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Revista Científica

Nº 62, Año XVIII 1º Cuatrimestre de 2006 Colegio de Enfermería de Sevilla

La última EsperanzaLa última Esperanza

La administración de los medicamentos en un

Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH)



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nº 623

El Valor Terapéuticode los cuidados

LaEnfermería es una cienciamilenaria que ha recorrido unlargo camino hasta ser reco-

nocida como profesión independiente ycon un campo propio de actuación. Supasado vinculado a la Medicina, marca-do por el sexismo (las mujeres eranenfermeras y los hombres médicos), hadejado una profunda huella difícil deintegrar en los nuevos planteamientosde una Enfermería independiente y concriterios propios sobre la salud y el cui-dado de la misma.

Este fenómeno provoca desencanto yfrustración en las nuevas generacio-nes, que se incorporan a la profesióncon un talante más independiente,mucha ilusión y ganas de hacer apor-taciones validas en el cuidado de lasalud. Sin embargo, cuando se incor-poran al ámbito hospitalario seencuentran con la dura realidad: nohay tiempo para cuidar, el tratamientomédico acapara toda la atención ytoda la energía. Los cuidados del cuer-po no tienen un valor terapéutico y laatención se centra en el tratamientomedico de la enfermedad.

Si observamos el panorama actual dela asistencia hospitalaria, podremoscomprobar que todo gira en tomo aeste objetivo. Las pruebas diagnosti-cas, controles analíticos, radiografías yun sin fin de búsquedas para localizary eliminar al enemigo. En todo esteproceso hay un gran olvidado, el cuer-po y su realidad física, sus respuestasy sus necesidades entran dentro deuna mecanización que nos aleja de loconcreto para atender a los datos. Tra-tar la enfermedad se convierte en elobjetivo único alrededor del cual giratodo lo demás, como si la curaciónfuera un hecho externo al cuerpo, y noun proceso que ocurre en el cuerpo.Sin embargo, cuando sólo tratamos laenfermedad, sin tener en cuenta laglobalidad del cuerpo enfermo, nosolvidamos de lo que más necesita: sertratado con mucho cuidado.

Descansar, parar la actividad externa ydisminuir la actividad interna, tomar ali-

mentos que cubran las necesidadesenergéticas del cuerpo sin sobrecargarel trabajo de la digestión, la limpieza pordentro y por fuera para ayudar en ladesintoxicación, el contacto que calmay proporciona bienestar, y el descansonecesario para que el cuerpo utilicetoda su energía en la recuperación.

En el ámbito de la asistencia hospitala-ria los cuidados del cuerpo han sidorelegados por los tratamientos médi-cos, y no tienen un valor terapéutico. Sehan convertido en tareas programadasy rutinarias, sin considerar que sontambién medios para curar las enfer-medades, elementos fundamentalespara favorecer y ayudar en la curación.Las necesidades de descanso, de higie-ne, de alimentación, de movimiento,son tratadas de forma mecánica, comoparte de las rutinas asistenciales. Sinembargo, tanto la alimentación como eldescanso, son medios terapéuticos queno deben ser tratados de manerasuperficial. Por ejemplo, si pretendemosusar el valor terapéutico de la alimenta-ción, hemos de considerar la fuerzavital que transmiten los alimentos, suspropiedades, sus beneficios. Comodecía Hipócrates: “Permite que los ali-mentos sean tu medicina y que lamedicina sea tu alimento”.

En el ámbito del descanso, necesariopara que el cuerpo utilice toda su ener-gía en la recuperación, debemos cuidarel entorno que rodea a los pacientes ycolocarlo en las mejores condicionesambientales para que la naturalezapueda reparar el proceso de envenena-miento que supone la enfermedad parael cuerpo. Así lo expresaba FlorenceNightingale, la fundadora de la Enfer-mería profesional.

La realidad hospitalaria, en cambio,continúa lejos de este planteamiento;el ambiente que rodea a los pacientesen nuestros hospitales, es cada vezmás ruidoso: la televisión, los familia-res, las visitas, las enfermeras, losmédicos, los estudiantes y un sin finde gente y de estímulos que invitanpoco al paciente a que descanse a que

se relaje, que es probablemente lo quemás necesita en ese momento. Nadade esto se considera terapéutico en larecuperación de la salud, y por lo tan-to no se le presta atención.

Lo único importante son los datos queindican que la enfermedad ha sido eli-minada como sea y a costa de lo quesea. Así, de esta forma sólo tratamos laenfermedad en el daño orgánico quese ha producido, pero realmente no seproduce la curación, que es un proce-so más global que supone recuperar lasalud perdida, y que comienza porrecuperar la capacidad de cuidamos yde cuidar el cuerpo que somos, utili-zando todo ese potencial curativo quetenemos en los propios recursos, en laactitud que mantenemos hacia nues-tro cuerpo, en la forma como nos ali-mentamos, respiramos, descansamosy somos en el cuerpo.

En el hospital del siglo XXI, los cuida-dos deben recuperar su valor en lacuración del enfermo. Esto puede con-tribuir considerablemente a disminuirla insatisfacción profesional en Enfer-mería, que deriva, entre otros factores,de la escasa valoración que tienen loscuidados en el ámbito hospitalario(Manzano, G., 2003). Las enfermerasse quejan de no tener tiempo para cui-dar, ya que los tratamientos médicos ylas demandas del personal medico,acapara todo su tiempo, disminuyendoconsiderablemente el contacto con lospacientes. El reto para la asistenciahospitalaria está en desarrollar másimaginación y profundización psicoló-gica en los tratamientos, con el fin deque los hospitales sean más acogedo-res y humanos para el paciente, y másatractivos para el personal que allípresta sus servicios.

Carmen Negrillo DuránDiplomada en EnfermeríaLicenciada en Psicología.

Profesora de la Escuela Universitariade Enfermería Virgen del Rocio.

Sevilla

EDITAIlte. Colegio Oficial de Enfermería deSevilla

DIRECTORJosé María Rueda Segura

SUBDIRECTORFrancisco Baena Martín

DIRECCIÓN TÉCNICAMiguel Ángel Alcántara González

CONSEJO DE REDACCIÓNComisión Ejecutiva

TIRADA9.000 ejemplares

ISSN1.576-3056

DEPÓSITO LEGALSE-470-1987

SOPORTE VÁLIDOPublicación autorizada por el Ministeriode Sanidad y Consumo con referenciaS.V. 88032 R.

REDACCIÓNAvda. Ramón y Cajal, 20Telf.: 954 93 38 00/Fax: 954 93 38 03Página Web:www.enfermundi.com/sevillaCorreo Electrónico:[email protected]

MAQUETACIÓN, FOTOMECÁNICA EIMPRESIÓNTecnographic, S.L.Telf. 95 435 00 03/Fax 95 443 46 24

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nº 62

Nº 62

La revista HYGIA no se hace responsable necesariamentedel contenido de los artículos publicados, correspondiendodicha responsabilidad a los autores de los mismos.

La administración de los medicamentos en un Servicio de Urgencias Hos-pitalario (SUH)

Aspectos socioculturales y clínicos de las drogas ilegalesmás frecuentes en nuestro medio

Nivel asistencial de enfermería ante el donante

La Peste, las cuentas de mortalidad y el nacimiento de las EstadísticasMédicas: John Graunt

La última Esperanza

P.A.E. en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Pérfil del paciente que ingresa en Observación

El lenguaje “sanitario” del Paciente


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Revista Científica

Nº 62, Año XVIII 1º Cuatrimestre de 2006

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Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH)La administración de los medicamentos en un


Sumario35

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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de estapublicación puede ser reproducida parcial o total por medioalguno electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,grabaciones, tratamiento informático o cualquier otro, sinpermiso por escrito de la editorial.

Editorial

Título:Llegando al final

Autor: José Luis Santos Serrano

Nº Colegiado: 2.545

La revista Hygia de Enfermería estáincluida en la base de datos “CUIDEN”

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INTRODUCCIÓNEn la actualidad, el consumo de dro-gas se ha convertido en uno de losprincipales problemas sociales ysanitarios en el mundo.Este tipo de sustancias se clasificancomo legales e ilegales, que son con-ceptos más ambiguos de lo quepudiera parecer, ya que lo que es ile-gal en un lugar puede no serlo en otro(p. e., en muchos países árabes estáprohibido el consumo del alcohol).Por lo tanto, denominamos drogaslegales a las sustancias psicoactivascuyo consumo no está penalizado enuna sociedad concreta. (1) En la nues-

tra, destacamos el alcohol, el tabacoy los psicofármacos.En cambio, definimos drogas ilega-les como aquellas otras sustanciaspsicoactivas cuyo consumo sí estápenado. (1) En nuestro ámbito hacereferencia fundamentalmente al can-nabis, la heroína, la cocaína, los alu-cinógenos y las drogas de diseño.En España, la tenencia y el consumode drogas en lugares públicos estásancionado (Ley de seguridad ciuda-dana, art. 25.2), mientras su produc-ción y venta están tipificados en elCódigo Penal (art. 368) como undelito contra la salud pública (Leyorgánica 10/95 de 23 de Noviembre).(2) Además, el estatuto de los trabaja-

dores (art. 54.f) permite el despidopor consumo de drogas si estas afec-tan al rendimiento en el trabajo.Como vemos en la propia ley, el tér-mino “drogas” es para la poblaciónsinónimo de drogas ilegales, pues laslegales no son consideradas como talpor una amplia mayoría, siendo ade-más ampliamente toleradas y consu-midas.La complejidad del fenómeno de lasdrogodependencias, así como el per-manente dinamismo que registran losdiferentes consumos de drogas,hacen necesario disponer de unainformación lo más amplia y fiableposible sobre dichos consumos exis-tentes en nuestro país en este

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Salud Mental

Aspectos socioculturales y clínicos de las drogas ilegales

más frecuentes en nuestro medio■■ Marco Antonio Zapata Sampedro

D.E. Servicio de Medicina Interna e Infecciosos. H.U. Virgen Macarena. Sevilla

RESUMEN:

Sepuede definir droga como una sustancia psicoactiva, quepresenta acción reforzante positiva, capaz de crear algúntipo de dependencia (física y/o psicológica), que provoca

cierto grado de tolerancia y, además, efectos tóxicos.

Este tipo de sustancias se clasifican como legales o ilegales. Denomi-namos drogas ilegales a aquellas sustancias cuyo consumo está casti-gado por las leyes. En nuestro entorno las de consumo más frecuenteson el cannabis, la cocaína, los opiáceos, las drogas de diseño y los alu-cinógenos.

Cada una de estas drogas presentan unos determinados condicionantes socioculturales que las dife-rencian (forma de implantación, patrón de consumo, extensión, tendencias,…); y unas característi-cas clínicas que las definen (la acción farmacológica, los efectos subjetivos y objetivos, los problemasmédicos relacionados con su consumo, etc.).

Con estos datos, el diplomado en enfermería tendrá una información amplia acerca del complejofenómeno que significa el consumo de drogas ilegales, y que le servirá de apoyo en su tarea profe-sional, tanto en el aspecto puramente asistencial, como en el preventivo (educación sanitaria).

PALABRAS CLAVE:Alucinógenos, Aspectossocioculturales, Canna-bis, Cocaína, Drogas dediseño, Drogas ilegales,Heroína, Medio social.

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momento (patrón de consumo yextensión de las distintas drogas, ten-dencias, etc.), para que el diplomadomaneje dicha información en unadoble vertiente de su labor: la pre-ventiva y la asistencial.La prevención se realiza a través dela educación sanitaria. Consiste eninformar y formar a la poblaciónacerca de los riesgos que conlleva eluso y abuso de este tipo de sustan-cias.Y en cuanto al aspecto asistencial,valorar cualquier posible relación delsujeto con las drogas, ya sea porqueestas le provocan un cuadro determi-nado (dependencia, intoxicación,abstinencia, etc.), o bien a la hora deevaluar la interacción de este consu-mo con cualquier otro estado patoló-gico que presente y por el que estésiendo tratado.Es por ello que conviene al profesio-nal tener una formación específica endrogodependencias para alcanzardichos objetivos. Con este fin, seincluyen una serie de conceptos bási-cos cuyo manejo resulta imprescindi-ble, así como los aspectos clínicos delas drogas ilegales de consumo másfrecuente en nuestro entorno y susformas de implantación social. Porúltimo, reseñar que se incluyen refe-rencias al argot que utilizan buenaparte de los consumidores de estetipo de sustancias, y favorecer de esemodo una mejor comprensión entreel profesional y el paciente en laentrevista.

ASPECTOS SOCIOCULTURALESSe tiene constancia del consumo desustancias psicoactivas con distintosfines por parte de la humanidad des-de hace miles de años. En sus oríge-nes destaca la finalidad místico-reli-giosa, el propósito de alcanzar eléxtasis y entablar contacto con losdioses. Como ejemplo, citar la enre-dadera divina conocida en las cultu-ras precolombinas. (1)

Existía igualmente lo que podríamosdenominar “utilidad terapéutica”, porla cual se conferían a quienes las toma-

ban ciertas gracias como la longevi-dad, la curación de ciertas enfermeda-des, el aumento de la fuerza física y ladisminución del dolor. Ya Hipócratesen s. IV a.c. se refería a las propieda-des analgésicas del opio: “Divinumopium est sedare dolorem”. (1) Inclusopodían lograr el don de la inmortalidadsin ningún esfuerzo, como ocurre en el“mito de la ambrosía”.También se conoce su empleo en elcombate (para espolear al guerrero,quitarle la apatía y el miedo); y confines artísticos-creativos (para esti-mular ensueños y fantasías, conquis-tar el don de la sabiduría,…).A lo largo de los siglos estos usosculturales se han ido modificando, yen la actualidad han tomado unascaracterísticas diferentes. A rasgosgenerales, el consumo de drogas hoy

en día persigue un fin puramentehedonista (1); es decir, obtener elmáximo placer y bienestar quepudiera proporcionar su uso. A estose le añade la permisividad social(por la que no existen cotos vedadosy todo se puede experimentar); labuena imagen y la accesibilidad deciertas drogas en determinadosambientes; el mal entendido propósi-to lúdico; y el modelo social consu-mista en el que vivimos, que invitaconstantemente a consumir, a probar,marcando modas y tendencias aseguir.De modo más particular, otros facto-res que inducen a tomar drogas son lanecesidad de experiencias nuevas, lacuriosidad o la trasgresión. Tambiénse apunta a la necesidad de refrendarla pertenencia al grupo (y no quedar-

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■■ Aspectos socioculturales y clínicos de las drogas ilegales más frecuentes en nuestro medio

El cannabis es la sustancia ilegal más consumida en la actualidad.

