1

Kurz Aplikovaná klinická farmacie

Přednášky a odborné exkurze pro studenty 5. ročníku• Brno – Faf VFU• Brno – FNUSA• Praha – Nemocnice Na Homolce

18. – 21.9.2012

2

Ukázky prezentovaných přednášek Slide 3-4 Dr. Dagmar Jankovská – Historie klinické farmacie Slide 30 Náplň práce klinického farmaceuta

Slide 8-11 MUDr. Simona Zgažarová – Lékové exantémy

Slide 5-7 Dr. Hana Kotolová – Aplikovaná farmakokinetika

Slide 12-15 Mgr. Milan Juhas – Srdeční selhání

Slide 16-18 prof. Antonín Jabor – Renální selhání

MUDr. Jana Tichá – TDM

Slide 27-29 Dr. Milada Halačová – Léky a ledviny

Slide 19-20 Dr. Katarína Dobrucká – Vliv klinického stavu pacienta na PD/PK léčiv

MUDr. Vlastimil Jindrák – antibiotická politika

MUDr. Viktor Kubricht - algeziologie

Slide 21-25 Dr. Dalibor Černý – Managment nozokom. intoxikací léčivy…..

3

Historie klinické farmacie, současnost klinické farmacie

PharmDr. Dagmar Jankovská, Ph.D.

4

Historie klinické farmacie

• Svět - počátky KF v 60. letech minulého století v USA – spojený se jmény Davida Burkholdera, Paula Parkera z Univerzity v Michiganu a později Charlese Waltona z Univerzity Kentucky

• ČR - 70. léta minulého století - zakladatelem české

klinické farmacie s přesahem za hranice České republiky je profesor RNDr. Dr.hc. Jaroslav Květina, DrSc.

R. Miller , History of clinical pharmacy and clinical pharmacology, J. Clin Pharmacol April 1, 1981, vol. 21, no. 4, 195-197

5

Současná právní úprava

• Zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

• Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb.

Farmakokinetika léčivPharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.

6

Aplikovaná farmakokinetika Biologická dostupnost Distribuční objem Clearance Biologický poločas eliminace (t1/2)

7

Interakce na úrovni exkrece

Vylučování zahrnuje děje, kterými se tělo zbavuje mateřské látky i metabolitů. Rychlost a mohutnost exkrece je variabilní.

Vylučování ledvinami :

glomerulární filtrace a tubulární sekrece

Kyselina močová (endogenní metabolit) + thiazidová diuretika (blokují aktivní transport k. močové)

DNAvý záchvat (zvýšení hladiny k. močové)

8

9

Lékové exantémy

MUDr. Simona Zgažarová

10

Pichler WJ. Drug hypersensitivity, Basel: Karger 2007, p. 178

11

Generalizované makulózní, makulopapulózní exantémy• 46%• IV.typ (IV b), vznik 7-14. den u nesenzibilizovaného

nemocného • Embolizační lokalizace, symetričnost• Primární morfou je makula/papula, červené nebo

růžové barvy, vel. 1-10 mm; pokud je přítomen i edém v koriu → makulourtikarielní či makulopapulózní charakter exantému

• Svědění, bez celk. či prodromálních příznaků• ATB - amoxicilin, analgetika, diuretika

12

Makulopapulózní exantém, Amoksiklav tbl. (amoxicilin + KK) pro angínu, vznik 7. den

13

Klinická farmacie v kardiologiiMgr. Milan Juhas

14

• Akútny uzáver koronárnej tepny spôsobujúci typické príznaky

– Stenokardie– Zvracanie– Opotenie– Dušnosť

• Postup pri liečbe– RZP (podanie loading dose antiagregancii, heparin, BB,

anodyna)– dPCI (pri nedostupnosti CathLab pod 90 minut –

trombolýza - altepláza)– Nemocničná monitorácia na koronárnej jednotke

Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno 14

15

DIURETIKÁ V SS

• FUROSEMID– Výhodou je diuréza úmerná dávke

– hladina Kalia a minerálov (Na+, Cl-, Ca2+) (SPIRONOLACTON)

– U akútnej formy i.v. kontinuálne alebo vo forme bolusov

– DIURETICKÁ REZISTENCIA

Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno 15

16

• DIURETICKÁ REZISTENCIA– Neschopnosť obličiek vylúčiť 90 mmol Na+ po

podaní p.o. dávky furosemidu 2x160 mg po dobu 72 hodín [Epstein et. al., 1977]

• PRÍČINY– Porucha absorbcie pri otoku

čreva/hypoperfúzie črevnej sliznice– Renálna hypoperfúzia– Dlhodobé podávanie diuretickej terapie

Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno 16

17

Renální selhání

MUDr. Antonín Jabor, CSc.

18

Cockcroft & Gault

Odhad GF podle rovnice Cockcrofta a GaultaVýpočet GF (ml/s) bez nutnosti sběru moče vychází z myšlenky, že lze na základě věku, hmotnosti a pohlaví odhadnout denní odpad kreatininu močí. Vlastní rovnice je z roku

1978

GF(Cockcroft Gault) = F . (140 - věk) . hmotnost / (48,8 . SKrea)

kde věk je v rocích, SKrea je v µmo/l, hmotnost v kg, faktor F pro muže je 1,00, pro ženy 0,85. Výsledek je v ml/s, korekce na standardní tělesný povrch 1,73 m2 je možná

Prof. Antonín Jabor

Selhání ledvin

Stupeň selhání ledvin

Pásmo GF (ml/s) Popis Prevalence v populaci

(%)

