Kunnskapsbasert forstKunnskapsbasert forstååelse else

av personlighetsforstyrrelserav personlighetsforstyrrelser

20152015

ØØyvind Urnesyvind Urnes

Leder for Nasjonal kompetansetjeneste Leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatrifor personlighetspsykiatri

Oslo universitetssykehusOslo universitetssykehus

www.personlighetspsykiatri.nowww.personlighetspsykiatri.no

Risikofaktorer for PF*Risikofaktorer for PF*

�� BarnemishandlingBarnemishandling

�� DDåårlig tilpasning hos foreldre:rlig tilpasning hos foreldre:�� Antisosiale trekkAntisosiale trekk

�� Konfliktfylte parforholdKonfliktfylte parforhold

�� Egne psykiske lidelserEgne psykiske lidelser

�� Tidlige tegn pTidlige tegn påå PFPF

�� AdferdsforstyrrelserAdferdsforstyrrelser

�� Depressive symptomerDepressive symptomer*Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005.800 barn 1-10 år, fulgt opp 16, 22 og 33 år gamle

ØØkende kende kenighet kenighet mht forstmht forstååelsen av elsen av

personlighetsforstyrrelse (PF)personlighetsforstyrrelse (PF)

�� Personligheten har to hovedkomponenter: 1) Personligheten har to hovedkomponenter: 1) temperament og temperament og 2) 2) selvorganiseringselvorganisering

�� Begge mBegge måå forstforståås i lys av evolusjonens i lys av evolusjonen�� PrimPrimæære emosjoner og temperamentsforskjeller hos alle re emosjoner og temperamentsforskjeller hos alle

pattedyrpattedyr�� Evolusjon av empati, sosiale relasjoner og selvbevissthetEvolusjon av empati, sosiale relasjoner og selvbevissthet�� Evolusjon av hjerneomrEvolusjon av hjerneområåder, spesielt prefrontal cortexder, spesielt prefrontal cortex

�� Tilknytningssystemet som Tilknytningssystemet som formidler mellom natur og kulturformidler mellom natur og kultur�� Selvorganisering, evne Selvorganisering, evne til mentalisering og til mentalisering og tillit til andre er tillit til andre er

viktigste resultat av viktigste resultat av utviklingen i tilknytningsrelasjonerutviklingen i tilknytningsrelasjoner

�� PF PF kan forstkan forståås som s som forstyrrelse i disse funksjonene, forstyrrelse i disse funksjonene, dvs. dvs. identitetsproblemer, problemer med selvregulering identitetsproblemer, problemer med selvregulering og selvstyring og evne til mentalisering og relasjonell og selvstyring og evne til mentalisering og relasjonell fungeringfungering

Personlighetsforstyrrelser og Personlighetsforstyrrelser og

arvarv

�� Sprikende data, men grovt sett synes Sprikende data, men grovt sett synes fføølgende lgende åå gjelde:gjelde:

�� Genetisk forklart: 0,50Genetisk forklart: 0,50--0,60 (500,60 (50--60% av 60% av variansen)variansen)

�� Forklart av Forklart av ««fellesfelles»» familiemiljfamiliemiljøø: 0 : 0 –– 0,100,10

�� Forklart av individuelle miljForklart av individuelle miljøøerfaringer:erfaringer: ca. ca.

0,400,40

GenGen--miljmiljøø interaksjon: interaksjon:

OrkidOrkidéébarn* barn*

� Lette å skade ved dårlig tilknytningsmiljø, men stort potensiale ved godt tilknytningsmiljø: Økt sensitivitet for både negativt og positivt miljø.

� Forandrer utviklingslinje, ikke bare forbigående endringer

*Differential susceptibility to the environment: An evolutionary-neurodevelopmental theory: Bruce Ellis, T Boyce, J Belsky, M Bakermans-Kranenburg, M H van Ijzendoorn. Development and Psychopathology 23 (2011), 7-28

GenGen--miljmiljøø interaksjon ved interaksjon ved problemer problemer

med selvregulering (emosjonell med selvregulering (emosjonell

ustabil)ustabil)Kort allele pKort allele påå serotonin transport gen kombinert serotonin transport gen kombinert

med utrygg tilknytning predikerermed utrygg tilknytning predikerer

�� DDåårlig selvregulering hos smrlig selvregulering hos småå barn barn

�� Problemer med aggresjon og autonomi hos Problemer med aggresjon og autonomi hos ungdommer ungdommer

