Leki biologiczne nadzieją dla polskich chorych na łuszczycę?

Andrzej Kaszuba

Klinika Dermatologii,

Dermatologii Dziecięcej

i Onkologicznej

UM w Łodzi

Motto

Łuszczyca jest chorobą ogólną ustroju,

a jej leczenie ma na celu przedłużenie życia chorych i wymaga zastosowania

nowoczesnych metod opartych na kluczowych elementach patogenezy.

Prof. dr hab. med. Zdzisław Ruszczak

Łuszczyca - Psoriasis

Przewlekła nawrotowa, zapalna choroba skóry o charakterze dziedzicznym ze zwiększoną łagodną proliferacją naskórka i zaburzeniami immunologicznymi, charakteryzująca się obecnością rumieniowo-grudkowych wykwitów pokrytych srebrzysto-szarą łuską.

Zajęcie stawów może prowadzić do trwałego inwalidztwa.

Epidemiologia

• Dotyczy 1-3% populacji krajów strefy umiarkowanej.• Występuje jednakowo często u obu płci.• Łuszczyca dziecięca jest dwa razy częstsza u dziewczynek.• Gradacja podatności na łuszczycę:

rasa biała > Azjaci > rasa czarna > rdzenni Amerykanie (Indianie)

• Bardzo rzadko występuje u Japończyków i Chińczyków.

Egzogenne czynniki prowokujące(1)

• Czynniki fizyczne:– Promieniowanie UV– Dermabrazja– Iniekcja– Tatuaż– Szczepienia– Ukłucia owadów– Oparzenia

Egzogenne czynniki prowoujące(2)

• Czynniki chemiczne:– Oparzenia chemiczne– Zapalenie toksyczne skóry– Leki stosowane miejscowo

• Dermatozy zapalne:– Ospa wietrzna– Półpasiec– Trądzik– Kontaktowe zapalenie skóry

Egzogenne czynniki wyzwalające

• Infekcje• HIV/AIDS• Leki (np. przeciwmalaryczne, beta-blokery, sole litu,

NLPZ, cymetydyna, kortykosterydy)• Ciąża i poród• Dieta, alkohol• Palenie papierosów• Hipokalcemia (również w przebiegu dializ)• Stres

Czynniki genetyczne (1)

Ryzyko łuszczycy:• W rodzinie zdrowej - 1-2%• Jedno z rodziców choruje - 10-20%• Oboje rodzice są chorzy - 50%

Czynniki genetyczne (2)

U bliźniąt monozygotycznych - 90% zgodność występowania łuszczycy.

Poligeniczny lub wieloczynnikowy sposób dziedziczenia.

Podtypy łuszczycy pospolitejTyp I – wczesny początek choroby

• Poniżej 40 roku życia• HLA – Cw6, B57 i DR7• Zwiększona częstość występowania

haplotypów EH57.1 i EH65.1• Dziedziczona w rodzinie• Geny na chromosomach: 4q, 6q, 16q, 17q

i 20p

Podtypy łuszczycy pospolitejTyp II – późny początek choroby

• Powyżej 40 roku życia• Słabsze związki z układem HLA• Brak zwiększonego ryzyka w rodzinach• Wzrost ryzyka zajęcia stawów i paznokci• HLACw2

Umiarkowana i ciężka łuszczyca plackowata

• Cechy kliniczne1. Ostro odgraniczone, wyraźnie wyniosłe, rumieniowe grudki i blaszki pokryte srebrzysto-

białą łuską (może zajmować skórę głowy, stawy i paznokcie)2. Łuszczyca zwykła często współistnieje z łuszczycą stawową, łuszczycą krostkową lub

innymi schorzeniami autoimmunologicznymi (zespół Reitera, zapalne choroby jelit). 3. U chorych z łuszczycą znamiennie częściej występuje zespół metaboliczny,

proporcjonalnie do nasilenia zmian i czasu trwania choroby.

Model immunopatogenezy łuszczycyCzynniki wyzwalające

Aktywacja komórek APC i T

Tworzenie „immunologicznej synapsy”

Produkcja cytokin, chemokin, czynników wzrostu

Proliferacja keratytnocytów, rekrutacja leukocytów, zaburzenia różnicowania i angiogenezy

„Circulusvitiosus”tarczki łuszczycowej

Schorzenia współistniejące

Związane z przewlekłym stanem zapalnym:• Otyłość• Nadciśnienie tętnicze• Nietolerancja glukozy/cukrzyca • Hiperlipidemia• Choroby układu sercowo-naczyniowego• Zapalne choroby jelit• Przewlekła obturacyjna choroba płucZwiązane z wpływem na psychikę:• Depresja• LękZwiazane ze stylem życia:• Nadużywanie alkoholu• NikotynizmZwiązane z leczeniem:• Uszkodzenie nerek• Uszkodzenie wątroby• Nowotwory złośliwe (NMSC)

Zespół metabolicznyZespół oporności na insulinę

Gulliver W.: Long-term prognosis in patients with psoriasis. Brit J Dermatol 2008, 159

„Marsz łuszczycowy”

Zapalenie

Insulinooporność

Dysfunkcja śródbłonka

Psoriasis Otyłość

Miażdżyca

Zawał mięśnia sercowego

ŁUSZCZYCA

OTYŁOŚĆ 2x CUKRZYCA 1,5x

TNFα, Il-6, PAI-1

↑TNF-α

↑TNF-α

CHOROBY SERCOWO- NACZYNIOWE 2x

DYSLIPIDEMIA

PRZEWKEKŁY STAN

ZAPALNY

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 2x

↑TNF-α ,Il-1, Il-2, Il6→↑ E-1

ZAWAŁ łagodna-2x, ciężka- 7x

Depresja – 5,5%

Średnia długość życia chorych na łuszczycę

0 80

0

0

70

60

Bez łuszczycy

Z łuszczycą > 25 r.ż.