El tabaco está muy implantado en nuestra sociedad, a pesar de ser una droga.

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se aislado o descolgado), y para ale-jar sentimientos como el aburrimien-to, el fracaso o la soledad (“para des-conectar”).Así pues, buena parte de las personascon disposición a “probar” se aden-tran en el mundo de las drogas ilega-les con el cannabis, por ser de lasmás accesibles, por su buena prensay por creer que sus efectos nocivosson mínimos, como se señala en elinforme elaborado por el observato-rio español sobre drogas (OED) refe-rente a 1997. (3)

Al principio, el consumo se produceen ambientes sociales, de ocio y dediversión nocturna, con el objeto deintegrarse, relajarse y sentirse bien(fumador social). Posteriormente, eseconsumo puede mantenerse así o evo-lucionar hacia consumos más habitua-les. Cuando el inicio al consumo se daen edades tempranas, aumenta el ries-go de escalada hacia otras drogas máspotentes. (4) Sin lugar a dudas, es lasustancia psicoactiva ilegal más con-sumida entre la población general, yespecialmente entre los jóvenes.Según datos ofrecidos en Septiembrede 2004 por el plan nacional sobre dro-gas (PND) un 36% de los menores de18 años reconocen haber probado can-nabis en 2003.A principio de la década de los 90 ymuy ligado a la movida juvenil,empezó a extenderse el uso de lasdrogas de diseño (que surgen comosustitutos de las drogas perseguidas),canalizado en gran medida por unacultura de diversión juvenil (“ruta delbakalao”) y por un tipo de músicaasociado (“hardcore”, “tecno”,“makina”). Desde entonces, ese con-texto inicial se ha difuminado, y hoyse consumen en cualquier tipo defiestas y celebraciones. De hecho,sólo un 1,7% de las personas que lashan tomado reconocen haberlo hechoen soledad, lo que prueba el carácterlúdico-festivo de este tipo de drogas.(5) Ya en 1997, según el OED, un 3,8% de los jóvenes entre 14 y 18 añosafirmaban haber probado el éxtasis.(3)

La cocaína también se consume deforma controlada en situaciones deocio, para favorecer el contacto

social y la estimulación, asemejándo-se al perfil del bebedor social.Además, otra de las formas en lasque el cocainómano se inicia en laadicción se debe a la fuerte asocia-ción que existe en nuestro mediosocial entre el consumo de cocaína yel éxito económico, vinculándose asícon los estratos socioeconómicoselevados. Este consumo se convierte,por tanto, en un signo externo del lla-mado “triunfo social”, y le otorga a ladroga una relativa buena imagen. Deigual forma, la cocaína está rodeadade falsas creencias como que se pue-de controlar su consumo y que nocausa el daño que otras como la hero-ína, por lo que no genera el rechazosocial que esta.Por todo esto, no es extraño que el

consumo de esta sustancia hayaaumentado espectacularmente, dupli-cándose en la última década (segúndatos del PND). Ya en 1999, hasta un4,8% de los menores de 18 años lahabía probado. Desde entonces, lacoca causa más urgencias hospitala-rias que la heroína, y las muertes porsobredosis de cocaína son más nume-rosas que las producidas por el restode las drogas juntas.Sin embargo, en una sociedad en laque también priman enormemente laimagen y las modas, el consumo deheroína disminuye debido al eviden-te deterioro físico y mental que pro-voca en el que la consume (el aspec-to del “yonqui” es inconfundible), ysu estrecha vinculación con la delin-cuencia, la prostitución, la margina-

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Aspectos socioculturales y clínicos de las drogas ilegales más frecuentes en nuestro medio ■■

En España, la tenencia y el consumo de drogas en lugares públicos está sancionado.

Fumar “porros” incrementa la probabilidad de sufrir cáncer de pulmón.

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ción y el SIDA. Además, al contrarioque en la década de los 80, en la queesta droga hizo estragos, en la actua-lidad “no se lleva”. Cada vez haymenos nuevos heroinómanos, y elproblema se concentra en una pobla-ción más envejecida y circunscrita aciertos entornos. (3,5)

CONCEPTOSSe exponen a continuación una seriede conceptos básicos en drogodepen-dencias.

• Drogas: Puede considerarse comouna droga, en nuestro entorno, cual-quier sustancia que reúna los siguien-tes requisitos (1):Ser una sustancia psicoactiva.Que produzca una acción reforzantepositiva.Capaz de crear dependenciaCapaz de desarrollar tolerancia.Capaz de presentar efectos tóxicos.

• Sustancias psicoactivas: Sinónimode drogas. Sustancias capaces demodificar el funcionamiento del sis-tema nervioso central (SNC), origi-nando cambios en el comportamien-to de los organismos vivos (carácterpsicotropo). (1)

• Acción reforzante positiva: se tra-ta de la experiencia placentera que elsujeto vivencia, de manera inmediataa la administración de una droga, yque le induce a desear repetir laexperiencia. (1) De igual forma, seconsidera reforzador negativo alconsumo para evitar la sensacióndesagradable que aparece al no tomarla sustancia. (6)

• Dependencia: Puede ser física y/opsíquica. Además, es frecuenteencontrar personas dependientes amás de una droga. (1)

Dependencia física (adicción): Esta-dos de adaptación entre los sistemasmetabólicos de un organismo y laestructura química de una sustancia,en el que intervienen mecanismos neu-rofisiológicos y bioquímicos interac-

tuando. Se manifiesta por trastornosfísicos intensos cuando se suspende laadministración de la sustancia. (1)

Dependencia psíquica (hábito):Condición por la que una sustanciaproduce una sensación de satisfacción,y una tendencia o impulso a su usoperiódico o continuo, ya sea para obte-ner placer o para evitar molestias. (1)

• Tolerancia: estado de adaptaciónbiológica, caracterizado por una res-puesta disminuida a la administra-ción de la misma cantidad de unadroga. Produce en el sujeto la necesi-dad de aumentar la dosis para obte-ner la misma acción reforzante posi-tiva. (1) Un fenómeno relacionado esel de la tolerancia cruzada, en el

que la creciente adaptación a unasustancia tras su consumo prolonga-do provoca también tolerancia paraotras sustancias de la misma catego-ría, ya sea de forma parcial o com-pleta. (7))

• Toxicidad: Capacidad de la sustan-cia para hacer daño al organismo yproducir consecuencias patológicas.Depende tanto de la capacidad intrín-seca de cada sustancia, como del gra-do de tolerancia del individuo. (1)

• Síndrome de abstinencia: Es elconjunto de signos y síntomas queaparecen tras una brusca disminucióno la ausencia en la administración dela droga en los sujetos que presentandependencia. (7) Son característicospara cada tipo de drogas. (1)

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El alcohol es una droga legal, ampliamente tolerada y consumida.

Existe una fuerte asociación en nuestro ámbito entre la coca y el éxito económico.

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ASPECTOS CLÍNICOSConociendo estos conceptos elemen-tales, estamos en disposición de dife-renciar las peculiaridades clínicasque presentan las drogas ilegales deconsumo más frecuente.En este resumen, encontraremosreferencias al origen (datos generalessobre la sustancia); acción (farmaco-logía y efectos subjetivos en el que laconsume), efectos (objetivos),dependencia, tolerancia y problemasmédicos asociados a su consumo.

CANNABIS.Origen. Se extrae de la cannabissativa. Entre sus derivados, destacan:- Marihuana: resulta al secar y tritu-

rar la flor, la hoja y los tallos depequeño tamaño. Contiene de un 5-14% de THC. Se conoce como“maría”, “hierba”, “grifa”, etc.

- Hachís: Es la resina prensada amodo de pastillas, que se cortan entrozos de 0,5 a 2 g. (“piedra”, “chi-na”). Es más concentrado que lamarihuana (10-20% THC) y susefectos son más intensos. Tambiénse le denomina como “chocolate”,“costo” y “goma”. (8,9)

Aunque en las regiones originarias sesuelen fumar solos, en nuestromedio, se consumen por lo comúnacompañados de tabaco (“porro”,“canuto”, “petardo”). (1,4,8)

Acción. El componente más impor-tante es el delta-9-THC (Tetra-HidroCannabinol), depresor del SNC. Adosis pequeñas, presenta efectos con-tradictorios (estimulación o sedación),aunque depende de los diversos com-ponentes, del porcentaje de pureza ydel ambiente. Estos comienzan rápi-damente y duran unas 4 h., pudiendopermanecer hasta 24 h. de forma leve.Se detecta en análisis de orina y delpelo hasta varios días después.Entre los efectos subjetivos, el con-sumidor busca sedación, relajación ybienestar. (1,4)

Efectos. Entre los signos objetivosque siguen a su consumo destacan lainyección conjuntival, aumento del

apetito, sequedad bucal y taquicar-dia. Provoca también sedación, dis-minución de la fuerza muscular, pér-dida de coordinación motora y sensa-ción de abatimiento. Asimismo, afec-ta a la atención y a la memoria, por loque está contraindicado para tareasque exigen concentración (trabajar,conducir o estudiar). (4,10)

Dependencia. Provoca dependenciapsicológica. En cambio, la abstinen-cia forzada, aún entre grandes consu-midores, no causa con regularidad unsíndrome de abstinencia característi-co. (10)

Tolerancia. Los usuarios de este tipode drogas necesitan incrementar ladosis para alcanzar el mismo efectocuando su uso es continuado. (8)

Problemas médicos asociados. Res-piratorios (bronquitis, sinusitis, cán-cer de pulmón); reproductores (dis-minución hormonal); psicológicos(síndrome amotivacional, ataques depánico, ansiedad, depresión, para-noia, psicosis). (1,4,10)

El cáncer de pulmón es un riesgo alargo plazo derivado de inhalarhidrocarburos cancerígenos, queestán presentes en el cannabis y en eltabaco. Por ello, un fumador de“porros”, a igualdad de condiciones,tiene más probabilidades de padecercáncer de pulmón que un fumador decigarrillos. Esto se debe a distintasrazones, como:

- la composición (al contenido enalquitrán del tabaco, se suma el delcannabis);

- el preparado (el papel es el doble oel triple que el del cigarro, y no lle-va filtro); y,

- la forma de consumo (se saboreamás, las caladas son mayores ennúmero e intensidad que las del ciga-rrillo, y se retiene el humo en los pul-mones hasta 4 veces más tiempo).

OPIÁCEOS. HEROÍNA.Origen. El opio es un exudado quese obtiene de la adormidera (Papaversomniferum), destacando entre susalcaloides la codeína y la morfina.Los principales países productores seencuentran en Asia (Turquía, Irán,Pakistán, Afganistán, etc.).La heroína es un derivado semisinté-tico de la morfina. Su consumo esmás frecuente por vía IV. En la actua-lidad y debido al temor a la infecciónpor VIH, también se administra víaintranasal (esnifada) y pulmonar(fumada). Al no existir comerciolegal, tiene una pureza variable (5-10%), y se vende mezclada (“corta-da”) con sustancias muy variadas(lactosa, glucosa, quinina, estricnina)que pueden provocar una toxicidadadicional. Además, es habitual su usocombinado con otras drogas (p.e.:heroína y cocaína).

Otros opiáceos muy consumidos, yasea de forma legal o ilegal, son la

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Fig. 1. El cannabis y la cocaína son las drogas ilegales cuyo consumo crece más.

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codeína, la metadona, la buprenorfi-na, y la meperidina. (8,10)

Acción. La heroína y su metabolitoactivo 6-monoacetil morfina (6-MAM), se caracterizan por su altaliposolubilidad, por lo que penetra enel cerebro más fácilmente que lamorfina. A esto se debe su intensoefecto analgésico, euforizante y adic-tógeno.Entre los efectos subjetivos quevivencia el sujeto, es común que elprimer consumo de heroína resultemuy desagradable (náuseas, vómitos,ansiedad, malestar y decaimiento).Estos efectos desaparecen en lasegunda o tercera toma debido a larápida tolerancia que se desarrolla, ya que la vivencia placentera pasa a unprimer plano. Entonces, tras su con-sumo experimenta un “flash” o“subidón”, una súbita y breve sensa-ción de intenso placer, que relatacomo una “sensación orgásmica” anivel abdominal (5-15 min.); y, des-pués, una segunda fase de relajacióny sedación (que dura de 3 a 5 h.). (7,8)

Al principio, este bienestar hace queel heroinómano viva una situaciónidílica (período de “luna de miel”),en la que consume “para estar bien”.El desarrollo de tolerancia propiciaen poco tiempo que este placer se veamuy reducido, y que el adicto tomeheroína para evitar el malestar quecausa el síndrome de abstinencia(entre otros síntomas, calambres muydolorosos que le inducen a adoptarciertas posiciones corporales típicas,como de mono). (1,8)

Efectos. Al ser un depresor del SNC,propicia un conjunto de signos y sín-tomas como depresión respiratoria,hipotensión, bradicardia, miosis,analgesia, disartria, disminución dela motilidad intestinal, nauseas yvómitos. (10)

Dependencia. Los opiáceos produ-cen tanta dependencia física comopsicológica. (8)

Tolerancia. Aparece rápidamente. Engeneral, se desarrolla más fácilmentepara la acción analgésica, la euforia, la

depresión respiratoria, la sedación y lahipotensión que para el estreñimientoo la miosis, que se afectan en menorgrado.El grado de tolerancia a opiáceos desa-parece o disminuye de forma conside-rable tras un período prolongado deabstinencia. Esto causa que adictospadezcan una sobredosis mortal aladministrarse la misma dosis previa ala abstinencia en una recaída. (8)

Problemas médicos asociados.Infecciosos: bacteriemias, infeccio-nes de tejidos blandos (flebitis, abce-sos subcutáneos), hepatitis, VIH. Noinfecciosos: estreñimiento, disminu-ción de la libido, amenorrea, afec-ción del SNP, edema agudo de pul-món no cardiogénico. Psiquiátricos:depresión, síndrome amotivacional yautolisis. (8)

Generalmente, por una estimaciónerrónea de la dosis o en una recaída,puede ocurrir una sobredosis, queocasiona depresión respiratoria fran-ca, cianosis, edema de pulmón, pupi-las puntiformes e hipotermia. Estecuadro constituye una emergenciamédica, ya que puede dar lugar aconvulsiones, coma, parada respira-toria y conducir a la muerte.(10)

COCAÍNA.Origen. Es el principal alcaloide delas hojas de Erythroxylon coca. Esoriginario de la zona tropical de los

Andes (Perú, Bolivia). Tras la reco-lección, las hojas se desecan y alma-cenan en lugares secos (cajas dehojalata). La pasta de coca se prepa-ra en Colombia y Ecuador, desdedonde se exporta a los países consu-midores (EE.UU. y Europa). (8)

Las formas de consumo varían segúnel grado de procesado de la droga.Esto es de gran interés, ya que laacción farmacológica, la dependen-cia y la tolerancia también van adepender de ello. Se puede presentaren diferentes formas, como:- Hoja de coca. Al ser mascada, se

absorbe fundamentalmente por lamucosa oral.