�� Tendens til dTendens til dåårlig integrering av tap og traumer rlig integrering av tap og traumer ved AAI (Utr/l)ved AAI (Utr/l)

�� Resiliens for depresjon hvis trygg Resiliens for depresjon hvis trygg

tilknytningtilknytning 1.Kochanska et al 2009. J Child Psychol Psychiat

2. Zimmerman et al 2009. J Child Psychol Psychiat

3. Van Ijzendoorn et al 2010. Biol Psychiat

A. Caspi et al., Science 297, 851 -854 (2002)

Gen-miljø interaksjon og antisosial adferdLav MAOA aktivitet= MAOA-1

SSåårbart temperamentrbart temperament

�� HHøøy negativ affekt y negativ affekt kombinert med kombinert med lav lav selvregulering selvregulering utgjutgjøørr””temperamentsmessig stemperamentsmessig såårbarhetrbarhet”” og og predikerer bpredikerer bååde internaliserende og de internaliserende og eksternaliserende psykopatologi eksternaliserende psykopatologi (Eisenberg et al. (Eisenberg et al. 2001, 2005)2001, 2005)

Den sosiale hjernenDen sosiale hjernen

SpeilnevronerI premotoriske områder og

Bakre parietal: deleIntensjoner (også språk)

Emosjoner og sensasjoner

Prefrontal cortex utvikles spesielt hos Prefrontal cortex utvikles spesielt hos mennesket og bevirkermennesket og bevirker

selvregulering og forstselvregulering og forstååelse av emosjonell else av emosjonell sosial adferd= sosial kognisjonsosial adferd= sosial kognisjon

Impulsivitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse og ved psykopati

Tilknytningsrelasjonen Tilknytningsrelasjonen

utvikler den sosiale hjernen: utvikler den sosiale hjernen:

Erfaringsavhengig modningErfaringsavhengig modning

av sentralnervesystemetav sentralnervesystemet

Tilknytningens funksjon.Tilknytningens funksjon.

John BowlbyJohn Bowlby

�� Biologisk fundert emosjonelt bBiologisk fundert emosjonelt båånd mellom nd mellom barn og foreldre for barn og foreldre for åå beskytte barnet mot beskytte barnet mot fare og sikre overlevelsefare og sikre overlevelse

�� Barnet mBarnet måå opprettholde kontakten med sine opprettholde kontakten med sine foreldre uansett foreldrenes adferd og egne foreldre uansett foreldrenes adferd og egne tilknytningserfaringertilknytningserfaringer

�� Man utvikler egne strategier for Man utvikler egne strategier for åå mestre mestre denne oppgaven og utrygg tilknytning viser denne oppgaven og utrygg tilknytning viser seg i voksen alder som problemer med tillit og seg i voksen alder som problemer med tillit og hypersensitivitet, spesielt i nhypersensitivitet, spesielt i næære forholdre forhold

Avdeling for personlighetspsykiatri

Oppsummering av kliniske implikasjoner Oppsummering av kliniske implikasjoner

ved mishandling i barneved mishandling i barne-- og og

ungdomsalder*ungdomsalder*

�� kan indusere kan indusere varige forandringer i stressreguleringssystemet (HPA(HPA-- og oxytocinog oxytocin--systemet). systemet). Rversible jo yngre barnet er?Rversible jo yngre barnet er?

�� Kan fKan føøre til re til strukturelle forandringer i nevrobiologiske strukturelle forandringer i nevrobiologiske

systemer:systemer: Problemer med emosjonsregulering og Problemer med emosjonsregulering og oppmerksomhetsregulering?oppmerksomhetsregulering?

