatment method, duration of diabetes and date of last fundus examination was asked.Dilated fundus examination and scottish Dr grading were performed in diabetic participants by anophthalmologist using an indirect binocular ophthalmoscope.

TóTH GáBor Dr.1, szABó DoroTTyA Dr.1, sánDor GáBor lászló Dr.1, PéK AnITA Dr.1,2, szAlAI Irén Dr.1, PAPP AnDrás Dr.1, nAGy zolTán zsolT Dr.1,HAns lImBurG Dr.3, némeTH János Dr.1

A cukorbetegség és a diabéteszesretinopathia hazánkban a RAAB+DRM-vizsgálat eredményei szerint

82

1semmelweis egyetem, szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. nagy zoltán zsolt egyetemi tanár)2Petz Aladár megyei oktató Kórház, szemészeti osztály, Győr (osztályvezető főorvos: Dr. Pesztenlehrer norbert)3Health Information services, Grootebroek, Hollandia



Bevezetés

A cukorbetegség (DM) és az annakszövődményeként kialakuló diabé-teszes retinopathia (DR) prevalen -ciája gyorsan nő világszerte (26). ADM-es betegek számát 2015-ben415 millióra becsülték a világon, deszámuk a folyamatos növekedés mi -att 2040-ig várhatóan el fogja érni a642 millió főt. A DM előfordulásigyakorisága világszerte folyamato-san nő a populáció öregedése és atúlsúlyos emberek számának növe-kedése miatt (2, 18). Európában aDM-mel élő felnőttek száma jelen-leg 52 millióra tehető, a betegségprevalenciája pedig 9,1% (10).A DM-es páciensek 34,6%-ánakvan valamilyen fokú DR-e (34), és aDR felelős globálisan a vakság 1,0-4,8%-áért (20, 23). A DM a vakságegyik vezető oka a középkorú lakos-ság körében a fejlett országokban(3). A DM és a DR epidemiológiaiadatainak ismerete szükséges, azoknépegészségügyi és gazdasági vo-natkozásai miatt, hiszen például azUSA-ban az egészségügyi kiadásokegynegyede a DM-mel és annakszövődményeivel kapcsolatos ki-adásokra fordítódik (9).Szűrővizsgálatokkal, rendszeres idő - közönként elvégzett diabetoló giaiellenőrzésekkel és a DR megfelelőidőben való kezelésével a DM szö-vődményeként kialakuló látásrom-lás és vakság megelőzhető lenne (3,

34). A Vision 2020 és az Egészség -ügyi Világszervezet (WHO) általéletre hívott programok (UniversalEye Health: a global action plan2014–2019) az elkerülhető vakság2020-ig való eliminálását, illetve25%-os csökkentését tűzték ki cé -lul, amelynek elérésében az elsőlépés lehet a DM és a DR előfordu-lási gyakoriságának felmérése (7,19). A DM és a DR prevalen ciá -jának megismerésére és folyamatosután követésére populáció alapú fel-mérések készítése szükséges. A DMés a DR vonatkozásában végzettpopulációalapú tanulmányok azon-ban ritkák, elsősorban azok kivite-lezési nehézségei és drágasága miatt(1).A Rapid Assessment of AvoidableBlindness (Elkerülhető Vakság GyorsFelmérése; RAAB) protokoll gyorsés hatékony populáció alapú felmé-rési metódus a vakság prevalen ciá -jának és okainak megismerésére az50 éves és annál idősebb korú lakos-ság körében (13). A DM és a DRprevalenciájának felmérésére lehe-tőséget nyújt a RAAB-metodikaDR-modullal való kiegészítése(DRM), amely megbízhatósága ésvaliditása bizonyított (15, 21, 35),illetve nemrégiben már kutatócso-portunk is beszámolt ennek hazaialkalmazhatóságáról és eredménye-iről különböző hazai és nemzetközifolyóiratokban (17, 27, 29–31).

Jelen közleményünkben ismerte-tett altanulmányunk célja a DM ésa DR prevalenciájának megbecslése,illetve a DM-es betegek körében aszemészeti vizsgálatok lefedettsé-gének vizsgálata az 50 éves és idő-sebb korú hazai lakosság körében aRAAB+DRM-metodika segítségé-vel.

módszerek

raaBA RAAB+DRM-felmérést a Sem -melweis Egyetem Szemészeti Kli -nikáján létrehozott tudományoskutatócsoport végezte, 2015 áprili-sa és júliusa között az LCIF (LionsClubs International Foundation)Sight First Research Grant anyagitámogatásával.

tréningA terepmunka megkezdése előtt arészt vevő orvosok (szenior reziden-sek vagy szemész szakorvos) okta-tásban részesültek a binokuláris in-direkt oftalmoszkóp használatáról.Egy csapat egy orvosból, egy nővér-ből, egy asszisztensből, egy helyisegítőből és egy gépkocsivezetőbőlállt. Mind az öt csapat ötnapos tré-ningen esett át, ahol megtanulták aszemvizsgálati protokoll és a vércu-kormérés elvégzését, a „Skót DRosztályozási séma” (33) szerint aDR osztályozását, illetve az adatok

83

rAAB+Drm survey from Hungary

KulcsszAVAK

KeyworDs

cukorbetegség, diabetes mellitus, diabéteszes retinopathia, prevalencia, vakság

diabetes mellitus, diabetic retinopathy, prevalence, blindness

Results: in total, 3523 (95.9%) out of 3675 eligible people were examined. seven hundred five (20.0%) out of3523 had known (661) or newly diagnosed Dm (44). according to our data, age and sex adjusted prevalenceof Dm was 19.3% in people aged 50 years or older in Hungary. twenty percent of known diabetic participantshad a blood glucose level 11.1 mmol/l or higher and 27.4% never had an ophthalmological examination for Dr.Prevalence of Dr and/or diabetic maculopathy in one or both eyes was 20.7% and prevalence of sightthreatening Dr (stDr) was 4.3% among diabetic participants.Conclusion: Prevalence of Dm was in line with findings of other raaB+Drm surveys and prevalence of Drwas slightly lower than we expected. the prevalence of stDr was low in people aged 50+ in Hungary,compared with the results of other raaB+Drm surveys. in order to prevent severe eye complications andpossible visual loss due to Dm, frequency of ophthalmological examinations should be increased in people withDm in Hungary.


RAAB szoftverbe való bevitelét. Akurzus lezárásaként meghatároz-tuk a vizsgálók közötti interob -szerver eltéréseket a klinikai vizsgá-lat és a DR-osztályozás tekinteté-ben is. Az osztályozóknak a megfe-lelő egyetértés eléréséig (Kappamin. 0,75) kellett folytatniuk atesztek elvégzését, hogy ezzel biz-tosítva legyen a standardizáltRAAB+DRM-vizsgálat és diag-nosztika.

mintavételA tervezett vizsgálati populáció3675 személyből állt, 105 lakókör-zetben. Minden lakókörzetben 35fő 50 éves vagy annál idősebb korúszemélyt vizsgáltunk meg. A vizs-gálat módszereit és a vizsgáltakkörét korábbi közleményünkben, aSzemészet folyóiratban már részle-tesen ismertettük, ezért itt csak né-hány részletet emelünk ki (27). Avizsgáltakat a Központi StatisztikaHivatal (KSH) randomizált módon,az egész ország területéről úgy vá-lasztotta ki, hogy a minta országo-san megfelelően reprezentatív le-gyen. A kiválasztott körzetekben avizsgálócsapat házról házra járt,amíg 35 fő 50 éves vagy idősebbkorú lakost a RAAB+DRM-proto-kollnak (13, 21) megfelelően megnem vizsgált.

Diabetes mellitus és diabéteszes retinopathiaMinden résztvevő esetében randomvércukorvizsgálatot végeztünk,amelynek során az ujjbegyből vér-mintát vettünk, majd pedig digitá-lis vércukormérővel (Dcont® Trend,77 Elektronika Kft., Magyarország)megmértük a résztvevők vércukor-szintjét. DM-esnek tekintettünkminden résztevőt, akinél már ko-rábbról ismert volt a DM diagnózi-sa, aki DM kezelésére gyógyszerthasznált, vagy akinek az aktuálisvércukorszintje 11,1 mmol/l vagyafelett volt.A DM-es résztvevőktől megkérdez-tük a DM diagnózis fennállási ide-jét, az alkalmazott kezelés módjátés az utolsó pupillatágításban vég-zett szemfenékvizsgálat időpont-

ját. Minden beleegyező DM-esnél apupilla tágítását követően indirektbinokuláris szemtükör segítségévelszemfenékvizsgálatot végeztünk azDR stádiumának és gyakoriságánakmeghatározása céljából. A DR osz-tályozása a „Skót DR osztályozásiséma” (33) szerint történt.

statisztikai analízisA RAAB v6 szoftvert használtuk astandard statisztikai analízishez,aminek segítségével elvégezhetjükaz adatbevitelt, az adatok validá -cióját, a mintapopuláció nagyságá-nak meghatározását és az adatokstandardizált RAAB analízisét. AStatistica 11.0 (StatSoft Inc., Tulsa,OK, USA) szoftver és a Khí-négy-zet teszt segítségével végeztük el arészletesebb statisztikai elemzése-ket a DM és a DR vonatkozásában.A p-értéket statisztikailag szignifi-kánsnak tekintettük, amennyiben<0,05 volt.

etikai engedélyA Semmelweis Egyetem Regionális,Intézményi Tudományos és Kuta -tás etikai Bizottság (Budapest) en-gedélyezte a tanulmányt. A tanul-mány összhangban van a HelsinkiDeklaráció elveivel. A résztvevőktőla tájékozott beleegyezés elvénekmegfelelően írásos beleegyező nyi-latkozatot kaptunk.Amennyiben a vizsgált résztvevőkesetében további vizsgálatot vagy

kezelést tartottunk szükségesnek, apácienst háziorvosához vagy szemé-szeti szakrendelésre irányítottuk.

eredmények

vizsgált populációÖsszességében 3675 fő 50 éves vagyannál idősebb korú embert vontunkbe a RAAB+DRM-felmérésbe, akikközül 3523 főt (95,9%) vizsgáltunkmeg (1273 férfi és 2250 nő) (29).

Diabetes mellitusA 3523 vizsgált személyből 705-nek volt cukorbetegsége (ismertvagy újonnan diagnosztizált), ígyaz 50 év felettiek körében a DMprevalenciája 20,0% volt (95% KI:18,5–21,5). Az összes DM-es részt-vevőből 661-nél (93,8%) már ismertvolt a DM diagnózis, 44 esetben(6,2%) pedig újonnan felfedezett.Nemek tekintetében nem volt szig-nifikáns különbség a DM prevalen -ciájában (1. ábra). Az ismert DM-es résztvevők körében a DM átlagosfennállási ideje 11,0 év (standarddeviáció [SD] 10,0 év) volt. A DMprevalenciája az 50–59 éves korcso-portban volt a legalacsonyabb(13,0%) és a 70–79 éves korcsoport-ban a legmagasabb (24,4%) (2.ábra).A 2015-ös magyarországi népszám-lálási, illetve nemi- és korösszetételadataink alapján a DM korban ésnemben illesztett prevalenciája

84

A rAAB+Drm vizsgálat eredményei hazánkban

Férfi Nő

1. ábra: cukorbetegség prevalenciája korcsopor -tok és nemek szerinti bontásban


19,3% volt a hazai 50 évesnél idő-sebb korú populációban.Az ismert és újonnan diagnoszti-zált DM-es páciensek megoszlásáta 1. táblázat mutatja. Az ismertDM-es betegek 80,0%-ának 11,1mmol/l-nál alacsonyabb volt a vér-cukorszintje.Az ismerten DM-es résztvevőkből447 (67,7%) szedett tablettát, 102(15,4%) használt inzulint, 57(8,6%) mindkettőt, 55 (8,4%) pedignem használt semmilyen gyógy-szeres kezelést a DM-re. Szignifi -kánsan több DM-es páciensnek volt11,1 mmol/l feletti vércukorszintjeazok között, akik inzulint használ-tak, azokhoz képest, akik csak tab-lettát (38,3% vs. 13,4%; p<0,01).

Diabéteszes retinopathiaAz ismert DM-es résztvevők közül302 (45,7%) vett részt pupillatágí-tásos szemfenékvizsgálaton az el-

múlt 12 hónapban, 66 (10,0%) 13-24 hónappal korábban, 112 (16,9%)

több mint 24 hónappal ezelőtt és181 (27,4%) pedig még sohasemvett részt a DM kapcsán szemésze-ti vizsgálaton.A 705 DM-es páciens közül (ismertés újonnan diagnosztizált), 561(79,6%) egyezett bele a pupillatágí-tásos szemfenéki vizsgálatba. Kö -zülük 142-nek (20,1% [16,4–23,9])volt valamilyen fokú DR-e (3.ábra), 56-nak (7,9% [5,7–10,2] voltvalamilyen fokozatú diabéteszesmaculopathiája (DMP) és 146-nek(20,7% [16,9–24,5]) valamilyen fo-kozatú DR-e és/vagy DMP-je. ADM-es résztvevők közül 18-nak(2,6% [1,4–3,7]) volt obszerválandóés 25-nek (3,5% [2,2–4,9]) referá-landó DMP-je. Száznegyvennégyrészt vevő (20,4%) nem egyezettbele a pupillatágításba és a fun -duszkópos vizsgálatba.A DR és/vagy DMP prevalenciájaminden korcsoportban kissé maga-sabb volt a férfiak között, de a kü-lönbség egyik korcsoportban semvolt szignifikáns. A DR prevalen -ciája a teljes vizsgált populációban4,0% (3,3–4,8) volt. Összesen 284,0% (2,7–5,2] ismert DM-es páci-ens esett át korábban valamilyenszemfenéki lézeres kezelésen.Látást veszélyeztető DR-t (STDR;R4 [proliferatív retinopathia] és/vagy M2 [parafoveoláris tájékot

85


2. ábra: cukorbetegség prevalenciája korcsopor -tok szerinti bontásban

3. ábra: Dr prevalenciája a különböző stádiumok-ban a diabéteszes résztvevők körében és a teljesmintában magyarországon. Dr = diabéteszesretinopathia

1. táblázat: Ismert és újonnan diagnosztizált dia-béteszes résztvevők, illetve az ismert cukorbetegrésztvevők random vércukorvizsgálat eredményei

Összesen

n %

összes diabétesz

ismert diabétesz 661 93,8

Újonnan diagnosztizált diabétesz 44 6,2

összesen 705 100,0

ismert diabéteszes résztvevők

vércukor <200 mg/dl 529 80,0

vércukor ³200 mg/dl 132 20,0

összesen 661 100,0


érintő maculopathia]) 30 (4,3%[2,8–5,8]) DM-es résztvevőnél talál-tunk. Az STDR prevalenciája a tel-jes vizsgált populáción belül 0,9%(0,5–1,2) volt. A 30 STDR-es beteg-ből 18 (60,0%) az elmúlt 1 évben, 2(6,6%) 13-24 hónapja, 9 (30,0%) 24hónapnál régebben, 1 (3,3%) pedigmég sohasem járt szemfenék-vizs-gálaton. Két (0,3%) DM-es résztve-vő volt vak DR és/vagy DMP követ-keztében (szte noplyuk korrigált leg-jobb látóélesség (PCVA) <3/60) és10 (1,4%) DM-es betegnek volt va-lamilyen szintű látásromlása (PCVA<6/18 és ³3/60).DR szignifikánsan gyakrabban for-dult elő olyan ismert DM-es részt-vevőkben, akik gyógyszeres terápi-át kaptak a DM-re, mint akik nem(22,2% vs. 9,0%; p=0,021). Ezentúla DR gyakoribb volt azon páciensekesetében, akik inzulint használtak,mint akik csak tablettát szedtek(37,1% vs. 17,0%; p<0,001).Nem találtunk semmilyen lényegikülönbséget azok között a DM-esrésztvevők között, akik beleegyez-tek (561 fő; 79,6%) és akik elutasí-tották (144 fő; 20,4%) a pupillatágí-tást és a szemfenék-vizsgálatot. Akét csoport között nem volt szigni-fikáns különbség sem az átlagélet-kor (68,9 év [SD 9,1 év] és 69,2 év[SD 10,1 év]), sem pedig a nemimegoszlások tekintetében. A szem-fenéki vizsgálatot elutasítók 35,4%-avolt férfi és 64,6%-a nő, míg a szem -fenékvizsgálaton átesett részt ve vők -nek 37,8%-a volt férfi és 62,2%-anő. A PCVA mindkét csoport eseté-ben a résztvevők 87,5%-ánál voltjobb, mint 0,3. Egyetlen vizsgálatialany (0,7%) volt a nem pupillatágí-tottak között és 9 (1,6%) a pupilla-tágításon átesettek között, akinekPCVA-ja <6/60 (súlyos látásromlás[SVI] vagy vakság) volt. Az egyet-len, pupillatágítást elutasító és sú-lyos látásromlással élő részt vevőesetében pedig a látásromlás elsőd-leges oka zöldhályog volt.