- Pasta de coca. Es el producto brutoque resulta al macerar las hojas conácido sulfúrico. Se administra porvía pulmonar (fumada). Sirve paraelaborar el clorhidrato.

- Clorhidrato de cocaína: Es la sal dela cocaína formada con ácido clorhí-drico. Se presenta en forma de crista-les blancos y es hidrosoluble. Se con-sume por vía intranasal (esnifada) opor vía IV. No se puede fumar por-que se destruye con el calor.

- Cocaína base: Se obtiene disolviendoel clorhidrato en una solución alcali-na que precipita al calentarse, convir-tiéndose en una “roca” sólida insolu-ble. Esta base libre o “crack”, es deuna pureza altísima y, una vez pulve-rizada, se puede fumar con tabaco,marihuana, etc. También se inhala enrecipientes calentados. (7,8)

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Fig. 2. La cocaína ya causa más urgencias hospitalarias que la heroína.

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Como hemos visto, la cocaína se usafundamentalmente por vía intranasal(esnifada) o por vía pulmonar (fumadao inhalada), pero también por vía IV.

Acción: Químicamente es la benzoil-metilecgonina. Tiene aspecto de cris-tales blancos escamosos (en el argot,“nieve”), y le caracteriza poseer unsabor amargo y provocar insensibili-dad gustativa debido a su acciónanestésica local. Es un estimulantedel SNC.Los efectos subjetivos que se presen-tan varían en función de la forma deconsumo.Debido a la intensa vascularizaciónde la mucosa de la nasofaringe, lacocaína por vía intranasal presentauna absorción y efectos rápidos, queduran entre 20 y 40 min.Los efectos de la cocaína IV sonveloces (30 seg.) y potentes, pero debreve duración (10–20 min.), conaparición de un intenso crash (disfo-ria, irritabilidad y alteraciones gas-trointestinales).El “crack” se difunde inmediatamen-te de pulmones a cerebro. Sus efectosson muy rápidos (5 seg.), muy inten-sos (se dice que 10 veces superior ala cocaína IV o esnifada) y muy fuga-ces (4 min.); su “bajada” resulta taninsufrible que entraña un uso com-pulsivo y muy frecuente. (8)

La cocaína tiene una vida media cor-ta. Por ello, sus efectos euforizantesson breves y van seguidos de un esta-do disfórico muy desagradable(“bajada”), que contrasta con la sen-sación de bienestar que anteriormen-te ha producido. Esto conduce a con-sumir de forma reiterada y frecuente.El efecto reforzante positivo de lacoca ha conseguido que los animalesde experimentación sigan adminis-trándose la droga antes, incluso, queconsumir agua o alimentos, llegandoa morir por inanición. Y como laheroína, también actúa como reforza-dor negativo, ya que alivia las situa-ciones de malestar (“bajadas”). (6)

Efectos. A nivel cardiovascular, dalugar a un aumento de la presiónarterial debido a la vasoconstricciónperiférica y al efecto inotrópico ycronotrópico positivo, producido porel aumento de la actividad simpática.

Como estimulante del SNC, produceotros efectos como midriasis, tem-blores, sudoración, elevación delestado de animo, sensación de mayorenergía y lucidez, disminución delapetito, insomnio, mayor rendimien-to en la realización de tareas, decre-mento de la sensación de fatiga, hipe-ractividad motora, verbal e ideativa.Pasado el efecto agudo, aparece unperíodo de cansancio, fatiga y disfo-ria, más pronunciada cuanto másrápidos e intensos son los efectosproducidos por la cocaína. General-mente aparece el deseo de droga. (8)

Debido a esto, los consumidores decoca suelen abusar también de alco-hol, sedantes o heroína para combatirel malestar que provoca la progresivaestimulación del SNC. (7)

Dependencia. La dependencia psi-cológica aparece rápidamente, yaque las “bajadas” motivan a consu-mir al cocainómano, lo que da lugara un abuso repetido. (7) Es la drogaque, por los efectos sobre la conduc-ta, tiene mayor capacidad de refuerzopositivo. (8)

Existe el mito de que la coca no pro-duce dependencia física, aunque sesabe que su consumo provoca altera-ciones neuroquímicas mantenidas enel cerebro. Estas producen un verda-dero síndrome de abstinencia fisioló-gico, aunque sus síntomas son simi-lares a los de tipo psicológico comonecesidad de droga, irritabilidad,

ansiedad y depresión. (7)

Tolerancia. Aunque existe diversi-dad de opiniones, la mayoría de losconsumidores reconocen tener queaumentar la dosis progresivamente,para conseguir efectos similares a losobtenidos anteriormente con dosismenores. Se desarrolla tolerancia alos efectos centrales, a los cardiorres-piratorios y a las convulsiones. (8)

Problemas médicos asociados. Aun-que la cocaína tiene fama de segura sise usa esporádicamente, es una sustan-cia muy peligrosa que puede causar lamuerte o graves complicaciones, debi-do al aumento del tono simpático y a laexcitabilidad neuronal. (8)

A nivel cardiovascular, provoca unaumento espectacular de la frecuen-cia cardiaca, referidas por el cocainó-mano como dolor torácico y corazón“martilleante”, que puede desencade-nar arritmias fatales (muerte súbita).Este riesgo es aún mayor cuando seasocian cocaína y alcohol, ya que ori-ginan un metabolito (cocaetileno)más tóxico que la propia coca. A suvez, el incremento brusco de la pre-sión arterial puede desembocar enaneurisma, o en AVC (es una de lascausas más frecuentes de ictus enjóvenes). (7,8,11)

Además, otras complicaciones sonconvulsiones (tras ellas puede ocurrirla muerte por depresión del centrorespiratorio del bulbo), edema agudode pulmón, pulmón de “crack” (de

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Fig. 3. La cocaína provoca más muertes por sobredosis que las demás drogas juntas.

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posible origen isquémico), hepatoto-xicidad e hipertermia maligna. En elplano psicológico puede aparecermiedo intenso y ansiedad, ilusiones,paranoia, y alucinaciones (visuales,táctiles y/o auditivas). La psicosiscocaínica puede ser violenta y exte-riorizarse por medio de una conductaagresiva. (1,7,8)

Los consumidores de cocaína intra-nasal presentan una patología carac-terística: se produce inflamación,erosión, ulceraciones y, finalmente,perforación del tabique nasal. La sus-tancia ocasiona una constricción delos vasos sanguíneos a nivel respira-torio, apareciendo síntomas como elaumento de la frecuencia respiratoria(incluso crisis de hiperventilación),tos, bronquitis crónica y fibrosis pul-monar; también se han descrito casosde tuberculosis pulmonar relacionadacon inhalación crónica (1,11)

ALUCINÓGENOS/ PSICODÉLICOS.Origen. Se hace especialmente difí-cil definir una frontera entre lo queson drogas de síntesis y alucinóge-nos, aunque trataremos de precisar lainformación en ambos casos.Una alucinación es una percepciónsensorial falsa sin fundamento en elmundo exterior, mientras que la ilu-sión es la alteración perceptiva de unestimulo real. (10)

Los alucinógenos son un grupo desustancias capaces de inducir aluci-naciones. Se popularizaron en losaños 60 y 70, cuando la gente comen-zó a considerar a las sustancias quí-micas como una forma de conseguirpercepciones y estados de concienciaalterados. Por esto, también se les hadenominado psicodélicos, alterado-res de la mente, y psicomiméticos(productoras de psicosis). (7) Se aso-cian a fiestas y diversión nocturna.Destacan el LSD (“ácido”, “tripi”), elPCP o fenciclidina (“polvo deángel”, poco usado en Europa peromuy implantado en EE.UU.), la mes-calina (se extrae del cactus peyote) yla psilocibina (de los “hongos sagra-dos” de América central).Estos compuestos suelen usarse porvía oral o fumados. (6,10)

Acción. Los alucinógenos actúancomo simpaticomiméticos y, por lo

tanto, como estimulantes del SNC.Pueden estar contaminadas con dro-gas anticolinérgicas.El LSD es dietilamida de ácido lisér-gico, y produce los mismos efectosclínicos que la mescalina y la psiloci-bina, aunque con una potencia muysuperior. (10)

Con su consumo, el usuario pretendeamplificar la experiencia que tiene delentorno, y ponerla en contacto con suspensamientos y sentimientos. (9)

Efectos. Entre los síntomas somáti-cos, puede aparecer un incremento dela presión arterial, taquicardia, hiper-termia, midriasis, vértigo, visiónborrosa, náuseas y vómitos.Los efectos psicológicos van desdelas alteraciones perceptivas hasta lasalucinaciones francas (“viaje”). Eneste se puede alterar la concienciasensorial (llegan a creer que los colo-res pueden ser escuchados y los soni-dos vistos), la percepción del tiempo,del espacio y de la propia identidad(en la que no diferencia lo interno delo externo). Tal grado de confusiónpuede ocasionar en el sujeto unareacción de pánico de consecuenciasimprevisibles. (1,9,10,12)

Dependencia. Su consumo frecuenteprovoca dependencia psicológica. (7)

Su uso es episódico, siendo máscomún el abuso que la dependencia. (6)

Tolerancia. Sí, rápidamente. Existetolerancia cruzada entre el LSD, lamescalina y la psilocibina. (6)

Problemas médicos asociados. Loscuadros más graves que se puedenpresentar son hipertensión, hiperter-mia, insuficiencia renal, convulsio-nes, regresiones o flashback (enestas, el usuario vuelve a experimen-tar los efectos de la droga sin haberlatomado), y “malos viajes” (caracteri-zados por una confusión tremenda,imágenes sensoriales displacenterasy pánico extremo). (9) También pue-den aparecer trastornos psiquiátricoscomo crisis de pánico, alteracionesdel estado de ánimo de tipo depresi-vo y episodios paranoides, que pue-den abocar al individuo a conductasauto o heteroagresivas. (6)

DROGAS DE SÍNTESIS (O DEDISEÑO). ÉXTASIS.Origen. En la actualidad, las drogas desíntesis (denominadas también “drogasde diseño”) se utilizan como sustitutode drogas naturales o semisintéticas(anfetaminas, opiáceos, etc.), lo quepermite aprovechar el vacío legal exis-tente frente a una droga nueva, y que,por la novedad, las hace muy aprecia-das en una sociedad de consumo. (5)

Algunas de ellas están englobadastambién dentro del grupo de los alu-cinógenos.Entre las drogas de síntesis más habi-tuales en nuestro contexto, podemosdestacar:- Feniletilaminas: Derivados anfeta-

mínicos. Las más utilizadas son elMDMA (“éxtasis”, “Adán”),MDEA (“Eva”) y MDA (“droga delamor”). (5,12)

- Opiáceos sintéticos u opioides: sus-tancias análogas a la morfina comoel fentanilo y la meperidina.

- Arilciclohexilaminas: fármacos conuso ilegal como el “PCP” y la“ketamina”.

