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Assoc. Prof. HARALD NOEDL, MD, PhD
Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin
Kinderspitalgasse 15,
A - 1090 Vienna, AUSTRIA
L E I S H M A N I O S E N
Epidemiologie, Diagnose, Therapie
Methodenseminar SS2013
LEISHMANIOSE
ERREGER
EPIDEMIOLOGIE
ZYKLUS
VISZERALE
KUTANE
MUCOKUTANE
ALLGEMEIN
• 1903 von Leishman und Donovan entdeckte
Protozoen Familie Trypanosomatide, Ordnung
Kinetoplastida Protozoenerkrankung charakterisiert
durch 3 klinische Bilder: Kutane, Mukokutane und
Vizerale Leishmaniose
• In etwa 88 tropischen und subtropischen Ländern,
sowie in europaeischen Mittelmeerländern. Jedoch
gibt es keine Leishmaniosen in Australien und dem
Südpazifik.
• Zoonose…
• Die Übertragung erfolgt durch Sandfliegen
• Ca. 12 Mio Fälle mit 57.000 Toten/Jahr
• Inzidenz: 1.5 Mio
• At risk: 350 Mio
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KLINIK
WICHTIGSTE
ERREGER VORKOMMEN
Kutane
Leishmaniose
Alte Welt: L. major,
L. tropica, L.
aethiopica
Neue Welt: L.
mexicana…
Mittlerer Osten,
Arabische Halbinsel,
Nordafrika, Brasilien,
Peru…
Mucokutane
Leishmaniose L. braziliensis
Cave HIV/AIDS
Besonders
Lateinamerika
Viszerale
Leishmaniose
L. donovani complex
(L. donovani, L.
infantum = L.
chagasi)
Indien, Bangladesh,
Nepal, Sudan,
Brasilien
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KUTANE
MUCOKUTANE
Disability adjusted life years (per 100,000)
“The disability-adjusted life year (DALY) is a measure of overall
disease burden, expressed as the number of years lost due
to ill-health, disability or early death”.
WHO 2002
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VISZERALE
KUTANE
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Viszerale Leishmaniose
Ueber 90% der weltweiten Fälle von viszeraler Leishmaniose finden sich in Bangladesh, Brasilien,
Indien, Nepal und Sudan.
Ueber 90% der kutanen Leishmaniosen finden sich in Afghanistan, Algerien, Brasilien, Iran, Iraq, Peru, Saudi
Arabien und Syrien
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Die Leishmaniose ist eng verknüpft mit Armut
Alvar J. et al. Leishmaniasis and poverty. Trends in Parasitology 2006
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VEKTOR
• Unterfamilie Phlebotominae (Sandfliegen), ca. 700 Arten, ca. 70 Arten
als potentielle Krankheitsuebertraeger
• Klassifikation:
• Alte Welt: Genera Phlebotomus, Sergentomyia
• Neue Welt: Genera Lutzomyia, Brumptomyia, Warileya
Nur weibliche Sandfliegen saugen Blut für die Eiproduktion. Aktiv meist in der
Nacht. Extrem schlechte Flieger.
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ENTWICKLUNGSZYKLUS
CDC
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KLINIK (VISZERALE LEISHMANIOSE - VL)
• Auch Kala-Azar (schwarze Krankheit)
• Leishmania donovani (Asien, Afrika), L. infantum (Europa, Afrika, Asien) (=L. chagasi in Lateinamerika)
• Reservoir: Hunde, Nagetiere, Fuechse…; in Indien reine Anthroponose!
• Betrifft vor allem die Organe des reitkulohistiozytaeren Systems (Nachweis in Makrophagen)
• An der Inokulationsstelle findet sich meist ein eher unauffaelliger Primaerherd (Leishmaniom).
Von dort verbreiten sich die Erreger ueber die Blutbahn in das retikulohistiozytaeren System, v.a. in
Milz, Knochenmark, Leber und Lymphknoten.
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KLINIK (VISZERALE LEISHMANIOSE - VL)
• Inkubationszeit: wenige Wochen bis viele Monate
• Beginnt meist uncharakteristisch mit remittierendem Fieber
• Gelegentlich akuter Beginn mit hohem, persistierendem Fieber, trockenem Husten und
Epistaxis, rascher Milzvergroesserung und Anaemie (diese Verlaufsform haeufig bei
Epidemien oder Reisenden)
• Bei chronischem Verlauf meist nur geringgradiges Fieber, oft massive
Splenomegalie, schliesslichprogrediente Verschlechterung des Allgemeinzustands und Tod
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KLINIK (VISZERALE LEISHMANIOSE - VL)
• Erhoehte Infektionsanfaelligkeit und verminderter Allgemeinzustand fuehren ohne
Therapie schliesslich bei 90-100% nach ca. 1-2 Jahren zum Tod
• Subklinischer Verlauf: Ein hoher Prozentsatz der Infektionen verlaeuft ohne klinische Symptomatik.