megBeszélés

Tudomásunk szerint az általunkvégzett RAAB+DRM-tanulmány

volt az első populációalapú felmé-rés a DM-ről és a DR-ről Magyar -országon, illetve az első RAAB+DRM-vizsgálat az Európai Unió -ban. A DM és a DR prevalenciájakülönösen fontos az 50 évnél idő-sebb korú populációban, mert avakság és a súlyos látásromlás elő-fordulási gyakorisága az 50 év felet-tieknél a legmagasabb.Felmérésünk alapján a hazai, 50évnél idősebb korú lakosság köré-ben a DM prevalenciája 2015-ben20,0% volt. Korábbi RAAB+DRM-felmérések ugyanezen metodikávalés ugyanezen korcsoportban Dél-Amerikában és a Közel-Keletenenyhén magasabb (21,0– 29,7%) (1,8, 15, 21, 22) DM-prevalencia érté-keket találtak a magyarországi ér-tékhez (20,0%) képest. Ismert,hogy a DM előfordulási gyakoriságakülönösen magas a Közel-Keleten(26). Moldovában – amely az eddigpublikált RAAB+DRM-felmérésekközül földrajzilag a legközelebb fek-szik Magyarországhoz – a DM pre -valenciája az általunk publikálthozképest relatíve alacsony volt(11,4%) (35), ezt magyarázhatja akét ország eltérő korszerkezete,születéskor várható élettartama ésegyéb más demográfiai jellemzők.Európa legtöbb országáról nem állrendelkezésünkre pontos DM-pre -valencia adat az 50 év feletti lakos-ságra vonatkozólag. Ha találunk isilyen tanulmányokat, azok összeha-sonlítása az eltérő felmérési meto-dológiák miatt nem egyszerű. A ha-zánkhoz földrajzilag legközelebbfekvő, a miénkhez hasonló társa-dalmi-gazdasági viszonyokkal bíróországok a regionális európai DM-prevalenciánál (20–79 éves) (9,1%)alacsonyabb értékeket publikáltak(10). Egy szlovák tanulmány 2005-ben 7,0%-ra (18 évnél idősebbek kö-rében) (16), egy horvát felméréspedig 2007-ben 6,1%-ra (14) becsül-te (18 és 65 év között) a DM preva -lenciáját a felnőtt lakosság körében.Néhány felmérés hazánkban is ké-szült a DM előfordulási gyakorisá-gáról, azonban ezek a tanulmányokvagy nem populációalapúak, vagymár nem frissek, vagy pedig kis

minta elemszámmal készültek.Vámos és munkatársai 2002-ban6,2%-ra (32), Jermendy és munkatár-sai 2010-ben 8,6%-ra (12), Domjánés munkatársai 2012-ben pedig11,7%-ra (4) becsülték a DM pre -valenciáját hazánk felnőtt korú la-kosságában. Az Orszá gos Egész -ségbiztosítási Pénztár (OEP) adat-bázisa alapján 2017-ben publikálteredmények szerint, 2014-ben ha-zánkban kb. 727 000 gyógyszerrelkezelt 2-es típusú DM-es volt. Aszámokból látható a DM prevalen -ciájának folyamatos növekedése(11).A felmérésünk során talált DM-prevalencia hasonló volt az 55–64évesek körében (18,7% vs. 18,1%),de alacsonyabb volt a 65–74 évesekés a 75 éves kor felettiek között(22,1% vs. 27,4% és 24,2% vs.27,7%), mint a KSH nem publikáltadatbázisában fellelhető 2013-as ér-tékek. Összességében, az 55 év fe-lettiek körében enyhén alacsonyabbDM-prevalenciát (20,4%) találtunka KSH adataihoz (24,9%) képest.Az idősebb korosztályt képviselőkorcsoportokban egyre magasabbDM-prevalencia értékeket talál-tunk. Az 50–59 év közötti korcso-portban 13,0%, a 60–69 évesek kö-zött 20,4%, a 70 és 79 év közöttiekközött 24,4%, a 80 év felettiek kö-rében pedig 23,8% volt a DM elő-fordulási gyakorisága. Az idősebbkorcsoportokban talált magasabbDM-prevalencia ismert jelenség,adataink a Shaw által publikáltak-hoz hasonlóak (26). A 80 évnél idő-sebbek, főként a férfiak körében ta-pasztalt alacsonyabb prevalenciátazzal magyarázhatjuk, hogy a DM-es férfi páciensek kisebb valószínű-séggel élik meg a 80. életévet.Felmérésünk DM-es résztvevőinek93,8%-a tudatában volt annak,hogy korábban DM-mel diagnoszti-zálták. Ez az arány magasabb a ko-rábbi RAAB+DRM-tanulmányok-ban közölt adatoknál (80,0–89,6%)(1, 8, 15, 21, 35).Az diagnosztizált DM magas ará-nya összefüggésben lehet a hazánk-ban jól működő, mindenki számáraelérhető alapellátással és a minőségi

86



egészségügyi ellátással. Csak az is-mert DM-es résztvevők 20,0%-ánálmértünk 11,1 mmol/l-nél magasabbvércukorszintet, ami kétségtelenülalacsonyabb arány más RAAB+DRM-tanulmányokhoz képest (40-73% között) (1, 8, 15, 21, 22, 35).Mind a modern, elérhető kezelésimódok, mind a hatékony szekun-der prevenció segítségünkre lehet amagas vércukorszint csökkentésé-ben. Az inzulinnal kezelt betegek-nél sokkal gyakrabban mértünk11,1 mmol/l feletti vércukorszintet,mint azoknál, akik csak tablettátszedtek. A vércukorszint, különö-sen a HbA1c-szint megfelelő szintentartása elengedhetetlen a DR meg-előzésében és progressziójánakmeg állításában (6).A magyarországi DM-esek szemé-szeti gondozásának fontos minősé-gi mutatószáma, hogy az ismertDM-es páciensek 27,4%-a még so-hasem vett részt szemfenéki vizs-gálaton, 16,9%-uk pedig 2 évnél ré-gebben vett részt. Csak az ismertDM-esek fele vett részt szemészetivizsgálaton a felmérésünket meg-előző egy évben, ami DM-es bete-gekre vonatkozó hazai szakmaiirányelvek alapkövetelménye. Aszemészeti lefedettség növelésénekés a szolgáltatás elérhetőségének ja-vítása céljából szükség lenne azalapellátás hatékonyságának növe-lésére és nemzeti szűrőprogramokindítására (pl. telemedicinális szű-rések). Hovatovább a telemedi ciná -lis szemészeti szűrőprogramok tá-mogatása költséghatékony módvolna az alapellátás minőségénekjavítására, és szerepük növelésévelcsökkenteni lehetne a DM egész-ségbiztosításra háruló terheit (28).Felmérésünk alapján, hazánkban aDR, a DMP, illetve a DR és/vagyDMP prevalenciája 20,1%, 7,9% és20,7% volt az ötven évnél idősebbDM-es résztvevők körében.Yau közleménye szerint a világonDM-mel élők 34,4%-ának van vala-milyen súlyossági fokozatú DR-e(34). Magyarországon a DM-es bete-gek körében a DR prevalenciája(20,1%) alacsonyabb volt a korábbiRAAB+DRM-tanulmányokban kö-

zöltekhez képest (Szaúd-Arábia:27,8% és 34,5% [1, 8]; Mexikó:38,9% [21]; Jordánia: 48,0% [22];Moldova: 55,9% [35]). Ezek az ada-tok megfelelnek a várakozásaink-nak, hiszen a DR prevalenciája ma-gasabb az alacsony és a közepes jöve-delmű országok körében (24). Szá -mos magyarázat megfogalmazhatóarra a megfigyelésre, hogy miért ala-csonyabb a DM komplikációinakelőfordulási gyakorisága a fejlett or-szágokban. A fejlett országokban ahatékonyabban működő egészség-ügyi rendszer, a modernebb kezelésilehetőségek, a megfelelő időben el-végzett intervenciós lehetőségek ésaz egészséges életmód is közreját-szanak az eredményesebb prevencióműködésének kialakításában, illetvea DM szövődményeinek előfordulá-si gyakoriságának a csökkentésében(6). A diagnosztizált DM magasabbaránya is hozzájárulhat a hazánkbantalált alacsonyabb előfordulási gya-koriságú szemészeti komp liká ciók -hoz. A mexikói tanulmány ellent-mondani látszik ezen logikának,azonban Chiapas Mexi kó egyik leg-szegényebb területe, ami magyaráz-hatja az itt talált magasabb pre -valencia értéket (38,9%) (21).Schneider és szerzőtársai (25) az álta-lunk becsültnél sokkal magasabbDR-prevalencia értéket publikáltaka hazai DM-es betegek körében. Atanulmányuk gyengéje azonban,hogy csupán a szemészeti szakren-delésen megjelent pácienseket vizs-gálja, ami a prevalencia túlbecslésé-hez vezet.A DR világszerte egyik vezető oka aközépkorú emberek körében kiala-kult vakságnak és súlyos látásrom-lásnak (34). Azonban a DR és DMPkövetkeztében kialakult látásvesz-tés előfordulása a vércukorszint fo-lyamatos kontrollálásával, a rend-szeresen – legalább évenként – el-végzett szemészeti vizsgálattal, amegfelelő időben alkalmazott terá-piával és az idejében elvégzett keze-léssel csökkenthető volna.A felmérésünk összes résztvevőjé-nek 0,9%-ánál, a DM-es emberek-nek pedig 4,3%-ánál találtunkSTDR-t. Csupán a DM-esek 0,3%-a

volt vak DM következményeként.Szeren csére az STDR aránya egyér-telműen alacsonyabb (4,3%) volt akorábbi RAAB + DRM-felmérések-hez képest (5,7–21,0%) (1, 8, 15, 21,22, 35).Az STDR-es betegek 60,0%-a jártszemfenéki vizsgálaton a megelőzőegy évben, 30,0%-uk pedig egyálta-lán nem járt szemészeten a felmé-résünket megelőző 2 évben.Azoknál a DM-es résztvevőknél,akik a DM-re gyógyszeres kezeléstkaptak, szignifikánsan gyakrabbantaláltunk DR-t, illetve a gyógysze-res kezelésben részesülők közülszig nifikánsan gyakrabban talál-tunk azoknál a pácienseknél DR-t,akik inzulint használtak, mint akikcsak tablettát. Ezen jelenséget ma-gyarázhatja, hogy rövid fennállású2-es típusú DM (vizsgált populációdöntő többsége) és kevésbé károso-dott anyagcsere esetén már önma-gában a táplálkozásterápia és arendszeres fizikai aktivitás is jóté-kony hatással lehet a vércukorház-tartásra. Amennyiben az anyagcse-re-károsodás jelentősebb, akkor azéletmód-terápia mellett orális anti -diabetikum-kezelés bevezetése is ja-vasolt. Súlyosan károsodott anyag-csere esetén az orális antidiabe -tikum-kezelés inzulinterápiával va -ló kiegészítése, vagy arra való váltásindokolt (5).Tanulmányunk korlátai közé tarto-zik, hogy a DM diagnózisa egyetlenrandom vércukorszint-mérésen ala-pult, illetve, hogy a szemfenékivizs gálatot kizárólag binokuláris in-direkt oftalmoszkóppal végeztük,amely körülmények valószínűleg aDM- és a DR-prevalencia alulbecs-léséhez vezettek. Ezenkívül a fel-mérés nem foglalkozott az 50 évenaluli emberekkel. A tanulmányunklegfontosabb korlátja, hogy a DM-esrésztvevők 20,4%-a elutasította apupillatágítást és a szemfenékivizsgálatot, akikre így a RAAB+DRM-protokollnak megfelelőenúgy tekintettünk, mint akikneknincs DR-ük (13, 21) és így hozzá-járulhattak a DR-prevalencia alul-becsléséhez. Azonban nem talál-tunk semmilyen szignifikáns kü-

87



lönbséget a szemfenéki vizsgálatonátesett és azt elutasító résztvevőkközött, illetve a ki nem tágítottakközött nem fordult elő semmilyenDM következtében kialakult jelen-tős látásromlás. Emellett a 20,4%-os elutasítási ráta a korábbiRAAB+DRM-felmérésekhez ké-pest alacsonyabb volt, mint Szaúd-Arábiában (28%) (1), de magasabbvolt, mint Mexikóban (18%) (21)vagy Moldo vában (1%) (35).Tanulmányunk erősségei közé tar-tozik az egész országra kiterjesztettreprezentatív minta, a felméréstvégző csapat képzettsége és a min-dig szem előtt tartott magas minő-ség, amelyet a nemzetközi szintenis elfogadott RAAB+DRM-metodi-ka szavatolt (13, 15, 21, 35).

következtetések

Összefoglalásként elmondhatjuk,hogy az általunk talált DM-pre -valencia hasonló volt a korábbi fel-mérések eredményeihez és minimá-

lisan alacsonyabb volt a hazai, ko-rábbi, nem publikált, korban illesz-tett adatoknál. A várt értéknél eny-hén alacsonyabb prevalenciát talál-tunk a DR vonatkozásában az 50éves vagy annál idősebb korú lakos-ság körében, amennyiben a DM-di-agnózis felállítását a RAAB-stan-dardok szerint végezzük. Szükségeslenne a szemészeti ellátás elérhető-ségének optimalizálása a szemésze-tileg nem kontrollált DM-es páci-ensek nagy arányának csökkentésecéljából. A DM-es betegek szemé-szeti lefedettségének növelése mi attjavítani kellene a diabeto lógu sok,szemészek, háziorvosok és opto -metristák közötti együttműködé-sen, hogy csökkentsük a DM követ-keztében kialakult, már a látást ve-szélyeztető, proliferatív DR és DMP,illetve a DM szövődményeként ki-alakuló vakság előfordulását. A hu-mánerőforrás-szükséglet és a költ-ségigény csökkenthető volna, to-vábbá telemedicinális szemészeti

szűrőközpontok hatékonysága to-vább javítható volna automatizáltképanalizáló szoftverek fejlesztésé-vel. A DM-es páciensek folyamato-san növekvő, nagy száma miatt sür-gősen szükséges volna jól szerve-zett, megfelelően finanszírozott,nemzeti telemedicinális szemészetiszűrőprogramok indítására.

anyagi támogatásA vizsgálatot a Lions Club Inter nationalFoundation (Oak Brook [IL], AmerikaiEgyesült Államok) támogatta (G. Sz.:SF 1825/UND). A támogató szervezet-nek nem volt szerepe a ta nulmány meg-tervezésében vagy elvégzésében.

