kvalitetsredovisning 2018 patientsäkerhetsberättelse ... · dokumentsamordnare,...

19-03-06-14:23

Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

KVALITETSREDOVISNING 2018

Patientsäkerhetsberättelse

21 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

Innehållsförteckning

Resultat .........................................................................................22

Övergripande mål och strategier ..................................................22

Capiomodellen ..............................................................................22

Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhet s - arbetet ..........................................................................................23

Ansvar och organisation .............................................................23Stödfunktioner .............................................................................24

Informationssäkerhet ....................................................................24

Struktur för uppföljning/utvärdering .............................................24

Förbättringsarbete ........................................................................25

Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan ............................26

Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och uppföljning ................................................................26Riskidentifiering ...........................................................................27Kommunikation ...........................................................................27Patientsäkerhetskultur ................................................................27Händelseanalys ...........................................................................28Kvalitetsregister ..........................................................................28Vården i siffror (öppna jämförelser) ............................................28Nationella och regionala punktprevalenser ................................28

Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO ........................................................28

Klagomål och synpunkter ...........................................................28Samverkan med patienter och närstående ................................28Patientenkäter ............................................................................29Ärenden till Patientnämnden ......................................................29Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) .................29

Samverkan inom och mellan vårdgivare ......................................29

Intern samverkan ..........................................................................29

Extern samverkan ........................................................................29Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2017 ....30

Exempel på utveckling av arbetssätt för förbättrad kvalitet/patientsäkerhet 2018 .....................................30Delaktiga medarbetare ..............................................................31Samarbete över organisationsgränser .......................................31Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur ...............................31Utbildning och kompetens ..........................................................32Läkemedel ...................................................................................32Hygien och smitta ....................................................................32STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) .........................33Kirurgiska vårdskador .................................................................33Fallskador ....................................................................................33Sårvård ........................................................................................33Smärta .........................................................................................33Nutrition .......................................................................................34

Planerat kvalitetsarbete 2019 .......................................................35

Samarbete och kommunikation är viktigt för patientsäkerheten – såväl i

operationssalen som i vårdkedjan.

Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos

medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande

i forskning och utbildning.


22Uppdaterad: 19-03-06-14:23

ResultatResultat inom respektive område redovisas separat i vår kva-litetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: https://capiostgoran.se/kvalitetsredovisning

Övergripande mål och strategierCapio S:t Görans Sjukhus (CStG) driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättrings-arbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet.

Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå.

I CStG ledningssystem, som återfinns på vår externa hem-sida och på sjukhusets intranät, finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Patientlagen (2014:821), Patientdatalagen (2008:355) och Patientsäkerhetslagen (2010:659), Allmänna råd och föreskrifter om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnos-tiska verksamhet som bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2018. Hela CStG är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i ISO 14001:2015. Re-certi-fiering har skett under hösten 2018.

CapiomodellenCapiomodellen är basen för alla aktiviteter på CStG som sedan många år kännetecknas av bl.a. förbättringsarbete enligt leanprinciper och som vi har anpassat efter vår verksamhet och vardag. Det är via Capiomodellen som vi förverkligar vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla patientsäker och högkvalitativ vård.

Patienternas diagnos, behov och livssituation formar innehål-let i vårt omhändertagande, hur vi organiserar vårdarbetet, mäter och följer upp resultat för att ständigt förbättra kvalitet och processer. Genom att hålla en hög kvalitet minskar risken för vårdskador och vi kan då ta hand om fler patien-ter med samma resurser. Vi får slutligen en ekonomisk

Vår visionCapio S:t Görans Sjukhus driver framtidens sjukvård

Vår missionVi ger bättre vård genom att lära, utmana och förnya

Våra värderingar• Du är viktig – din åsikt gör skillnad• Vi är nyfikna och modiga• Vi vill alltid bli bättre

Vår bas

Kvalitet Medkänsla Ansvar

Patienternas behov

Metoden - Praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat

Medicinska behov

(Diagnoser)

Behov hos olika patient-

grupper

MetodKvalitet baserat på fyra hörnstenar

PraktikMedarbetarna gör skillnaden

Modern medicin

Tillförlitlig information

Vänligt bemötande

Trevlig miljö och adekvat utrustning

1Tydlig

organisation

2Rapportering återspeglar

org.

4Operationell effektivitet

3Utveckling

Träning

QPI- CROM- PROM- PREM

KPI- Produktion- Produktivitet- Resurser

Försäljning

Brutto-resultat

Operationellt resultat

Direkta kostnader

OH-kostnader

Cas

h flo

w(L

ikvi

da m

edel

)

Bala

nsrä

knin

g



Metod PraktikKvalitet baserat på fyra hörnstenar Medarbetarna gör skillnaden

Planering

UppföljningMål &

resultat

Mäta

Anal

yser

aImplem

entera

Patientens behov Metoden - praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat

Medicin-ska behov(diagnoser)

Behovhos olikapatient-grupper

Tydligorganisation

Rapporteringåterspeglar

org.