Das bedeutet Serokonversion oder Konversion des Leishmanin Tests ohne passende Klinik. Das
Verhaeltnis von klinischen Infektionen zu subklinischen ist von Studie zu Studie
unterschiedlich, zeigt aber, dass die Anzahl der subklinischen Infektionen deutlich hoeher als jene
der klinischen Faelle ist: Sudan 1.6:1 bzw. 2.4:1; Italien 4:1; Kenya 5:1; Brasilien 18.5:1 bzw. 6.5:1
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DIAGNOSE (VL):
• Klinik; DD: Typhus, Malaria, Tuberkulose, Lymphom, Lepra
• Hypergammaglobulinaemie
• Nachweis der amastigoten Leishmanien im Giemsa-gefaerbten Praeparat
• Milzbiopsie (Sensitivität >90%), Knochenmarksbiopsie (Sensitivität >70%), Lymphknotenbiopsie (Sensitivität ca.
60-90%)
• Kultur (Schneider Drosophila medium (1 Woche) oder Novy-MacNeal-Nicolle (NNN) medium (1-3 Wochen) und
Histologie
• Schnelltest (K39 antigen, einfach in der Durchführung)
• Serologie: IFAT (Indirect Fluorescent Antibody Test); ELISA, DAT (Direct Agglutination Test)
• Leishmanin Hauttest: nur als epidemiologisches Hilfsmittel (neg waehrend aktiver VL)
• PCR: Sehr hohe Sensibilitaet, gut fuer Diagnose der PKLD
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THERAPIE (VL):
• Pentavalente Antimonpraeparate (parenteral)
• Natrium Stibogluconat (Pentostam)
• Meglumine Antimonat (Glucantime)
• Dosierung 2 x 10 mg/kg/Tag langsam iv fuer 28
• Liposomales Amphotericin B (Ambisome, IV , 21 Tage)
• Miltefosine (Impavido®):
Phosphocholinanalog urspruenglich fuer die Krebstherapie entwickelt
Erste orale Therapie fuer VL
z.B. 2.5 mg/kg/Tag fuer 28 Tage
• Paromomycin:
• Aminoglkosidantibiotikum derzeit in der klinischen Erprobung
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KUTANE LEISHMANIOSE (CL)
• Auch Orientbeule, Baghdad Ulcer, Delhi Boil
• Leishmania major (feuchte Form), L. minor (trockene Form), L. aethiopica, L. mexicana (Neue Welt: Chiclero Ulcer)
• Reservoir: Nagetiere (L. major), Hunde, Menschen (L. minor)
• Beschraenkt sich primaer auf den Infektionsort
• Inkubationszeit: Wenige Tage bis Monate
• Typischerweise an Koerperstellen, die Phlebotomen ausgesetzt sind (Gesicht, Unterschenkel, Arme…)
• An der Inokulationsstelle bilden sich juckende Papeln, die spaeter zerfallen und nach dem abfallen der Kruste schmerlose Geschwuere von etwa 4-5 cm Durchmesser bilden, haeufig mit
erhabenem Rand. Haeufig multiple Satellitenlaesionen.
• Heilen spontan innerhalb mehrerer Monate ab und hinterlassen meist prominente Narben. Sekundaerinfektionen
sind eher selten.
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MUKOKUTANE LEISHMANIOSE (MCL)
• Auch Espundia, primaer neue Welt
• Leishmania brasiliensis, L. guyanensis, L. panamensis
• Reservoir: Nagetiere, Ameisenfresser, Faultier
• Ausgedehnte Hautlaesionen
• Tendenz zur Ausbreitung auf die Schleimhaeute von Nase, Mund, Pharynx mit z.T. weitreichender
Zerstoerung der Schleimhaut und des Knorpels
• Keine spontane Heilung
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MUCOKUTANE
DIFFUSE KUTANE LEISHMANIOSEN (DCL)
• Typischerweise bei anergischem Wirt mit
eingeschraenkter Immunantwort
• Obwohl haeufiger bei Neuweltleishmaniosen in Mittel-
und Suedamerika zu finden, kommt DCL auch gehaeuft
bei L. aethiopica vor
• Ausgehend von einer Primaerlaesion kommt es zur
Ausbreitung und Ausbildung multipler Plaques, Knoten
und Ulzera (DD: Lepra – hier aber keine neurologischen
Erscheinungen)
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D A N K E F U E R I H R E
A U F M E R K SA M K E I T
H. NOEDL
SPECIFIC CHALLENGES:
ARTEMISININ RESISTANCE
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C O N C L U S I O N S