ky thuat chup msct tim

ỨNG DỤNG 64-SLICE MSCT TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TIM MẠCH

THS BS NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

KHOA CĐHA

NỘI DUNG

Kỹ thuật CT tim Khả năng chẩn đoán của 64-slice MSCT /

bệnh lý tim mạch (BĐMV) Tính an toàn Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế Chuẩn bị bệnh nhân Kết luận

KỸ THUẬT

Chụp CT tim = thách thức / KT chụp CT: Tim cơ quan vận động:

Hô hấp: vị trí thay đổi theo thì hô hấpCo bop (nhanh hay cham tuy nhịp tim)

Khảo sát ĐMV: 1-4mm độ phân giải thời gian và không gian cao: CT 4, 16 lát nhiều

hạn chế; 64 lát thích hợp

Chụp CT tim: “bất động” tim: độ phân giải thời gian cao

Bất động / hô hấp: bn nín thở (64-slice: # 10s)

Ohnesorge BM, Flohr TG, Becker CR, Knez A, Reiser MF. Multislice and dual source CT in cardiac imaging. 2nd edi , 2007. Chapter 4

Bất động / chu chuyển tim: Nhịp tim chậm (< 75 l/ph), đều Tái tạo hình / thời kỳ giữa - cuối tâm trương: tim

và các ĐMV ít cử động nhất, ít thay đổi vị trí nhất


Độ phân giải không gian / 64s MDCT


ĐK ĐMV: 1-4mm. Viable goal / cardiac CT imaging: phát hiện

và định lượng hẹp ĐMV thay đổi ≥ 20% đk lòng ĐMV / ĐM đk lớn (≥1.5 mm) # isotropic spatial resolution 0.5 mm

64 slices MDCT = 0.4mm (CMV / DSA < 0.3mm)


KT XỬ LÝ HÌNH ẢNH (Post-processing technique)

TRANS-AXIAL IMAGE SLICES

XỬ LÝ HÌNH ẢNH

CURVED MPR

XỬ LÝ HÌNH ẢNH – CÂY MẠCH VÀNH

XỬ LÝ HÌNH ẢNH – TIM 3D

Khả năng chẩn đoán bệnh tim mạch 64-slice MSCT

Cardiac CT:1. Không cản quang (unenhanced cardiac CT)2. Có cản quang (contrast-enhanced cardiac CT)

ACR practice guideline 2006 for performance and interpretation of cardiac CT

Không cản quang (unenhanced cardiac CT) Cardiac calcification:

Coronary calcium scoringVôi hoa cơ tim, mang ngoai tim

m, maøng ngoaøi tim


Có cản quang (contrast-enhanced cardiac CT): 1 và 2 quan trọng nhất

1/ Giải phẫu ĐMV: (Coronary CT angiography -CCTA)

2/ Tim và các mạch máu lớn từ tim (ĐMC, ĐM phổi, TM phổi) trong bệnh tim bẩm sinh


Sử dụng cản quang (contrast-enhanced cardiac CT):3/ Bệnh màng ngoài tim4/ Huyết khối, khối u trong tim và cạnh tim5/ Chức năng tim6/ Bệnh lý ĐM – TM: phình, xơ vữa, chấn thương,

bất thường bẩm sinh, huyết khối, bệnh collagen 7/ Thăm dò cho điều trị can thiệp (cắt

đốt ổ gây loạn nhịp tim)


KHẢO SÁT GIẢI PHẪU ĐMV (CCTA)

ANOMALOUS CORONARY ARTERY

BỆNH XƠ VỮA ĐMV

STENT

CẦU NỐI / CABG 1.

1. Anomalous coronary artery

Abdulla J, Abildstrom SZ, Gotzsche O, et al. 64-slice MDCT coronary angiography as a potential alternative to conventianal coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2007;28

2. Bệnh xơ vữa ĐMV: Khảo sát giải phẫu ĐMV:

Đánh giá mức độ hẹp lòng ĐMV Khảo sát mảng xơ vữa (plaque) thành

ĐM

Xác định mức độ hẹp ĐMV: 64s MDCT Meta-analysis 64-slice MDCT (19 ng cứu)*:

TB độ nhạy 86%, TB độ chuyên biệt 96%


Bluemke DA, Achenbach S, Gerber TC, et al. Noninvasive coronary artery imaging MRA and MDCT angiography. A scientific statement from the AHA Committee on cardiovascular imaging and intervention of the council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Circulation 2008;118