- Otros: GHB, éxtasis vegetal, meta-cualona, aminorex, metcatinona,efedrona, etc. (5)

Aunque el término drogas de síntesisparece sinónimo de psicoestimulan-tes, como hemos visto existen opioi-des englobables en este grupo. Aúnasí, nos centraremos en los derivadosanfetamínicos, por ser estos los másconsumidos.El consumo de estimulantes tipoanfetamina se popularizó entre losestudiantes (para aumentar el rendi-miento intelectual) y los deportistas(para incrementar el rendimiento físi-co). (1) Se administran por todas lasvías, siendo la oral la más frecuente.Entre todos ellos, el más popular es,sin duda, el éxtasis. Fue sintetizadoen 1912. A principios de los 90 seextendió su uso por Europa, relacio-nado con la diversión juvenil.El éxtasis se distribuyen en compri-midos, con diversidad de tamaños,formas (redondas, ovaladas, pla-nas,…), colores (predomina el blan-co, ya sea liso o moteado, hueso,gris, rosa, verde, etc.) y dibujos (tré-boles, elefantes, fidodidos,…). En lacalle, hoy no se habla de éxtasis, ni

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siquiera de “pastis” o “pirulas” comohace unos años, sino refiriendo algu-na de sus características: “palomas”,“elefantes”, “soviéticas”, etc. (5)

Una de las formas de abuso másextendidas es aquella en la que lapersona consume éxtasis toda unanoche o un fin de semana. Esto pue-de acarrear el deterioro del sujeto,abocado al sueño profundo, y a laaparición de una psicosis tóxica anfe-tamínica con ideación paranoide.Otros se limitan el consumo, y actú-an como adictos estabilizados. (8)

Acción. El éxtasis es 3-4-Metil-ene-Dioxi-Meta-Anfetamina (MDMA) yactúa como simpaticomimético. Elconsumo de anfetaminas tiene, gene-ralmente, como objetivos, reforzar laseguridad en sí mismo, facilitar lacomunicación y la empatía, e incre-mentar la actividad corporal y el pla-cer sexual. (5,8) Estas drogas son cla-sificadas como entactógenas, ya queson utilizan para obtener la experien-cia subjetiva de empatía con otraspersonas y con uno mismo. (6)

Efectos. Entre los signos objetivosrelacionados con su consumo destacanel aumento de la presión arterial,acompañado de taquicardia y palpita-ciones. Se produce también hiperpire-xia y diaforesis, hipercinesia, movi-mientos estereotipados, bruxismo y

tensión mandibular, midriasis, impo-tencia, anorexia, náuseas y vómitos.En el plano psicológico, es habitual elaumento de la actividad psíquica,vivencia de una mayor introspección,euforia, alteraciones perceptivas, dis-minución de la sensación de fatiga yaumento del umbral del sueño, irritabi-lidad y nerviosismo. (6,12,13)

Dependencia. Provocan dependen-cia psicológica. (7) Cada vez es másaceptada la dependencia física. (8)

Tolerancia. Puede aparecer toleranciaa algunos de los efectos centrales delas anfetaminas (sus acciones euforí-genas, anoréxicas, hipertérmicas yletales), por lo que el consumidor cró-nico aumenta a menudo la dosis paraseguir obtener el efecto deseado. (8)

Problemas médicos asociados. Car-diovasculares (hipertensión, arrit-mias, IAM, AVC, edema agudo depulmón); renales (insuficiencia renalaguda); hepáticos (fallo hepáticoagudo, toxicidad hepática); psiquiá-tricos (ansiedad, depresión, trastor-nos psicóticos); neurológicos (epi-lepsia, convulsiones); y en la gesta-ción posibles malformaciones. (5,8,13)

CONCLUSIONESLos aspectos sociales y culturalesque se dan en nuestro ámbito y que

tienen mayor peso sobre el aumentodel consumo de drogas son, la bús-queda del placer y sentirse bien sinningún esfuerzo (hedonismo), la fal-ta de restricciones tanto personalescomo sociales (permisividad), lanecesidad de consumir bajo el influ-jo de las modas (consumismo), ypara refrendar la pertenencia al grupode iguales (presión social).Entre los aspectos clínicos, los últimosdatos más relevantes indican que:- fumar “porros” multiplica los efec-

tos nocivos del tabaco y sus conse-cuencias.

- un tercio de los jóvenes menoresde edad han probado el cannabis.(fig.1)

- el cannabis y la cocaína son lasdrogas ilegales cuyo consumo cre-ce más. (fig.1)- la cocaína ya causamás urgencias hospitalarias que laheroína (fig.2), y más muertes porsobredosis que el resto de las dro-gas juntas. (fig.3)

- decrece el consumo de heroína,básicamente por el rechazo socialque genera; y,

- las drogas de diseño presentan unmarcado carácter lúdico-festivo.

(Los gráficos contienen datos refe-rentes a España ofrecidos por el OEDy el PNSD).

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BIBLIOGRAFÍA:(1). Rigol Cuadra A., y Ugalde Apalategui M.: “Enfermería de salud mental y psiquiátrica”. 2ª edición. Ed. Masson. Barcelona, 2001.(2). Código Penal. Ed. Civitas. 22ª edición. Madrid, 1996.(3). Sánchez Pardo, L. y comisión técnica del observatorio español sobre drogas: “Observatorio español sobre drogas. Informe nº1.”Delegación del gobierno para el plan nacional sobre drogas. Ministerio del Interior. Madrid, 1998.(4). Núñez de la Torre N.: “Porros?”. Edita: Comisionado para las drogodependencias. Consejería de asuntos Sociales. Junta de Andalu-cía. Sevilla, 1996.(5). Gamella J.F. y Álvarez Roldán A.: “Drogas de síntesis en España. Patrones y tendencias de adquisición y consumo”. Ed. Doce Calles.Delegación del gobierno para el plan nacional sobre drogas. Ministerio del Interior. Madrid, 1997.(6). Vallejo Ruiloba J.: “Introducción a la psicopatología y la psiquiatría”. 5ª edición. Ed. Masson. Barcelona, 2002.(7). Beare P.G. y Myers J.L.: “Enfermería médico-quirúrgica”. 2ª edición. Ed. Mosby Doyma. Madrid, 1995.(8). Lorenzo P., et al.: “Drogodependencias”. Ed. médica panamericana. Madrid, 2003.(9). Long B.C., Phipps W.J. y Cassmeyer V.L.: “Enfermería médico-quirúrgica”. 3ª edición. Ed. Hartcourt Brace. Madrid, 1997.(10). Sadock B.J. y Sadock V.A.: ”Kaplan & Sadock Psiquiatría clínica: manual de bolsillo”. 3ª edición. Ed. Waverly Hispánica. Barce-lona, 2003.(11). Núñez de la Torre N.: “Pasa de la raya”. Edita: Comisionado para las drogodependencias. Consejería de Asuntos Sociales. Junta deAndalucía. Sevilla, 1996.(12). Smeltzer S.C., y Bare B.G.: “Enfermería médico-quirúrgica”. 9ª edición. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2002.(13). Núñez de la Torre N.: “Atención. Pastillas”. Edita: Comisionado para las drogodependencias. Consejería de Asuntos Sociales. Jun-ta de Andalucía. 3ª edición. Sevilla, 1998.

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INTRODUCCIÓNLa administración de los medicamen-tos es uno de los roles primordialesdel profesional de enfermería, nosólo por el tiempo que le dedica, sinomás bien por la incidencia directaque tiene sobre el estado de salud oenfermedad del paciente. (1-5).Enfermería además de ser responsa-ble de la administración, tiene queconocer aspectos relacionados con elpaciente y con el fármaco que va aadministrar. Es necesario que conoz-ca la causa que ha motivado el trata-miento y el objetivo que con él sepretende conseguir (3,6-8). El con-trol de los signos y síntomas, las pre-cauciones en la preparación de lassoluciones y la observación sistemá-tica durante el tratamiento haránseguro el procedimiento que no sólo

requiere destreza y habilidad, sinotambién conocimientos y metodolo-gía (6,9,10).Los profesionales que trabajan en losServicios de Urgencias Hospitalarios(SUH) deben atender a una afluenciamasiva de pacientes que demandanasistencia rápida y eficaz y esto lesgenera un estado de presión constan-te, ansiedad y estrés, facilitando endeterminadas circunstancias que pue-dan producirse errores de administra-ción de los medicamentos (11-14).Normalmente la aparición de estetipo de errores está más ligada a defi-ciencias en el sistema (fallos deadministración, de transcripción, decomunicación, de interpretación, dedispensación y de documentación dela medicación administrada) y a lasuma de diversos factores (las condi-ciones del ambiente de trabajo, distri-bución de tareas, carga de trabajo y

en general condiciones derivadas dela estructura que pueden y deben sercontrolados) que a individuos con-cretos (déficit de conocimientos, a unuso inadecuado de los mismos, a unapráctica no ajustada a criterios y/oprocedimientos establecidos y enalgún caso a simples despistes)(12,15-19).El profesional de enfermería es el quecomete la mayoría de los errores deadministración, ya sea por sí mismo opor los demás profesionales que hanintervenido en el proceso. Los erroresen la prescripción y dispensación deun medicamento no le exime de res-ponsabilidad, si no lo detecta, pues sele considera dotado de los conoci-mientos, juicio crítico y competenciaprofesional suficientes para detectarerrores producidos por otros profesio-nales y por tanto de la capacidad paraadministrar el fármaco, a la dosis y por

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Cuidados Críticos y Urgencias

La administración de los medicamentos en un Servicio de

Urgencias Hospitalario (SUH)■■ Mª del Carmen Álvarez Baza.D.E. del S. U. del H. Cabueñes de Gijón (Asturias)

RESUMENEl objetivo del estudio ha sido conocer la calidad en la adminis-tración de los medicamentos en el Servicio de Urgencias delHospital de Cabueñes de Gijón (Asturias).La población estudiada fue el personal de enfermería (DUE/ATS)que trabajaba en el Servicio de Urgencias (SU) analizado, en elárea de adultos, y una muestra aleatoria representativa de uno delos dossier de enfermería utilizado en el Servicio.Se realizó un estudio descriptivo transversal y retrospectivo y seutilizaron como instrumentos, en el caso de los DUE/ATS un cuestionario y para el dossier de enfer-mería una hoja de recogida de datos.En los resultados se detecta que la calidad en la administración de los medicamentos en el SU estu-diado es buena, pero sería conveniente para optimizar aún más esa calidad implantar normas y pro-cedimientos, establecer programas de formación continuada y programas específicos de interven-ción, como garantía de una adecuada práctica de los profesionales de enfermería.

PALABRAS CLAVE:Calidad. Administraciónde medicamentos. Profe-sionales de enfermería.Urgencias. Hospital.

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la vía correcta y al paciente adecuadode acuerdo con la prescripción médica(3,5,7,16,20-24).Para el personal de enfermería, laseguridad y la rigurosidad en lasmedidas adoptadas durante la admi-nistración de la medicación debeconstituir un aspecto prioritario en sutrabajo. Por supuesto que ningunaprecaución eliminará los errores demedicación por completo pero estospueden reducirse al mínimo(12,15,24-28).Por todo ello, con el presente trabajose pretendió analizar la calidad en laadministración de los medicamentosen el Servicio de Urgencias del Hos-pital de Cabueñes de Gijón, identifi-cando posibles problemas sobre losque sería necesario intervenir, paragarantizar una mayor eficacia y segu-ridad de los medicamentos prescritosy administrados al paciente.

POBLACIÓN Y MÉTODOSLa población estudiada fue el perso-nal de enfermería (DUE/ATS) quetrabajaba en el SU del Hospital deCabueñes de Gijón, en marzo de2002 en el área de adultos, y unamuestra aleatoria representativa deuno de los dossier de enfermería uti-lizado en el Servicio y correspon-diente a los pacientes mayores de 14años que acudieron a la unidad deurgencias generales de 10 de lamañana a 10 de la noche, entre el 1de enero y el 31 de diciembre de2001.El SU analizado cuenta con ochounidades asistenciales, recibió 84.754 pacientes durante el año 2001 y enél se utilizan 4 dossier de enfermeríadiferentes.El tamaño de la muestra con un errordel 4% y un nivel de confianza del95,5% fue de 600 dossier de enfer-mería de urgencias, siendo la elec-ción de los dossieres mediante mues-treo aleatorio sistemático a partir dellistado de pacientes que acudieron alSU de la u. de urgencias durante elaño 2001.La recogida de los datos se efectuó,en el caso de los profesionales deenfermería, mediante un cuestionario

de 51 items, que fue distribuido entrelos mismos en el mes de marzo de2002 y que permitía conocer lasvariables socio-demográficas ysocio-laborales de los profesionalesanalizados, su opinión respecto a laadministración de los medicamentosen el SU estudiado, su actitud antesituaciones específicas, la necesidadde actualización de conocimientos eneste tema y les invitaba a aportar ide-as que permitiesen mejorar la calidaden la administración de los medica-mentos. Este cuestionario fue valida-

do previamente a su utilizaciónmediante un estudio piloto.El instrumento utilizado para la revi-sión retrospectiva de los dossier deenfermería, fue una hoja de recogidade datos que tenía en cuenta lascaracterísticas del paciente y que per-mitía evaluar las actividades realiza-das por el personal de enfermería enel apartado medicación oral/parente-ral, (hora de administración, fármacoadministrado, vía de administración,dosis, firma del profesional de enfer-mería que lo administró y del médico

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La administración de medicamentos en un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) ■■

Figura 1. ANTES DE ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO EL PROFESIONAL DEENFERMERÍA DEL SU, CONOCE, INFORMA Y COMPRUEBA SIEMPRE EN ELPACIENTE…

RA= Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad; MT= Motivo por el que recibe el trata-miento; IN= Informa al paciente del medicamento que le administra; CM= Conoce los medi-camentos que toma el paciente; CI= Conoce las interacciones con los alimentos; OM= Com-prueba las órdenes médicas.

Figura 2. CONOCE SIEMPRE EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DEL MEDI-CAMENTO QUE ADMINISTRA…

LD= Límite usual de la dosis; FP= Forma de preparación; MA= Métodos y técnicas de admi-nistración; ET= Efectos terapeúticos; RA= Reacciones adversas; C= Conservación; FC= Fechade caducidad

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que lo prescribió y legibilidad deldossier), siguiendo unos criterios devaloración previamente establecidos.Los criterios de valoración no esta-ban ponderados, estableciéndose unestándar de cumplimentación paracada uno de ellos del 100%. El índi-ce de calidad es el porcentaje de cri-terios cumplidos por 100 sobre elnúmero total de criterios estableci-dos. El índice de calidad global es lamedia aritmética de los índices decalidad de cada dossier.Para el tratamiento y análisis de losdatos se utilizó el paquete estadísticode Ciencias Sociales SPSS/PC +9.0(Statictical Packaje Social Scien-cias). Se realizó un análisis descripti-vo de cada una de las variables obje-to de estudio y para el examen de lasrelaciones entre las variables se utili-zó el Chi cuadrado.