Utvecklingoch träning

Opera- tionell

effiktivitet

Modernmedicin

Vänligtbemötande

Trevlig miljö och adekvatutrustning

Tillförlitliginformation QPI:

- CROM- PROM- PREM

KPI:- Produktion- Produktivitet- Resurser

Brutto-resultat

Operationelltresultat

Försäljning

Direktakostnader

OH- kostnader

Cas

h flo

w (L

ikvi

da

med

el)

Bal

ansr

äkni

ng

Capiomodellen - vår verksamhetsmodell


23 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

konsekvens av vad vi åstadkommer i form av ett ekonomiskt resultat. Detta använder vi för att utveckla vår verksamhet genom kontinuerliga investeringar i vården, medicinteknisk utrustning och utbildning av våra medarbetare för att ännu bättre kunna tillgodose våra patienters behov och skapa en låg samhällskostnad.

Vår verksamhetsmodell – Capiomodellen, hjälper oss att uppfylla löftet till våra patienter och beställare. Genom vårt starka fokus på ständiga förbättringar kan vi både delta och driva sjukvårdens utveckling inom de vårdområden där vi har förtroende att verka.

Capiomodellen är basen för alla aktiviteter på Capio som sedan många år kännetecknas av bl.a. förbättringsarbete enligt leanprinciper och som vi har anpassat enligt vår verksamhet och vardag. Det är via Capiomodellen som vi förverkligar vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla patientsäker och högkvalitativ vård.

Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet

Ansvar och organisationSjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patient-säkerhet. Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stödfunktionschefer,

har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet.

Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funk-tionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef, flödesägare/flödesledare får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder.

Ledningsgruppen följer månadsvis övergripande måluppfyl-lelse i kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets led-ningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgrup-pernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten initieras.

Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsar-betet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella

Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhets-chefsgruppen

Controller-gruppen

Klinikledning Kvalitetscontroller-gruppen:

• Samtliga klinikers kvalitetscontrollers• Chefläkarstaben

Specialist-grupperna

Klinik-representant

Controller Kvalitets-controller

VD

Ledningsgrupp

Förbättringsarbeten. Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.


24Uppdaterad: 19-03-06-14:23

diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsar-betet i verksamheten finns t.ex. Chefläkargruppen, Utveck-lingsgruppen, specialistgrupper, IT, HR, Ekonomiavdelningen samt Informationsenheten.

StödfunktionerChefläkargruppen (CLG) och Utvecklingsgruppen (UG) har en samordningsfunktion för uppföljning av sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och ger stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG/UG deltar i arbete kring samord-ning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) inom Region Stockholm. I CLG/UG ingår chefläkare, patientsäkerhets-samordnare/vårdutvecklare (inklusive patientvägledning), dokumentsamordnare, verksamhetsanalytiker, verksamhets-utvecklare inom kvalitet, projektledare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssam-ordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom Region Stockholm är också knuten till CLG. Som stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen.

Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas lednings-grupper, förbättringsgrupper och patientflödesansvariga. Varje klinik har även en utvecklingsansvarig (UVA) i vårdnära system som är direkt underställd verksamhetschefen. På kliniknivå samverkar kvalitetscontroller, utvecklingsansvarig samt ekonomicontroller för att utveckla gemensamma frågor.

Sjukhusövergripande finns 10 specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgrup-pen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialist-område och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättrings-grupper, linjechefer och flödesägare. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta, stickskador och etik.

Chefläkargruppen och infektionssektionen leder och sam-ordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens via ett lokalt STRAMA-nätverk.

InformationssäkerhetUnder året genomfördes en rad aktiviteter för efterlevnad men också för att uppmärksamma och förklara dataskydds-förordningen (GDPR) för sjukhusets alla medarbete.

Vi genomför – som en del i vårt ledningssystem –självutvär-dering för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2018 har sjukhuset uppdaterat informationen till våra patien-ter och infört konsekvensbedömning i förhållande till GDPR i samband införande av nya system eller insamling av informa-tion som innehåller personuppgifter.

Vi har också infört avvikelsehantering för misstanke om att

personuppgifter läckt till obehöriga på icke avsett sätt, vilket redovisas årligen inom koncernen.

I fullsatt hörsal genomfördes under våren, vid 3 olika tillfällen, information till personalen vad GDPR innebär, det som är viktigt att förstå i vardagen.