Giá trị tiên đoán âm rất cao (98 – 100%) test đáng tin cậy loại trừ hẹp ĐMV đáng kể


Khảo sát đặc điểm cấu trúc plaque: Phân biệt plaque có vôi hoá hay không vôi hóa. Đánh giá chi tiết cấu tạo: soft (lipid), fibrosis, vỏ mỏng hay

dầy vulnerable plaque tương lai của CCTA: -25 40 HU: potential lipid plaque40 110 HU: potential fibrous plaque110 450 HU: contrast filled lumen130 500: calcification


MIXED PLAQUE

3. Đánh giá tái hẹp trong stent (in-stent restenosis): cấu tạo stent tạo artifact chất lượng hình ảnh lòng stent có thể không thích hợp

1 ng cứu* 125 stent / 81 bn, 88% stent đánh giá được sen và spec 91 và 93%

1 ngcứu** 192 stent / 182 bn, 93% stent đánh giá được, sen và spec 95 và 93%

Chỉ đánh giá stent đk ≥ 2.5 mm

*Ehara M et al. Diagnostic accuracy of coronary in-stent restenosis using 64-slice computed tomography: comparison with invasive coronary angiography.J Am Coll Cardiol. 2007;49(9)** Cademartiri F et al. Usefulness of 64-slice multislice computed tomography coronary angiography to assess in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol. 2007;49(22)

Các ng cứu khảo sát tái hẹp trong stent phụ thuộc nhiều yếu tố:

đường kính stent chất liệu stent kỹ thuật tái tạo hình Với kỹ thuật hiện tại: đánh giá thường lệ tái hẹp trong stent

chưa tỏ ra đáng tin cậy


4. Đánh giá thông hay tắc cầu ĐM – TM / CABG: Đánh giá cầu: khả thi # 98%, sen và spect >90%

do cầu có đường kính lớn, nằm ngoài tim vận động của tim không ảnh hưởng

Đánh giá hẹp miệng nối (anastomosis) khó khăn do cầu thường nối vào ĐMV đoạn xa đk < 2mm

Chưa đủ dữ liệu cho ứng dụng chắc chắn trên LS

- UPTODATE 17.1 – 2009. Noninvasive coronary angiography with cardiac CT

CORONARY CALCIUM SCREENING

S = SCORE, W = WEIGHTING FACTOR,A = AREA

Schoepf UJ. CT of the heart, principle and applications. 2005. Chapter 7

0 — no identifiable disease 1 to 99 — mild disease 100 to 399 — moderate disease ≥ 400 — severe disease


Có calcium = hiện diện mảng xơ vữa Vôi hóa càng nhiều tăng khả năng bị tắc – hẹp

ĐMV (occlusive CAD), mối quan hệ này không tương quan chặt

Tổng lượng calcim có tương quan plaque burden (underestimate)

Agaston score > 400 có thể # moderate – high risk of CHD events / next 2-5 years


CAC (coronary artery calcification) có độ nhậy cao (91%) nhưng độ chuyên biệt TB (49%), cho hẹp > 50% ĐMV

Bonow GB, Brundage, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain. J Am Coll Cardiol 2007; 49:378

KHUYẾN CÁO ACCF/AHA 2007 calcium score

Nguy cô BÑMV TB cao (Framingham)

TIÊU CHUẨN THÍCH HỢP CALCIUM SCORE (U)

ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for CCT and CMR imaging. J Am Col Cardiol 2006;48

TÍNH AN TOÀN

EFFECTIVE RADIATION DOSE

Người bình thường: 3.6 msv / năm Liều cho phép KTV X quang < 20 msv / năm Chest X ray: 0.02 – 0.06 msv CMV / DSA: 2 – 5 msv MSCT: 7 – 21 msv (64-slice MDCT # 14.8 msv) Với kỹ thuật quét ECG-triggered tube current

modulation: giảm 40-50% liều xạ (5.4 – 9.4 msv)

- UPTODATE 17.1 – 2009. Noninvasive coronary angiography with cardiac CT

Nguy cơ ung thư: tăng ở phụ nữ và người trẻ, quét cả tim và ĐMC. Lifetime cancer risk*:

cancer risk 1/143 (0.7 %) nữ 20 tuổi; 1/466 (0.2 percent) nữ 60 tuổi

Nam: 1/686 (0.15 %) nam 20 tuổi; 1/1241 (0.08 %) nam 60 tuổi

- * Einstein AJ; Henzlova MJ; Rajagopalan S. Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography.JAMA. 2007 Jul 18;298(3):317-23