Z łuszczycą < 25 r.ż.

Przewidywana długość życia chorych z ciężkimi postaciami łuszczycy jest krótsza o 3,5 roku (M) i 4,4 roku (K) w porównaniu z ogólną populacją.

Gulliver W., Tomi Z., Alaghehbandan R.: J Am Acad Dermatol 2007;56:191.

Leczenie średniej i ciężkiej łuszczycy

Leczenie

MiejscoweSystemowe

KlasyczneBiologiczne

Doustne PUVA

TNF α Inhibitory

T-komórkowe Modulatory

IL-12/23 Inhibitors

Doustne Retinoidy

Cytostatyki

Immuno-suprresanty

Methotrexate

Acitretin

Cyclosporine

Etanercept Enbrel

Ustekinumab Stelara

ABT-874

Alefacept - Amevive(US only)

Efalizumab - Raptiva

(no longer marketed)

Adalimumab Humira

Infliximab Remicade

LEKI BIOLOGICZNE

grupa leków uzyskiwana za pomocą metod inżynierii genetycznej o wybiórczym specyficznym mechanizmie działania

przeciwciała monoklonalne białka fuzyjne rekombinowane białka ludzkie

LEKI BIOLOGICZNEmechanizm działania

• leki działające docelowo na cytokiny inhibitory TNF-α (adalimumab, etanercept,

infliksimab) inhibitor Il-12, Il-23 (ustekinumab)

• leki działające docelowo na limfocyty oraz komórki prezentujące antygen (alefacept, efalizumab)

LEKI BIOLOGICZNE wskazania

• czas trwania łuszczycy dłuższy niż 6 miesięcy

• ciężka postać choroby

• postać choroby oporna na leczenie, nawracająca, z krótkimi, niepełnymi remisjami

PASI BSA powyżej 10DLQI

LEKI BIOLOGICZNE wskazania

klinicznie istotne objawy niepożądane po dotychczasowym leczeniu systemowym

zła tolerancja lub nieskuteczność uprzednio stosowanego leczenia systemowego

przeciwwskazania do zastosowania innych metod leczenia systemowego lub miejscowego

współistniejące choroby, których przebieg może pogarszać łuszczyca ( choroba wieńcowa, nadciśnienie, hyperlipidemia, otyłość)

Leki biologiczne w łuszczycy – efekty kliniczne

Porównanie wybranych metod leczenia łuszczycy z uwzględnieniem

terapii biologicznych

skuteczność

bezpieczeństwo

Launches in PSO, Jan 2009

Percepcja leków biologicznych w Europie

FUTURE

LEKI BIOLOGICZNE TO PRZYSZŁOŚĆ W LECZENIU CIĘŻKICH POSTACI ŁUSZCZYCY

Pozwolą one zapobiegać rozwojowi powikłań ogólnoustrojowych (zespół metaboliczny) i przedłużą życie chorych.

Kraj

Liczba ludności

(mln)

Liczba chorych na Łuszczycę

1,5% populacji ogólnej

Liczba chorych

kwalifikujących

się do terapii biologicznej

(3% populacji

chorych)

Liczba pacjentów

leczonych biologicznie

rocznie

Stopień refundacji

Belgia 10, 5 158 800 4 763 wszyscy pacjenci spełniający wskazania do stosowania dla leku

100%

Chorwacja 4, 5 66 500 1 997 450 100%

Czechy 10,5 157 000 4 710 1500 * 100%

Finlandia 5,3 79 700 2 391 Ł 525 ŁZS 622 100%

Hiszpania 46,7 699 900 20 998 Ł 7000 ŁZS 3700 100%

Rumunia 22, 2 333 200 9 997 2500 * 100%

Węgry 9,9 149 000 4 469 Ł 240 ŁZS 202 100%

Polska 38, 1 572 000 17 156 Ł215 0

Województwo Liczba leczonych biologicznie pacjentów

Dolnośląskie 0

Kujawsko-pomorskie 0

Lubelskie 12

Lubuskie 1

Łódzkie 75

Małopolskie 0

Mazowieckie 6

Opolskie 9

Podkarpackie 4

Podlaskie 7

Pomorskie 20

Śląskie 8

Świętokrzyskie 0

Warmińsko-mazurskie 10

Wielkopolskie 42

Zachodniopomorskie 22

Czy leki biologiczne powinny być w pełni dostępne dla polskich chorych na

łuszczycę?

TAK•Bo częstość występowania średniociężkich i ciężkich postaci łuszczycy zwykłej i stawowej jest taka jak w innych krajach europejskich• Bo jesteśmy krajem biednym i nie stać nas na wydawanie pieniędzy na nieskuteczne metody leczenia• Bo skróci to znacznie średni czas hospitalizacji na oddziale dermatologicznym co potani koszty i uczyni oddział dermatologiczny opłacalnym dla szpitala• Bo leki biologiczne są skuteczne i bezpieczne dla chorych• Bo przedłuży to czas życia chorych na łuszczycę spowalniając rozwój zespołu metabolicznego • Bo podwyższy to znacznie standard leczenia chorych • Bo jesteśmy w Unii Europejskiej

DziękujęDziękuję