CStG har köpt in och ska införa en ny digital plattform för att kunna göra bättre och mer omfattande logganalyser. Vidare genomförs löpande riskanalyser för affärsområdet, som resulterat i prioriterade aktiviteter för att stärka informations-säkerheten.

Strukturerade loggkontroller har genomförts kontinuerligt. Under året har ett antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst handlagts och kunnat avskrivas.

Struktur för uppföljning/utvärderingVåra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet har två syften; att ge underlag i vårt förbättringsarbete men även för att kunna leda och styra vår verksamhet samt rap-portera till HSF och Capios koncernledning. Vi är noga med att vi mäter rätt indikatorer på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Utveckling pågår för är att i högre utsträckning få enklare, snabbare, realtidsdata som kan visualiseras för alla medarbetare.

Kontinuerligt följs samtliga indikatorer och mål i verksam-hetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, Region Stockholm-avtal samt internt uppsatta mål integreras.

Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/Öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalensmätningar, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkä-ter samt ”leanlappar” från förbättringsmöten fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal/indikatorer.

Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultatVi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Indikatorerna finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinu-erligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller årsvis.

Dagligen visualiseras urval av data via vårt intranät, t ex vistelsetider på akutmottagningen, och höftfrakturer opere-rade inom 24 timmar. Även riskbedömningar för undernäring, fallrisk och trycksår realtids visualiseras via intranätet.

Månadsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och


25 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättrings-aktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare, verksamhets-utvecklare inom kvalitet och patientsäkerhetssamordnare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhusets ledningsgrupp.

Resultaten kopplas till olika vårdflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. Varje större definierat diagnos-, åtgärds eller symtomflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat till förbättringsarbete. På sektions-, enhets-, eller avdelningsnivå följs resultaten övergripande av sektions-, vårdenhets- eller enhetschefer.

Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått (PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att tillsammans med flödesledaren leda förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner.

Handlingsplanerna innehåller förändringar i de standardise-rade processerna, CPI (Clinical and process input). Uppfölj-ning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat.

FörbättringsarbeteArbetet på CStG kännetecknas sedan många år av förbätt-

ringsarbete enligt lean-principer där vi utgår från patientens behov för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesper-spektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbätt-ras. Genom standards och checklistor säkrar vi att patienter får en jämlik vård av hög kvalitet som vi mäter och följer upp mot uppsatta mål.

Principen ”rätt från början, rätt från mig” är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respek-tive enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt.

Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdpro-cesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från behov av kontakt med CStG till uppfyllt behov. Patientens vårdresa från behov till uppfyllt behov visualiseras i form av vårdflödeskartläggningar där alla centrala aktivite-ter i vårdflödet synliggörs. Via flödeskartorna möjliggörs en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbätt-ringsarbetet och framtagandet av mätpunkter som visuali-seras i bland annat vårt visualiseringsverktyg QlikView. Vi utvecklar även fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd

Frekvens för uppföljningsmöten


26Uppdaterad: 19-03-06-14:23

och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata.

Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på dem som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikel-ser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta dem som har ett större vårdbehov.

CStG arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patient-säkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgransk-ning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet.

Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan

Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och uppföljningI maj 2014 implementerade Capio S:t Görans Sjukhus ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Här kan alla typer av

avvikelser rapporteras via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Från 2018 registreras och handläggs även klagomål från patienter och närstående i samma system. Alla medarbetare har tillgång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat innebär att varje parameter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättringstavlor som möjliggör att de leanlappar (förbättringsförslag) som bedöms vara en avvi-kelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelses-systemet.

Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och prioriteras av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggningstider görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga chefer.

Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linje-cheferna. Verksamhetschefen har inom sin klinik det över-gripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren snarast och rapporterar till VD/koncernledning.

Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras Chefläkare innan genomförande.

Kvalitet i patientfl öde

107

Uppdaterad: 19-03-06-14:23

Flödesägare: Sara JohanssonCholecystektomi

CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas

Remissbedömning kirurgkliniken

Undersökning och bedömningAkutkliniken

X

X

X

X

START

Inneliggande vård Kirurgkliniken

/

UndersökningMedicinkliniken

UndersökningRöntgenkliniken

Provtagning Unilabs

Läkarbesök Beslut om operation

Kirurgklniken

/

UndersökningMedicinkliniken

UndersökningRöntgenkliniken

Provtagning Unilabs

Beslut om akutoperationKirurgkliniken

Pre-op förberedelse på Kirurgkliniken

Anestesi-bedömning,operation, postop-

vård Anestesikliniken

Inskrivning och pre-op förberedelse på

Kirurgkliniken

Inneliggande postoperativvård

Kirurgkliniken

BESÖKAKUTMOTTAGNINGEN

REMISSINTERN/EXTERN

KOMPLETTERANDEUTREDNING

SLUT

AKUT OP

EJ KIRURGISK BEHANDLING

Cholangiografivia tele-/videolänk

Röntgenkliniken

ELEKTIV OP

EJ KIRURGISKBEHANDLING

OP SLUTENVÅRD

DAGOPERATIONKOMPLETTERANDE

UTREDNING

X

ELEKTIV OP

AKUTA BESVÄR

Uppföljning GallRIKS30 dagar

Kirurgkliniken

X




Röntgenkliniken




Röntgenkliniken

X

Flödeskartläggningar möjliggör en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter.


