kurssihakemus pl 905, 20101 turku puhelinnumero · 2019-12-09 · sivu 1/2 kurssihakemus...
TRANSCRIPT
Sivu 1/2
KURSSIHAKEMUS Parkinsonliitto ry
Hakemukset osoitteeseen Parkinsonliitto ry KuntoutusPL 905, 20101 TURKU
Hakijan tiedotSukunimi ja etunimi Henkilötunnus
Puhelinnumero Sähköposti
Lähiosoite
Postinumero ja postitoimipaikka
Lääkärinlausunto/suositus kurssille
liitteenä toimitettu aikaisemmin toimitetaan myöhemminHakemuksen liitteeksi tarvitaan mielellään alle 6 kk vanha lääkärinlausunto; sairauskertomus, ote epikriisistä, B-lausunto tms, josta käy ilmihakijan terveydentila sekä toimintakyky. Matkakorvauksen myöntämiseksi Kela edellyttää, että lausunnossa on myös suositus kurssille.
Elämäntilanne
työssä työtön kotiäiti/-isäopiskelija
osatyökyv.eläkkeellä kuntoutustuella
muu, mikä?
työkyvyttömyyseläkkeellä
työkyvytön(sairauspäivärahalla)
eläkkeellä (muu kuin työkyv.eläke)
Aikaisemmat kurssit/ensitietopäivätOletteko aikaisemmin osallistuneet sopeutumisvalmennuskurssille tai ensitietopäiville
En Kyllä; mikä, milloin ja missä?Haettava kurssi
Kurssinumero ja nimi Kurssipaikka
Ajankohta
TavoitteetMitkä ovat omat tavoitteenne ja odotuksenne kurssille?
Mistä kuulit kurssista?
muu lehti, mikä?
sähköposti
Parkinson.fi -sivusto
uutiskirje
lääkäri/hoitaja
Hermolla-lehti
yhdistys/kerho
kuntoutusohjaaja muu, mikä?
Sairautta koskevat tiedotMinkä sairauden vuoksi haette kurssille? (diagnoosi ja numero)
Milloin sairaus on diagnosoitu (vuosi ja kuukausi) ja milloin ensimmäiset oireet on havaittu
Muut sairaudet ja rajoitukset
Hoitava taho
terveyskeskus sairaalan poliklinikka muu, mikä?
Vastaava taho, osoite, lääkärin nimi
www.parkinson.fi Sivu 2/2
Kuvailkaa omin sanoin, miten sairaus haittaa selviytymistä jokapäiväisessä elämässä
Tarvitsetteko sairautenne vuoksi avustajaa? En Kyllä, missä toiminnoissa?
Käytättekö apuvälineitä? En Kyllä, mitä?
Lisätietoja
Hakijan allekirjoitusAika ja paikka Allekirjoitus
Kurssille hakevan omaisen tiedot
Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus
Puhelinnumero Sähköposti
Osoite, jos eri kuin hakijalla
Suhde kuntoutujaan
Omaisen toimintakykyAvun tarvetta, missä?Omatoiminen
Omaisen sairaudet
Käyttääkö omainen apuvälineitä?Ei Kyllä, mitä?
Omaisen allekirjoitusAika ja paikka Allekirjoitus
Jos haet verkkokurssille, täytä myös nämä
Laitteet
pöytätietokone Merkki ja ikä
kannettava Merkki ja ikä
Merkki ja ikätablettitietokone
Internetyhteys mobiililaajakaistakiinteä ADSL(=laajakaista, esim. taloyhtiön)
KylläMinulla on kuulokemikrofoni Ei
Mihin arkipäivässäsi yleensä käytät tietokonetta?
Parkinsonliitto ry noudattaa ajantasaisia tietosuoja ja tietoturva asetuksia (GDPR) asiakasrekisterin ylläpidossa. Lisätietoja tietosuojaselosteessa www.parkinson.fi/sites/default/files/tietosuojaseloste_kuntoutusrekisteri.pdf