KöszönetnyilvánításA szerzők köszönetüket fejezik ki aMagyar Diabetes Társaságnak, a Va -kok Állami Intézetének, a Lions Clu -bok Magyarországi Szövetségének ésaz Elektronika 77 Kft.-nek a felmérésmegvalósítása során nyújtott aktív tá-mogatásukért.

88


1. Al Ghamdi AH, Rabiu M, Hajar S, Yorston D, Kuper H, Polack S. Rapidassessment of avoidable blindness and diabetic retinopathy in Taif,Saudi Arabia. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1168–1172.

2. Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW, Barker LE, Williamson DF. Projectionof the year 2050 burden of diabetes in the US adult population:dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetesprevalence. Popul Health Metr 2010; 8: 29.

3. Bunce C, Wormald R. Leading causes of certification for blindness andpartial sight in England & Wales. BMC Public Health 2006; 6: 58.

4. Domjan BA, Ferencz V, Tanczer T, Szili-Janicsek Z, Barkai L, Hidvegi T,Jermendy G, Kempler P, Winkler G, Gero L, Tabák AG. Large increase inthe prevalence of self-reported diabetes based on a nationallyrepresentative survey in Hungary. Prim Care Diabetes 2017; 11:107–111.

5. Emberi Erőforrások Minisztérium. Egészségügyi szakmai irányelv – Adiabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihypergly kae -miás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban. DiabetologiaHungarica 2017; 25: 2–77.

6. Evans JM, Newton RW, Ruta DA, MacDonald TM, Morris AD. Socio-economic status, obesity and prevalence of Type 1 and Type 2 diabe-tes mellitus. Diabet Med 2000; 17: 478–480.

7. Gupta N, Kocur I. Chronic eye disease and the WHO Universal EyeHealth Global Action Plan 2014–2019. Can J Ophthalmol 2014; 49:403–405.

8. Hajar S, Al Hazmi A, Wasli M, Mousa A, Rabiu M. Prevalence andcauses of blindness and diabetic retinopathy in Southern SaudiArabia. Saudi Med J 2015; 36:449–455.

9. Hogan P, Dall T, Nikolov P, American Diabetes A: Economic costs of dia-betes in the US in 2002. Diabetes Care 2003; 26: 917–932.

10. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn.International Diabetes Federation, Brüsszel, Belgium; 2015. Elérhető:

http://www.diabetesatlas.org11. Jermendy G, Kiss Z, Rokszin G, Abonyi-Toth Z, Wittmann I, Kempler P.

A 2-es típusú diabetes antihyperglykaemiás kezelésének alakulásaMagyarországon 2001–2014 között – az Országos Egészség bizto -sítási Pénztár adatbázis-elemzésének eredményei. Orv Hetil 2017;158: 770–778.

12. Jermendy G, Nadas J, Szigethy E, Szeles G, Nagy A, Hidvegi T, ParaghG, Adany R. Prevalence rate of diabetes mellitus and impaired fastingglycemia in Hungary: cross-sectional study on nationallyrepresentative sample of people aged 20–69 years. Croat Med J2010; 51: 151–156.

13. Kuper H, Polack S, Limburg H. Rapid assessment of avoidableblindness. Community Eye Health 2006; 19: 68–69.

14. Metelko Z, Pavlic-Renar I, Poljicanin T, Szirovitza L, Turek S.Prevalence of diabetes mellitus in Croatia. Diabetes Res Clin Pract2008; 81: 263–267.

15. Minderhoud J, Pawiroredjo JC, Bueno de Mesquita-Voigt AT, ThemenHC, Siban MR, Forster-Pawiroredjo CM, Limburg H, van Nispen RM,Mans DR, Moll AC. Diabetes and diabetic retinopathy in people aged50 years and older in the Republic of Suriname. Br J Ophthalmol2016; 100: 814–818.

16. Mokan M, Galajda P, Pridavkova D, Tomaskova V, Sutarik L, KrucinskaL, Bukovska A, Rusnakova G. Prevalence of diabetes mellitus andmetabolic syndrome in Slovakia. Diabetes Res Clin Pract 2008; 81:238–242.

17. Németh J, Szabó D, Tóth G, Sándor G, Lukács R, Pék A, Szalai I, PappA, Resnikoff S, Limburg H. Feasibility of the rapid assessment ofavoidable blindness with diabetic retinopathy module (RAAB+DR) inindustrialised countries: challenges and lessons learned in Hungary.Ophthalmic Epidemiol 2018 Feb; 12: 1–7.

18. O'Connor A, Wellenius G. Rural-urban disparities in the prevalence of

IroDAlom


leVelezésI címDr. tóth Gábor, semmelweis egyetem, szemészeti Klinika,1085 Budapest, üllői út 26. e-mail: [email protected]

diabetes and coronary heart disease. Public Health 2012; 126:813–820.

19. Pararajasegaram R. VISION 2020-the right to sight: from strategiesto action. Am J Ophthalmol 1999; 128: 359–360.

20. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010.Br J Ophthalmol 2012; 96: 614–618.

21. Polack S, Yorston D, Lopez-Ramos A, Lepe-Orta S, Baia RM, Alves L,Grau-Alvidrez C, Gomez-Bastar P, Kuper H. Rapid assessment ofavoidable blindness and diabetic retinopathy in Chiapas, Mexico.Ophthalmology 2012; 119: 1033–1040.

22. Rabiu MM, Al Bdour MD, Abu Ameerh MA, Jadoon MZ. Prevalence ofblindness and diabetic retinopathy in northern Jordan. Eur JOphthalmol 2015; 25: 320–327.

23. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP. Global magnitude ofvisual impairment caused by uncorrected refrac tive errors in 2004.Bull World Health Organ 2008; 86: 63–70.

24. Ruta LM, Magliano DJ, Lemesurier R, Taylor HR, Zimmet PZ, Shaw JE.Prevalence of diabetic retinopathy in Type 2 diabetes in developingand developed countries. Diabet Med 2013; 30: 387–398.

25. Schneider M, Süveges I: Retinopathia diabetica: magyarországi epide-miológiai adatok. Szemészet 2004; 141: 449–452.

26. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence ofdiabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 4–14.

27. Szabó D, Tóth G, Sándor GL, Pek A, Szalai I, Lukács R, Tóth GZ, Papp A,Nagy ZZ, Limburg H, Németh J. A vakság okai Magyarországon. ARAAB-metodika első hazai megvalósítása. Szemészet 154: 119–125.

28. Szabó D, Fiedler O, Somogyi A, Somfai GM, Biro Z, Olvedy V, Hargitai Z,Németh J. Telemedical diabetic retinopathy screening in Hungary: a

pilot programme. J Telemed Telecare 2015; 21: 167–173.29. Szabó D, Sándor GL, Tóth G, Pék A, Szalai I, Lukács R, Tóth GZ, Papp A,

Nagy ZZ, Limburg H, Németh J. Visual impairment and blindness inHungary. Acta Ophthalmol 2018; 96: 168–173.

30. Tóth G, Szabó D, Sándor GL, Pék A, Szalai I, Lukács R, Tóth GZ, Papp A,Nagy ZZ, Limburg H, Németh J. Cukorbetegség és retinopathiadiabetica regionális egyenlőtlenségei Magyarországon az 50 éves ésidősebb korú lakosság körében. Orv Hetil 2017; 158: 362–367.

31. Tóth G, Szabó D, Sándor GL, Szalai I, Lukács R, Pék A, Tóth GZ, Papp A,Nagy ZZ, Limburg H, Németh J. Diabetes and diabetic retinopathy inpeople aged 50 years and older in Hungary. Br J Ophthalmol 2017;101: 965–969.

32. Vamos EP, Kopp MS, Keszei A, Novak M, Mucsi I. Prevalence of diabe-tes in a large, nationally representative population sample in Hungary.Diabetes Res Clin Pract 2008; 81: e5–8.

33. Wilkinson CP, Ferris FL, 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, DillsD, Kampik A, Pararajasegaram R, Verdaguer JT. Proposed internationalclinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema diseaseseverity scales. Ophthalmology 2003; 110: 1677–1682.

34. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,Chen SJ, Dekker JM, Fletcher A, Grauslund J et al: Global prevalenceand major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35: 556–564.

35. Zatic T, Bendelic E, Paduca A, Rabiu M, Corduneanu A, Garaba A,Novac V, Curca C, Sorbala I, Chiaburu A, Verega F, Andronic V, Guzun I,Capatina O, Zama-Mardari I. Rapid assessment of avoidable blindnessand diabetic retinopathy in Republic of Moldova. Br J Ophthalmol2015; 99: 832–836.



a gyermekkori tompalátás kezelésének egyik alappillére még ma is a takarás, a faciális okklúzió. a hosszan tartó váltva ta-karás kancsalság esetén magában hordozza a diplopia megmaradásának kockázatát. Dolgozatomban három, más inté-zetben ilyen kezelésben részesült diplopiás gyermek esetét mutatom be, egyiküknél 6 hét, másikuknál több mint egy év kel-lett a kettős látás megszüntetéséhez, a harmadik gyermeknél nem sikerült eliminálni a kettős látást. az amblyopia kezeléssorán magam a szemek váltva takarását nem, csak az ép szem takarását javasolom. a több mint tizenöt éve alkalmazottkezelés során szerzett tapasztalataimról is beszámolok jelen közleményemben, további öt eset bemutatásával. ennek lé-nyege, hogy nagyfokú tompalátás esetén bevezetésképpen rövid ideig tartó, az életkorhoz igazodó intenzív kezelés indul,amely módosított egész napos takarást foglal magában annyi héten át, ahány éves a gyermek, majd napi 6 órás okklúziókövetkezik a látóélesség teljessé válásáig, ezt követően fenntartó kezelés következik a fixációs reflex irreverzibilissé válásá-ig, mindig szem előtt tartva a binokuláris státuszt. Közepes és enyhe fokú amblyopia esetén napi 6, vagy ennél kevesebbóra a javasolt takarási idő. Ha a szem javulóképes, mert kialakult a fixációs reflex és még nem zárult le annak fejlődése, azintenzív kezelési idő alatt észlelt változás előrevetíti a várható eredményt. az alternáló faciális okklúziót amblyopia kezelés-re nem, csupán válogatott esetekben kancsalság kezelésére alkalmazom. munkámban – emlékeztetőül – az amblyopia ésa binoculáris egyes látás patofiziológiai hátterét is felvázolom.

Risk of alternate facial occlusion at childhood amblyopia treatment – How to occlude?a mainstay of childhood amblyopia treatment is still facial occlusion. long term alternate facial occlusion at strabismusbears the risk of steady diplopia. my paper presents the case of three children with diplopia treated in this way at otherinstitutions; at one of them, six weeks, at the other one, more than one year were needed to eliminate diplopia, however, atthe third child, the treatment was not successful. when treating amblyopia, i myself do not recommend alternate occlusion,just that of the sound eye. i also display my experiences of treatment of more than fifteen years in my present study,presenting five more cases. the point is that in case of severe amblyopia, an initial short term intense treatment is adoptedconsidering the age of the child, involving modified full time occlusion for as many weeks as the patient’s age. after that, a sixhour per day occlusion follows until full visual acuity is achieved; the next step is a maintaining treatment until the fixation ref-lex becomes irreversible, while permanently considering the binocular status. in the case of moderate to mild amblyopia, adaily 6 hour or less occlusion period is recommended. if the eye is recoverable because the fixation reflex has developed andis still developing, the change observed during the intense treatment period anticipates the probable result. i do not applyalternate facial occlusion for the treatment of amblyopia, just in exceptional cases, in the therapy of strabismus. in my work,i also outline the pathophysiologic background of amblyopia and binocular single vision – just as a reminder.

czöVeK Irén Dr.

A gyermekkori tompalátás kezelésesorán alkalmazott váltva takaráskockázata. Hogyan takarjunk?

90

Péterfy Kórház-rendelőintézet, országos Traumatológiai Intézet, Budapest(osztályvezető főorvos: Dr. Vámosi Péter)


KulcsszAVAK

KeyworDs

alternáló faciális okklúzió, diplopia, módosított egész napos takarás

alternate facial occlusion, diplopia, modified full time occlusion

Dolgozatomban a gyermekkoritom palátás kezelése során alkalma-zott váltva takarás, az alternálófaciális okklúzió veszélyeire szeret-ném felhívni a figyelmet esetismer-tetéseken keresztül, és felvázolom

a háttérben álló patofiziológiai el-változásokat. Az első három ismer-tetett beteg alternáló faciális okk-lúziót követő diplopiával kerülthozzám. A minimális terápiás célezeknél a betegeknél a diplopia

megszüntetése vagy csökkentésevolt. Az utolsó öt amblyopiás betegortoptikai kezelését a kezdetektőlfogva magam végeztem, és vala -mennyi betegnél sikerült elkerülnia diplopia kialakulását.


esetIsmertetések

1. betegA 2007 októberében született le-ánygyermeket hat és fél éves korá-ban vizsgáltam először. Kórtörté -netéből kiemelendő, hogy elsőszemüvegét 6 hónapos korban kap -ta esotropia, hypermetropia miatt,más intézetben. A szemüvegviseléskezdetével egyidejűleg egész napraterjedő váltva takarást kezdtek, ésezt a kezelést folytatták öt éven át,majd a faciális váltott okklúzió he-lyett penalizációs szemüvegpár na-ponkénti cserélgetése következett,mintegy egy éven keresztül. Első ta-lálkozásunkkor észlelt ortoptikaistátuszából kiemelendő a bal szemszuppressziója, valamint eso- (14prD) és hypotropiája (2 prD). Apenalizációs üveg helyett a deviáci-ót semlegesítő prizmás, hypermet -ropiás szemüveget javasoltam. Aprizmás szemüveg viselésének kez-detén három hétig állandó diplopia,két alkalommal szédülés jelentke-zett, a következő 3 héten ritkult,majd teljesen megszűnt a kettőslátás. Ez ideig az utolsó ellenőrzővizsgálat 2017 decemberében tör-tént, panasza, hogy a közeli, aprólé-kos munka nehezen megy. Ortop -tikai státuszából kiemelendő, hogyfúzió van, sztereolátás nincs. Aprizmás szemüveget kiváltó, jóvalkorábban megajánlott, kancsalságelleni műtéten már gondolkoznak.

2. betegA 2010 márciusában született fiú-gyermeket négy, négy és fél éves koraközött vizsgáltam először. Kór -történetéből kiemelendő, hogy kétés fél éves korban kapta az elsőszemüvegét, más intézetben, jobbeso- és hypotropia miatt, akkor ajobb szemen excentrikus fixációtírtak le. A szemüvegviseléssel egyidőben egész napos váltott takarástírtak elő: jobb szem 2 nap, bal szem 5nap. Ortoptikai státuszából kieme-lendő, hogy skiaszkópiás értékénekmegfelelő dioptriás szemüvegébentávolra rezdülő jobb eso- és hy po -tropia, közelre kifejezett esotropia(convergencia excessus) volt mérhe-

tő. Bifokális szemüveget, valaminthetente 1×6 órában a bal szem ta-karását javasoltam. A bifokálisszemüveg a konvergencia ex cesszustmegszüntette. A váltott takarás el-hagyásakor diplopia jelentkezett,amely egy éven át nem szűnt meg azalkalmazott kezelésre. A mért 6prD-s esotropia lehetőséget teremt-hetett volna a mono fixáció periféri-ás fúzióval kialakulásához. Ezt köve-tően bifokális prizmás üveget kapotta gyermek, azután körülbelül 3hónap alatt szűnt meg teljesen a ket-tős látás. A konvergencia excesszusmegszűnése miatt 2017 májusábanmár nem volt szükség bifokálisszemüvegre. Ez ideig végzett utolsókontrollvizsgálaton, 2018 februárjá-ban, diplopia nincs, kialakult a mo -no fixáció perifériás fúzióval.