27 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommunice-ras på enhets- och flödesnivå genom information på exem-pelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusö-vergripande via vårt intranät. Genomgång av händelse- och riskanalyser sker även via dessa kanaler.

RiskidentifieringInför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patient-säkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och hän-delseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar.

Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande NEWS-rutin, WHO:s checklista samt CStG:s bedömningskort som bygger på prio-riterade vårdskadeområden.

KommunikationBristande kommunikation är en av de vanligaste bakomlig-gande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfäl-len. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information över-förs på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbildning ges till nyanställda.

En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättrings-grupp som ansvarar för WHO:s checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa checklistan till nuva-rande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patient-säkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till gällande rutin.

För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som kom-plement till den muntliga informationen finns skriftlig patient-information som ges till patienterna vid besöket eller som patienterna själva kan hämta på vår externa hemsida. Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närstående.

Strukturerad journalgranskning Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slumpmässiga granskningarna per månad. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. Identifierade problemområden, som ofta är kända sedan tidigare, kopplas till de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdskadeområde. På kliniknivå

genomförs riktade granskningar för specifika diagnosgrup-per, flöden eller områden.

Lathund för akut omhändertagande

Airway Fri luftväg? Pratar patienten? Hesa eller gurglande andningsljud? Föremål i munnen? Svullen tunga/läppar?

Ex på åtgärder att vidta: Syrgas, käklyft, svalgtub, rensugning

Breathing Andningsfrekvens? Saturation? Andningsljud på lungor sidlika?

Ex på åtgärder att vidta: Höjd huvudända, syrgas

Circulation Puls, hjärtfrekvens, blodtryck, kapillär återfyllnad? Kallsvettig?

Ex på åtgärder att vidta: Höjd fotända? Perifer venkateter, bolus av iv vätska, EKG

Disability Vakenhetsgrad? Pupillers storlek+ljusreaktion? Kapillärt glukos? Kramper? Stroke?

Ex på åtgärder att vidta: Glukos iv, kramp- lösande, intoxbehandling

Exposure Temp? Helkroppsundersökning? Hudens utseende?

Ex på åtgärder att vidta: Smärtlindring, sepsisbehandling

PatientsäkerhetskulturUnder hösten 2018 genomfördes en medarbetarenkät som även inkluderade frågor avseende patientsäkerhetskulturen.

En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcen-trering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värdefull information om medarbetarnas upplevelser av organisationens styrkor och svagheter. Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag till förbätt-ringsarbete bl.a. för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter.

HändelseanalysHändelseanalyser genomförs med hjälp av NITHA enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händel-seanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. I alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuad om sin upplevelse av

Ett SBAR-kort som används för kommunikation på sjukhuset


28Uppdaterad: 19-03-06-14:23

händelsen. Samtliga händelser där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelseanalys.

Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbätt-ringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna.

Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet.

På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. Utbildningar genomförs regelbundet.

Kvalitetsregister Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till speci-fik patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Upp-följning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlings-planer sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete.

Vården i siffror (öppna jämförelser)Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik.

Nationella och regionala punktprevalenserDe nationella och regionala punktprevalensmätningar som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergri-pande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. Mätningar sker inom områdena MRSA, VRI, Hygien- och klädregler, Trycksår, Smärta, Nutrition och Fallrisk.

För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverk-tyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan dagligen användas vid enheternas riskförebyggande arbete. Resultat som presenteras är för närvarande Risk för undernäring, Förekomst av smärta, Fallrisk, Risk för tryckskada, Urinreten-tion samt MRSA.

Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO

Klagomål och synpunkterVåra patienters och närståendes synpunkter och förbätt-ringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patient-vägledare, via telefon eller 1177 Vårdguidens e-tjänster. Patientvägledare fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet.

I och med att Lag (2017:378) om ändring i patientsäkerhets-lagen (2010:659) trädde i kraft 2018-01-01 förändrades den interna hanteringen av synpunkter och klagomål. Klagomål som inkommer till Patientvägledare eller direkt till verksam-heten registreras i avvikelsesystemet. Klagomålet hanteras i avvikelsesystemet och avslutas när utredning är färdig och återkoppling är gjord till patient och närstående.

