l c s z n l emottisi e i epidemiologia f r...
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EmottisiEpidemiologia
1930TB → 90%K → 0.2%M > F
evento malattia
2005TB → ∼ 20%K → ∼ 45%M = F
evento sentinella
• 8-15% di tutti i pazienti con patologia respiratoria
• 15-20% di tutte le broncoscopie
• mortalità• emottisi > 600 ml/48 h → 37%• emottisi > 600 ml/16 h → 75%
Mauro
Mormile
- Univers
ità Fe
deric
o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
EmottisiVariabilità eziologica per area geografica
Sud Africa 1983-1990
New York City 1991-1992
Gerusalemme 1990-1995
Bronchiectasie 51%* 25% 20%
Tubercolosi 72% 16%
Ca. broncogeno 5% 12% 15%
Aspergilloma 0% 12%
Polmonite 4% 5% 23%
Diatesi emorragica 0% 0% 15%
Altra causa 10% 5% 20%
Non nota 8% 19% 0%
Bronchite 0% 5% 7%
* tutte post-tubercolari
Mauro
Mormile
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ità Fe
deric
o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
EmottisiDefinizione
Pseudo-emottisiEmissione dal cavo orale di sangue non proveniente dalle vie aeree sottoglottidee, ma emesso comunque con la tosse
EmottisiEmissione dal cavo orale di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee.
EmoftoeEmissione dal cavo orale di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee, in minore quantità.
Escreato emorragicoEmissione dal cavo orale di modesta quantità di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottideecommisto a secrezioni bronchiali.
Mauro
Mormile
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
EmottisiElementi di valutazione differenziale
emottisi vs emorragie del tratto digestivo
Sanguinamento digestivo Sanguinamento respiratorio
rosso scuro rosso vivo
denso, coagulato schiumoso, fluido
misto a cibo misto a muco
pH acido pH alcalino
epigastralgia, dolenzia addominale, nausea
dolore toracico, gorgoglio toracico, tosse persistente
Mauro
Mormile
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
EmottisiDistretto vascolare di origine
•Circolazione bronchiale• lesione vascolare• neoangiogenesi (reattiva,
infiammatoria, neoplastica)
•Circolazione polmonare• lesione vascolare arteriosa• essudazione endoalveolare• ipertensione venosaMau
ro Morm
ile- Univ
ersità
Fede
rico I
I -Lez
ioni C
dLS i
n Scie
nze In
fermier
istiche
EmottisiCircolazione bronchiale
Caratteristiche anatomo-funzionali 1.
Mauro
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i CdL
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Infer
mieristi
che
• funzioni nutritizie
• distribuzione venosa• drenaggio venoso sistemico• drenaggio venoso polmonare
• microcircolo bronchiale• scambio di liquidi• modulazione termica
EmottisiCircolazione bronchiale
Caratteristiche anatomo-funzionali 2.