RESULTADOSEn la Tabla l, se exponen las caracte-rísticas de la muestra.La opinión de los profesionales sanita-rios, respecto a la administración delos medicamentos en el SU analizado,queda reflejado en las Figuras 1-5.Se encontraron relaciones significati-vas entre las variables socio-demo-gráficas de los profesionales y distin-tos aspectos de la administración delos medicamentos Tabla 2.De los 600 dossieres de enfermeríaseleccionados para la muestra serevisaron 580 (96,67%). El resto nose encontraban en la historia clínicadel paciente.Tan sólo se administró medicación en278 dossier (47,9%) y su cumplimen-tación queda reflejada en el Anexo 1.Los errores de cumplimentación másfrecuentes en las 516 administracionesde medicamentos se veían al omitir en35 la dosis (6,78%), en 7 la vía(1,35%), en 6 la legibilidad era dificul-tosa (1,16%), no había en 4 la firmadel profesional de enfermería que lohabía administrado (0,77%) y por últi-mo en 3 no se sabía la hora de admi-nistración del medicamento (0,58%).Las 461 administraciones de medica-mentos restantes (89,34%) estabancorrectamente cumplimentadas.

El nivel de cumplimentación del dos-sier revisado, según los criterios decalidad establecidos, se expone en laFigura 6.

DISCUSIÓNLas situaciones de emergencia médi-ca que se producen con bastante fre-cuencia en los SUH y que necesitanuna rápida actuación generan unestado de presión constante, ansiedad

y estrés y aumentan el riesgo de errorprofesional en una de las actividadesde enfermería que le ocupa más tiem-po, como es el manejo de los medi-camentos. Conocer mediante encues-ta la opinión de los profesionales delSU analizado en cuanto a la adminis-tración de los medicamentos y eva-luar la cumplimentación del dossierde enfermería del SU en el apartadomedicación, permitió analizar la cali-dad en la administración de medica-mentos en el SU del H. de Cabueñes

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■■ La administración de medicamentos en un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH)

Figura 3. AL ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO EL PROFESIONAL DEENFERMERÍA SIEMPRE ADVIERTE, COMPRUEBA, VE, CONOCE Y ADMINIS-TRA AL PACIENTE…

RP= Reacciones que se pueden presentar; NP= Nombre del paciente; FP= Fármaco prepara-do; VT= Ver tomar la medicación; VC= Vía correcta de administración; HP= Respetar horaprescrita; AP= Administrar el medicamento preparado por otro DUE/ATS

Figura 4. DESPUÉS DE ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO, EL PROFESIO-NAL DE ENFERMERÍA TIENE EN CUENTA Y ANOTA SIEMPRE…

ET= Efectos terapeúticos pretendidos; RA= Si tiene reacciones adversas; N= Nombre delmedicamento; H= Hora de administración del medicamento; D= Dosis administrada; V= Víade administración; F= Firma del DUE/ATS; RAD= Reacciones adversas; CAM= Cambios quesufre.

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de Gijón, e identificar posibles pro-blemas sobre los que sería necesariointervenir.

Mayoritariamente los profesionalesde enfermería tienen en cuenta antesde administrar los medicamentos si

han existido reacciones alérgicas ode hipersensibilidad previa, el moti-vo por el que el paciente recibe el tra-tamiento y comprueban las órdenesmédicas en el apartado medicación(nombre del medicamento, dosis,hora, vía) como sucede en otros estu-dios revisados (29).Más de la mitad de los profesionalesentrevistados conocen el límite usualde la dosis, la forma de preparación,el método, el estado de conservacióny la fecha de caducidad y las técnicasde administración de los medicamen-tos que administra (29).En el momento de administrar elmedicamento la mayoría de los pro-fesionales de enfermería compruebansiempre el nombre del paciente, si elfármaco preparado corresponde conel prescrito por el médico y la vía deadministración (29), pero no advier-ten al paciente sobre la reacción quepueden presentarse durante su admi-nistración. Más de la mitad respetanal máximo la hora prescrita (29), ven

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Tabla 1. DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS Y SOCIO-LABORALES DE LOS PROFESIONALES ANALIZADOS

DUE/ATS *EDAD 20-34 19%

35-45 66,7%>45 14,3%

SEXO Hombre 9,5%Mujer 90,5%

ESTADO CIVIL Casada/o o convive con pareja 61,9%Soltera/o 33,3%

Separada/o 4,8%

TIPO DE CONTRATO Fijo 61,9%Eventual 14,3%Interino 23,8%

AÑOS DE EJERCICIO DE LA PROFESIÓN 0-4 Años 4,8%5-8 9,5%9-12 19%13-16 23,8%>16 42,9%

ANTIGÜEDAD EN EL SU 0-4 Años 23,85%5-8 33,3%9-12 33,3%>12 9,55%

HORARIO DE TRABAJO 3 Turnos 85,7%Noches exclusivamente 14,3%

* Participación: 72,4%

Figura 5. CONDUCTA HABITUAL, INFORMACIÓN Y FORMACIÓN DE LOSPROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SU ANALIZADO…

UG= Utilidad de la guía farmacológica actual; MNP= Necesidad de un manual de normas yprocedimientos; NE= Notificas errores en documento oficial disminuye errores; PM= Exigesprescripciones médicas legibles antes de administrar medicamentos; OM= Consultas órde-nes médicas antes de administrar medicación; CE= Confirmación por escrito de órdenesmédicas verbales. F= Consultar con el Farmaceútico dudas. CD= Precauciones extremas delcálculo de dosis; FOR= Formación en administración de medicamentos en el último año. AP=Necesidad de actualización periódica de conocimientos en esta materia.

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Tabla 2. SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA. PROFESIONALES

V9 V10 V13 V17 V22 V26 V28 V44 V47

V1 6.3 (1) 7.2 (2)

V4 5.7 (1) 6.3 (1) 8.89 (2)

V6 7.73 (1)

V7 5.68 (2) 5.75 (2)

V8 3.59 (1)

V16 4.94 (2)

V25 3.59 (1)

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tomarse al paciente la medicación yadministran el medicamento prepara-do por otro DUE/ATS (30).La totalidad de los profesionales ano-ta tras la administración de los medi-camentos el nombre del medicamen-to, la hora en que se ha administrado,la dosis administrada, la vía de admi-nistración y la firma del DUE/ATSque lo administró en el apartadomedicación del dossier de enfermería(29,31). Más de la mitad de los entre-vistados tiene en cuenta si se presen-tan reacciones adversas tras la admi-nistración de los medicamentos yanotan los cambios sufridos tras laadministración de los medicamentosy las reacciones adversas que se pre-senten (29).En la línea de lo que plantean algunosautores (28), los profesionales analiza-dos conocen la guía farmacoterapeúti-ca editada por el Servicio de Farmaciadel Hospital y la consideran útil parasu actividad diaria y como una fuentede consulta en caso de dudas.Mayoritariamente los profesionalespiensan que sería necesario “unmanual de normas y procedimientos

de administración de medicamentos”de manejo rápido en el SU, que redu-ciría esfuerzos, favorecería el controlde calidad interna del servicio, unifi-caría criterios y supondría un marcode referencia legal, evitando incluso

errores como se describe en otrosestudios (28,30).En el caso de cometer un error en laadministración de los medicamentosen cuanto a paciente, dosis, vía,hora,…, más de la mitad de los pro-

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Figura 5. CONDUCTA HABITUAL, INFORMACIÓN Y FORMACIÓN DE LOSPROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SU ANALIZADO…

UG= Utilidad de la guía farmacológica actual; MNP= Necesidad de un manual de normas yprocedimientos; NE= Notificas errores en documento oficial disminuye errores; PM= Exigesprescripciones médicas legibles antes de administrar medicamentos; OM= Consultas órde-nes médicas antes de administrar medicación; CE= Confirmación por escrito de órdenesmédicas verbales. F= Consultar con el Farmaceútico dudas. CD= Precauciones extremas delcálculo de dosis; FOR= Formación en administración de medicamentos en el último año. AP=Necesidad de actualización periódica de conocimientos en esta materia.

(1) p<0,05; (2) p<0,01

V1= Edad; V4= Tipo de contrato; V6= Antiguedad en el SU; V7=Horario de trabajo; V8= Tiene en cuenta antes deadministrar los medicamentos si habían existido reacciones alérgicas o de hipersensibilidad previa; V9= Tiene encuenta el motivo por el que el paciente recibe el tratamiento antes de su administración; V10= Informa antes deadministrar el medicamento, sobre el medicamento que le administra.; V13= Comprueba órdenes médicas antes deadministrar el medicamento;V16= Conoce el método y la técnica de administración del medicamento; V17= Cono-ce los efectos terapeúticos del medicamento a administrar; V22= Comprueba el nombre del paciente en el momen-to de administrar el medicamento; V25= Conoce la vía correcta por la que debe administrar el medicamento cuan-do va a administrarlo; V26= Administra el medicamento respetando al máximo la hora prescrita; V28= Valora trasla administración del medicamento si consigue los efectos terapeúticos pretendidos. V44= Exige las prescripcionesmédicas claras, legibles y precisas antes de administrar el medicamento; V47= Consulta con el Farmaceútico dudasen cuanto a la administración del medicamento a administrar.

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fesionales notificaría el incidente almédico responsable del paciente ypiensan que la notificación del errorademás en un documento oficial per-mitiría conocer el cómo y el porquédel mismo e implantar acciones demejora que disminuirían la inciden-cia de tales errores.Merece la pena destacar que más de lamitad de los profesionales entrevista-dos, cuando se les plantea dudas res-pecto a la prescripción de un medica-mento, clarifican la orden antes de suadministración con el médico pres-criptor y si esta es verbal se aseguranla correcta interpretación y posteriorconfirmación por escrito. Cuando lasdudas se refieren a preparación, vías,reacciones adversas.., recurren a fuen-tes diversas como lectura médica,otros profesionales de enfermería y enpocas ocasiones acuden al farmaceúti-co (14,3%), como indican Durá RosMJ et al en el estudio realizado en elH. de Valdecilla (30).Adquiere especial relevancia que unatercera parte de los profesionalestomen siempre precauciones extre-mas en el cálculo de las dosis demedicación, pidiendo si es preciso, auna segunda persona (DUE/ATS) su

comprobación antes de su adminis-tración (17). En muchos hospitales,la dosis destinada a pacientes de altoriesgo debe ser comprobada por dosDUE/ATS tituladas antes de seradministrada. Comprobar la dosis esaún más importante si se tiene prisa ynunca ha de reducirse la seguridadpor falta de tiempo.

Finalmente resaltar que recibieronformación sobre administración demedicamentos en el último año menosde un 10% de la muestra, como sedescribe en otros estudios revisados(30); aunque la totalidad consideranque sería necesaria para satisfacer lasnecesidades de los profesionales deenfermería del SU analizado.

19


Figura 6. CUMPLIMENTACIÓN DEL DOSSIER DE ENFERMERÍA DE LA UNI-DAD DE URGENCIAS GENERALES SEGÚN CRITERIOS DE VALORACIÓN

VI/P= Valoración inicial y priorización (nombre del paciente, fecha de asistencia, número dehistoría clínica, motivo de consulta, antecedentes de interés, alergias, priorización, informa-ción impresa en el dossier legible); TTO= Medicación oral/parenteral (hora de administracióndel fármaco, fármaco administrado, vía de administración, dosis administrada, firma del pro-fesional de enfermería que administró el fármaco, legibilidad de toda la información); ICG=Indice de calidad global del dossier.

Anexo 1. CUMPLIMENTACIÓN DE LA MEDICACIÓN ORAL/PARENTERAL EN EL DOSSIER DE ENFERMERÍA DE LAUNIDAD DE URGENCIAS GENERALES

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BIBLIOGRAFÍA1 Ortega A.; Mejora de la calidad del tratamiento farmacoterapeútico. Calidad Asistencial. 2001; 16: 305-6.

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9 Editorial. Realidades de la práctica. Administración del tratamiento intravenoso. Nursing. Enero 1990. 5ª edición española.

10 Fraile Clemente C, Perdomo Hernández AM.; Preparación de fármacos, dosificación, dilución, estabilidad y compatibilidad.En: Castells S, Hernández M. Farmacología en enfermería. Madrid. Harcourt SA. 2000; 13-20.

11 Arilla M.; Errores de medicación en urgencias. En: Lacasa C, Humet C, Cot R. Errores de medicación: Prevención, diagnóstico ytratamiento. Barcelona. Sociedad Española de Farmacología Hospitalaria y Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2001; 291-5.

12 Ramos Díaz F.; Contribución a la calidad en la administración de medicamentos. Calidad Asistencial. 1998; 13:142-5.

13 Robledo Andrés E.; Relación desde el servicio de urgencias con la farmacia hospitalaria. Libro de ponencias del X CongresoNacional de la SEMES. Zaragoza. 1998.

14 Jardón C.; Errores de medicación, una enfermedad del sistema que precisa tratamiento. Revista Española de Economía de laSalud (ReEs). nº 4. noviembre-diciembre 2002.

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Los profesionales analizados consi-deran, que contar con el manual denormas y procedimientos en la admi-nistración de los medicamentos, conel documento de errores de medica-ción, la actualización periódica sobrelos conocimientos en administraciónde medicamentos, así como el traba-jo en equipo (farmaceútico, médico,DUE/ATS) mejoraría la calidad en laadministración de medicamentos enel SU, tal como indican diferentesautores (1,3,15,26) y como fue detec-tado en otros estudios realizados enel SU analizado (31).La cumplimentación del apartadomedicación oral/parenteral (hora,nombre del medicamento, vía, dosis,firma DUE/ATS, legibilidad) en eldossier de enfermería ha sido muybuena (96,76+8,32) (32). La vía deadministración más utilizada ha sidola vía IV (68,99%) y los grupos tera-peúticos más prescritos fueron losanalgésicos no narcóticos (nolotil,

23,06%) y los antiulcerosos (ome-prazol, zantac, 11,82%)En la administración de 516 medica-mentos, no se detectaron errores demedicación o reacciones adversas enel apartado observaciones, pero latasa de error en cuanto a errores deregistro de administración de medi-cación oral/parenteral fue de 10,66%(55 errores), menos que los resulta-dos obtenidos en un estudio realizadoen tres hospitales de Alicante dondealcanzó un 33% (33). El error deomisión más frecuente fue la dosisadministrada, dato que coincide conla mayor parte de los estudios publi-cados sobre el tema (13,15,33-36),donde la dosis comparte el primero osegundo puesto con el medicamentoadministrado o el horario de adminis-tración.La calidad en la cumplimentación delapartado medicación oral/parenteralha sido buena teniendo en cuenta lascaracterísticas de un SUH y las per-

sonas con las que se trabaja; en cuan-to al índice de calidad global del dos-sier, respecto a la valoración inicial ypriorización y a la medicaciónoral/parenteral también alcanzó unvalor alto, contando con que el estan-dar de cumplimentación establecidoera de 100, al igual que ha sidoobservado por otros autores (32,37-41). La documentación correcta, tan-to de la valoración inicial y prioriza-ción como de la administración de lamedicación ora/parentera,l permiteun seguimiento y continuidad de loscuidados administrados al pacienteaporta seguridad y ofrece la oportu-nidad de valorar las actuaciones.Se puede concluir que la calidad enla administración de los medicamen-tos en el SU analizado es buena, perodeterminadas intervenciones, porparte de la organización, de los médi-cos, del servicio de farmacia e inclu-so de los profesionales de enferme-ría, mejorarían aún más esa calidad.