�� Genetisk sGenetisk såårbarhet gir forskjellige resultater avhengig av rbarhet gir forskjellige resultater avhengig av miljmiljøø

�� Forskjellig sForskjellig såårbarhet i forskjellig alder for de forskjellige rbarhet i forskjellig alder for de forskjellige nevronale systemenenevronale systemene

*McCrory et al 2011. Frontiers in Psychiatry, vol 2, artikkel 48

To nevronale systemer er To nevronale systemer er

involvert i tilknytningssystemetinvolvert i tilknytningssystemet

1.1. Det oxytocinerge systemetDet oxytocinerge systemet

2.2. Det mesoDet meso--corticocortico--limbiske limbiske dopaminsystemetdopaminsystemet

Oxytocin Oxytocin

reduserer reduserer

stressstress--

responsen responsen (virker blant (virker blant

annet pannet påå

hypothalamus)hypothalamus)

Det oxytocinerge systems sosiale Det oxytocinerge systems sosiale

betydningbetydning�� Intranasal o Intranasal o øøkerker tillit tillit til andre, eks i tillitsspill til andre, eks i tillitsspill (trust game)(trust game)

�� Fasiliterer Fasiliterer fysisk nfysisk næærhet og omsorgsadferd rhet og omsorgsadferd (prososial adferd)(prososial adferd)

�� I amygdala kritisk for dannelse av sosiale minner I amygdala kritisk for dannelse av sosiale minner og er og er anxiolytiskanxiolytisk

�� BedrerBedrer lesing av mentale tilstander hos andre, lesing av mentale tilstander hos andre, emosjonelle reaksjoner, ansiktsuttrykk , dvs emosjonelle reaksjoner, ansiktsuttrykk , dvs mentalisering av andrementalisering av andre

Tilknytningstraumer gir nedsatt Tilknytningstraumer gir nedsatt

oxytocin produksjon?oxytocin produksjon?

Lavere oxytocinkonsentrasjoner i urin hosLavere oxytocinkonsentrasjoner i urin hos

�� mishandlede barnmishandlede barn

�� voksne menn med erfaring av tidlig separasjonvoksne menn med erfaring av tidlig separasjon

�� voksne kvinner som har erfart barnemishandlingvoksne kvinner som har erfart barnemishandling

Tilknytning som en form for Tilknytning som en form for

avhengighetavhengighet

�� Insel (2003): sosial tilknytning er en Insel (2003): sosial tilknytning er en avhengighetslidelseavhengighetslidelse

�� Stoff/medikamentell avhengighet er forsStoff/medikamentell avhengighet er forsøøk pk påå ååerstatte opiater eller endogene stoffer som vanlig erstatte opiater eller endogene stoffer som vanlig produseres ved tilknytning (MacLean 1990)produseres ved tilknytning (MacLean 1990)

�� Panksepp (1998) mener at det er en felles Panksepp (1998) mener at det er en felles nevrobiologi ved mornevrobiologi ved mor--barn, barnbarn, barn--mor og mannmor og mann--kvinnekvinne--tilknytningtilknytning

Amygdala/

bed nucleus of ST

Oxytocin fra hypothalamus

n.accumbens

MesoMeso--corticocortico--limbisk limbisk

dopaminerg beldopaminerg beløønningssystemnningssystem

�� DA frisettes i n.accumbens (na) hos moderdyret DA frisettes i n.accumbens (na) hos moderdyret nnåår avkommet blir eksponertr avkommet blir eksponert

�� Lesjoner i VTA eller na fLesjoner i VTA eller na føører til avbrytelse av rer til avbrytelse av morsadferdmorsadferd

�� Kokain eller uspesifikke DA antagonister Kokain eller uspesifikke DA antagonister (nevroleptika) injisert i na reduserer (nevroleptika) injisert i na reduserer omsorgsadferdomsorgsadferd

Trygg/balansert tilknytningTrygg/balansert tilknytning

�� Tilgjengelighet og pTilgjengelighet og påålitelighetlitelighet

�� FFøølelse av trygghetlelse av trygghet

�� FFøølelse av nlelse av næærhetrhet

�� Virksom trVirksom trøøstst

Distansert tilknytningDistansert tilknytning

�� LikegyldighetLikegyldighet

�� UavhengighetUavhengighet

�� UnngUnngååelse av nelse av næærhetrhet

�� UnngUnngååelse av trelse av trøøstst

Ambivalent tilknytningAmbivalent tilknytning

�� Overdrevent avhengigOverdrevent avhengig

�� FFøølelse av ydmykelse og skuffelselelse av ydmykelse og skuffelse

�� Frykt for avvisning og Frykt for avvisning og åå bli forlattbli forlatt

�� AmbivalensAmbivalens

�� SinneSinne

�� Krevende adferdKrevende adferd

Mary Main (1986): Mary Main (1986): Desorganisert Desorganisert

tilknytningsmtilknytningsmøønster (D) (i tillegg til nster (D) (i tillegg til

organiserte morganiserte møønstre)nstre)