3. betegA 2005 szeptemberében születettleánygyermeket 6 éves korábanvizsgáltam először. Kórtörténeté -ből kiemelendő, hogy ötéves korá-ban, bárányhimlő megjelenését kö-vetően, bal szemén esotropia lépettfel, ekkor más intézetben bifokálisszemüveget kapott (+4,5 D sph/+5,5 D sph, közelre 2,75 D addíció-val), emellett 0,5%-os Atropin napiegyszeri cseppentése mindkétszem be és váltott takarás (6 napjobb szem, 1 nap bal szem) volt afeladat 6 hónapon át. Diplopia je-lentkezése miatt másik intézetbenjelentkeztek, ahol szemüvegénektompalátó szeméhez tartozó olda-lát 0,0 D-ra csökkentették, és ezt aszemüveget már 3-4 hónapja visel-te. Még mindig meglévő, bár márkevésbé zavaró kettős látás volt apanasza. Első találkozásunkat köve-tően hagytam a szuppressziót elő-segítő szemüveget, az ez ideig utol-só ellenőrző vizsgálaton, 2017 má-jusában, elmondta, hogy nem múltel teljesen a kettős látás, de márnem nagyon zavarja. Dominánssze mén teljes a látóélesség, a 18prD-s kancsal szemén a korábbi tel-jes látóélesség 0,2-re csökkent. A bi-nokuláris egyes látásnak semelyikformája, sem a fúzió látást könnyí-tő adaptációja nem alakult ki.

4. betegA 2009 júniusában született fiú-gyermek az előző kezelt testvére.Fontosabb momentumok az eddigikezeléséből: 3 éves korban végzettszűrővizsgálat során derült ki azanisometropia. A hypermetropia,anisometropia foka közel egyezővolt testvérének értékeivel. Kancsal -ság nála még nem jelentkezett. Sze -müveget kapott, azzal a látóélesség:1,0/0,4. A szemüveg megszokásaután takarást kezdtünk hetente5×6 órában, mivel önmagában aszemüvegviselés nem javította azamblyopiás szem visusát. Két hó -nap takarás után a látóélesség tel-jessé vált, ezt követően heti 6 órá-ban, majd 4 órában takartak. Ezideig az utolsó ellenőrző vizsgála-ton, 2017 decemberében, mindkétszem látóélessége teljes, van szte -reo látás.

5. betegA 2008 márciusában született le-ánygyermeket kétéves koron belül,huszonkét és fél hónaposan vizs-gáltam először. Kórtörténetébőlkiemelendő, hogy 2 hete a bal sze-mével időnként befelé kancsalít.Cyclopentolat szemcseppes skiasz -kó piát követően a skiaszkópiás ér-téknek megfelelő szemüveget ka-pott: +3,0 D sph +1,0 D cyl ax10°/+5,5 D sph +0,5 D cyl ax 10°;a szemüveg egy hónapja tartó vise-lésekor másnaponta a jobb szemtakarását javasoltam napi 2 óránkeresztül. A szemüveg megszün-tette a kancsalságot, a takarási óra-számot fokozatosan csökkentet-tük, és hat és féléves korra teljesenelhagytuk a takarást. Ez ideig azutolsó ellenőrző vizsgálat 2017 áp-rilisában történt, a látóélességmindkét szemen teljes, van szte -reolátás.

6. betegA 2004 májusában született fiú-gyermeket betöltött hétéves korá-ban vizsgáltam először, akkor de-rült ki a bal szem nagyfokú tompa-látása (0,1-es látóélesség) és kisfokúbefelé kancsalítása. A skiaszkópiás

91

risk of alternate facial occlusion at childhood amblyopia treatment


értéknek megfelelő szemüvegét 4hét alatt megszokta, ezt követőenhathetes módosított egész napostakarás után a látóélesség 0,5-re ja-vult. Az életkornak megfelelő hét-hetes intenzív takarástól az elsőosztály megkezdése miatt kellett el-tekintenünk, mint ahogy a napi hatórás takarás is csak a hétvégekenvalósult meg. Ilyen takarási ritmusmellett látóélessége egy év alatt váltteljessé a tompalátó szemén. Ezideig az utolsó ellenőrző vizsgálat2018 februárjában volt, mindkétszemén a látóélesség teljes, vansztereolátás, és 3 éve már a fenntar-tó takarásra sem volt szükség.

7. betegA 2009 júliusában született leány-gyermeket 4 éves korában vizsgál-tam először. Kórtörténetéből ki-emelendő, hogy mostanában vettékcsak észre, hogy jobb szemével befe-lé kancsalít. Nem volt koraszülött, acsaládi anamnézisben strabizmus,nagyfokú rövidlátás, 5-6 dioptria ér-tékű anisometropia előfordult.Státuszából: 14° jobb esotropia;cyclopentolat szemcseppes skiasz -kó pia: –9,0 D sph –1,0 D cyl ax 0° /+2,5 D sph +0,5 D cyl ax 80°; V–9,0 D sph = 0,02/0,0 D sph = 1,0.3 héten keresztül folytonos egésznapos, majd minden héten 3 naponát egész napos, a többi napon óvodaiidőn kívüli takarást és szemüvegvi-selést javasoltam. 1 év elteltévelnagyfokban rövidlátó szemére előbbkemény, majd lágy kontaktlencsekerült, a takarás tovább folytatódottváltozatlan ütemben. 2015 januárjá-ban kancsalság ellenes műtét tör-tént, utána közel párhuzamossávált. A szemek párhuzamossá válá-sa után a jobb szemen kontaktlen-cse viselése mellett a gyermek moz-gása, térbeli tájékozódása észreve-hetően jobb lett, annak ellenére,hogy sem fúziót, sem sztereolátástnem sikerült kimutatni. Ez ideig azutolsó ellenőrző vizsgálaton, 2018márciusában, a tompalátó szem lá-tóélessége 0,08, ezen a szemén kon-taktlencsét visel, és hetente 1×2órában takarják a jó szemét, miköz-ben közeli feladatokat végez.

8. betegA 2014 novemberében születettfiúgyermeket 19 hónapos korábanvizsgáltam. Anamnéziséből kieme-lendő, hogy másfél-két hónapja be-kancsalít a bal szemével, és néha ajobbal is. A családban többen kan-csalítanak, és azért hozta az édes-anya soron kívül vizsgálatra, hogymegelőzzük a kancsalság állandóváválását. A gyermek a vizsgálat szá-mára csaknem teljesen megközelít-hetetlen, de ami biztosan megálla-pítható: esotropia o. sin.; az abduk -ció teljes mindkét szemen; vörösvisszfény alapján nincs gyanú szig-nifikáns fénytörési hibára, aniso -metropiára. 2 héten át történő vált-va takarást, majd utána ellenőrzővizsgálatot javasoltam. Ellenőrzővizsgálat nem történt, később azédesanya egy másik gyermekéthozta vizsgálatra, és akkor mondtael, hogy csak 1 hétig végezték aváltva takarást, mivel akkor meg-szűnt a kancsalítás, és azóta sem je-lentkezett.

megBeszélés

A tompalátás, amblyopia kezelésé-nek még ma is a fő pillérét képeziaz ép szem letakarása, a faciálisokklúzió, a tompalátó szem látó-élességének javítása céljából. Cyclo -plegiában végzett refrakció megha-tározás, skiaszkópia alapfeltétele amegfelelő szemüveg rendelésének.A takarás kezdődhet a szemüvegvi-selés kezdetével egy időben, vagy aszemüveg megszokása után. Énminden esetben a szemüveg meg-szokása után – amely maximumpár hetet vesz igénybe –, kezdem azokklúziós kezelést, több okból is.Egyrészt a gyermeknek egyszerrecsak egy kellemetlen dologgal kellmegbirkóznia, de ennél fontosabb,hogy ezen idő alatt létrejön a bino-kuláris látás valamilyen formája:fúzió, sztereolátás, monofixáció,vagy szuppresszió anomális retiná -lis korrespondenciával, és az is kide-rül, hogy önmagában a szemüvegvi-selés javított-e a tompalátáson. Haigen, a takarást csak akkor kezdjükel, ha a szemüveg már nem javít to-

vább, és a látóélesség nem teljes.Nem elegendő cél az, hogy a tompa-látó szem visusa teljessé váljék,hanem, hogy jól illeszkedjék a bino-kuláris egyes látás folyamatába is.Mindig szem előtt kell tartanunk,hogy amikor letakarjuk az egyikszemet, a binokuláris látást mindigmegakasztjuk, a monokuláris látó-reflex működik csupán, a binokulá-ris nem. Ha pedig folyamatosanváltva tapasztjuk a szemeket hosz-szú időn keresztül, az agykéregneknem lesz módja a két szemben ke-letkezett képeket egybeolvasztani.Másfelől az oculomotorium sincsrákényszerítve arra, hogy a két sze-met egyszerre a fixált tárgyra irá-nyítsa, így a fúziós vergencia moz-gások, amplitúdók sem tudnakmegfelelő mértékben fejlődni, ame-lyek pedig nagyon fontos motorosszereppel bírnak a binokuláris egyeslátás feltételeinek megteremtésé-ben. Nevezetesen, hogy a retinálisképek horizontális, vertikális és tor-ziós diszparitását olyan szintrecsökkentsék, hogy létrejöhessen afúzió (4). Tehát a lehető legkeve-sebb, de még hatékony takarási időtkellene alkalmaznunk, és a lehetőlegjobb binokuláris funkcióra kelle-ne törekednünk. A fixációs reflex4-5 hetes gyermeknél figyelhetőmeg először, amikor is elkezdi kö-vetni a fényt, vagy egy pici világostárgyat, és ez a feltételes reflex kli-nikai adatok alapján egészen 9 éveskorig erősödik vagy gyengül asze-rint, hogy éri-e megfelelő inger aszemet vagy sem (4). Ha a fixációsreflex nem alakul ki az első 3 élet-hónapban, a későbbiekben márnem számíthatunk a megjelenésére(4). Ez fordul elő például konge ni -tális katarakta esetén, ha nem tör-ténik meg időben a műtét. De nagyvalószínűséggel a fixációs reflex ki-alakulásának hiánya magyarázza 7.betegünknél is a kezelésre alig javu-ló látóélességet, ahol az aniso met -ropia mértéke 12,25 D volt, ésegyéb organikus eltérést nem tud-tunk feltárni (1).Folyamatos kancsalítás esetén anem használt szem látóélességeromlik, és megfelelő kezelésre a ref-

92



lex irreverzibilissé válása előtt javít-ható. Ezen alapszik az amblyopiakezelése. Az említett 9 éves kortóllehetnek eltérések lefelé és felfeléegyaránt. Saját gyakorlatunkban 13éves korig is észleltünk változást jóés rossz irányban egyaránt, ezért atompalátó gyermekek rendszeresellenőrzését legalább 14 éves korigfolytatjuk, hogy egész életre szólóeredményt érjünk el. Nagyfokbantompalátó (0,3 alatti látóélesség)gyermekeknél kezdő lépésként mó-dosított egész napos takarást javas-lunk annyi héten át, ahány éves agyermek, például 2 éves gyermeknél2 hetet, 6 éves gyermeknél 6 hetet,utalva arra, hogy a különböző élet-korú gyermekek nem egyformán re-agálnak a kezelésre. A módosítottegész napos takarás azt jelenti,hogy nem felkeléstől lefekvésig vi-seli a tapaszt a gyermek, hanem 1-2órával lefekvés előtt leveszik azt.Ezzel a viszonylag rövid ideig tartóintenzív takarással jelentős látásja-vulást érünk el, hamarabb túljut anehezén, könnyebben boldogul agyermek a későbbi takarási helyzet-ben. Ezt követően napi 6 órábanfolytatjuk a tapasztást a megcél-zott látóélesség eléréséig. Ha elér-tük a kívánt eredményt, következ-het a fenntartó kezelés, amely heti,kétheti vagy havonkénti 1×2-4 órátjelent, főleg a binokuláris státusz-tól függően. Mondjuk monofixációesetén szükség lehet 14 éves korig afenntartó tapasztásra a centrálisannem fixáló szem erősítésére. A gya-korlatban ez azt jelenti, hogy ha atompalátó szemen visus csökke-nést tapasztalunk, folytatnunk kella fenntartó kezelést. Hangsú lyo -zom a fenntartó kezelés fontossá-gát a fixációs reflex irreverzibilisséválásáig. A takarásnak a felvázoltmintáját több mint 15 éve alkal-mazva egy esetben sem tapasztal-tam a letakart domináns szem látó-élességének csökkenését, egyszersem kényszültünk emiatt a tompa-látó szem tapasztására, a váltva ta-karásra. A naponkénti 1-2 órásmegengedett binokuláris látás amódosított egész napos takarássorán elegendőnek bizonyult a jól

látó szem látóélességének megőrzé-séhez, ugyanakkor elegendőnek bi-zonyult a tompalátó szem gyors ja-vulásához is. Azt is megfigyeltem,hogy ha a szem javuló képes, az in-tenzív kezelés során már egyértel-műen észlelhető a javulás, ha nem,akkor a későbbiekben sem igen vár-ható jelentős eredmény, utalunk 7.betegünkre. Láttuk az esetismerte-tések során, hogy három gyermek-nél kettős látás lépett fel az am -blyopia kezelést követően. Utalok avon Noorden G. K. professzor 1999-estovábbképző kurzusán elhangzot-takra, miszerint a kancsalságellenesműtétek után 6 hétig normális je-lenség a diplopia. 1. betegünknél 6héten belül megszűnt a kettős látása prizmás szemüveg alkalmazásátkövetően, ennél a gyermeknél a de-viáció prizmás szemüveggel törté-nő kijavítása után a szuppresszió -ból lett fúzió. 2. és 3. betegünknél ahosszan tartó váltva takarás miattnem alakult ki adaptáció, megma-radt a diplopia az amblyopia keze-lés végén. 2. betegünknél több mintegyéves kezeléssel sikerült meg-szüntetni a diplopiát fúzió kialakí-tásával, 3. betegünknél nem sike-rült eliminálni a kettős látást. Dip -lopiás betegeink adatait áttekintveúgy tűnik, hogy hosszan tartó dip -lopia fennállása esetén a fúzió ki-alakulására nagyobb az esély, mintaz adaptációs mechanizmusok lét-rejöttére, tehát a fúzió szenzomo-toros feltételeit érdemes megterem-teni. Más felől, a már létrejöttszupp ressziót könnyebb fúzióváala kítani, mint a diplopiát. A bino-kuláris látás és a gyermekkori kísérőkancsalságban kialakuló adaptációsfolyamatok megértése szempontjá-ból érdemes felidéznünk a binoku-láris látás kettős természetét (3).Nevezetesen a binokuláris centrális,makuláris látó reflex és a binokulá-ris paracentrális, perifériás vizuálisreflex eltérő mibenlétét. Ha műkö-dik a binokuláris centrális reflex, aperifériás is mindig működik, a bi-nokuláris centrális reflex megszű-nése esetén a perifériás tovább mű-ködik. A centrális reflexnek a kétbinokuláris neurofi ziológiai jelen-

sége a fúzió és a szte reolátás, míg aperifériásé a fúzió, a sztereolátás ésa szimultán percepció. Emlékez te -tőül: a fúzió a két szemben keletke-zett képek összeolvasztása eggyé,kétdimenziós, a kiváltó inger a fi-xált pont körül elhelyezkedő Pa -num-területről (mező) származóobjektumok leképezése korresz -pon dáló, de diszparát retina terüle-teken. A diszparáció lehet horizon-tális, vertikális, rotátoros. A sztereo-látás kiváltó ingere szintén a Pa -num-területről származó tárgyakleképezése korreszpondáló, de disz -parát retina területeken, a diszpa -ráció csak horizontális lehet; há-romdimenziós, a körülöttünk lévővilág sztereóban történő észlelésérealkalmas. Sztereoélesség a fokmérő-je, szögmásodpercben/1° = 60’(szögperc)=3600’’ (szögmásod-perc)/ fejezzük ki, minél kisebb aszám, annál jobb a sztereoélesség,annál közelebbi tárgyakat tudunk atérben elkülöníteni egymástól. Szi -mul tán percepció: a Panum-terüle-ten kívül eső objektumok nem kor -reszpondáló retina területeken ké-peződnek le, ily módon diplopiátokoznak. Nevezik ezt fiziológiásdiplopiának is, szemben a kancsal-ság során fellépő patológiás diplo -piával. Mivel tekintetünk, figyel-münk mindig a fixált tárgyra, az ér-deklődésünk tárgyára irányul, látó-terünk középső 3°-os részére, nemtudatosul bennünk ez a kettős lá -tás, a térben történő eligazodá-sunkban viszont jelentős szereppelbír (4). A szerzett kancsalság fellép-tének pillanatában a binokulárismakuláris reflex, a bifixáció meg-szűnik működni, csak a fixáló szemcentruma működik. Ezt nevezik fi-ziológiás szuppressziónak is, nagy-sága 3°, és felnőttkorban is megvan.A binokuláris látás vonatkozásábaninkább monofixációról beszélünk,jelezve, hogy a két makula közülcsak az egyik működik. A binokulá-ris perifériás látóreflex azonban to-vább működik a kancsalság fellép-tekor is, és mivel innentől kezdve atárgyak nem korreszpondáló reti -nális területeken képződnek le, azagy nem tudja összeolvasztani a ké-