20


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15 Lacasa C, Polo C, Andreu C, Roure C, Martínez J, Cot R.; Detección de errores de medicación en hospitales. Evolución de lacalidad del proceso de prescripción, dispensación y administración de medicamentos. Calidad Asistencial. 1998; 13:92-100.

16 Editorial; Realidades de la práctica: errores de medicación. Nursing 2000; vol 18, 4: 6.

17 Mc Govern K RN, BSN.; 10 reglas de oro para la administración segura de fármacos. Nursing 1989, abril: 52-63.

18 Cohen MR, Cohen HG.; Errores de medicación: Siga un plan para su prevención. Nursing 1997, abril: 36-39.

19 Polo C, Tiende M.; Mejora continua de la calidad en la dosificación de medicamentos intravenosos de riesgo. En: Lacasa C,Humet C, Cot R. Errores de medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Sociedad Española de FarmaciaHospitalaria y Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2001; 249-55.

20 Rodríguez Gómez JA, Novo Muñoz MM.; La farmacología en enfermería. Aspectos legales. En: Castells S, Hernández M. Far-macología en enfermería. Madrid. Harcourt. 2000; 1-2.

21 Satarawala R, RN, CRNI, BSN.; Afronte los peligros legales del tratamiento IV. Nursing 2001, vol. 19, 1: 20-3.

22 Ignatavicus, DD, RN, Cm, MS.; Haga las preguntas adecuadas acerca de la seguridad en la administración de la medicación.Nursing 2001, vol 18, 2: 13-16.

23 Cot R.; Recomendaciones a la enfermera para prevenir errores de medicación. En: Lacasa C, Humet C, Cot R. Errores de medi-cación. Prevención,diagnóstico y tratamiento. Barcelona 2001. Sociedad Española de farmacia Hospitalaria y Sociedad Espa-ñola de Calidad Asistencial. 2001; 215-24.

24 Smetzar J, RN, BSN.; Avance 10 pasos gigantes hacia la seguridad del medicamento. Nursing 2000, vol 20, 5: 35-8.

25 Raspall F, Bolet Eva.; Conducta a seguir tras un error de medicación. En: Lacasa C, Humet C, Cot R. Errores de medicación.Prevención, diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y Sociedad Española de Cali-dad Asistencial. 2001; 161-5.

26 Carr DS, Pharm D.; Nuevas estrategias para evitar errores de medicación. Nursing 1990, abril: 34-43.

27 Pierce ME, RN, CCRN.; Como modificar y controlar los errores de medicación. Nursing 1984, octubre: 63-4.

28 Llodrá V, Puigventós F, Barroso MA, Martínez A, Comas F, Ginés J, et al.; Impacto de una guía de administración vía paren-teral en las unidades de enfermería. Revista Farm. Hosp. 1996; 20 (4): 245-9.

29 Galván Coto MC, Gómez Álvarez MG, Ramírez Aleu MD, Romero Fernández MR, Sánchez Cepillo MJ.; Calidad de enferm-mería en la administración de fármacos. Enfermería Científica. 1995; 154-155,: 47-53.

30 Durá Ros MJ, Merino de la Hoz F, Cereceda Fernández C, Pérez Ruiz R, Agudo Tirados MJ, Fernández Fernández ML.; Erro-res en la administración de medicamentos. Revista Rol de Enfermería. 1991; 158: 67-9.

31 Moreira Fueyo JM, Álvarez Baza MC.; Cima organizacional y estrés en una unidad de alto riesgo. Revista EMERGENCIAS.2002; 14: 6-12.

32 Álvarez Baza MC.; El dossier de enfermería en un servicio de urgencias: Un indicador de calidad. Enfermería Científica. 2004;270-271:5-16.

33 SEFH.; Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. http://wwwbuscasalud.com/boletin/análisis/2001-10-04-11-09-49.html.

34 Polo C, Lacasa C, Cot Roser, Andreu C, Poca T, Aparicio M, et al.; Calidad de la administración de medicamentos en el Hos-pital de Barcelona. Calidad Asistencial. 1995; 6: 326-330.

35 Beneit JV, Algarra JD, Del Gallego R, Pacheco E.; Importancia de la formación farmacológica del profesional de enfermeríacon respeto a la administración de medicamentos en el medio hospitalario. Archivos de Farmacología y Toxicología. 1982; VIII:209-12.

36 Jiménez V, Ordavás JP.; Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación. En: Lacasa C, Humet C, Cot Roser.Errores de medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Sociedad Española de Formación Hospitalaria ySociedad Española de Calidad Asistencial. 2001; 225-39.

37 López Coig ML, Perpina Gavan J, Cabrero García J, Richart Martínez M.; Categorización de los registros escritos de enferme-ría en la UCI del Hospital General de Alicante. Enfermería Intensiva. 1995; vol 6, 2: 59-63.

38 Giménez AC, Gil Soto RN.; Registro de enfermería de urgencias, evolución, de su cumplimentación. Libro de comunicacionesdel X Congreso Nacional de Enfermería. Tenerife 1997.

39 De la Cruz JC, Navarro H, Delgado M, Aganzo MJ, Zurinago C, Artabe A.; Calidad del registro de enfermería en el Serviciode urgencias del Hospital de Galdakao. Libro de comunicaciones del VI Congreso Nacional de Enfermería de Urgencias. León1993.

40 Herrero García T, Cabrero Cabrero AI, Burgos Martín MR, García Iglesias M, Fernández Herranz AI.; Control de calidad enlos registros de enfermería. Enfermería Intensiva. 1998, vol 9, 1:10-15.

41 Gómez Peral P, García Ordorica R, Vidal Monfort C, Del Río Saiz FJ.; Control de calidad de los registros de enfermería. Cali-dad Asistencial. 1993;vol 8, 2-3: 40-5.

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OBJETIVOS:Nuestro objetivo con este trabajo, secentra principalmente en tres puntos:

1) Ver el nivel de información quetiene el donante respecto a ladonación que realiza.

2) Conocer el interés que presentanpor el camino que sigue la sangreuna vez extraída.

3) Y por último y quizás el másimportante, averiguar si la comu-nicación que se establece entre laEnfermería y el Donante se ajus-ta a las necesidades que estedemanda.

MATERIAL Y MÉTODO:El trabajo ha sido realizado en laCámara de Donantes de nuestro Hos-pital (Hospital Universitario VirgenMacarena), con un tiempo de dura-ción de 3 meses, dentro de los cualeshemos realizado 150 encuestas quese han dividido en tres partes:- Datos personales.- Datos relacionados con la Dona-

ción.- Conocimiento sobre la Donación

por parte del Donante.• Datos personales: Hemos trabajadocon una población de 150 donantesde los cuales el 56% corresponde algénero masculino y el 44% al génerofemenino. En lo que se refiere a la

edad la media de donaciones se sitúaentre los 26 y los 45 años con un totaldel 58 % de la población estudiada ,siendo del 29% las edades compren-didas entre los 18 - 25 años, y de un13 % los comprendidos entre los 46 y65 años. En lo que se refiere a la resi-dencia el mayor porcentaje pertenecea aquellos que residen en Sevillacapital con un 75%, frente a un 25%sobre los que residen en diversospueblos de la provincia. En lo que serefiere a la profesión es de lo masvariada, entre las que podemos desta-car: Estudiantes un 25%, Construc-ción un 10%, Profesores un 10%,D.U.E. un 4%, Funcionarios un 13%,y otras profesiones un 38%, com-puestas por un total de más de 40profesiones distintas.

22

Médico - Quirúgica

Nivel asistencial de enfermeríaante el donante

■■ Mª Dolores Cano Serrano■■ Nuria Moros Carballo■■ José Ramón Toro López■■ Mª Gracia Solís Rodriguez

Hospital Virgen Macarena SevillaDiplomadas en Enfermería

INTRODUCCIÓN:Los seres humanos necesitamos estar informados por puro instinto, se trata deun deseo que podríamos denominar “instinto de estar informado”. Para laspersonas, la información es un ingrediente esencial en la vida; esto lo pode-mos observar en numerosos aspectos de la vida cotidiana, como, por ejemplo,cuando nos encontramos a alguien que hace tiempo que no vemos: ¿Has oídohablar de…?, o ¿Te has enterado de…?, es decir, deseamos saber o compar-tir información.

Nuestra intención al realizar este trabajo es valorar el nivel de información que posee el donante, y por consiguientecomprobar si las acciones de enfermería que venimos realizando son suficientes o por el contrario necesitan mejoraren alguno de sus aspectos. Para ello vamos a realizar una serie de encuestas en las que quede recogido el nivel de for-mación que poseen en cuanto a la donación que realizan y el interés que puedan presentar por el proceso que despuésse genera una vez que han donado. Hemos dividido el trabajo en tres apartados, de forma que junto con sus datosdemográficos podamos llegar a tener una idea global del conocimiento y el interés que presentan estos a la hora de ladonación. Pensamos que la actuación de la Enfermería es fundamental dada su interrelación con el Donante por lo quees importante aprender, desarrollar y profesionalizar la capacidad de Comunicación, Humanidad y Profesionalidad quejunto a los conocimientos científicos-técnicos son inherentes a la profesión.

PALABRAS CLAVES: Cámara de Donantes,Donación, Comunica-ción, Profesionalidad

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• Datos relacionados con la Dona-ción: Tenemos a 10 que correspon-den a Donantes que han acudido porprimera vez mientras que los vetera-nos alcanzan 140 del total. En cuan-to a los motivos de la donación, 30 lohicieron por tener a un familiaringresado, 76 por motivos de con-ciencia, 55 porque eran continuos enlas donaciones y finalmente 4 que nodieron explicaciones.

• Conocimiento sobre la Donaciónpor parte del Donante. Es la parte deltrabajo que se encuentra mas estre-chamente relacionada con nuestroestudio. En esta parte veremos elnivel de información del que dispo-nen los donantes respecto a las dona-ciones que realizan. Para poder vermejor los resultados a las encuestasque hemos realizados, las hemos

dividido en dos partes: En la primeravemos el interés de conocimientoque tienen por todo aquello que lesafecta directamente y en la segundaparte el que tienen por todo aquellorelacionado por el proceso que siguela sangre extraída.

RESULTADOS:Datos relacionados con la Dona-ción: Las respuestas a estas pregun-tas fueron las siguientes: ¿Conoce eltiempo que ha de transcurrir entredonación y donación?, el resultadofue de 103 de si frente a 47 de no.¿Conoce la compatibilidad entre losdistintos grupos? 67 de si y 83 de no.¿Conoce la cantidad de sangre que leva a ser extraída? 93 de si y 97 de no.¿Conoce las analíticas que se le van a

realizar? Si 69 y no 81. ¿Conoce losconsejos post-donación: Si 106 y No44 ¿Conoce el tiempo que tarda elorganismo en recuperar el volumende sangre extraído? Si 46 no 106,(Pensamos que esta falta de informa-ción podría guardar relación con loscasos de lipotimias que a veces senos presentan en la Cámara y quepodrían evitarse si hubiese unamayor información no solo desde laEnfermería sino a través de los dis-tintos folletos informativos de losque disponemos habitualmente).

Conocimiento sobre la Donaciónpor parte del Donante: Las pregun-tas buscaban el interés que presenta-ban por el seguimiento que lleva lasangre tras la extracción. La primeradecía si conocía la caducidad quetenía la sangre, los resultados fueron

23

Nivel asistencial de enfermería ante el donante ■■

77%

23%

SÍ NO

78%

22%

SÍ NO

80%53%

31%

16%

20%

SÍ NO 16-25 26-45 46-65

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los siguientes: 41 de si frente a 109de No. Otra se refería a si conocenlos distintos usos a los que van desti-nados los diferentes componentes desangre, los resultados fueron estos:Si 103 y no 47. Por último si conocí-an el proceso que sigue la sangre has-ta el paciente, Si 46 y no 104. (Comopodéis observar no parecen mostrarmucho interés por conocer el destinode la sangre que le ha sido extraída ).

DISCUSIÓN:La actuación de la Enfermería es fun-damental dada su interrelación con elDonante por lo que es importanteaprender, desarrollar y profesionalizarla capacidad de Comunicación,Humanidad y Profesionalidad quejunto a los conocimientos científicos-técnicos son inherentes a la profesión.