�� uorganisertuorganisert

�� motsetningsfyltmotsetningsfylt

�� forvirret forvirret

�� stereotyp stereotyp

�� underlig eller underlig eller

�� tilstivnet atferd (over 15 sek) tilstivnet atferd (over 15 sek)

(nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene)noen av disse effektene)

Noen barn viser desorganisert (D) Noen barn viser desorganisert (D)

atferd i fremmedsituasjonenatferd i fremmedsituasjonen

““DD”” adferd (Frykt uten ladferd (Frykt uten løøsning) synes sning) synes åårepresentere et sammenbrudd i representere et sammenbrudd i oppmerksomhetsregulering og adferdsstrategier oppmerksomhetsregulering og adferdsstrategier nnåårr

““havnen for trygghet samtidig er havnen for trygghet samtidig er

kilden til fryktkilden til frykt””

14 % i lavrisikoutvalg14 % i lavrisikoutvalg

Desorganisert barn og voksen Desorganisert barn og voksen

tilknytningtilknytning

�� Vanligvis bare til en av foreldreneVanligvis bare til en av foreldrene

�� Opp til 80% av mishandlete barn har DOpp til 80% av mishandlete barn har D

�� Foreldre med DForeldre med D--barn har ofte U/d: barn har ofte U/d: Desorganiserte svar (inkoherent resonnement, Desorganiserte svar (inkoherent resonnement, motsetningsfylte historier, nmotsetningsfylte historier, nååtidtid--fortidfortid--forvirring) ved fortellinger om egne tap og forvirring) ved fortellinger om egne tap og traumertraumer

�� Foreldrene kan plutselig true, skremme, Foreldrene kan plutselig true, skremme, dissosiere, og ikke respondere pdissosiere, og ikke respondere påå barnas behov barnas behov for trfor trøøst nst nåår de blir redder de blir redde

Betydningen av tilknytning Betydningen av tilknytning

ved 1ved 1--2 2 åårs alder for barn og rs alder for barn og

ungdoms mentale helse og ungdoms mentale helse og

sosial kompetansesosial kompetanse

Groh AM et al 2014. Attachment & Human Development, no 2, 103-136

Tilknytningstrygghet:Betydning for sosial kompetanse, eksternalisering og internalisering

Grunnleggende tillit (Fonagy Grunnleggende tillit (Fonagy

2014*)2014*)

Desorganisert tilknytning Desorganisert tilknytning

��Epistemisk hypervaktsomhet: Epistemisk hypervaktsomhet: ««hvem kan jeg hvem kan jeg stole pstole påå??»»

��DD--barn: Stoler hverken pbarn: Stoler hverken påå tilknytningsfigurer, tilknytningsfigurer, fremmede eller seg selvfremmede eller seg selv

��PF: Kronisk epistemisk vaktsomhet begrenser PF: Kronisk epistemisk vaktsomhet begrenser evnen til evnen til åå internalisere kunnskap om den sosiale internalisere kunnskap om den sosiale verdenverden

Fonagy og Allison 2014. The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychopathology;3;372-380

Tilknytningstraumer Tilknytningstraumer

�� MisbrukMisbruk�� FysiskFysisk

�� SeksueltSeksuelt

�� Psykologisk misbruk: sadisme, ydmykelse, Psykologisk misbruk: sadisme, ydmykelse,

avvisning, kritikk, mobbing, favoriseringavvisning, kritikk, mobbing, favorisering