CHỈ ĐỊNH CT TIM

1. CT MAÏCH VAØNH

2. CT ÑAÙNH GIAÙ CAÁU TRUÙC VAØ CHÖÙC NAÊNG TIM

1. Nghi ngờ dị dạng mạch vành (coronary anomalies) 2. BN đau ngực, khả năng trước test TB, ECG không

diễn giải được hoặc không khả năng GS 3. Đánh giá hội chứng đau ngực / Stress test không

diễn giải được hoặc không rõ ràng (ECG, perfusion, stress echo)

4. Đau ngực cấp, khả năng trước test TB, ECG không thay đổi, loạt men tim âm tính

TIÊU CHUẨN THÍCH HỢP CHỤP CT TIM (A)


CHỈ ĐỊNH CT TIM

CT MẠCH VÀNH

CT ĐÁNH GIÁ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG TIM

. Hình thái: Khảo sát bệnh tim bẩm sinh phức tạp, bao gồm

cả bất thường mạch vành, các mạch máu lớn, các buồng tim và van

Đánh giá ĐMV ở BN mới khởi phát suy tim để tìm nguyên nhân

TIÊU CHUẨN THÍCH HỢP (A)


2. Đánh giá các cấu trúc trong và ngoài tim: Huyết khối, u tim khi hình ảnh SAT, TEE,

MRI bị hạn chế Màng ngoài tim ( u, viêm màng ngoài tim co

thắt, biến chứng phẫu thuật tim) khi hình ảnh SAT, TEE, MRI bị hạn chế



2. Đánh giá các cấu trúc trong và ngoài tim: Đánh giá giải phẫu TM phổi trước cắt đốt xâm

nhập bằng radiofrequency cho rung nhĩ Lập bản đồ TM vành trước đặt máy tạo nhịp 2

buồng thất Bản đồ ĐM vành không xâm nhập bao gồm cả

ĐM vú trong trước khi mổ bắc cầu lại



3. Đánh giá bệnh ĐMC, ĐMP: Nghi ngờ phình tách vách ĐMC ngực Nghi ngờ thuyên tắc phổi



CHỐNG CHỈ ĐỊNH – HẠN CHẾ MDCT

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tuyệt đối: tiền sử dị ứng với thuốc cản quang gốc iod

Tương đối: BN có nguy cơ cao bị bệnh cầu thận do chất

cản quang: creatinine > 2mg/dL, creatinine > giới hạn bt cao ở bn ĐTĐ

Cường giáp chưa điều trị ổn định, bướu giáp đa nhân

Chất lượng hình ảnh CCTA bị ảnh hưởng: Nhịp tim > 75 beats/min Nhịp tim không đều: rung nhĩ, NTT nhĩ hoặc thất dầy Không nín thở được khoảng 10 giây Vôi hoá mạch vành nặng, stent do artifact từ calcium

hoặc kim loại che mờ lòng mạch vành Đoạn mạch vành đk <1.5 mm khó đánh giá mức hẹp

(ĐMV đoạn xa hoặc các nhánh)


CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Nhịn ăn 4 tiếng trước khi chụp Xét nghiệm chức năng thận: BUN, creatinine (trong vòng 7

ngày trước khi chụp) Kiểm soát tần số tim 60 – 75lần/phút, nhịp tim ổn định

không dao động:ức chế beta CCĐ ức chế beta ức chế kênh calcium non-

dihydropyridine, ivabradineBN lo lắng: diazepam 5mg uống trước khi đi chụp

Metformint: ngưng 48 giờ trước chụp

KẾT LUẬN

64-slice MDCT là KT chẩn đoán bệnh tim mạch có giá trị và có nhiều triển vọng

Ưng dụng quan trọng nhất: khảo sát giải phẫu ĐMV không xâm lấn, tương lai: cấu trúc plaque

Nguy cơ: tia xạ, thuốc cản quang, thuốc làm chậm nhịp tim

Chỉ định: cân nhắc lợi >> hại / từng bn, tuân theo chỉ định guidelines – hiệp hội

TIÊU CHUẨN THÍCH HỢP CHỤP CT TIM


Chỉ định Mức thích hợp

CHẨN ĐOÁN BĐMV: CÓ TRIỆU CHỨNG (CCTA) BN đau ngực:khả năng trước test TB, ECG không diễn giải được hoặc không khả năng GS khả năng trước test TB, ECG diễn giải được và bn GS đượcKhả năng trước test cao nghi ngờ dị dạng mạch vành (coronary anomalies)

A (7)

U (5)