Mauro
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S in S
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Infer
mieristi
che
Basale Challenge Risposta
Permeabilità broncovascolare ad albumina radiomarcata e.v. in corso di
challenge endobronchiale nell’asma.Mormile et al, Drugs 1993; 46: 111-114
Mauro
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S in S
cienze
Infer
mieristi
che
angiografia bronchiale normale
EmottisiCircolazione bronchiale
Alterazioni anatomo-angiografiche
lesioni I - II grado lesioni III grado
Mauro
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mieristi
che
Circolazione polmonare ed emottisiPossibili sedi di sanguinamento
vascolare polmonare
lesione arteriosa(aneurisma di Rassmussen)
malattia venulo-occlusiva con emorragia alveolare occulta
essudazione capillare
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che
flogosiflogosi
infezioneinfezione
invasione invasione neoplasticaneoplastica
ipertensione ipertensione venosa venosa
polmonarepolmonare
contusione contusione penetrazionepenetrazionecorrosionecorrosione
ipocoagulabilitàipocoagulabilità
alterazioni strutturali alterazioni strutturali della parete vascolaredella parete vascolare
sanguinamentosanguinamento
EmottisiMeccanismi patogenetici
•• alterazioni parete vascolarealterazioni parete vascolare•• alterazioni geometria vascolarealterazioni geometria vascolare•• alterazioni flusso e/o pressionealterazioni flusso e/o pressione
Mauro
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mieristi
che
EmottisiClassificazione tradizionale
Mauro
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Infer
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che
EmottisiClassificazione
di gravità eziologicalieve
massiva
minacciosa
< 60 ml/episodio
100-600 ml/24 h
neoplastica
infettiva
non neoplastica / non infettiva (es:granulomatosa)
traumatica
emocoagulativa
cardiaca
altre (es: endometriosi bronchiale)
> 120 ml/ora
sine materia
Mauro
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Infer
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che
Emottisi neoplastiche
• carcinoma broncogeno
• adenoma bronchiale
• carcinoide bronchiale
• metastasi polmonari (rene, colon, tiroide, melanomi)
• sarcoma di KaposiMauro
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che
Emottisi neoplastiche
polipo
adenoma
carcinoma vegetanteMau
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I -Lez
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fermier
istiche
Emottisi infettive
• tubercolosi
• polmoniti batteriche, virali, micotiche
(stafilococco, virus influenzali, klebsiella)
• ascesso polmonare
• aspergillosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi, criptococcosi
• actinomicosi
• idatidosi
• leptospirosiMauro
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S in S
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che
Emottisi infettiveTubercolosi polmonare
pluricavitariaMauro
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S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi infettivePolmonite da Kl. pneumoniae in etilista
Mauro
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi infettiveAspergilloma endocavitario
(emottisi fino al 90%)
Mauro
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi non-neoplastiche non-infettive
• bronchite emorragica• bronchiectasie, fibrosi cistica• perforazioni pleuro-parenchimali (pnx)• sarcoidosi• sequestrazioni polmonari• emorragia endoalveolare primitiva
Mauro
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi non-neoplastiche non-infettiveBronchite emorragica
Mauro
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi non-neoplastiche non-infettive
bronchiectasie
sequestro polmonare
Mauro
Mormile
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi non-neoplastiche non-infettiveEmorragia alveolare diffusa
Mauro
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- Univers
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi traumatiche
• contusione polmonare
• ferite penetranti
• iatrogeni (toracentesi, FNAB, BTB, cateterismo cardiaco destro)
• inalazione/aspirazione di corpi estranei
• inalazione di farmaci topici
• tosse (lacerazione mucosale)
• barotraumiMauro
Mormile
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi traumaticheCorpo estraneo in laringectomizzato
Mauro
Mormile
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi da MDI (acido oleico) in laringectomizzato
Emottisi nel LaringectomizzatoEmottisi da inalazione di
farmaci topici
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi traumaticheCorpo estraneo in bambino
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi cardiovascolari
• stenosi mitralica, IVS, mixoma atriale, sindrome di Eisenmenger
• TEP, infarto polmonare
• vasculiti (S. Wegener, S. di Goodpasture, LES, PAN)
• malattia di Behçet
• ipertensione polmonare primitiva, malattia venulo-occlusiva polmonare
• fistola a-v (S. di Rendu-Osler-Weber, S. Adams-Oliver)
• aneurisma aortico, aneurismi polmonari, S. di Hughes-Stovin
• teleangectasieMauro
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o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi cardiovascolariSindrome di Adams-Oliver 1.
femmina, 4 anni
Mauro
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi cardiovascolariSindrome di Adams-Oliver 2.