Samverkan med patienter och närståendeCStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjukhusövergripande pro-jekt har genomförts och pågår för att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden.

CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att alltid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper, till exempel i Patient Närstående Råd (PNR) på Bröstcentrum. Hjärtkliniken har haft patientmedverkan i utveckling av arbetssätt kring palliation och förebyggande av fallskador. Patient och närstående erbjuds också att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador.

Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar.

Via den nationella patientenkäten och egna flödesbaserade enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbättringsarbete på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks.


29 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

Patientenkäter En patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2018 i regi av QRC.

Inom slutenvården har 3 101 enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats och inom öppenvården skickades 2 679 enkäter. De sju dimensioner som bedöms är Emotionellt stöd, Information och kunskap, Delaktighet och involvering, Kontinuitet och koordinering, Tillgänglighet, Respekt och bemötande samt Helhetsintryck. Störst utvecklingspotential finns inom områdena Information och Kunskap samt Kontinu-itet och Koordinering inom slutenvården. Inom öppenvården framträder även dimensionen Information och kunskap som ett område med utvecklingspotential.

Under 2018 har flera enheter genomfört patientenkäter på surfplatta. Det innebär att patienterna innan hemgång får besvara en enkät om sin upplevelse av vårdtiden.

Ärenden till PatientnämndenDet totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något högre än föregående år, i absoluta tal men ej relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Över hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, 18 %, faller inom kategorin Kommunikation.

Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)Antalet utredningar som IVO genomförde efter patienter och närståendes anmälan till tillsynen minskade under 2018 till följd av begränsningen av utredningsuppdraget. Det innebar en markant minskning av antal ärenden från IVO som CStG hanterade under året.

Samverkan inom och mellan vårdgivare

Intern samverkanPatientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. De digita-liserade förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna då ”lean-lappar” kommuniceras digitalt. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjuk-huset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser.

Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten och kliniköverskridande förbättringsmöten.

Extern samverkanCStG ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande.

Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs.

I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3§, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säker-ställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset.

Skriv dina synpunkter om oss!

Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård.

Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in ”synpunktskort”. På allt fler enheter använder vi surfplattor för att göra snabba

patientenkäter.


30Uppdaterad: 19-03-06-14:23

Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regel-bundna kvartalsvisa möten med representanter från kommu-nen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och beroendeverk-samheten. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsä-kerheten över verksamhetsgränserna.

Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov.

CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkansprojekt mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt på äldre multisjuka. Under hösten har arbete påbörjats för att säker-ställa trygg hemgång i och med förändringar kring vårdpla-neringar som sker genom ny lag från 2018 som heter Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

CStG deltar även aktivt i alla Region Stockholms samver-kans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, Patient-säkerhetskommittén (PSK), chefläkarnätverket, omvårdnads-rådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning, nätverk för händelseanalys, vårdhandbokens regionala nätverk, nätverk för patientvägledare m.fl.

Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2018För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinik- och enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida: https://capiostgoran.se/kvalitetsredovisning

Exempel på utveckling av arbetssätt för förbättrad kvalitet/patientsäkerhet 2018

• Scenarioträning (Capio Teamträning) med fokus på kom-munikation har förädlats under året och ges regelbundet till all fast anställd personal som arbetar på akutmottag-ningen.

• Utbildningen ”Första hjälpen till psykisk hälsa” i samarbete med Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (NASP) och Karolinska Institutet har tagits in för att öka kunskaperna om en vanlig, men tidigare inte tillräckligt uppmärksammad patientgrupp.

• En sjukhusövergripande utbildning om bemötande som initierades på akutmottagningen har färdigställts och kom-mer att implementeras under 2019.

• Centraloperation arbetar med konceptet flödessalar på elektiv kirurgi i syfte att standardisera arbetssätten, öka patientflödet och optimera tid och resurser pre, per- och postoperativt.

• Implementerat en gemensam, digitaliserad och samlad kundtjänsthantering – En väg in.

• Under 2019 pågår ett projekt med att starta upp ett Tarm-cancercentrum i syfte att kunna erbjuda patienten högsta kvalitet och vård i en sammanhållen vårdkedja. Tarmcan-cercentrum innebär samlad spetskompetens i alla led.

• Under året har alla medarbetare inom hjärtkliniken fått utbildning i personcenterad vård. Projekt har startat inom slutenvården för att hitta bästa arbetssätt enligt person-centrerad vård som vidareutveckling av den etablerade behovsstyrda ronden. Projektet leds av ett multiprofes-sionellt team av medarbetare och input från patienter är en naturlig del i arbetet.