�� NeglektNeglekt�� FysiskFysisk

�� Psykososialt: emosjonell distansering, Psykososialt: emosjonell distansering,

manglende interesse for barnetmanglende interesse for barnet

Fordeling av AAI klassifikasjon Fordeling av AAI klassifikasjon

(fire m(fire møønstre) i kliniske grupper nstre) i kliniske grupper van van

Ijzendoorn et al 2008Ijzendoorn et al 2008

Høy unngåelse

Lav unngåelse

Desorganisert medhøy angstLav angst

Utrygg og

distansert

Utrygg og

ambivalent

Distansert

Balansert

trygg

Fire kategorier av tilknytning i voksen alder

Tilknytning og utvikling av Tilknytning og utvikling av

mentaliseringmentalisering

�� Tilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljTilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljøøet et utvikler evnen til utvikler evnen til åå mentaliserementalisere gjennom gjennom åå

tenke emosjonelt om barnets sinn og tenke emosjonelt om barnets sinn og

derigjennom utvikle evnen til derigjennom utvikle evnen til åå forstforståå, ,

hhååndtere og regulere fndtere og regulere føølelser og forstlelser og forstååelse av else av

adferd hos en selv og andreadferd hos en selv og andre

Hva er mentalisering?Hva er mentalisering?

�� ForstForståå andre fra innsiden og seg selv fra utsidenandre fra innsiden og seg selv fra utsiden

�� ÅÅ ha eget og andres sinn i sinn (having minds in ha eget og andres sinn i sinn (having minds in mind)mind)

�� Mindfullness of mindsMindfullness of minds

�� ForstForståå misforstmisforstååelserelser

Mentalisering er delvis skjultMentalisering er delvis skjult

�� Hovedprinsippet er at mentale tilstander Hovedprinsippet er at mentale tilstander (f(føølelser, tanker osv.) er ugjennomsiktigelelser, tanker osv.) er ugjennomsiktige

�� Vi trekker slutninger om demVi trekker slutninger om dem

�� Men slutninger kan vMen slutninger kan væære feilaktigere feilaktige

Traumatisk tilknytning og ustabil Traumatisk tilknytning og ustabil

personlighetsforstyrrelse (etter Mary personlighetsforstyrrelse (etter Mary

Zanarini 2007)Zanarini 2007)

�� En meget hEn meget høøy andel av pasienter med ustabil PF y andel av pasienter med ustabil PF rapporterer en svrapporterer en svæært vanskelig barndom, ofte med en rt vanskelig barndom, ofte med en kombinasjon av flere uheldige faktorerkombinasjon av flere uheldige faktorer

�� Man har ikke holdepunkter for at en spesiell faktor er Man har ikke holdepunkter for at en spesiell faktor er viktigere enn en annenviktigere enn en annen

�� Man mMan måå vurdere hvilken innflytelse hendelsene hadde pvurdere hvilken innflytelse hendelsene hadde pååhver enkelt pasient: hver enkelt pasient: Individuelle miljIndividuelle miljøøfaktorerfaktorer

Avdeling for personlighetspsykiatri

Temperament og tilknytningserfaringers betydning for voksne’s BPD symptomer *

�� BPD symptomer var signifikant forbundet med BPD symptomer var signifikant forbundet med desorganisert tilknytning desorganisert tilknytning (12(12--18 mnd), 18 mnd), barnets barnets

emosjonalitetemosjonalitet (30 mnd), (30 mnd), mmøødres fiendtlighet, dres fiendtlighet,

mishandling og seksuelt misbrukmishandling og seksuelt misbruk

�� SelvrepresentasjonSelvrepresentasjon i barndom/tidlig ungdomstid i barndom/tidlig ungdomstid medierte forbindelsen mellom desorganisert tilknytning medierte forbindelsen mellom desorganisert tilknytning og BPD symptomer i voksen alderog BPD symptomer i voksen alder

* Elizabeth Carlson,

Byron Egeland og

Alan Sroufe 2009

Sammenheng mellom relasjon til Sammenheng mellom relasjon til

mmøødre i barndom og dre i barndom og

borderlinesymptomer ved 20 borderlinesymptomer ved 20 åårr776 barn6 barn--mmøødre fra hdre fra høøyrisikogruppe fulgt fra fyrisikogruppe fulgt fra føødsel til 20 dsel til 20 åår. r. Tilknytning, morTilknytning, mor--barn interaksjon og barn interaksjon og alvorlighet av alvorlighet av mishandling mishandling ved 18 mnd og 8 ved 18 mnd og 8 åår, SCIDr, SCID--II ved 20 II ved 20 åårr