padre, 43 anni
1° figlio, 12 anni
Mauro
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi da disturbi emocoagulativi e daaltre cause
• malattie emorragiche congenite (es. emofilia)• malattie emorragiche acquisite (es. ipovitaminosi K)• CID• terapie anticoagulanti• emottisi catameniale• endometriosi bronchiale• emosiderosi idiopatica• calcificazioni parenchimali o linfonodali• droghe• idiopatica (emottisi sine materia)
Mauro
Mormile
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi da altre causeEndometriosi pleuro-polmonare
• 75% pneumotorace catameniale• 10.7% emotorace ricorrente• 8.3% emottisi• 6% asintomaticaMau
ro Morm
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Fede
rico I
I -Lez
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fermier
istiche
Emottisi non massiva
Gestione diagnostica medica
Mauro
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
emottisi lieve confermata
Esami I livello(anamnesi, Rx torace,
emogasanalisi, emocromo, profilo coagulativo, es. espettorato)
storia clinica esame obiettivo
causa nota
positivi
trattamento
assenza di emottisi
dimissione approfondimento diagnostico
negativi
causa ignota
Emottisi lieve
Algoritmo di gestione
Mauro
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
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che
Emottisi non massivaAnamnesi fisiologica
• modalità di emissione, quantità ed aspetto
• modalità di presentazione, ritmicità, cadenza
• età (>50 a.), sesso, attività lavorativa (asbesto, saldatura)
• tabagismo (>40 pk/yrs)
• viaggi all’estero
• anamnesi familiare di sanguinamenti/aneurismiMauro
Mormile
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
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che
Emottisi non massivaAnamnesi patologica
• malattie polmonari, cardiache, renali note
• precedenti episodi emottisici
• recente sintomatologia respiratoria o infettiva
• comparsa di lesioni cutanee
• disordini emocoagulativi, terapie anticoagulanti
• ipertensione arteriosa
• patologia ORL o gastrointestinaleMau
ro Morm
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ersità
Fede
rico I
I -Lez
ioni C
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fermier
istiche
Emottisi non massivaEsame fisico
• teleangectasie• lesioni cutanee• clubbing• emorragie subungueali “a scheggia”• insufficienza venosa o TVP arti inferiori• E.O. cardio-respiratorio
Mauro
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o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
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che
Emottisi non massivaLaboratorio e Diagnostica strumentale
• profilo ematochimico
• test emocoagulativi
• microbiologia/citologia su espettorato
• Rx, HR-Tc, angio-Tc del torace
• ECG, Ecocardiogramma
• Esame ORL
• Doppler arti inferiori
• Tecniche radioisotopiche, contrastografiche
Mauro
Mormile
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
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che
Emottisi massiva
Algoritmo di gestione
Esami I livello(anamnesi, Rx torace, emogasanalisi,
emocromo, profilo coagulativo)
Broncoscopia d’urgenza
• supporto respiratorio• trasferimento in UTI o
in U.O. chirurgica
emorragia diffusa
localizzazione del sanguinamento
mancata localizzazione o
scarso controllo
emorragia intraalveolare diffusa • embolizzazione arteriosa
• radioterapia• ripetere endoscopia
terapia endoscopica conservativa
terapia chirurgica
recidiva
terapia medica
Mauro
Mormile
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o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
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che
Emottisi massivaGestione iniziale
• Monitoraggio in UTI
• Consulenza pneumologica e chirurgica
• Procoagulanti/antidoti, antitussivi, sedativi
• Interventi infermieristici
• Instabilità cardio-respiratoria, progressione emorragia• intubazione• interventi endoscopiciMau
ro Morm
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Fede
rico I
I -Lez
ioni C
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fermier
istiche
Emottisi massivaTrattamento endoscopico
• Fibrobroncoscopia diagnostica dopo intubazione
• Broncoscopia rigida a paziente sedato
• Interventi• vasocostrittori topici (es. adrenalina 1:20.000)
• procoagulanti topici (es. trombina, cianoacrilato)
• isolamento sede emorragica
• tamponamento meccanico
• coagulazione con mezzi fisiciMau
ro Morm
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rico I
I -Lez
ioni C
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nze In
fermier
istiche
sanguinamento a dx sanguinamento a sx
Emottisi massivaTamponamento meccanico
Mauro
Mormile
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o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
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che
Emottisi massiva“Gluing” endobronchiale
Mauro
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o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi massivaTrattamento endovascolare
arteriografia bronchiale selettiva
embolizzazione
• Risultati favorevoli → 64-80%
• Insuccesso tecnico → 13%
• Recidive emorragiche• precoci → 20-40%
• 1 anno → 16 %
• 3 anni → 23%
• Complicanze minori• febbre, disfagia, dolore toracico
• Complicanze maggiori• necrosi bronchiale
• mielite trasversa transitoria
• paraplegia da embolia a. spinale
Mauro
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o II -
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i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi massivaGestione terapeutica
• Generale
• Endoscopica - endovascolare
• Chirurgica (legatura diretta, exeresi)
• InfermieristicaMau
ro Morm
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Fede
rico I
I -Lez
ioni C
dLS i
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nze In
fermier
istiche
Emottisi massivaInterventi infermieristici
In urgenza 1.