La comunicación es un proceso coti-diano y a la vez complejo, privilegia-do y único, que identifica el compor-tamiento humano. "Somos en lamedida en que nos comunicamos".Se trata de un proceso continuo ydinámico formado por una serie deacontecimientos variados y que seencuentran continuamente en inte-racción. Está influida por dos cues-tiones: necesidad de relación e inter-cambio de experiencias. Sin comuni-cación el hombre carecería de histo-ria, no habría comunidad; tampocouniversalidad, en el más amplio sen-tido del entendimiento y el compor-tamiento humano. Desde sus raícesmas profundas, la comunicación nosacerca y entreteje, nos vincula ymediatiza, nos transporta y socializa.Es algo más que la transmisión deideas de una persona a otra, es aque-lla acción que constituye el funda-mento de toda sociedad humana y detoda relación social, es muy impor-tante que la persona con la que nosestamos comunicando entienda ycomprenda aquello que le queremostransmitir. Resulta evidente que elnivel de satisfacción del donante, enrelación con la enfermería está clara-mente relacionado con la percepciónde una comunicación efectiva. Portodo ello debemos:

• Mantener una relación cordial yafable en todo momento presentán-donos cuando es el primer contacto osaludándoles cuando hayan donadocon anterioridad.• Aportarles una información lo másdetallada posible de todo lo quevamos a realizar, cuando, como, por-qué, para qué.....• Mostrarles como es el funciona-miento de la Cámara de Donacióncon la intención de que el donante sefamiliarice con el entorno en el quese va a encontrar y de esta forma seencuentre lo mas relajado posible.• Realizar nuestra valoración deEnfermería dónde es pieza clave lacomprensión y el entendimiento detodas las acciones relacionadas conel donante.• Mantener el pacto de objetivos,actividades y criterios de evaluaciónde su plan de cuidados.• Importancia del seguimiento,refuerzo y apoyo constante.• Creación de un entorno adecuadoque haga sentirse al donante cómodoy seguro.Todas estas acciones han de desarro-llarse con respeto, aceptación, corte-sía y amabilidad que nos muestrenaccesibles a sus posibles dudas, mie-dos o demandas de atención e infor-mación.

Es muy importante que seamoshumanos en el desarrollo de nuestraprofesión. Para que los profesionalesde enfermería mostremos humani-dad, lo primero que debemos haceres ver al donante como una unidadbiofísica, psicológica, social y espiri-tual, que se encuentre en interacciónconstante consigo mismo y con elentorno. Cada persona es única y unvalor en si mismo. Se manifiesta enuna actitud profesional caracterizadapor el compromiso con lo que sehace, con cómo se hace, para qué ypara quién se hace.

En cuanto a la profesionalidad, sedefine como la capacitación basadaen conocimientos , valores , actitudesy procedimientos aplicados con pru-dencia y responsabilidad. Hemos deser capaces de dar la misma respues-ta a problemas iguales, demostrar lasuficiente capacidad para poderresolver los problemas que vayansurgiendo basándonos en los conoci-mientos y no en la intuición; parapoder llevar acabo todo ello conta-mos con los siguientes instrumentos:

1) Protocolos de técnicas y procedi-mientos.

2) Planes de cuidados estandariza-dos.

24

■■ Nivel asistencial de enfermería ante el donante

La actuación de enfermería está basada en fomentar la relación con el paciente.

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3) Secciones de enfermería yformación continuada pararevisar nuestras actuacio-nes y unificar criterios.

CONCLUSIONES:Hemos de demandar a los res-ponsables de la Hermandad deDonantes de Sangre la necesi-dad de introducir en los folle-tos informativos una explica-ción lo más sencilla y claraposible sobre el tiempo quetarda el organismo en recupe-rar el volumen de sangre que leha sido extraído. Por otro ladola actuación de enfermería ante elDonante debe conseguir satisfacerloya que se encuentra basada en cono-cimientos, actitudes y valores que

fomentan la relación entre ambos.Por tanto la capacidad de Comunica-ción, Humanidad y Profesionalidadse deben aprender, desarrollar y pro-fesionalizar junto a los conocimien-

tos científicos-técnicos inhe-rentes a la profesión, dondela Enfermería como cual-quier profesión de serviciosha de evolucionar y adaptar-se a las demandas socialespara dar las respuestas opor-tunas, si no somos capacesde hacerlo, nuestra profe-sión puede quedarse obsole-ta, desaparecer o transfor-marse.Para que el trabajo sea exce-lente con el Donante debe-mos conseguir que la per-cepción de la calidad denuestro trabajo sea positiva,para ello debe coincidir con

la calidad de cuidado que la sociedadnos demanda y percibe; si esto no esasí todos nuestros esfuerzos habránsido en vano.

25

Nivel asistencial de enfermería ante el donante ■■

BIBLIOGRAFÍA:• BERMEJO, J. C. Carabias, Material de trabajo. Centro de Humanización. Madrid 1997.

• CALATAYUD GARCÍA, Francisco y LINARES GARRIDO, Ángeles. Comunicación y atención al ciudadano:La importancia de los servicios de información. Linares Garrido, Ángeles, Granada 2003.

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• TAZÓN ANSOLA, Pilar; ASEGUINOLAZA CHOPITEA, Lide; GARCÍA CAMPAYO, Javier. Relación y Comu-nicación. Ribarroja, Difusión avances de Enfermería S.L. 2005.

• XIV SESIONES DE TRABAJO, de la Asociación española de enfermería docente. Cuidados y Comunicación, laComunicación como fundamento del cuidado enfermero. Burgos, Diciembre de 1993.

56% 44%

HOMBRES MUJERES

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INTRODUCCIÓNMuchos investigadores de la historiade la ciencia sitúan el origen de lasestadísticas vitales, demográficas yepidemiológicas en el libro publica-do por el londinense John Grauntbajo el título “Natural and PoliticalObservations”. El autor tomó losdatos sobre las causas de muertepublicados semanalmente por lasparroquias de su ciudad a lo largo demás de 50 años y con ellos realizó unestudio concienzudo y novedoso,plantando las bases de una herra-mienta fundamental en el desarrollode las ciencias biomédicas: el Análi-sis de Datos.En este artículo se describe en primerlugar y de forma breve, el origen yconsecuencias de la Peste Bubónica enEuropa que, desde mediados del sigloXIV azotó los distintos países con

cierta regularidad temporal. Despuésse describen las Cuentas de Mortali-dad de Londres, informes semanalessobre las causas de muerte elaboradosy publicados por las parroquias de laciudad para intentar detectar con ante-lación la aparición de un nuevo broteepidémico de peste y, por último, se dauna breve semblanza de John Graunt yde la obra que le hizo pasar a la histo-ria de la estadística.

LA MUERTE NEGRALa peste bubónica es una enfermedadinfecciosa aguda cuyo nombre proce-de de la palabra latina “bubon” quesignifica ingle. Es provocada por unabacteria, la Yersinia Pestis, llamadaasí porque la misma fue identificada,en 1894, por el microbiólogo suizoAlejandro Yersin.

Alejandro Yersin

El reservorio natural de la enfermedadestá constituido por diversos tipos deroedores: ratas, conejos y liebres,ardillas y jerbos. Las variedades deratas afectadas son: la rata gris o dealcantarilla (Rattus norvegicus) y la

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Salud Pública

La Peste, las cuentas de mortalidad y el nacimiento de lasEstadísticas Médicas: John Graunt

■■ Ana Díaz ReinaDiplomada Universitaria en Enfermería, Licenciada en Geografía e Historia. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla

RESUMEN La Peste Bubónica o Muerte Negra se convirtió en una delas grandes lacras humanas en la Europa del siglo XIV. Per-maneció activa con más o menos virulencia durante variossiglos, siendo la causante, en determinados años, de altastasas de mortalidad en los distintos países europeos. En Lon-dres, a mediados del siglo XVI, como sistema de aviso deaparición de un nuevo brote, se empiezan a elaborar y publicar unas cuentas semanales con los falle-cidos y las causas de muerte de cada parroquia. Toda la información proporcionada por estas cuen-tas periódicas a lo largo de más de medio siglo fue recogida, resumida, estudiada y empleada paraobtener conclusiones médicas y demográficas sobre la ciudad por un comerciante inglés, JohnGraunt, quien en 1662 publica su libro “Natural and Political Observations”, considerado hoy comoel punto de partida en el análisis de las estadísticas médicas y demográficas, y de la epidemiología.

PALABRAS CLAVES: PesteBubónica, Cuentas de Mortali-dad, Historia de la EstadísticaMédica, Epidemiología, JohnGraunt.

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rata negra o rata casera (Rattus rattus).Cuando las pulgas que portan las ratasafectadas saltan al hombre y le pican,éste es contagiado. En el ser humano,los parásitos propios de éste como lapulga o el piojo se infectan también ycontribuyen a la transmisión de laenfermedad. Todo esto, conocido aho-ra, era ignorado cuando se producíanlas grandes epidemias en Europa,como la de 1347 o la de 1665.La pulga introduce miles de bacilosen la piel, que emigran a través de losvasos linfáticos hasta los ganglioslinfáticos regionales, donde se multi-plican causando la destrucción ynecrosis de la estructura ganglionar.Tras un periodo de incubación, quedura entre dos y ocho días, aparecebruscamente un cuadro de fiebre,cefalea, escalofríos y astenia. Des-pués de algunas horas o días lospacientes notan la presencia delbubón, que es una adenopatía doloro-sa al tacto, de 1 a 10 cm. de diámetro,que se localiza generalmente en lasregiones inguinal, axilar o en el cue-llo y que en ocasiones pueden supu-rar. La aparición de hemorragias sub-cutáneas de color pardo o negro azu-lado es lo que ha dado origen al nom-bre de Peste Negra o Muerte Negra,dada su elevada mortalidad.La Peste Negra estalló en el desierto

del Gobi, vasta meseta desértica deAsia Central situada entre el sur deMongolia y el norte de China, hacia1330. No se conoce por qué. El baci-lo de la peste estuvo activo muchoantes de ese momento, pues la mismaEuropa sufrió una epidemia de pesteen el siglo VI, pero la enfermedadestuvo relativamente parada durantevarios siglos. Cualquiera que fuese lacausa de la reaparición, lo que hoysabemos es que aquí, en el desiertodel Gobi comenzó el mal durante elsiglo XIV y se extendió tanto haciaAsia como hacia Europa. Hacia occidente, la peste se desplazópor una doble vía: la terrestre, a tra-vés de las rutas que seguían las cara-vanas que procedían de Asia con des-tino Europa, y por vía marítima. Enla Edad Media los genoveses alcan-zaron relevancia como comerciantesmarítimos entre el Mar Negro (dondese concentraban las mercancías pro-cedentes de Asia) y los distintospuertos europeos del Mediterráneo.Las ratas que venían en sus barcoscargadas de pulgas con el bacilo de lapeste se multiplicaban rápidamentepor los distintos puertos donde atra-caban, siendo infectados en primerlugar los de Génova, Venecia y Sici-lia. Después Pisa, desde donde laenfermedad penetró hacia el interior

de Italia llegando hasta la mismacapital, Roma, y a toda la Toscana,región que quedó casi despoblada.A partir de estos focos la variedad derata casera se multiplicó velozmentey se extendió por toda Europa, y laMuerte Negra fue causando estragospor casi todo el continente. En Espa-ña se cree que la enfermedad penetrópor la isla de Mallorca. Desde aquípasó a Valencia, extendiéndose enpocos meses al resto de la península.A consecuencia del contagio fallecióel propio monarca de Castilla, Alfon-so XI, en 1350, cuando se hallabasitiando la plaza de Gibraltar. Portanto, la peste no respetaba clasessociales, afectaba a ricos y pobres, aseñores y vasallos, a soldados, cléri-gos, médicos, notarios, juristas.Todos veían como eran atacados sinpiedad por la Muerte Negra.Las cifras de mortalidad asociadas ala peste en aquella época son imposi-bles de ofrecer. Los Estados teníanestructuras arcaicas y los registros depoblación civil apenas si existían,por lo que sólo podemos hablar deestimaciones del número de habitan-tes de cada ciudad o país y, por tanto,de estimaciones muy osadas de lamortalidad de la peste.Las consecuencias de la MuerteNegra se reflejaron en la economía,

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“Triunfo de la muerte” detalle de una miniatura de mediados del siglo XV, Siena, Italia

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la religión, la literatura, el arte, y enla sociedad en general. Disminuciónde la mano de obra, retroceso de laproducción agraria, caída de las ren-tas señoriales, carestía, subida deprecios de los productos alimenti-cios. O sea, una profunda crisis eco-nómica.En las áreas urbanas pudientes, lasautoridades desarrollaron formas deenfrentarse con la enfermedad, apesar de la falta de conocimientosobre sus verdaderas causas. Al igualque las normas para mejorar la higie-ne y el saneamiento, se ordenaronrestricciones del movimiento de lagente y de las mercancías, el aisla-miento de los infectados, enterra-mientos comunes (foso de pestosos)de las víctimas en cementerios extra-muros sobrecargados y la quema desus vestimentas. Es claro que lapoblación se defendía de las bacte-rias a través de su sistema inmunoló-gico. Sin los medicamentos moder-nos, los anticuerpos eran práctica-mente su única defensa contra lasenfermedades, porque los mediospara aliviarse eran escasos: la ali-mentación y la higiene personal muydeficientes.La Muerte Negra tuvo una fuerteinfluencia sobre las manifestacionesartísticas y literarias. Proceden de laépoca muchas pinturas en la que apa-rece representada la muerte de una uotra forma. “La danza macabra”, losesqueletos, los cuerpos llagados, elcadáver en sus diversas fases de des-composición aparece en los cuadros.En la poesía, la escultura y la litera-tura también dejaron su huella aque-lla época funesta. Se impuso una fas-cinación morbosa por lo grotesco ypor la muerte. En el arte y la literatu-ra se instaló lo macabro.