��MMøødres emosjonelle tilbaketrekning dres emosjonelle tilbaketrekning ved 18 mnd predikerte ved 18 mnd predikerte bbååde suicidalitet/selvskading og BPDde suicidalitet/selvskading og BPD--symptomersymptomer

��Alvorlighet av mishandling Alvorlighet av mishandling bidro ogsbidro ogsåå til BPDtil BPD--symptomersymptomer

��DesorganisertDesorganisert--kontrollerende atferd kontrollerende atferd (b(bååde rollereversering de rollereversering og straffende) ved 8 og straffende) ved 8 åårs alder predikerte BPD og var korrelert til rs alder predikerte BPD og var korrelert til mishandlingmishandling

Lyons-Ruth et al 2013. Psychiatry Research 206; 273.81

Oppsummering av Oppsummering av

sammenhengersammenhenger

Mødres passive tilbaketrekning Barnet D-tilnærming

Barnets kontrollerende strategi: D-kontrollerende

Ungdommens og morens rolleforvirring

Sterkt relatert til borderlinetrekk, suicidalitet og selvskading

*Lyons-Ruth et al. 2013. Attach Hum Dev; vol 15, 562-582

Tilknytning og utvikling av Tilknytning og utvikling av

mentaliseringmentalisering

�� Tilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljTilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljøøet et utvikler evnen til utvikler evnen til åå mentaliserementalisere gjennom gjennom åå

tenke emosjonelt om barnets sinn og tenke emosjonelt om barnets sinn og

derigjennom utvikle evnen til derigjennom utvikle evnen til åå forstforståå, ,

hhååndtere og regulere fndtere og regulere føølelser og forstlelser og forstååelse av else av

adferd hos en selv og andreadferd hos en selv og andre

Dannelsen av det representasjonelle Dannelsen av det representasjonelle

selvetselvet

Tilknytningsfiguren “mentaliserer” barnets mentale indre

Representasjon av

barnets mentale

tilstand

Barnet

Kjernen i

selvet

Internalisering

slutning

Kontingens og

markering av emosjoner

Embodied simulationGallese

Fremmed selv

� Ved kronisk inkontingent og umarkert affektintoning konstrueres fremmede selvtilstander. Barnet «tvinges» til åinternalisere omsorgspersonens egne affekttilstander som en kjernetilstand i selvet.

� Barnet vil forsøke å kvitte seg med det fremmede selvet ved å legge det over påomverden eller gå løs på seg selv.

Selvdestruktivitet og eksternalisering

Opplevelse av

den andre som

fraværende

Uutholdelige og smertefulle

emosjonelle tilstander:

Selvet erfares usammenhengende,

som ondt/hatet

Det torturerende

fremmede selvet Selvrepresentasjon

Opplevelse av

den andre

som ond men

tilstede

Selvet erfares som

koherent, men angrepet

av den andre

Eksternalisering

Manipulerende og kontrollerende adferd brukes for å redusere

opplevelsen av uutholdelige smertefulle emosjonelle tilstander av angrep

innenfra – eksternalisering blir et spørsmål om liv eller død

Psykisk virkelighet/mentale Psykisk virkelighet/mentale

tilstandertilstander--1: 1: Psykisk ekvivalensPsykisk ekvivalens

�� Det minste barnets mentale funksjon er Det minste barnets mentale funksjon er åå sette sette likhetstegn mellom indre og likhetstegn mellom indre og ““ytreytre””: Hva som : Hva som eksisterer i det mentale meksisterer i det mentale måå eksistere der ute og eksistere der ute og omvendt. Denne omvendt. Denne psykiske ekvivalenspsykiske ekvivalens kan kan skape intenst stress siden fantasier kan vskape intenst stress siden fantasier kan væære re virkelige. virkelige. Tanker og fantasier projiseres over pTanker og fantasier projiseres over pååden ytre verden og er med pden ytre verden og er med påå åå skape angst og skape angst og utrygghet. utrygghet.

Psykisk ekvivalensPsykisk ekvivalens

� Knyttet til utilstrekkelig markert speiling� Opplevelse av egen sinnstilstand kan være

forskrekkende (flashbacks)� Manglende toleranse for alternative perspektiver � Paranoide forestillinger

“Ettersom jeg synes jeg er ekkel og ikke verdt noe, er jeg det"

� Selvrelaterte negative oppfatninger er for VIRKELIGE!