93

risk of alternate facial occlusion at childhood amblyopia treatment


peket, zavaró diplopia lép fel. Ket -tős látás jelenik meg mindenkinél,akinél korábban a binokuláris egyeslátásnak valamilyen formája kiala-kult. Tehát a megjelenő diplopia bi-zonyítéka annak, hogy korábban akét szem együtt működött. Vele -született kancsalság esetén,amennyi ben a szemek párhuza-mossá tétele nem történik meg két-éves korra, már nem számíthatunksztereolátás kialakulására. Klinikaiadatok alapján (4), a binokuláriscentrális látóreflex 3 hónapnál to-vább tartó megszakadása annakvégleges elvesztésével jár, tehát hanem állítjuk vissza ezen időn belüla párhuzamos szemállást, csak aperifériás binokuláris látóreflexvisszatértére számíthatunk mono -fi xációval. Ez az oka annak, hogy afenntartó takarásra szükség van afixációs reflex irreverzibilissé válá-sáig. Bifixáció feltétele a párhuza-mos szemállás, valamint maximum0,5 prizma dioptriás deviáció. Ha akancsalság 8 prizma dioptrián (4°-on) belüli (pontosabban, esotropiaesetén 8, exotropia esetén 6, verti-kális tropia esetén 6 prizma diopt-ria) (5), a perifériás binokuláris lá-tóreflex tovább működik, biztosítvaa sztereolátást és a fúziós szem-mozgásokat monofixációval (mik -ro stra bizmus). 8 prizma dioptriátmeghaladó szerzett kancsalságmegjelenésekor előbb diplopia lépfel, a szemüveg feladásával egy idő-ben megkezdett egész napos váltvatakarással ezt a státuszt prolongál-

juk a takarás abbahagyásáig. Majdfokozatosan kialakul a kancsalítószemen a szuppresszió, a második,zavaró kép elnyomása anomálisretinális korreszpondenciával. Ez abinokuláris fúziós adaptáció meg-könnyebbülést jelent a zavaró dip -lo piával szemben. Bizonyos életko-ron belül a kancsalság megszünte-tésével visszaáll a binokuláris egyeslátás, esetleg átmeneti diplopiát kö-vetően, de ha túl hosszú időn át tör-tént a szemek „külön élete”, a fúzióvagy a fúziós adaptáció létrejöttekérdéses lehet diplopiát hagyvamaga mögött. A szemek különbözőbinokuláris állapotára jó példa azintermittáló exotropia, ahol is, ha aszemek párhuzamosak, magas fokúsztereolátás lehet jelen, kifelé kan-csalító helyzetben pedig, átmenetidiplopiát követően, patológiásszupp resszió alakul ki anomálisretinális korreszpondenciával.Magam váltva takarást az ambly -opia kezelésére nem alkalmazok,csak a kancsalság gyógyítására, vá-logatott esetekben. A rövid ideigtartó egész napos váltva takarássalakkor próbálkozom, ha a kancsal-ság nem régóta áll fenn, nem vele-született, nem alakulhatott még kimély tompalátás, vagy az életkor-nál fogva az gyorsan javítható, ésnincs szignifikáns fénytörési hiba,ezáltal remény lehet a szemek pár-huzamossá válására, mint 8. bete-günk esetében. Pályafutásom soránösszesen 2 kisgyermeknél fordultelő, hogy szemüveg nélkül, váltott

takarással, rövid idő alatt sikerült akancsalságot teljesen megszüntet-ni. Von Noorden 3 hasonló esetrőlszámolt be a szakirodalomban (2).

következtetések

A gyermekkori tompalátás kezelésesorán a váltva takarás az amblyo -piás szem látásának javítása mel-lett, a letakart egészséges szem lá-tóélességének megőrzése céljábóltörténik, valamint azért, hogy nealakuljon ki patológiás szuppresszióa kancsalság megszüntetéséig.Hosszabb időn át tartó alkalmazásaazonban magában rejti a nem gyó-gyítható diplopia veszélyét – kan-csalság esetén. A csak az ép szemetérintő, módosított egész napos ta-karás a látóélesség szempontjábólhatásosnak bizonyult mindkétszem számára, és figyelemmel volta binokuláris állapotra is. Három,kettős látásban szenvedő betegünkadatai alapján úgy tűnik, hogy a pa-tológiás szuppresszió fúzióvá alakí-tása könnyebb feladat agyunk szá-mára, mint a hosszan tartó diplopiamegszüntetése, valamint, hogy adiplopiából előbb alakul ki a fúzió,mint a fúziós adaptáció.

KöszönetnyilvánításA gyermekszemészet alapjainak elsa-játításában Vörösmarthy Dániel tanárúr volt a mesterem, ezzel a dolgozat-tal köszönöm meg, hogy a munka-társa lehettem szakmai pályafutá-som kezdeti, meghatározó éveiben.

94


IroDAlom

1. Burian HM, von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility. VonH. Pau: Therapie in der Augenheilkunde; New York: Heidelberg: Berlin:Springer-Verlag; 1977. p. 51.

2. Friedburg D. Motilität und Sensorik des Augenpaares. (ed.): von PauH: Therapie in der Augenheilkunde. New York: Heidelberg: Berlin:Springer-Verlag; 1977. P. 35.

3. Simons K. “Amblyopia characterization, treatment, and prophylaxis”Surv Ophthalmol 2005; 50(2): 123–166.

4. Marshall M. Parks. Binocular Vision. (ed.): William Tasman MD;Edward A. Jaeger MD. (section ed.): Paul R. Mitchell MD: Duane’sClinical Ophthalmology; Volume 1. Ocular Motility and Strabismus.

Duane’s Ophthalmology on DVD-ROM 2010 Edition; Chapter 5.5. Paul R. Mitchell, Marshall M. Parks. Concomitant Esodeviations. (ed.):

William Tasman MD; Edward A. Jaeger MD. (section ed.): Paul R. MitchellMD: Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1. Ocular Motility and Stra -bismus. Duane’s Ophthalmology on DVD-ROM 2010 Edition; Chapter 12.

6. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial ofpatching regimens for treatment of severe amblyopia in children.Ophthalmology 2003;110: 2075–87.

7. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial ofpatching regimens for treatment of moderate amblyopia in children.Arch Ophthalmol 2003; 121: 603–11.

leVelezésI cím Dr. czövek irén, e-mail: [email protected]


ismertetjük egy fibrosus dysplasiás gyermek 27 hónapos korában diagnosztizált esetét, amelyben az egyetlentünet a vertikális strabizmus volt.

A rare case of vertical squint in childhoodwe present a rare case of vertical squint as the only manifestation of fibrous dysplasia in a 27 month oldchild.

csIDey márIA Dr., mAKA erIKA Dr., nAGy zolTán zsolT Dr.

A vertikális kancsalság ritka esetegyermekkorban

95

semmelweis egyetem, általános orvostudományi Kar, szemészeti Klinika,Budapest (Igazgató Prof. Dr. nagy zoltán zsolt egyetemi tanár)

Bevezetés

A fibrosus dysplasia (FD) ritka, be -nig nus fibro-ossealis lézió. Az el-változás bármely csontban előfor-dulhat. Leggyakrabban a hosszúcsöves csontok (femur, tibia, ulna,humerus), majd a koponyacson -tok, bordák, medencecsontok érin-tettek. Jelentkezhet gyerekkorban,vagy a korai pubertáskorban is.Lassú növekedést mutat, jellemző-en kamaszkorban a progressziómegáll, de beszámoltak az iroda-lomban felnőttkori progrediálóesetről is (1).

esetBemutatás

A kisfiú in vitro fertilizáció útjánfogant zavartalan ikerterhességből32. gesztációs hétre született. Szü -letési súlya 1480 gramm volt. Szü -letését követően apnoe miatt jobboldali nazális intubáció történt.Leány ikertestvére teljesen egészsé-ges. Kancsalságát megszületéseután rövid idővel észlelték. Más in-tézetben végzett szemészeti vizs-

gálatot követően tapaszolást ren-deltek el. A 14 hónapos kisfiú vizs-gálatát szülők kezdeményezték kli-nikánkon. Az első vizsgálat soránjobb oldali hypotropiát, a jobb bul -bus mozgáskorlátozottságát észlel-tük. A lefelé tekintő jobb oldaliszemgolyó egyetlen irányban semmozdult (1. ábra). A fénytörés el-lenőrzéskor mindkét oldalon hy -

permetropiát találtunk (jobb szem+4,75 Dsph –0,5 Dcyl 150°, balszem +1,25 Dsph +1,25 Dcyl 158).Mindkét szemmel fixált, de követ-ni csak a ballal tudott. Ép elülső éshátsó pólust találtunk, a pupillare-akciók rendben voltak. Sem eno ph -thalmus, sem exopthalmus nemvolt észlelhető. A jobb szemgolyónem volt diszlokált helyzetben.


KulcsszAVAK

KeyworDs

fibrosus dysplasia, vertikális kancsalság

fibrous dysplasia, vertical squint

1. ábra: 14 hónapos fiú: arcaszimmetria, jobb hy -potropia


Klinikai vizsgálatot követően jobbalsó egyenes myotomiát tervez-tünk. Az alsó egyenes szemizmoncsak részleges myotomiát tudtunkelvégezni, mivel az izmot nem sike-rült feltárnunk a kifejezett fibrózismiatt, ami az izom retrakcióját isokozta. Az MR leírás szerint az el-változás az orbita több falának akörnyezetében volt, de leginkább azorbitaalap volt érintve. A beavatko-zást követően orbita MR-vizsgála-tot végeztettünk, amely során „ajobb orbitától mediálisan, a jobb ol-dali sinus maxillarist és ethmoi da lissejteket kitöltő, a jobb oldali orrjá-ratokba és a sinus sphe noidalisbabeterjedő szövetszaporulat volt lát-ható. Az elváltozás az orbitatetőmediális oldalán a csontot expan-dálta és destruálta, az elülső kopo-nyagödör felé a corticalist áttörte ésegy 6×8×5 mm-es részével intra -cra niálisan térfoglalást okozott. Atumor a septum nasit 4 mm-rel azellenoldal felé eltolta, miközben ajobb orbita mediális falát az ellenke-ző oldalival összehasonlítva 8 mm-rel laterál felé helyezte, de azt lát-szólag nem törte át. Az orbitacsúcsmagasságában a nervus opticustkomprimálta, ettől distalisan azideg atrófiásnak ábrázolódott, kö-rülötte csökkent mennyi ségű li -quor volt megfigyelhető. A jobb ol-dali fossa olfactorius szintén komp-rimált volt. Az érintett régiókban

az arckoponya csont jai destruáltakvoltak. Az elváltozás a kontraszt-anyagot mérsékelten halmozta.Egyéb kóros intra craniálisan nemvolt látható” (2.A és 2.B ábra).Képalkotó vizsgálatot követőenideg sebészeti beavatkozás történt,részleges tumoreltávolítással. Az el-végzett szövettani vizsgálat ered-ménye fibrosus dysplasia volt.A több csontot érintő fibrosus dys -plasia és a meglevő bőrelváltozások(cafe-au-lait foltok) felvetették aMcCuve–Albright-szindróma gyanú-ját. Endokrinológia kivizsgálás in-dult, amely során kóros eltérés nemigazolódott. Az általunk ismerte-tett esetet a Jaffe–Lichten stein-szind -rómába sorolhatjuk.Kétéves követése során a reziduáliselváltozások érdembeli változástnem mutatnak, új lézió nem jelent

meg (3. ábra). A gyerek életkora le-hetővé tette a látóélesség meghatá-rozását, jobb szemen 2 méterrőlolvas ujjakat, bal szemen 1,0 volt. Ajobb oldali nagyfokú látáscsökke-nést az opticus érintettségével ma-gyarázzuk.

megBeszélés

A vertikális strabizmus (hypo-, hy -per tropia) etiológiája különböző.Jelenléte esetén a beidegzési zavar(paralysis vagy paresis) vagy mecha-nikai akadály lehetőségére is kellgondolnunk. Hypertropia gyerek-korban gyakori infantilis esotro -piában a musculus obliqus túlműkö-dése kapcsán, de a IV. agyideg trau-más bénulása is okozhatja vagy a ho-rizontális strabizmus miatt végzettműtét után is kialakulhat (izom ta-padását túl magasra vagy túl ala-csonyra helyeztük). Az or bita alsórészének térfoglaló folyamatai vagya felső egyenes szemizom restriktívelváltozásai szintén hypertropiáteredményeznek. Hy po t ropia eseténis felmerülhet beidegzési zavar (III.agyidegbénulás, agytörzsi lézió, sup -ra nuclearis betegség, Perinaud-szind-róma), az al só egyenes szemizomfibrózisa (metasztázisok, endokrinmyo pa thia) vagy az alsó egyenesizom becsípődése (orbita alap töré-se). Az orbita felső részében elhe-lyezkedő térfoglaló folyamat szinténhypo tropiát okoz (2).A fenti esetbemutatás során a verti-kális strabizmus egy ritka esetét mu-tattuk be. A gyereknél a jobb oldaliorbitában olyan térfoglaló folyama-

96

A rare case of vertical squint in childhood

3. ábra: műtét után 2 évvel készült felvétel: jobb ol-dalon szűkebb szemrés, jobb hypotropia

2.A és B ábra: mr-vizsgálat képei T1 súlyozott ké-peken alacsony jelintenzitású (A) és T2 súlyozottképeken magasabb jelintenzitású az elváltozás (B)

a B


1. Bibby K, McFadzean R. Fibrous Dysplasia of the Orbit. British Journalof Ophthalmology 1994; 78: 266–270.

2. Chan TK, Agius-Fernandez A, Best PV. Unusual presentation ofprogressive eye movement disrurbance in a patient with unilateralcranioorbital fibrous dyplasia. Journal of Pediatric Ophthalmology andStrabismus 1998; 35(1): 58–61.

3. Lichtenstein L. Polyostotic fibrous dysplasia. Arch Surg 1938; 36: 874–898.4. Rahman AMA, Madge S N, Billing K, Anderson P J, Leibovitch I, Selva

D, David D. Craniofacial fibrous dysplasia: clinical characteristics andlong-term outcomes. Eye 2009; 23: 2175–2181.