Involvera patienter• Inför arbetet med planering av ny intensivvårdsavdelning

har patienter och anhörigas synpunkter inhämtats.

Medarbetare från sjukhusets nystartade Prostatacancercentrum.Digitala förbättringstavlor används på sjukhusets olika enheter för att

fånga upp och fördela förbättringsförslag från medarbetare.


31 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

• Kontaktsjuksköterskor på bröstmottagningen har återstartat en PNR (patient och närstående rådgivare) grupp. Denna grupp hjälper bland annat till med att utveckla patientinformationen t.ex. på externa hemsidan.

• Årligen utförs enkäter som mäter anhörigas nöjdhet över patientvården som bedrivs på IVA. Som ett led i detta förbättringsarbete har avdelningen infört anhörigstödjare. Anhörigstödjare finns till för de anhöriga genom att stötta, ge regelbunden information, svara på frågor och finnas där i en krissituation.

• Grupper för patientmedverkan har startats inom bröst-cancer, tarmcancer och akut bukoperation.

Delaktiga medarbetare

• Bemötandeprojekt med syfte att stärka bemötandet mellan sjukhusets medarbete och mellan gentemot patienter/när-stående är startat.

• Kompetensstegen är under utveckling för att mer struktu-rerat arbeta med kompetensutveckling och säkra vården för patienterna.

• Rotationstjänstgöring för sjuksköterskor mellan slutenvård och öppenvård förekommer och kommer att utökas.

Samarbete över organisationsgränser

• Medicinkliniken har drivit ett samverkansprojekt med onkologen för att öppna 12 nya vårdplatser för att höja kvalitéten på vården av de onkologiska patienterna.

• Regelbundna träffar med olika kliniker på sjukhuset för att förbättra ur-akuta omhändertagandet av strokepatienter under namnet ”Rädda hjärnan”.

• Radiologikliniken har klinikövergripande samarbeten för att optimera och effektivisera arbetssätt samt regelbundna möten då dialog kring radiologiska metoder, metodval och diagnostisk säkerhet sker.

• I ett klinikövergripande projekt tillsammans med Akut- och Hjärtkliniken har Akutmedicinkliniken påbörjat arbetet med

att ta fram en standardiserad handläggningsmall/vårdpro-gram för att underlätta och kvalitetssäkra handläggning av patienter som söker med bröstsmärta. Vårdprogram-met ska medföra att handläggningstider/väntetider för patienten kan kortas och att bedömningar och inläggning baseras på samma undersökningar och provtagningar till-sammans med den kliniska bedömningen. Mallen tar stöd av nationella riktlinjer och guidelines och har ett digitalt verktyg som stöd vid handläggningen.

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur

• Pågående arbete fortsätter med att standardisera vård-dokumentationen med att ta fram dokumentationsmallar med fastställda värden/sökord som förenklar vårddokumen-tationen och säkerställer att ingen nödvändig information utelämnas.

• Ett sjukhusövergripande projekt pågår för att säkerställa att riskbedömning av alla klinikens patienter inom områ-dena fall, nutrition och trycksår sker i rätt tid. Via skärmar på expeditioner eller via länkar följs riskbedömningarna, hämtade direkt och automatiserat ur vårt journalsystem, i realtid och status stäms av flera gånger dagligen i samband med enhetens avstämningsmöten. Genom detta arbetssätt minskar risken för att riskbedömningarna uteblir och att pre-ventiva åtgärder kan sättas in för att till exempel förebygga fall, malnutrition och trycksår.

• Det sker många ombyggnationer och nybyggnationer på sjukhuset. På bland annat IMA, IVA och centraloperation har arbetet pågått med utformning av lokaler samt förberedda arbetssätt och personal på de nya lokalerna.

• Medicinkliniken på CStG har infört en elektronisk avdel-ningsöversikt och mobilt arbetsstöd (paddor/nova tablets), NOVA. Användarna kan planera vården kring patienten och kommunicera mellan olika funktioner inom vårdenheten. Nu pågår sjukhusövergripande implementering.

• En ombyggnation av ortopedmottagningsreception har

På akutmottagningen visualiseras väntetiderna för patienter i väntrummet. Sjukhusets ultraljudsakademi har som mål att skapa och lära ut en

gemensam standard för patientnära ultraljud.


32Uppdaterad: 19-03-06-14:23

gjorts för att ge våra patienter möjlighet att kunna använda självständig incheckning och därmed underlätta logistiken.