�� Knyttet Knyttet til utilstrekkelig markert speilingtil utilstrekkelig markert speiling

�� Opplevelse av egen sinnstilstand kan vOpplevelse av egen sinnstilstand kan væære re forskrekkende (flashbacks)forskrekkende (flashbacks)

�� Manglende toleranse for alternative perspektiver Manglende toleranse for alternative perspektiver

�� Paranoide forestillingerParanoide forestillinger

““Ettersom jeg synes jeg er ekkel og ikke verdt noe, Ettersom jeg synes jeg er ekkel og ikke verdt noe, er jeg det"er jeg det"

�� Selvrelaterte negative Selvrelaterte negative oppfatninger oppfatninger er for er for VIRKELIGE!VIRKELIGE!

53

Pykisk virkelighet 2Pykisk virkelighet 2: : Teleologisk Teleologisk

modusmodus

�� Teleologisk modus er en psykisk modus som kommer Teleologisk modus er en psykisk modus som kommer utviklingsmessig futviklingsmessig føør mentaliseringr mentalisering

�� Handlinger Handlinger erer intensjoner: intensjoner: ””Hvis du gHvis du gåår fra meg nr fra meg nåå betyr du betyr du

at du ikke bryr deg om meg!at du ikke bryr deg om meg!”” ””Jeg kan bare kjenne at du elsker Jeg kan bare kjenne at du elsker

meg nmeg nåår du er sammen med megr du er sammen med meg””..

�� FFøølelser og tanker kan ikke hlelser og tanker kan ikke hååndteres gjennom ndteres gjennom refleksjon, men bare gjennom konkrete handlinger, refleksjon, men bare gjennom konkrete handlinger, f.eks. f.eks. ÅÅ skade seg selv. skade seg selv.

Psykisk virkelighetPsykisk virkelighet--33

�� SomSom--om modusom modus ((pretend modepretend mode) ) utvikler seg som utvikler seg som en ren lekeverden uten forbindelse med reelle en ren lekeverden uten forbindelse med reelle verden. verden. Ervervelse av Ervervelse av åå late som (late som (pretend eller pretend eller somsom--omom) er derfor essensiell. Barnets gjentatte ) er derfor essensiell. Barnets gjentatte erfaringer av affektregulerende speiling vil hjelpe til erfaringer av affektregulerende speiling vil hjelpe til åå dekople det mentale fra virkeligheten. dekople det mentale fra virkeligheten. SomSom--om om modus er symbolisert og representert.modus er symbolisert og representert.

�� Barnet trenger omsorgspersonen til Barnet trenger omsorgspersonen til åå skape skape forbindelse til den reelle verden, forbindelse til den reelle verden, representasjoner representasjoner av mentale tilstanderav mentale tilstander kan komme i stand, kan komme i stand, mentalisering etableres. mentalisering etableres.

Pseudomentalisering i pretend modePseudomentalisering i pretend mode

�� Mentale tilstander er frakoplet virkeligheten, Mentale tilstander er frakoplet virkeligheten, dissosiasjon og uvirkelighetdissosiasjon og uvirkelighet

�� Alle sammenhenger er muligeAlle sammenhenger er mulige

�� Innviklete , overutviklede og lite sannsynlige Innviklete , overutviklede og lite sannsynlige sammenhenger om mentale tilstandersammenhenger om mentale tilstander

�� Realiteter virker ikke inn pRealiteter virker ikke inn påå subjektiv erfaringsubjektiv erfaring

�� Innsikt for innsiktens skyldInnsikt for innsiktens skyld

�� bablingbabling

Psykisk virkelighetPsykisk virkelighet--4: Mentalisering4: Mentalisering

�� Representert virkelighetRepresentert virkelighet

�� Mentale fenomener er ugjennomsiktigeMentale fenomener er ugjennomsiktige

�� MMåå fortolkesfortolkes

�� Kan endresKan endres

�� EEr fleksible, ikke kategoriske r fleksible, ikke kategoriske

�� KKan pan pååvirkes av andres forstvirkes av andres forstååelseelse