5. Lee JS, FitzGibbon EJ, Chen YR, Kim HV, Lustig LR, Akintoye SO,

Collins MT, Kaban LB. Clinical guidelines for the management ofcraniofacial fibrosus dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases2012; 7(Suppl 1): S2.

6. Gupta D, Garg P, Mittal A. Computed Tomography in Craniofacial Fib -rous Dysplasia: A Case Series with Review of Literature and Clas -sification Update Open Dent J 2017; 11: 384–403.

7. Amit M, Collins MT, FitzGibbon EJ, Butman JA, Fliss DM, Gil Z. Sur -gery versus watchful waiting in patients with craniofacial fibrousdysplasia–a meta-analysis. PLoS One 2011; 6(9): e25179.

8. Ruggieri P, Sim FH, Bond JR, Unni KK. Malignancies in fibrous dys -plasia. Cancer 1994; 73: 1411–142.

IroDAlom

leVelezésI címDr. csidey mária, semmelweis egyetem, szemészeti Klinika1085 Budapest, mária utca 39. e-mail: [email protected]

tot, amely a szemgolyót disz lokáltavolna MR-vizsgálattal nem detektál-tunk. Intracranialis eltérés, illetvebeidegzési zavarra utaló eltérés semvolt észlelhető. A jobb oldali hypo -tropiát az orbita destruált csontjai(maxilla, sphenoidalis, eth moidalis,frontális) körüli fibró zissal magya-rázzuk. A fibrózis az alsó egyenesszemizom környezetére terjedveokozta a szemizom hegesedését.A fibrosus dysplasiát először 1891-ben Recklinghausen írta le, majd1938-ban Lichtenstein vezette be azelnevezést (3). Előtte különfélemeg nevezéseket használtak a be-tegség leírására, mint osteitis fib -rosa, fibrosus osteoma, osteodys -trophia fibrosa, egyoldali von Rec -linghausen-betegség. A betegségetszomatikus mutáció okozza aGNAS-génben (20q13.2-13.3). Szö -vet tani képre jellemző az örvénylőlefutású kötőszöveti nyalábok kö-zött elhelyezkedő különböző mér-tékben kiérett csontgerendák.Az FD monoostotikus és poliosto -tikus formái különíthetőek el. Amonoostotikus forma (MFD) – egycsontot érint, a poliostotikus forma(PFD) több csontot érint. Szindró -mákra a több csontot érintő FD ajellemző: McCuve–Albright-szindró-ma (poliostotikus FD, cafe-au-laitfoltok és endokrin zavarok), Maza -braud’s-szindróma (poliostotikus FDés izomdaganatok), Jaffe–Lich ten -stein-szindróma (poliostotikus FD és

bőrtünetek, endokrin érintettségnélkül). Egyes szerzők a fibrosusdysplasia egy másik formáját is el-különítik a craniofacialis fibrosusdysplasiát (CFD). Ez tulajdonkép-pen egy poliostotikus for ma, amelykét vagy több csak fa ciális és/vagycraniális csontérintettség megneve-zésére használatos (6).A monoostotikus forma a legtöbbesetben tünetmentes, melléklelet-ként derül ki. A poliostotikus for-máknál az érintett terület duzzana-ta, fájdalma, patológiás törése ész-lelhető.A craniofacialis FD-ben a leggyak-rabban a frontális, ethmoidalis éssphenoidalis csontok érintettek. Azarcaszimmetria egyik vezető tünete.Orbitális érintettségre hívja fel a fi-gyelmet: exophthalmus, szemmoz-gás-zavarok, strabizmus különbözőformái. Szemhéj-érintettségre kellgondolnunk: duzzanat, ptosis ese-tén. Látóideg-érintettségre utal: lá-tásromlás, látótér-defektusok (cent -rális, perifériás), színlátás zavarai,afferens pupillaris defektus kialaku-lása. CFD esetében számtalan mástünet is jelentkezhet: fejfájás, orrdu-gulás, halláscsökkenés, sinusitis,epiphora, fogáttörési zavarok, érzés-zavar a trigeminus mentén, dys topia(4, 6).A diagnózis felállításához képalko-tó vizsgálat elvégzése elengedhetet-len. A radiológiai diagnózis CT-vizs gálaton alapszik. A felvételeken

jól körülhatárolt, egy vagy többre-keszes litikus elváltozások látható-ak, amelyek mutathatnak tejüveg-szerű megjelenést. A diagnózis fel-állításához a poliostotikus formákesetében a klinikai tünetek és a jel-legzetes radiológiai elváltozás meg-léte elegendő, ameddig a monoosto -ti kus formák esetében a szövettanivizsgálat elvégzése elengedhetetlen(5).Kezelése multidiszciplináris csapa-tot igényel. A tünetmentes, mellék-leletként felfedezett formákban ja-vasolt az obszerváció. Panaszokatokozó, nagyobb területeket érintőesetekben különféle műtéti megol-dások jönnek szóba: pl. homológspongiosa plasztika, autológ corti -cos pongiosa csont beültetése. Cra -nio facialis PFD-esetekben romló vi-zuális funkciók, fájdalom, arc-aszimmetria a műtéti javallat. Tel -jes excízió az ideális műtéti megol-dás, de a centrális esetekben ez nemkivitelezhető. Az inkomplett excí -zió után a kiújulás aránya magas (3,7). A fibrosus dysplasia kezelésébena biszfoszfonátok hatékonyan állít-ják meg a csont gyengülését. Bisz -foszfonát terápia történhet önálló-an vagy műtéti kezelés után kiegé-szítő terápiaként.Malignus transzformációra (osteo -sar coma, chondrosarcoma, fibrosar -coma) az esetek 0,4-4%-ában lehetszámítani (5, 8).

97

A vertikális kancsalság ritka esete gyerekkorban


Célkitűzés: az érújdonképződés típusának és megjelenésének összehasonlítása anti-veGF-kezelésben ré-szesülő és nem részesülő vénás elzáródásos betegek esetében.Betegek és módszer: semmelweis egyetem szemészeti Klinika retina ambulanciáján érújdonképződésseljáró vénás elzáródás miatt legalább 2 éve gondozott betegek kórtörténetének retrospektív összehasonlítása.minden betegnél rögzítettük a belgyógyászati háttérbetegségeket, illetve a vénás elzáródás típusát. a kiindu-lási és végső legjobb korrigált látóélesség mellett minden esetben vizsgáltuk az érújdonképződés kialakulásá-nak helyét és idejét. anti-veGF-kezelés alkalmazása esetén pedig a kezelés megkezdésének idejét, az injekciókszámát és típusát.Eredmények: a 19 neovaszkularizációs szövődményt mutató vénás elzáródáson átesett (7 Brvo, 12 crvo)szem közül, 10 esetben alkalmaztunk anti-veGF-kezelést cisztoid makulaödéma miatt. az anti-veGF-fel kezeltcsoportban 50-50%-ban jelentkezett elülső, illetve hátsó szegment neovaszkularizáció, a trombózis kialakulá-sától számítva átlagosan 9,2±0,3 hónappal. az anti-veGF-kezelést nem kapó csoportban; az elülső és hátsószegment neovaszkularizáció aránya 66,6-33,3% volt, és átlagosan a trombózis után 3,27±1,52 hónappal je-lentkezett (p<0,05). neovaszkuláris glaukóma kialakulását anti-veGF-kezelés mellett csak 1 szemen, míg a ke-zeletlen szemek közül 4 esetben észleltük.Következtetés: Betegeinknél anti-veGF-kezelés mellett kialakuló érújdonképződés kevésbé súlyos formában,és időben szignifikánsan később jelentkezett, mint az anti-veGF-kezelésben nem részesülő betegek esetén.

Neovascular events in eyes suffering from retinal vein occlusion with and without anti-VEGF therapyPurpose: to characterize and compare, the onset and type of neovascular events in eyes suffering fromretinal vein occlusion (rvo) with and without anti-veGF therapy.Patients and methods: retrospective analysis of rvo patients with any kind of neovascular events followedat least for 2 years in the Department of ophthalmology of semmelweis university. of the 19 (7 Brvo, 12crvo) eligible eyes, 10 underwent serial anti-veGF intravitreal injections for cystoid macular oedema.Patients data was collected included general history of each patient, type of rvo (central, branch), ischemiaand baseline and changes in visual acuity. concerning neovascular events we investigated their type and thetime of their onset. in the anti-veGF treated eyes we also collected the treatment initiation time, the type andnumber of injections.Results: in the anti-veGF treated group anterior and posterior segment neovascularisation occurred in 50-50% respectively and the onset of neovascular events was 9.2±0.3months after the thrombosis. in eyeswithout anti-veGF therapy mean time prior neovascular events was 3.27±1.52 months (p<0.05). iris or angleneovascularisation occurred in 66.6%, while vitreous haemorrhage with neovascularisation was observed in33.3% of the eyes. neovascular glaucoma occurred only in one eye in the anti-veGF treated group on theother hand it appeared in 4 eyes in the non-treated group.Conclusion: among our rvo patients, neovascular events showed a trend towards occurring later and inless severe form in patients undergoing anti-veGf injections, when compared to non-treated patients.

ecseDy mónIKA Dr., HorVáTH HAJnAlKA Dr., KoVács Illés Dr., sánDor GáBor Dr., szIGeTI AnDreA Dr., nAGy zolTán zsolT Dr., récsán zsuzsA Dr.

Vénás elzáródást követő érújdon -képződéses szövődmények alakulásaanti-VEGF-kezelés alkalmazásakor

98

semmelweis egyetem, szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. nagy zoltán zsolt egyetemi tanár)


KulcsszAVAK

KeyworDs

vénás elzáródás, érújdonképződés, anti-veGF-kezelés

retinal vein occlusion, neovascularisation, anti-veGF therapy


Bevezetés

A szemfenéki keringészavarok a di-abéteszes retinopathia és az idősko-ri makuladegeneráció után a har-madik legfontosabb betegségcso-port, amely mind rövid, mindhosszú távon látásromláshoz, vagyakár vaksághoz is vezethet (10). Areti ná lis vénás elzáródás (RVO)egyik legrettegettebb szövődményeaz érújdonképződés, előfordulásafordított arányban áll a retinálisperfúzióval (6, 11, 12). Természeteslefolyás során centrális vénás elzá-ródás (CRVO) esetén az elülsőszegmentumban gyakoribb, általá-ban az első 6 hónapban alakul ki.Iszké miás formában a gyakran vak-sághoz vezető neovaszkuláris glau-kóma előfordulását az esetek 23-60%-ánál figyelték meg (11). Ágel-záródás esetén (BRVO) az érúj -donkép ződés inkább a hátsó szeg-mentumot érinti, előfordulása 22-36% (6).Állatkísérletes és klinikai tanulmá-nyok alapján tudjuk, hogy a rette-gett szövődmény kialakulásában azemelkedett VEGF-szint kulcsszere-pet játszik (9, 15). Az intravit rea -lisan alkalmazott anti-VEGF-terá-pia napjainkban az RVO-hoz társu-ló makulaödéma bizonyítottan ha-tásos kezelése (2). Az injekciók ké -sői neovaszkularizációs szövődmé-nyekre gyakorolt hatása azonbanegyelőre nem teljesen tisztázott. Akorábban lezárult klinikai tanulmá-nyok közül a CRUISE-vizsgálatered ményei, illetve több közelmúlt-ban publikált esetsorozat tanul-mány alapján úgy tűnik, hogy amakulaödéma kezelésére alkalma-zott anti-VEGF injekciók mellett iskialakulhat érújdonképződés (1, 7,16).Jelen tanulmányunk célja az volt,hogy saját beteganyagunkban ösz-szehasonlítsuk az érújdonkép ző -dés típusát és megjelenésének ide-jét, anti-VEGF-kezelésben részesü-lő és nem részesülő vénás elzáródá-sos betegeink esetében, pro-renatakezelési protokoll alkalmazásamellett.

Betegek és módszer

A Semmelweis Egyetem Szemé sze tiKlinika retina ambulanciáján érúj -donképződéssel járó vénás elzáró-dás miatt legalább 2 éve gondozottbetegek kórtörténetének retrospek-tív összehasonlítását végeztük. Atanulmányt az Orvosok Világszö -vetsége Helsinki Deklará ció jábanfoglaltaknak megfelelően végeztük.Az érújdonképződés jelenlétét rés-lámpás biomikrosz kópia, goniosz -kópia, illetve a korábban elvégzettfluoreszcein angio gráfiás képekalapján detektáltuk. Betegeinket 2csoportra osztottuk aszerint, hogyrészesültek-e anti-VEGF-kezelésbenvagy nem. Az anamnesztikus ada-tok közül rögzítettük a belgyógyá-szati háttérbetegségeket (hipertó-nia, cukorbetegség, hyperlipidae -mia) és a vénás elzáródás típusát(centrális vénás elzáródás CRVO,vénás ágelzáródás BRVO). Ezen kí -vül összehasonlítottuk a kiindulásiés végső legjobb korrigált látóélessé-get ETDRS-tábla segítségével, vala-mint az érújdon képződés kialakulá-sának helyét és idejét a kezelt és ke-zeletlen csoportban. Anti-VEGF-ke-zelés alkalmazása esetén feljegyez-tük a kezelés megkezdésének idejét,az injekciók számát és típusát. Astatisztikai teszteket SPSS-prog-rammal végeztük (SPSS 23.0, IBM,Armonk, NY, USA). A Shapi ro–Wilks-teszt normáleloszlást muta-tott, ezért a csoportonkénti össze-hasonlításoknál Chi-négyzet tesz-tet és 2 mintás t-próbát alkalmaz-tunk. Kaplan– Mayer túlélési görbeanalízist készítettünk a neovasz -kularizáció el ső megjelenési idejé-nek ábrázolására, a megjelenés idő-beli különbségének vizsgálatára akezelt és nem kezelt csoportbanpedig Log-rank tesztet alkalmaz-tunk. A p<0,05 értéket tekintettükstatisztikailag szignifikánsnak.

eredmények

A 19 érújdonképződéses szövőd-ményt mutató vénás elzáródásonátesett (7 BRVO, 12 CRVO) szemközül 10 esetben alkalmaztunk an -ti-VEGF-kezelést cisztoid makula -

ödéma miatt. Az érújdonképződésigazolására 3 szemen FLAG-vizsgá-latot végeztünk. Az anti-VEGF-ke-zelésben nem részesülő szemek ese-tében 1 esetben 2 alkalommal int -ravitreális dexamethason implantá-tumot (Ozurdex) adtunk a trombó-zis előtt 3 hónappal kialakult isz -kémiás cerebrális stroke és bal oldaliteljes arteria carotis elzáródás mi att,8 esetben pedig a követési idő alattpanretinális lézerkezelést is végez-tünk. Az anti-VEGF-kezelt csoport-ban 4 esetben történt pan retinálisfotokoaguláció. A kezelt és nem ke-zelt csoport között nem találtunkszignifikáns különbséget; a demo-gráfiai adatokat, az általános rizikó-tényezőket, az elzáródás típusát ésa kiindulási látóélességet illetően.Az anti-VEGF-kezelésben részesültcsoportban, a követési idő végén,jobb látóélességet sikerült elérnünk,a különbség azonban itt sem érte ela szignifikáns szintet. Adatainkat az1. táblázatban foglaltuk össze.Az érújdonképződéses szövődmé-nyek alakulását a 2. táblázatban fog -laltuk össze. Az anti-VEGF-fel ke-zelt csoportban; 50-50%-ban je-lentkezett elülső, illetve hátsó szeg-ment neovaszkularizáció, a trom-bózis kialakulásától számítva átla-gosan 9,2±0,3 hónappal.Leggyakrabban a betegek üvegtestivérzés kialakulása miatt jelentkez-tek, és így derült fény az érújdon -kép ződésre. Két esetben a vérzés to-vábbi anti-VEGF-injekciókra semtisztult fel. Az injekciók az üvegtes-ti vérzés észlelését követően 1-4héten belül kerültek beadásra. Afundus részleteiben nehezen voltvizsgálható, de OCT-t még tudtunkkészíteni, amely makulaödémátnem mutatott. Ezeken a szemekenpars plana vitrectomiát kellett vé-geznünk panretinális lézerkezelés-sel. Neovaszkuláris glaukóma kiala-kulását csak 1 szemen észleltük. Azanti-VEGF-kezelést nem kapó cso-portban az elülső és hátsó szegmentneovaszkularizáció aránya 60-30%volt, és átlagosan a trombózis után3,27±1,52 hónappal jelentkezett.Négy szemen alakult ki neovasz -kuláris glaukóma (2. táblázat).