• evitare al paziente ed ai familiari l’angoscia per la visione del
sangue dissimulando il sanguinamento con telini verdi (mai
bianchi)
• tranquillizzare il paziente
• diminuire nel paziente la componente ansiosa e di paura,
dimostrando sicurezza in quello che si fa (mai nervosismo)Mau
ro Morm
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ersità
Fede
rico I
I -Lez
ioni C
dLS i
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nze In
fermier
istiche
Emottisi massivaInterventi infermieristici
In urgenza 2.• monitorare i parametri vitali (PA, FC, FR, T)• monitorare la saturazione ossiemoglobinica• mantenere pervie le vie aeree (aspirazione tracheo-bronchiale)• somministrare ossigeno• mantenere il paziente semiseduto, a riposo assoluto • se impossibile, far decombere il paziente sul lato del sanguinamento (se
noto), per evitare l’inondazione del polmone sano• applicare una borsa di ghiaccio sul torace (se nota, sulla sede di
sanguinamento)• canalizzare una via venosa periferica con un catetere di grosso calibro,
per la terapia della possibile ipovolemia• raccogliere un campione di sangue per esame chimico-fisico ed
emocromocitometrico
Mauro
Mormile
- Univers
ità Fe
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o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi massivaInterventi infermieristici
In urgenza 3.
• ispezione (simmetria/asimmetria degli emitoraci)
• ascoltazione (eventuale ipoventilazione)
• cateterizzazione vescicale (controllo costante della diuresi)
• monitoraggio PVC (shock ipovolemico)
• disponibilità sacche di plasma
• assistenza al medico nell’esecuzione degli esami diagnostici e terapeutici,
di urgenza (broncoscopia, arteriografia etc.)
Mauro
Mormile
- Univers
ità Fe
deric
o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che
Emottisi massivaInterventi infermieristici
A paziente stabilizzato
• cambiare le lenzuola e lavare il paziente
• stimare la perdita di sangue
• registrare tutti i dati raccolti (quantità di sangue perso, diuresi, parametri vitali etc.)
• somministrare il trattamento farmacologico prescritto
• lasciare canalizzata una via venosa nei pazienti considerati a rischio di recidiva e/o
complicanze
• continuare a monitorare i parametri vitali, aumentando gradualmente l’intervallo di
tempo tra un controllo e l’altro man mano che il paziente migliora
• se presente ancora dispnea, istruire il paziente su respirazione diaframmatica, esercizi
di tosse assistita, drenaggio posturale
• rassicurare il paziente ed i familiari, preparandoli comunque alla possibilità di ulteriori
sanguinamenti
Mauro
Mormile
- Univers
ità Fe
deric
o II -
Lezion
i CdL
S in S
cienze
Infer
mieristi
che