1. nad 1,5 Postižení ledvin s normální nebo zvýšenou GF

3,3

2. 1,0 – 1,49 Postižení ledvin s mírně sníženou GF

3,0

3. 0,5 – 0,99 Středně snížená GF 4,3

4. 0,25 - 0,49 Závažně redukovaná GF 0,2

5. pod 0,25 nebo dialýza

Selhání ledvin 0,2

Prof. Antonín Jabor 19

Vliv klinického stavu pacienta na PK/PD léčiv

se zaměřením na vztah albumin-léčivo-jaterní clearance

Katarína Dobrucká

Oddělení klinické farmacie NNH

20

Jaterní funkce – jaterní clearance CLH

Q . Cout JÁTRA

CLH = Q . (Cin- Cout)/ Cin EH (extrakční poměr)

Q . Cin

• LČ s vysokým EH (> 0,6) – CL závisí od Q (alterace: srd.selhání, cirhóza) – „first-pass effect“ při p.o.podání• LČ s nízkým EH (< 0,3) – CL závisí od metabolické kapacity a fce jater (alterace: cirhóza, cholestáza, stáří)

Q – průtok krve játry – 1,5l/min

21

22

Management nozokomiálních intoxikací léčivy z pohledu klinického farmaceuta

Dalibor ČernýOddělení klinické farmacie

Nemocnice Na Homolce

23

Nozokomiální intoxikace léčivem

= otrava lékem (systémová) způsobená v nemocničním prostředí• příčiny NIL ze strany zdr. personálu (iatrogenní NIL)

– vědomé (obvykle nejsou život ohrožující) – resuscitace, neodkladná léčba

– nevědomé (mohou být život ohrožující) – chyba lékaře při preskripci, chyba ošetřujícího personálu při aplikaci

• příčiny NIL ze strany pacienta– vědomé – suicidium – nevědomé - požívání neodevzdaných léčiv a riziko kumulace,

neodborná manipulace s dávkovači

• incidence ???

24

Příklady použití extrakorp. metod

Léčivo Vhodná metoda

Nízké alifatické alkoholy HD

Lithium HD

Metformin HD, HF

Salicyláty HD, (HP)

Tricyklická antidepresiva, barbituráty HD, HP

Teofylin HF, HP, MARS

Karbamazepin HD, HP

Valproát HD

Diltiazem MARS

Fenytoin MARS

Paracetamol HD, HP až od sérové hladiny 1g/l

25

Přehled nejdůležitějších antidot

26

Kontakt na TIS

• TIS = Toxikologické informační středisko Kliniky pracovního lékařství VFN a 1. LF UK

• Provoz hrazen z dotací MZ ČR• Telefony:

– 224 91 92 93, 224 915 402 – toxikologické dotazy– 224 962 244 – toxinologické dotazy

• Email: tis@vfn.cz• Web: www.tis-cz.cz

27

Léky a ledviny

PharmDr. Milada Halačová, Ph.D.

28

Figure 30-4 Schematic of acute tubular necrosis (ATN). The process is initiated by ischemia or nephrotoxin exposure that leads to tubular cell death. The cellular debris sloughs off and obstructs the proximal tubule lumen. Once the nephron is obstructed, a backleak of the glomerular ultrafiltrate occurs across the tubular basement membrane and impairment of glomerular filtration. During the recovery phase of ATN, the obstructive cellular casts are released into the urine and filtration begins to normalize. GFR, glomerular filtration rate.

Table 30-5 Risk Factors for Developing Aminoglycoside Nephrotoxicity

Patient FactorsElderlyUnderlying renal diseaseDehydrationHypotension and shock syndromesHepatorenal syndromeAminoglycoside FactorsAminoglycoside choice: gentamicin > tobramycin > amikacin

Therapy >3 daysMultiple daily dosingSerum trough >2 mg/LRecent aminoglycoside therapyConcomitant Drug TherapyAmphotericin BCisplatinumCyclosporineFoscarnetFurosemideRadiocontrast mediaVancomycin

Table 30-4 Proven Risk Factors for Developing Radiocontrast Media–Induced Acute Tubular Necrosis

Diabetic nephropathy

Chronic kidney disease

Severe heart failure

Volume depletion and hypotension

Dosage and frequency of contrast administration

aminoglykosidy, amfotericin B, radiokontrastní látky, cisplatina, isofosfamid

tubulární nekróza

29

lékový problém příčina důsledky

podávání nitrofurantoinu u ARI, CHRI

GFR ≤ 30 ml/min (0.5 ml/s)

50% v nezměněné formě via GFnedostatečné (subinhibiční koncentrace) v moči

selhání léčby, rozvoj rezistence

kumulace léčivapotenciace nežádoucích účinků

akutní: hepatotoxicita akutní plicní toxicita krevní dyskrasie

chronická: plicní fibróza tubulointersticiální nefritída periferní neuropatie

při GFR ≤ 0.5 ml/s je podávání nitrofurantoinu kontraindikované

1 2 3 4 5 6 7 80

1000

2000

3000

4000

5000

6000

4737

2294

303

4912

1036395

15

se

d-l

eu

/ u

l nitrofurantoin 100 mg 1-1-1 tbl cefotaxim 2g á 8 h/i.v.

muž, 74 let, léčen kromě jiného pro močovou infekci E.coli 107

GFR= 0.1 ml/s, iHDiHD: nejsou data pro dávkování CVVH: vyhnout se jeho podávání z hlediska rizika kumulace

neúčinnost medikace při renální insuficienci

30

Děkuji za pozornost!

„We have worked diligently over the years to realize a vision that is now a reality—to transform the pharmacist from dispenser of medications to therapeutic expert who is an essential member of the health care team.“

School of Pharmacy, Department of Clinical Pharmacy, University of California, San Francisco