99

neovascular events in eyes suffering from retinal vein occlusion


Az anti-VEGF-kezelések esetébennem alkalmaztunk töltő dózist, azOCT-képek (cisztoid makulaödémaállapota) és a látóélesség alakulásaalapján pro renata protokoll szerintismételtük a kezeléseket. Betegeinkesetében mind a három jelenleg pia-con lévő anti-VEGF-készítményszerepelt. (Bevacizumab injekciókmás intézményben off-label enge-délyezéssel, Ranibizumab és Afli -bercept injekciók pedig egyedi mél-tányossági kérelem alapján, és azAMD-s keretből kerültek felhasz-

nálásra.) A kezelések alkalmazásáta 3. táblázatban foglaltuk össze.Kaplan–Meier-analízis alapján azanti-VEGF-kezelt csoportban szig-nifikánsan alacsonyabb (logrankteszt p=0,02) arányban jelentkezettneovaszkuláris szövődmény a meg-figyelés időtartama alatt (1. ábra).

megBeszélés

Megfigyeléseink szerint az anti-VEGF-kezelés nem akadályozzameg teljes mértékben az érújdon -

képződéses szövődmények kialaku-lását, bár azok betegeinknél kevés-bé súlyos formában és időben szig-nifikánsan később jelentkeztek,mint az anti-VEGF-kezelésben nemrészesülő szemek esetén.Korábbi – az anti-VEGF-kezelés be-vezetése előtti – időkből származóirodalmi adatok alapján, a betegségtermészetes lefolyásáról pontosada taink vannak. Centrális elzáró-dás esetén, ha megjelenik érújdon -képződés, akkor az az esetek felé-ben az első 3 hónapban, az esetekzömében pedig fél éven belül kiala-kul. Neovaszkuláris glaukóma leg-inkább az első 15 hónapban. A nemiszkémiás törzselzáródás az esetekegyharmadában iszkémiás típusú-vá válik az első 3 évben (11, 12).Ugyanakkor vénás ágelzáródássalkapcsolatosan ezek az irodalmi ada-tok nem egyértelműek. Az érúj -donképződésnek csak a gyakorisá-ga, fellépésének időintervallumanem ismert (11). Mindezeknekmegfelelően a korábbi ajánlások,szakmai protokollok a betegek gon-dozását illetően az első évben java-soltak szoros (4-6 hetente) köve-tést, amelyet a későbbiekben 3-6havi intervallumokra is ki lehet ter-jeszteni (13).Az anti-VEGF-szerek bevezetésévela betegek prognózisa sokat javult,hiszen mára multicentrikus place -bokontrollált tanulmányok alapjántudjuk, hogy mind a ranibizumabmind az aflibercept hatékony terá-piás eszköz a vénás elzáródásokokozta makulaödéma kezelésében(1, 3, 7, 8, 13, 14, 16). A bevaci zu -mab vénás elzáródásban való alkal-mazásáról is számos közlemény je-lent meg, ezek evidenciaértékeazon ban alacsonyabb a kisebb be-tegszám, hiányzó kontrollcsoport,nem egységes kezelési stratégia mi -att (13). A tanulmányok elsődlegesvégpontja általában a látóélesség ésa makulavastagság változásánakmegfigyelése volt, az anti-VEGF-ke-zelés és az érújdonképződések ki-alakulásának kapcsolata kevésbétisztázott. Ranibizumab esetében aCRUISE-tanulmány eredményei-nek szubana lízise során, az első 6

100


1. táblázat: Betegeink demográfiai ésanamnesztikus adatainak összehasonlítása (chi-négyzet teszt és 2 mintás t-próba)

Nem kezelt szemek (n=9)

Anti-VEGF-kezeltszemek (n=10) p

Kor (év, átlag, min-max) 63,3 (46–84) 61,4 (37–89) 0,63

nem (férfi/nő) 4/5 4/6 0,85

elzáródás típusa (crvo/Brvo) 7/2 7/3 0,70

Hyperlipidaemia 2/9 2/10 0,89

Hipertónia 8/9 8/10 0,88

Diabétesz 3/9 1/10 0,31

Kezdeti látóélesség (etDrs, átlag, min-max) 0,13 (0,01–0,5) 0,149 (0,01–0,6) 0,93

végső látóélesség (etDrs,átlag, min-max) 0,048 (fén–0,2) 0,21 (kml–0,6)

0,5< 3/10 0,07

2. táblázat: Az érújdonképződéses szövődményekalakulása a kezelt és nem kezelt betegcsoportban(chi-négyzet teszt és 2 mintás t-próba)

Nem kezelt szemek (n=9)

Anti-VEGF kezeltszemek (n=10) p

érújdonképződés típusa (elül-ső szegment/hátsó szegment) 6/3 5/5 0,03

neovaszkuláris glaukóma 4/9 1/10 0,08

üvegtesti vérzés 1/9 5/10 0,06

elzáródás után hány hónappal(átlag±szórás, min-max)

3,27±1,52(0,5–4) 9,2±0,3 (3–14) <0,001

3. táblázat: Az Anti-VeGF kezelések alkalmazásabetegeinknél

Injekciók száma (átlag min-max) 2,5 (1-9)

Kezelés megkezdésének ideje az elzáródás után (hó, átlag, min-max) 5,5 (0-9)

injekció típusa

Bevacizumab 3/10ranibizumab 5/10Bevacizumab+ranibizumab 1/10ranibizumab+aflibercept1/10


hónapban az érújdonképződésmegjelenésének 7%-ról 0,8%-ra tör-ténő csökkenését írták le, vénástörzs okklúziós szemekben, amely3,2%-ra emelkedett az első év végé-re (1, 7). A tanulmány további 2évre történő kiterjesztése során aneovasz kularizációs eseményekalakulását már nem vizsgálták. Aztis meg kell jegyezni, hogy a tanul-mányba beválasztáskor eleve kizár-ták a nagyon gyenge látóélességű,illetve a relatív afferens pupillárisdefektust mutató – vagyis a vélhe-tően már kezdetben iszkémiás for-mában szenvedő – szemeket. Abevaci zu mabot illetően, a tanulmá-nyok 0%-ban számolnak be érúj -donkép ző désről, de követési idejükáltalában nem haladja meg a 6 hó-napot (8, 16). Az afli bercept haté-konyságát vizsgáló Copernicus-ta-nulmány szintén 0%-ban találtérújdonkép ződést a kontrollcso-portban észlelt 7%-kal szemben,azonban itt is csak az első 6 hónapadatait dolgozták fel (3, 5). Az te -hát már a nagy tanulmányok eseté-ben is bebizonyosodott, hogy az in-tenzív anti-VEGF-kezelés ellenéremég jó perfúziót mutató szemekesetében is megjelenhet érúj don -képződés hosszú távon. A kevésbészigorú beteg beválasztási kritériu-

mok, és ritkább kezelés mellett,vagyis a való élet klinikai helyzetei-ben még inkább foglalkoznunk kelltehát az érújdonképződés problé-májával.Jelen tanulmányunkban mindBRVO-s mind CRVO-s betegeinkhosszú távú követése során talál-koztunk érújdonképződés kialaku-lásával, bár a legsúlyosabb forma aneovasz kuláris glaukóma lényege-sen kisebb százalékban alakult ki,mint anti-VEGF-kezelésben nemrészesült betegeinknél. Az eredmé-nyek alapján a VEGF-gátló-kezelés-ben részesült csoport esetén maga-sabb (50%) volt a hátsó szegmentneovasz kula rizá ció aránya, mintaz ilyen kezelésben nem részesül-tek esetén (30%). A kezdeti látó-élesség alapján mind a kezelt, minda nem kezelt betegeink között kö-rülbelül egyforma arányban szere-pelhettek rossz perfúziós esetek. Akövetési idő végén mért látóélességalapján pedig elmondhatjuk, hogyanti-VEGF-kezelés esetén is a sze-mek 30%-ban nem sikerült 0,5-néljobb látóélességet elérni, vagyis azérúj donképződés megjelenése méga kezelés mellett is gyengébb prog-nózist jelent a végső látóélességszempontjából. A kezelés alkalma-zási módját vizsgálva: a nagy ta-

nulmányokhoz viszonyítva lénye-gesen kevesebb injekcióban része-sültek betegeink, mint az ott is-mertetett protokollok esetén, és azelső kezelés és a trombo tikus ese-mény közti időtartam is gyakranelég hosszúnak bizonyult (akár 9hó nap). A Kaplan–Meier-görbén ésa statisztikai vizsgálatok során isegyértelműen bebizonyosodott,hogy még ezen ritkább kezelésigyakoriság mellett is, szignifikánsidőbeli eltolódás észlelhető betege-inkben a kezelés alkalmazása ese-tén, az érújdon kép ződés megjele-nésében.A kis esetszám miatt további szub -analízist nem végeztünk az injekci-ók számának, illetve fajtájának, va-lamint a neovaszkularizáció megje-lenési idejének és gyakoriságánakösszefüggésének vizsgálatára. 2014-ben de-Cross és munkatársai jelentet-tek meg egy nagyobb esetsorozattanulmányt, amelyben beva ci zu -mab vagy ranibizumab kezelésbenrészesülő érújdonkép ződéses szö-vődményeket mutató RVO-s bete-gek adatait dolgozták fel (16). Cél -kitűzésük a neovasz kulari zá ciósesemények időbeli kialakulásának,és típusának, illetve a betegek kez-deti perfúziós státuszának és a ke-zelés gyakoriságának esetleges ösz-szefüggéseinek felderítése volt. 31CRVO-n átesett betegük adataitdolgozták fel, több centrumból vá-logatva, ahol a mi gyakorlatunkhozhasonlóan, pro-renata protokollszerint kezeltek. Betegeik 61%-ánálírtak le jelentős iszkémiát (fluor -esz cein angio grá fiával vizsgálva) avizsgálat kezdetén. Betegeikbenhoz zánk hasonlóan, az érújdon -képződéses események jelentős idő-beli eltolódását észlelték, különöstekintettel a kezdetben jó perfúziótmutató szemek esetében (érújdon -képző dés megjelenése 17,0±10,3hó, nem iszkémiás CRVO-ban).Beteg anya gukban iris-neovasz kula -rizá ció gyakrabban fordult elő, deők kizárólag CRVO-s eseteket vizs-gáltak. Nem találtak különbségetaz injekciós kezelés megkezdésénekidőpontja, és az érújdonképződésmegjelenésének ideje között. Érde-

101

neovascular events in eyes suffering from retinal vein occlusion

1. ábra: Az érújdonképződéses szövődményekmegjelenése – a követési idő alatt – az anti-VeGF-kezelt, illetve a kezeletlen vénás elzáródásos cso-portban (Kaplan–meier-analízis, log-rank teszt)


kes módon folyamatos kezelés ese-tén hamarabb észleltek neovaszku -larizációt, mint megszakítások ese-tén. Mivel azonban a kezdeti isz -kémia jelenléte vagy hiánya is jelen-tősen befolyásolhatta ezen eredmé-nyeiket illetően, nyitott kérdés ma-radt, hogy az eltolódás a jobb kezde-ti perfúziós státusznak, vagy a rit-kább injekció számnak volt köszön-hető (4).

következtetések

Összefoglalva az újabb irodalmiadatok, és saját eredményeink alap-ján, az anti-VEGF-kezelés nemakadályozza meg teljes mértékbenaz érújdonképződéses szövődmé-nyek kialakulását, bár súlyosságukcsökken és időben lényegesen ké-sőbb alakulnak ki. Anti-VEGF-ke-zelésben részesülő RVO-s betege-ink követését tehát 1 év után is

rendszeresen érdemes végezni (3havonta), és minden alkalommal amakula állapota és a látóélességalakulása mellett, külön figyelmetkell fordítsunk az elülső szegment,a csarnokzug, és az esetleges reti -nális érúj donképződések felderíté-sére. Keze lésükben az anti-VEGF-érában, továbbra is szükségünklehet a panre tinális lézerterápia al-kalmazására.

102


1. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macularedema following central retinal vein occlusion: Six-month primary endpoint results of a phaseIII study. Ophthalmology 2010; 117:1124–1133.e1.

2. Campochiaro PA. Anti-vascular endothelial growth factor treat -ment for retinal vein occlusions. Ophthalmologica2012; 227 Suppl1: 30–35.

3. COPERNICUS Study: Boyer D, Heier J, Brown DM, et al. VascularEndothelial Growth Factor Trap-Eye for Makular Edema Secondary toCentral Retinal Vein Occlusion: Six-Month Results of the COPERNICUSStudy Phase 3. Ophthalmology 2012 May; 119 (5): 1024–32.

4. DeCroos FC, Todorich B, Alshareef R,Khuthaila M, et al. NeovascularEvents in Anti-VEGF Treated Eyes with CRVO.Journal of Ophthalmicand Vision Research 2014; 9(4): 461–468

5. Galileo study: Bayer and Regeneron Report Positive Results for VEGFTrap-Eye in Second Phase 3 Study in Central Retinal Vein Occlusion.www.regeneron.com 2011.

6. Hayreh SS, Zimmerman MB. Ocular neovascularization associatedwith central and hemicentral retinal vein occlusion. Retina 2012;32: 1553–1565.

7. Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, et al. Ranibizumab for macularedema due to retinal vein occlusions: Long-term follow-up in theHORIZON trial. Ophthalmology2012; 119: 802–809.

8. Horsley W. Bevacizumab and ranibizumab in the management of non-AMD related choroidal neovascular disease. www.netag.nhs.uk/files/appraisal-reports/Bevacizumab% 20and%20ranibizumab%20fornon-AMD%20CNV%20Netag%20appraisal% 20reports%

20June%202009R. pdf Ac, 2011.9. Jung SH, Kim KA, Sohn SW, Yang SJ. Association of aqueous humor

cytokines with the development of retinal ischemia and recurrentmacular edema in retinal vein occlusion. InvestOphthalmol Vis Sci2014; 55: 2290–2296.

10. Klein, R., et al., The epidemiology of retinal vein occlusion: the BeaverDam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc, 2000; 98: p. 133–141;discussion 141–3.

11. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, Cheung N, Wang JJ, Mitchell P,et al.Natural history of central retinal vein occlusion: An evidence-basedsystematic review. Ophthalmology 2010; 117:1113–1123.e15.

12. Natural History and Clinical Management Of Central Retinal VeinOcclusion. The Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol1997; 115: 486–491.

13. Récsán Zs. Szemfenéki vénás keringészavarok. Szemészet2012;149:152.

14. Rogers SL, McIntosh RL, Lim L, et al. Natural history of branch retinalvein occlusion: An evidence-based systematic review. Ophthalmology2010; 117: 1094–1101.

15. Tolentino MJ, McLeod DS, Taomoto M, Otsuji T, Adamis AP, Lutty GA.Pathologic features of vascular endothelial growth factor-inducedretinopathy in the nonhuman primate. Am JOphthalmol 2002; 133:373–385.