I (2)A (9)

TIÊU CHUẨN THÍCH HỢP CHỤP CT TIMChỉ định Mức thích hợp

đau ngực cấp: khả năng trước test TB, ECG không thay đổi, loạt men tim âm tínhkhả năng trước test cao, ECG không thay đổi, loạt men tim âm tínhkhả năng trước test thấp, ECG không thay đổi, loạt men tim âm tínhTriple rule out: loại trừ BĐMV, tách vách ĐMC và thuyên tắc phổi, khả năng trước test của 1 trong 3 TB, ST không chênh lên và men tim lần đầu âm tínhKhả năng BĐMV trước test cao, ST chênh lên và / hoặc men tim dương tính

A (7)

U (6)

U (5)

U (4)

I (1)



CHẨN ĐOÁN BĐMV: KHÔNG TRIỆU CHỨNG:Không triệu chứng - CCTANguy cơ BĐMV cao (Framingham)Nguy cơ BĐMV TB (Framingham)Nguy cơ BĐMV thấp (Framingham)ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ / DÂN SỐ CHUNG– CALCIUM SCORINGNguy cơ BĐMV TB (Framingham)Nguy cơ BĐMV cao (Framingham)Nguy cơ BĐMV thấp (Framingham)l

U (4)I (2)I (1)

U (6)U (5)I (1)




CHẨN ĐOÁN BĐMV- CÓ KẾT QUẢ STRESS TEST TRƯỚC: đánh giá hội chứng đau ngựcStress test không diễn giải được hoặc không rõ ràng (ECG, perfusion, stress echo)Có chứng cứ TMCB TB – nặng / stress test

A (8)

I (2)




ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ – CÓ PRIOR TEST RESULT:Làm lại calcium score , đã làm calcium score trong vòng 5 năm, không TCcalcium score trước ≥400, nguy cơ BĐMV cao (Framingham), không TC CCTANguy cơ Framingham BĐMV cao, trong vòng 2 năm CCTA hoặc CMV không hẹp đáng kể CCCTA

I (1)

I (3)

I (2)




ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT NGOÀI TIM - CCTA:Phẫu thuật nguy cơ thấp, nguy cơ chu phẫu TBPhẫu thuật nguy cơ TB hoặc cao, nguy cơ chu phẫu TB

I (1)U (4)





CHẨN ĐOÁN BĐMV SAU PCI HOẶC CABG:Đau ngực -CCTA:-đánh giá cầu và mạch vành-stentKhông triệu chứng – CCTA:-đánh giá cầu hoặc mạch vành, ≥ 5 năm sau CABG-đánh giá cầu hoặc mạch vành, < 5 năm sau CABG-đánh giá tái hẹp trong stent và mạch vành

U (6)U (5)

I (3)

I (2)

I (2)




CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG TIM:Hình thái – CCTA: -Khảo sát bệnh tim bẩm sinh phức tạp, bao gồm cả bất thường mạch vành, các mạch máu lớn, các buồng tim và van -đánh giá ĐMV ở BN mới khởi phát suy tim để tìm nguyên nhân

A (7)

A (7)




CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG TIM:Đánh giá chức năng thất và van – CCTA:-đánh giá chức năng LV sau NMCT hoặc suy tim ở BN hình ảnh SAT bị hạn chế-đánh giá van tự nhiên và nhân tạo khi hình ảnh SAT, TEE, MRI không rõ

U (5)

U (5)

TIÊU CHUẨN THÍCH HỢP CHỤP CT TIMChỉ định Mức thích

hợp

CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG TIM:Đánh giá các cấu trúc trong và ngoài tim:-huyết khối, u tim khi hình ảnh SAT, TEE, MRI bị hạn chế-màng ngoài tim ( u, viêm màng ngoài tim co thắt, biến chứng phẫu thuật tim) khi hình ảnh SAT, TEE, MRI bị hạn chế-đánh giá giải phẫu TM phổi trước cắt đốt xâm nhập bằng radiofrequency cho rung nhĩ-lập bản đồ TM vành trước đặt máy tạo nhịp 2 buồng thất-bản đồ ĐM vành không xâm nhập bao gồm cả ĐM vú trong trước khi mổ bắc cầu lại

A (8)

A (8)

A (8)

A (8)

A (8)



CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG TIM:Đánh giá bệnh ĐMC, ĐMP:-nghi ngờ pình tách vách ĐMC ngực-nghi ngờ thuyên tắc phổi

A (9)A (9)


CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP!

ky thuat chup msct tim

Education