Utbildning och kompetensSjukhusets FoU-avdelning har målsättningen att främja ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt deltagande i forskning och utbildning samt verka för att samtliga patien-ter omhändertas enligt evidensbaserade standardiserade vårdprogram. God vårdkvalitet och hög patientsäkerhet i sjukvården förutsätter en kontinuerlig kompetensutveckling hos medarbetarna. Capio S:t Görans sjukhus har under 2018 arbetat fram en kompetensmodell för sjuksköterskor. Modellen tydliggör kompetensutveckling och karriärvägar för sjuksköterskor och ska bidra till att attrahera, utveckla och behålla medarbetare. I modellens olika steg skapas tydliga utvecklingsmöjligheter för att behålla medarbetare med hög kompetens inom klinisk omvårdnad i syfte att säkerställa en professionell, högkvalitativ och säker vård för våra patienter.

Ultraljudsakademin har som mål att skapa och lära ut en gemensam standard för hur patientnära ultraljud ska göras, så att vi med hög kvalitet och säkerhet kan använda det i den akuta vården.

Utbildning inom förbättringsarbete, patientsäkerhet och kvalitet genomförs regelbundet för chefer, nyckelpersoner och ST-läkare liksom för AT-läkare.

Läkemedel

• Sjukhusövergripande har läkemedelsgruppen arbetat med att sprida rutiner och vikten av korrekt informationsöverfö-ring avseende läkemedel mellan CStG och andra vårdgivare.

• Riktade föreläsningar till sjuksköterskor har skett om nya antikoagulantia och smärtbehandling.

Hygien och smitta Sjukhusets Hygien och Smittskyddsgrupp har som uppgift att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smittskydds-gruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkom-mitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyndigheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter.

Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säkerställs genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets introduk-tionsmöten för all personal. Därefter följs alla upp att de genomfört webutbildning i hygien som även är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig personal som arbetar patientnära. Därefter krävs en webbutbildning i hygien för att få det kompetenskort som är obligatoriskt för all personal.

Hygiensjuksköterskan har genomfört 55 utbildningar på sjukhuset under året. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlingsprogrammen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittförande avfall, tvätt- och sophantering samt stick och skärskador och hur dessa kan förhindras.

Sjukhusets hygiensköterska samarbetar dagligen med verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frågeställ-ningar av multiresistenta bakterier, influensa eller Calici. De regelbundna hygienronderna blir samtidigt lärorika utbild-ningstillfällen och en grund för eventuella förbättringsarbeten.

Som ett led i att kvalitetssäkra lokaler och rutiner har 19 hygienronder utförts. Uppkomna förbättringsförslag följs upp. Arbetet med att införa en sjukhusgemensam standard för hygien och städronder pågår.

Hygien och smittskyddsgruppen har varit delaktiga i plane-ringen av nya lokaler för att säkerställa att förutsättningar att

Med den elektroniska avdelningsöversikten Nova på TV-skärm eller i

surfplatta underlättas samarbete och mobila arbetssätt på avdelningen.

En del i projektet ” Pilotavdelning för framtidens arbetssätt” var att förändra

läkemedelshanteringen genom en anställd apotekare på vårdavdelning.


33 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

utföra basala hygienrutiner finns längs patientens väg. Även utformning och publicering av ett digitalt självskattningsverk-tyg på intranätet samt sett över alternativa metoder för desin-fektion av utrymmen och ytor med LED lhus och UV-C-Ljus.

STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens)Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från Region Stockholm, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamhe-ten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister i verksamhe-ten till verksamhetschefsgruppen.

Återkoppling och utbildning från centrala Stramagruppen på läkarmöten har samordnats. Sjukhuset följer trenderna för övriga sjukhus när det gäller förskrivning och ordination av antibiotika. CStG visar fortsatt goda resultat avseende förekomsten av VRI. Under 2018 har Infektionsverktyget åter startats vilket kommer ge ett tydligt statistiskt underlag till förbättringsarbete och validering emot PPM VRI med målsättning att ersätta PPM över tid.

Kirurgiska vårdskador

• Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstki-rurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbätt-ringsarbeten initieras.

• Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rök-ning och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagnings-sjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området.

• Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer.

Fallskador

• Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallskador som ett prioriterat område. Fall med och utan skada doku-menteras i journalsystemet med möjlighet till uppföljning av skadeområdet.

• Fortlöpande sker journalgranskningar efter fallolyckor för att identifiera förbättringsförslag som kan testas.

Sårvård

• Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå. Framgångsfaktorerna är flera;, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på introduktionsdagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och underskö-terskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel riskbe-dömda. Alla patienter har tryckförebyggande madrasser och generöst användande av avancerade luftväxlande madrasser.

• Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och breddinförning kommer att ske på sjukhusets alla avdelningar.