16. Zhang H, Liu ZL, Sun P, Gu F. Intravitreal bevacizumab for treatment ofmacular edema secondary to central retinal vein occlusion: Eighteen-month results of a prospective trial. J OculPharmacol Ther 2011;27: 615–621.

IroDAlom

leVelezésI címDr. ecsedy mónika, semmelweis egyetem, szemészeti Klinika, 1085 Budapest,mária u 39. e-mail: [email protected]


In memoriam Varga Margit (1923–2018)

103

Varga Margit professzor asszony1923-ban született a Sopronmegyei Kisfaludon. Középis -kolai tanulmányait Győrben vé-gezte. 1941–45 között a Páz -mány Péter Tudományegyetembölcsészeti karán tanult, ma-gyar-latin szakon szerzett ab-szolutóriumot. 1945–1951 kö-zött a Budapesti Orvostudo -

mányi Egyetem hallgatója volt, általános orvosi diplo-máját 1951-ben kapta meg. A diploma megszerzéseután a XXI. kerületi Csepeli kórház általános sebészetiosztályára került, 1955-ben sebészeti szakképesítéstszerzett. Majd ebben az évben a Budapesti Orvostu -dományi Egyetem Radnót Magda által vezetett I.Szemészeti Klinikájára került. 1958-ban tett szakvizs-gát szemészetből. 1968-ban adjunktusi, 1972-ben do-censi kinevezést nyert. 1971-ben szerzett kandidátusifokozatot, Perforáló corneaseb gyó gyulásának struktu-rális alapjai címmel. 1982-ben nevezték ki az I. Sze -mészeti Klinika igazgató professzorává. 10 évig irányí-totta a Szemészeti Klinika munkáját, ebbéli minőségé-ben sokat fáradozott azon, hogy nyitottabbá tegye aklinikát, és jó kapcsolatot alakított ki az ország másik

négy szemészeti klinikájával, valamint a kórházak sze-mészeti osztályaival. Nyugdíjazása után is részt vett aklinika munkájában. 2001-ben professor emerita kine-vezést kapott. Szakmai tevékenységéből kiemelhető, hogy 1973-banBarcelonában a glaukóma ellenes műtéteket tanulmá-nyozta. 1974-ben Londonban részt vett egy phaco -emulsificatios tanfolyamon, és Magyarországon első-ként végzett ilyen műtétet. Átszervezte a klinika gyó-gyító és kutató munkáját, műtéti, diagnosztikai és spe-ciális terápiás munkacsoportokat hozott létre. A retinasebészetében a photocoagulatio, cryocoagulatio, azargon lézer és az expanzív gázok bevezetése is az ő ne-véhez fűződött a Semmelweis Egyetem SzemészetiKlinikáján. Eredményeit magyar, német, angol és fran-cia nyelven publikálta. Éveken át vezetőségi tagja volt aMagyar Szemorvostársaságnak, a Szemészet folyóiratszerkesztőbizottságának. A Német, a Francia és azAngol Szemorvos Társaságnak is tagja volt. 1990-benaz Olasz Szemorvos Társaság tiszteletbeli tagjává vá-lasztotta. Fiatal szemorvosok képzését irányítottahosszú időn keresztül. Emlékét tisztelettel megőriz-zük.

Prof. dr. Nagy Zoltán Zsolt, egyetemi tanár

szemészeT 155. évfolyam, 2018; 2. szám 103.


Összefoglaló a Magyar Szemorvostársaság 2018.évi Kongresszusán tartott Közgyűlésen az elhang-zott elnöki, főtitkári és titkári beszámolókból

104

Prof. Facskó Andrea, az MSZT elnöke által megnyitott ülé-sen az elnöki beszámolóban a Promenade-dal kötött szer-ződés megújításáról, a további együttműködésről ejtettszót.Fontos újdonság szervezetünk életében az új adatvédelmiszabályozás, melyet a 2019-ben megújuló alapszabálybaszükséges lesz beilleszteni.A Regio-10 Kft. közreműködésével szervezett idei szegediMSZT Kongresszus mellett az MSZT társkongresszusokszervezésében is részt vett, illetve ezeken magyar jelenlé-tet biztosítottunk. Időrendben ezek a következők voltak:• 2017.05.25–27. Budapest: European Association For The

Study Of Diabetes Eye Complications Study Group(EASDEC)

• 2017.09.09–13. Budapest: European Neuro-Ophthal -mological Society (EUNOS)

• 2017.09.22–23. Budapest: Magyar KontaktológiaiTársaság (MAKOT) Kongresszusa

• 2017.09.27. Sinaia: Magyar-Román Szimpózium• 2017.11.24–25. Eger: MSZT Retina Szekció• 2018.02.14. Budapest: Magyarország Átfogó Egész ség -

ügyi Program Konferencia• 2018.02.16–17. Budapest: EuRetina Winter Meeting• 2018.03.22. Helsinki: Finn-Magyar Szimpózium

Dr. Resch Miklós, az MSZT főtitkára beszámolójában 12 újtag felvételi kérelméről szól; később, a közgyűlésen mind a12 új jelentkezőt MSZT tagnak választjuk.Az MSZT támogatást adott a Batthyány-Strattmann Könyvkiadásához, FEBO vizsgához (ICO vizsga idén nem volt),emellett a European Leadership Development Programba(EuLDP) idén 2 főt delegált, és finanszírozott. Ezenkívülaz MSZT kongresszusi támogatásokat adott és tudomá-nyos közlemények megjelentetéséhez nyújtott anyagi se-gítséget több esetben.Az MSZT könyvelése 2017. október 16-tól átadásra kerültKrizsa Lajostól Asbóth-Rácz Barbara részére, aki modern,elektronikus, kettős könyvelést végez, visszamenőleg,2017 elejétől. Az MSZT vezetőségének több tagja kapott elismeréseket2017 augusztus és 2018 május között:• Prof. Dr. Facskó Andrea: Magyar Érdemrend Tiszti kereszt

Polgári Tagozat kitüntetés• Prof. Dr. Kovács Bálint: Batthyány-Strattmann László díj• Dr. Bátor György: Vas Megyei Prima Díj• Dr. Németh Gábor: MTA Doktora, SHIOL Emlékérem

Óriási eredménye a jelenlegi MSZT Elnökségnek, hogy aSzemészet folyóirat (kezdetben az Orvosi Hetilap része-ként) digitalizálása 1864 és 2017 között folyamatban van,

a végső, hamarosan elkészülő anyag demo verziója már el-érhetővé is vált (Arcanum, „Magyarország vezető tarta-lomszolgáltatója”). Az online böngészhető tartalomban ateljes nyomdai, nézeti képek is elérhetők pdf formátum-ban, és végig felismerhetővé válik a szöveg is, így a keresőfunkció is tökéletesen fog működni, szerzőre, címszóra,bármilyen tartalomra nézve. A végső forma még kialakításalatt áll, a tagdíjat befizető MSZT tagok részére ingyene-sen elérhetővé teszi az MSZT honlapján lévő link segítsé-gével, belépés után.Az új, adatvédelmi szabályzással kapcsolatban kiemelen-dő, hogy az MSZT megújuló alapszabálya részletesen tár-gyalni fogja ezt. Szintén újdonság, hogy dr. Somfai Gábor Márk és prof.Salacz György önkéntes projektbe kezdett, amelynek céljaa budapesti temetők szemész elhunytjainak sírhelyérőlegy online térkép készítése. A projekt részeként 2018-bantemetői bejárást szerveztek, és fotódokumentációt végez-tek több mint 20 sírról, a pontos GPS koordináták feljegy-zésével. Az adatbázisban a Magyar Szemorvostársaság ve-zetői, a Semmelweis Egyetem I. és II. számú SzemészetiKlinika, illetve a HIETE volt dolgozói kaptak helyet egy-előre. A beszámolón elhangzott javaslat szerint a jelenlegiadatbázis országos bővítése lesz a cél, az egyetemi klini-kák segítségével, illetve bevonásával.Dr. Németh Gábor titkári beszámolójában arról beszélt,hogy az American Academy of Ophthalmology heti rend-szerességgel megjelenő Academy Express online híreibenaz elmúlt évben 3 alkalommal jelentettünk meg azMSZT-vel, illetve az MSZT Kongresszussal kapcsolatoshírt, újdonságot. Az MSZT honlapján (szemorvostarsasag.hu) a tavalyiévben indult a Szemészet folyóirat digitális részleges el-érése: a 2003–2017 közötti Szemészet tartalomjegyzék el-érhetővé vált a honlapon, de a teljes cikkek elérhetőségecsak 2012-től valósult meg. A keresőfunkció jól működik,de a további fejlesztés ebben az irányban megrekedt. A fő-titkár által vázolt megoldás, az Arcanumon keresztüli el-érés lesz az igazi és végső megoldás.A honlapon az Emberi Erőforrások Minisztériuma újszakmai irányelvei 2017.02.20-től váltak elérhetővé.Jelenleg 5 új módszertani irányelv érhető el a honlapon, atovábbi irányelvek megújítása, és közzététele közeli terv-ként szerepel.A kongresszusi szervezéssel kapcsolatban megemlíti a 3nap előzetes tervének összeállítását, az előzetes idő- és té-mabeosztást, az angol absztraktok lektorálásának szerve-zését és a programfüzet összeállításának előmunkálatait,valamint a többszöri ellenőrzési, javítási munkát.

Szeged, 2018. június 8.


a magyar szemorvostársaság hírei


Új tiszteletbeli tag: Prof. Dr. Berthold Seitz (Homburg/Saar,Németország)

Imre-Blaskovics emlékérem: Prof. Dr. Nagy Zoltán Zsolt(Budapest)Hirschler Ignácz emlékérem: Prof. Dr. Németh János(Budapest)Schulek Vilmos emlékérem: Prof. Dr. Kolozsvári Lajos(Szeged)Alberth Béla emlékérem: Prof. Dr. Módis László(Debrecen)Brooser Gábor emlékérem: Dr. Milibák Tibor (Budapest)

Pámer Zsuzsanna díj: Dr. Varsányi Balázs (Pécs)Arató István Magánapalítvány díj: Dr. Horváth ZoltánnéDr. Szabó Ilona (Pécs)

„Alapítvány a tudományos szemészetért” díj: Dr. Werling Dóra (Pécs)

„Dum Spiro Spero” Díj: Dr. Deák Klára (Szeged)

SOE Lecturer díj: Dr. Ecsedy Mónika (Budapest):Makuláris kisérkárosodás vizsgálata optikai koherenciatomográfia alapú angiográfia segítségével anti-VEGF ke-lésben részesült vénás elzáródásos szemeken.

MÁRCIUS 15. PÁLYÁZAT DÍJAI:Kazuisztika:1. díj: Dr. Alács Rita („ALPAKKA”): „Pachychoroid spekt-rum betegségek”2. díj: Dr. Rynkiewicz Judit („TENGER”): „Maculalyuk kü-lönleges előfordulása”3. díj: Revák Ágnes („AGIRE”) „Kombinált HIV és Lues fer-tőzés következtében kialakult okuláris szifilisz –Esetismertetés”

A szemészet története1. Hadarits Flóra („VÖRÖSBEGY”): „Kukán Ferenc pro-fesszor, az ifjabb Imre József tanítvány, a SzegediSzemészeti Klinika korszerű újjáépítésének megálmodójaés megvalósítója, 120 évvel ezelőtt született.”

Resdevco-díjak (Prof. Shabtay Dikstein felajánlása):• MSZT 2018. évi kongresszusán legjobb klinikai témájú

posztert bemutató fiatal kutató számára: Dr. Cserháti Zoltán (Budapest): Segítség a digitális világ-ban – vakok és gyengénlátók részére

• MSZT 2018. évi kongresszusán legjobb pre-klinikai té-májú posztert bemutató fiatal kutató számára:

Dr. Hajdú Rozina Ida (Budapest).Pajzsmirigyhormonszintek, valamint a korai diabétesz-ben fellépő színlátászavarok és csapopszin eltérések kö-zötti összefüggés vizsgálata I. (állatkísérletes adatok)

A Hatvani István-díj (ifj. Hatvani István felajánlása):a legjobb RETINA témájú posztert bemutató fiatal kuta-tó): Dr. Tóth Flóra: Akut retinitis-retinochorioiditis 3esete.

Brooser Gábor-díj: (özv. dr. Brooser Gáborné felajánlása)MSZT 2018. évi kongresszusán legjobb DIABETES témá-jú posztert / előadást bemutató fiatal kutató számáraI. díj: Dr. Horváth Hajnalka: Neuroretinális eltérések ésidegi eredetű halláskárosodás kapcsolatának vizsgálata 1-estípusú cukorbetegekben Swept Source optikai koherenciatomográfia segítségévelII. díj: Dr. Somfai Gábor Márk: A retina kisérszerkezeti ésstrukturális változásai 2-es típusú diabéteszben

European Board of Ophthalmology Diploma (FEBO):Dr. Albert Réka (SZTE Szemészeti Klinika)

HARVO Travel Grant nyertesei:Bálint András (Pécs): Motion capturing of capsulorhexisforceps.Czakó Cecília (Budapest): Decreased capillary vesseldensity is associated with a higher risk of diabeticretinopathy in patients with diabetes.Horváth Hajnalka (Budapest): Correlation of choroidalthickness changes with systemic risk factors and theseverity of diabetic retinopathy (assessed by swept-sourceoptical coherence tomography). Kiss Huba (Budapest): The anti-inflammatory effect ofisotonic glycerol in Sjögren’s syndrome-related dry eye.

Az MSZT újonnan megválasztott tagjai: • Dr. Angeli Orsolya• Dr. Csorba Anita• Dr. Edlinger Evelin Mária• Dr. Erdei Zsuzsa• Dr. Kovács Szabina Gertrud• Dr. Makáry Györgyi• Dr. Mirella Telles Salgueiro Barboni• Dr. Pálya Fanni• Dr. Rynkiewicz Judit• Dr. Smizsánszky Éva Lilla• Tasiné Dr. Csufor Noémi• Dr. Juhász Petra

105

A Magyar Szemorvostársaság 2018. évi kongresszusán átadott díjak és díjazottak


Magyar Kontaktológiai Társaság XI. Továbbképző Tanfolyama és Kongresszusa,

a Magyar Szemorvostársaság Cornea Társasága részvételével

Időpontja: 2018. szeptember 27–29.

Helyszíne: Hotel Füred Spa & Conference, Balatonfüred

Fő téma:• A környezeti tényezők hatása a kontaktlencse viselésére• Kontaktlencse-viselés nem fiziológiás szemfelszín esetén

További témakörök:• Általános kontaktológia

• A szaruhártya, a szemfelszín és a könnyszervek betegsége

Tisztelt Olvasónk!

Kiadónk, megfelelve a 2018. május 25-én életbe lépett, személyes adatok védelméről szóló EU

rendelet (GDPR) szabályainak és előírásainak, módosította Általános Adatkezelési Nyi lat -

kozatát, amely elérhető a www.promenade.hu/gdpr weboldalon.

Amennyiben már regisztrált a www.olo.hu portálrendszerben és/vagy a www.congressreport.eu

oldalon és még nem fogadta el az arra vonatkozó adatkezelési szabályzat módosításával kap-

csolatos, hírlevelünkben megküldött információkat, azt megteheti a hírlevélben található IGEN

gombra kattintva.

Köszönjük, hogy Ön is olvasóink táborát erősíti és ezáltal hozzásegíthetjük a legfrissebb szak-

mai információkhoz.

Promenade Kiadói Csoport


Látogasson el a Magyar Szemorvostársaság honlapjára!

www.szemorvostarsasag.hu


kukán ferenc professzor, az ifjabb imre józsef tanítvány, 120...

Documents