Smärta

• Utbildning i kompetenskort smärta har skett fortlöpande under hela året. Mycket fokus har under året lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköterskor på avdelningar som vårdar patienter med avancerad smärtbe-handling postoperativt.

• Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits på smärtombudsgruppens möten bland annat i form av webföreläsningar och av läkare på smärtkliniken.

Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår .Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används inom kirurgin.


34Uppdaterad: 19-03-06-14:23

• En ny skala för beteendeskattning av patienter med ned-satt kognitiv förmåga har lagts in som sökord i dokumenta-tionsmall ”postoperativ smärtkonsult” i Cosmic.

Nutrition

• Nutritionsgruppen har under 2018 fortsatt att arbeta med nutritionsmålen: Identifiera andelen undernärda patienter på sjukhuset, rapportera och analysera.

• Nutritionsgruppen har nu slutfört projektet kring sondnä-ringsordination i läkemedelmodulen och numer ordineras sondnäringen på detta sätt. Dietisterna har fått utbildning i läkemedelsmodulen och får nu sätta ordinationer som ”klar för signering”. Nutritionsgruppen har skapat mallar i Cosmic för långsam- och standardupptrappning och är ansvariga för att dessa är aktuella.

• År 2018 har Nutritionsgruppen för första gången hållit i temavecka Nutrition, där föreläsningar, produktutställning och spridning av nutritionsrelaterad information.

• Nutritionsgruppen har arbetat för att ett förråd av sond-näring och nutritionsprodukter som används mer sällan ska finnas på sjukhuset. Nu finns ett litet lager av några produkter i servicegruppens varumottagning. Avdelningar kan nyttja förrådet under vardagar och debiteras efteråt för de produkter som använts. Gruppen har även uppdaterat sjukhusets bassortiment av näringsdrycker och sondmat.

Vi förbereder oss för att ta emot fortsatt ökande akuta patientvolymer under 2019. Här medarbetare i ett av akutrummen på Akutmottagningen.


35 Uppdaterad: 19-03-06-14:23

Planerat kvalitetsarbete 2019

Mål Aktiviteter

Högsta kvalitet Ständig förbättring av vår verksamhet baserat på fakta

Möjliggör ständiga förbättringar och uppföljning utifrån fakta

Förbättrade arbetssätt kring läkemedel med fokus på övergångar ochdokumentation

Säkerställ att rätt läkemedel ges, med fokus på in- och utskrivningar

Förbättrad handledning i det dagliga kliniska arbetet

Förstärk den praktiska kliniska handledningen i det dagliga arbetetför samtliga professioner

Högsta patientnöjdhet Kontinuerlig mätning och uppföljningav patientnöjdhet

Skapa förutsättningar för att kontinuerligt mäta patientnöjdhet och uppföljning av resultat inkl handlingsplan

Patienterna är en aktiv part i sinegen vård

Ta fram principerna för att möjliggöra att patienten kan vara en aktiv del i vården

Utöka användandet av formulärstjänsterna så att patienterna kan göra en del av dokumentationen (tex inskrivning akut/elektiv)

Underlätta användandet av 1177-tjänster i högre grad

Förstahandsvalet blandmedarbetare

Hållbara arbetsmodeller som möjliggör för medarbetare att utvecklas på CStG

Skapa hållbara arbetstidsmodeller och schemaläggning

Ledarroller tydliggjorda Tydliggör ledarroller och ensa benämningar

Bästa tillgänglighet till vård som möter patientens behov

Förbättrad hantering av akutflödetpå sjukhuset

Skapa principer och rutiner för hur vi på sjukhuset kan utjämna volymsbelastningen i akutflödena.

Öka andelen direktinläggningar i förhållande till nuläge genom attuppdatera/skapa rutin och visualisera data för direktinläggningar

Behovsstyrda ronder på allavårdavdelningar för att skapatillgängliga vårdplatser

Uppdatera rutiner för behovsstyrda ronder, samt följ uppeffekten av detta.

Kostnadseffektiv vård med rätt användning av resur-serna

Optimerade vårdtider på diagnos-och kliniknivå

Utveckla samverkan med andra vårdgivare ex ASIH, geriatrik,palliativ vård, närsjukvården för att optimera vårdflödena

Fortsätta att arbeta för en optimal AVLOS

Använd rätt vårdnivå, skifte mellan slutenvård, dagvård, öppenvård

Medarbetarnas kompetens ochsjukhusets resurser används påbästa sätt

Skifta arbetsuppgifter mellan yrkesgrupper och/eller patienten(se även under patientnöjdhet)

Skapa tid för patientnära arbete genom nya verktyg, tex NOVA

kvalitetsredovisning 2018 patientsäkerhetsberättelse ... · dokumentsamordnare,...

Documents