LAS CUENTAS DEMORTALIDADTranscurrido el tiempo, con la expe-riencia de muchos años de sufrimien-to por la peste, las autoridades de losdiversos países y regiones comienzana tomar otro tipo de medidas. Así, enInglaterra, como sistema de alarma

que avisase de la aparición de unnuevo brote de la enfermedad, fueestablecido, por petición del ministroThomas Cromwell al rey EnriqueVIII (1491-1547) que los Secretariosde las Parroquias de Londres presen-tasen semanalmente un informesobre el número de muertes de pestey de muertes por otras causas, a par-tir del año 1532. Al principio, estosinformes o cuentas eran esporádicos,no tenían regularidad exacta, peroservían para que las autoridades deci-diesen cuándo había que tomar medi-das contra la enfermedad y, la partemás pudiente de la ciudad, usaba estainformación para elegir el momentoen que era conveniente cambiar elambiente viciado de la misma por elaire fresco del campo.Desde 1538, además, cada parroquiallevaría un registro fiel y exacto detodas las bodas, bautizos y entierros.Ahora bien, estos registros sólo refle-jaban una parte (aunque importante)de lo que ocurría en la población,puesto que aquellos de religionesdiferentes a la Iglesia de Inglaterrano eran registrados. Había sectas quetenían sus propios cementerios, porlo que sus fallecidos no aparecían enlos registros de entierros.En 1594, la cuenta de fallecidos (porpeste y otras enfermedades) fue

hecha pública por primera vez, perola elaboración de la misma fue inte-rrumpida a finales de 1595, despuésde que cesara el nuevo brote epidé-mico. El 29 de diciembre de 1603comienzan de nuevo a elaborarse ypublicarse estas cuentas, durante elprimer año del reinado de James I.Ya aparecían con regularidad sema-nal, al principio de forma manuscritay, a partir de 1625, debido a la repu-tación alcanzada por las mismas, sonimpresas por la Compañía de Secre-tarios de Parroquias. El Arzobispo deCanterbury asignó un impresor quellevase a cabo esa tarea y, una poruna, todas las parroquias de Londres,intramuros y extramuros, reunían suinformación en esta imprenta.Se publicaba una cuenta semanal, cadajueves, y una cuenta resumen anualque aparecía el jueves anterior al díade Navidad de cada año. El público engeneral tenía acceso a las cuentasmediante suscripción (cuatro chelinesal año). Desde 1629, los entierros ybautizos son dados por separado parahombres y mujeres. Poco a poco, lascuentas iban incorporando con másprecisión la clasificación de los falleci-dos según las diferentes causas demuerte. Hemos de añadir que la edadde los fallecidos no fue registrada enlas cuentas hasta 1728.

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Enterrando fallecidos por la Peste en las afueras de Londres. Grabado inglés del siglo XVII

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JONH GRAUNT Y SU“NATURAL AND POLITICAL OBSERVATIONS”En la historia de las estadísticas vita-les y epidemiológicas nos encontra-mos con un comerciante londinense,John Graunt, con una formación aca-démica muy básica, que se atreve a irmás lejos de lo cualquier otro serhumano había hecho hasta entoncesen el análisis de la información cuan-tificada: recoger toda la informaciónsobre una ciudad, diseminada a lolargo del tiempo, resumirla, hacer unanálisis descriptivo de la misma, lle-var a cabo una evaluación crítica dela propia información, y obtener con-clusiones generales (inferencias). Osea, la Estadística como ciencia esta-ba naciendo.John Graunt nació en Londres el 24de abril de 1620 y murió en esta mis-ma ciudad, el 18 de abril de 1674.Vivió, por tanto, 54 años. Su padreera un pañero que se trasladó deHampshire a Londres. La educaciónde John consistió en una culturageneral básica (con conocimientosmatemáticos sobre aritmética comer-cial), empezando a trabajar comoaprendiz de mercero a los 16 años. Llevó su negocio en Birchin Lane,Londres. En febrero de 1641 se casacon Mary Scout, con quien tuvo unhijo y tres hijas. Hizo buenos nego-cios. Se convirtió en “un opulentocomerciante de Londres, de graninfluencia y consideración”. Tuvoimportantes cargos municipales elec-tos en la oficina de su distrito y en elConsejo de la City.La obra que le hizo famoso en elmundo científico, Natural and Politi-cal Observations, fue publicada en1662. El prefacio de la misma estafechado el 25 de enero de ese año. El5 de febrero, Graunt presentó cin-cuenta copias de su libro al Dr. Whis-tler de la “Society of Philosophers”que se encontraba en el GreshamCollege (la Royal Society). Se leyó laepístola dedicada a su presidente,Robert Moray, se votó y fue propues-

to como candidato para ser admitido.La admisión de Graunt en la RoyalSociety fue recomendada por el mis-mo rey de Inglaterra Carlos II.Su formación religiosa inicial corres-pondía a la de la Iglesia de Inglaterra:educación puritana y trinitaria. Fueprofundamente religioso a lo largo desu vida, usando la taquigrafía paratomar nota de los muchos sermonesque escuchaba. Durante varios añosfue sociniano (seguidor del teólogoitaliano Socinus, del siglo XVI, quenegaba la divinidad de Jesucristo y,por tanto, de creencia unitaria) y alfinal de su vida, se convirtió al cato-licismo, lo que le forzó a renunciar asus cargos civiles y militares y lesometió a serios acosos legales. Así,Graunt permaneció en circunstanciasdifíciles, en la pobreza, durante losúltimos años de su existencia, hasta

su muerte, que se produjo a causa dela ictericia, el 18 de abril de 1674.Graunt es, pues, un hombre de nego-cios que a sus 41 años publica unlibro poco común. Se trata de unpequeño volumen de 85 páginas másdos dedicatorias y un índice. El mis-mo autor lo califica, en su dedicato-ria a Lord Roberts, como “un panfle-to cuya lectura completa no superalas dos horas”. Eso puede ser cierto silo leemos como un simple entreteni-miento, sorprendiéndonos por la can-tidad de nuevos resultados sobredemografía y estadística vital queGraunt fue capaz de deducir de lasCuentas de Mortalidad. Pero si que-remos descubrir las ideas emergentessobre análisis estadístico que estánincluidas en el libro, entonces la exi-gencia de tiempo será mucho mayor. Tras las dos dedicatorias iniciales

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encontramos un útil índice dondeaparecen las 106 proposiciones pro-badas o discutidas a lo largo del tex-to. A continuación, un prefacio y los12 capítulos del libro. Finaliza con 8tablas que resumen la informaciónsobre la que él dedujo todas susobservaciones.

Es importante destacar el amplio espa-cio que Graunt dedica en su libro a ladescripción de la forma en que se ela-boraban las cuentas de mortalidad.Podemos decir que, en este aspecto, elautor tuvo una visión de futuro pues,para los lectores actuales esta informa-ción es primordial para poder entenderla información que sirvió de soportecuando elaboró sus deducciones.

Al final del Capítulo 1º encontramosuna excelente descripción del“modus operandi” para el registro dela enfermedad del fallecido:

…cuando alguien muere, entonces,o bien el doble y repique de campa-nas, o bien por la orden que recibeel sepulturero de preparar una tum-ba, el hecho es conocido por lasentrevistadoras, que están en rela-ción con los mencionados sepultu-reros. Las entrevistadoras (que sonantiguas matronas bajo juramento)se personan en el lugar donde seencuentra el cadáver, y examinán-dolo, y por otras pesquisas, inten-tan averiguar de qué enfermedad, opor qué causa ha muerto el indivi-duo. Sobre ello elaboran su informepara el Secretario de la Parro-quia…

Una cuenta semanal publicadadurante todas las semanas de más de50 años da lugar a una ingente canti-

dad de datos que nadie se atrevió aanalizar antes de que John Grauntpublicase su libro en 1662.

Es imposible describir con detalle, enun artículo, el contenido de este librotan importante. Nos limitamos aquí aresaltar las aportaciones que creemosmás interesantes de entre las 106 pro-posiciones que demuestra o comenta:

1. Como buen estadístico, discute lafiabilidad de los datos, poniendoen duda los informes de las“entrevistadoras” o registradorasde los fallecidos. Así, demuestraque los muertos por la peste sonun 25% más de los que son regis-trados. Sospecha también que delos muertos por sífilis hay unnúmero registrado inferior al real(los familiares de estos fallecidospodían conseguir con los vaporesde alguna cerveza y con la ayudade alguna moneda que las entre-vistadoras cambiasen esta causade muerte tan vergonzante porotra más “natural”).

2. Establece una distinción entreenfermedades agudas y crónicas,dando definiciones estadísticaspara ambos grupos.

3. Se enfrenta a uno de los proble-mas habituales a lo largo de lahistoria de la estadística médica:los métodos de diagnóstico seperfeccionan, aparecen nuevasenfermedades y, por tanto, ha deir adaptándose la clasificación delas causas de muerte.

4. Mantiene la tesis de correlacióninversa entre el número de bauti-zos y el de muertes por la peste.Concluye que dos de cada cinco

mujeres embarazadas, o mueren,o huyen, o abortan, en aquellosaños en los que la peste es epidé-mica, pero también sostiene que,al cabo de dos años, el número debautizos y, por tanto, la poblaciónrecupera su nivel anterior.

5. Hace una estimación razonablede la población de Londres,demostrando su rápido creci-miento y mostrando que la mayorparte del mismo se debía a lainmigración desde las zonas rura-les.

6. Hace una estimación de la altamortalidad infantil (en torno al36% de los concebidos, incluyen-do abortos, fallecían antes de los6 años) en base a las enfermeda-des propias de los niños, dadoque las edades de los fallecidosno eran recogidas en las cuentasde mortalidad.

7. Construye lo que se puede consi-derar la primera tabla de vida dela historia.

8. Demuestra que nacen más hom-bres que mujeres, aprovechandoentonces para hacer un alegatocon base estadística contra lapoligamia.

9. Proporciona las primeras seriestemporales para muchas enferme-dades.

En la siguiente tabla se muestran losdatos, en forma de serie temporal,construidos por Graunt para algunasenfermedades. La tabla que él pro-porcionó es mucho más amplia encuanto a años abarcados y en cuantoa enfermedades recogidas.

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Año de nuestro señor 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656

Abortos y nacidos muertos 335 329 327 351 389 381 384 433 483 419Vejez 916 835 889 696 780 834 864 974 743 892Cuartanas y fiebre 1260 884 751 970 1038 1212 282 1371 689 875Apoplejía y repentinamente 68 74 64 74 106 111 118 86 92 102Hemorragias 3 2 5 1 3 4 3 2 7 3Flujo de vientre, diarrea y disentería 155 176 802 289 833 762 200 386 168 368Quemados y escaldados 3 6 10 5 11 8 5 7 10 5Cáncer, gangrena y fístula 26 29 31 19 31 53 36 37 73 31Chancro, boca llagada y aftas 66 28 54 42 68 51 53 72 44 81Mujeres muerta de parto 161 106 114 117 206 213 158 192 177 201Recién nacidos e infantes 1369 1254 1065 990 1237 1280 1050 1343 1089 1393Cólico y gases 103 71 85 82 76 102 80 101 85 120Consunción y tos 2423 2200 2388 1988 2350 2410 2286 2868 2606 3184Convulsiones 684 491 530 493 569 653 606 828 702 1027Hidropesía y timpanitis 185 434 421 508 444 556 617 704 660 706Ahogados 47 40 30 27 49 50 53 30 43 49Ejecutados 8 17 29 43 24 12 19 21 19 22Erupciones y viruela 139 400 1190 184 525 1279 139 812 1294 823Encontrados muertos en las calles 6 6 9 8 7 9 14 4 3 4Sífilis 18 29 15 18 21 20 20 20 29 23Tristeza 12 13 16 7 17 14 11 17 10 13Ahorcados y suicidas 11 10 13 14 9 14 15 9 14 16Ictericia 57 35 39 49 41 43 57 71 61 41Abscesos 75 61 65 59 80 105 79 90 92 122Escrófula 27 26 22 19 22 20 26 26 27 24Lunáticos 12 18 6 11 7 11 9 12 6 7Jaqueca 12 13 5 8 6 6 14 3 6Sofoco de matriz 2 1 1 2 2 3Asesinados 3 2 7 5 4 3 3 3 9 6Asfixiados y muertos de hambre durante la cría 25 22 36 28 28 29 30 36 58 53Peste 3597 611 67 15 23 16 6 16 9 6Pleuresía 30 26 13 20 23 19 17 23 10 9Raquitismo 150 224 216 190 260 329 229 372 347 458Histeria, elevación de pulmones 150 92 115 120 134 138 135 178 166 212Escorbuto 32 20 21 21 29 43 41 44 103 71Melancolía 12 17 13 13 6Muertos de hambre 4 8 7 1 2 1 1 3 1Detención del estómago 29 29 30 33 55 67 66 107 94 145Indigestión 217 137 136 123 104 177 178 212 128 161Dientes y lombrices 767 597 540 598 709 905 691 1131 803 1198

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RESUMEN

Por todos es conocido que el tratamiento básico de unaenfermedad tumoral es el citostático por vía intravenosa.Sin embargo ciertas patologías como los Melanomas ySarcomas de miembros pueden ser tratados con Citostá-ticos mediante una Perfusión Aislada de la Extremidad (PAE ), tratamiento llevado a cabo en quirófano, con el seobtienen respuestas globales que oscilan del 80 al 100%,siendo estas las mejores respuestas completas jamás obtenidas por otro método neoadyu-vante.

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INTRODUCCIONTodo comenzó en Noviembre de2.004, cuando el Dr. De la Cruz,adjunto del Servicio de Oncologíade nuestro Hospital Universitario“Virgen Macarena”, nos presentó enuna sección clínica del Servicio deCirugía Cardiovascular, el caso clíni-co de una paciente, diagnosticadadesde .Diciembre de 2.001 de Mela-noma Maligno (M.M.) en MiembroInferior derecho con mala evolucióndel tratamiento de Quimioterapia.

En éste momento la invasión de laextremidad avanzaba desorbitada-mente y el dolor era tan intenso, quela Amputación se hacía irremediable.Tan solo nos quedaba una Esperanza,la aplicación de la Técnica de la Per-fusión Aislada de la Extremidad (PAE ) que es un método de Trata-miento Oncológico que permite laadministración de altas dosis deagentes quimioterápicos en la extre-

midad, la cual se encuentra aisladamediante procedimiento quirúrgico.

Historia Clínica.- Paciente BellaHernández Gey , mujer de de 74 añosdiagnosticada en Diciembre de 2.002por la Dra. Pérez Gil, adjunta delServicio de Dermatología, de Mela-noma Maligno Superficial, localiza-do en el hueco poplíteo de la piernaderecha.En Enero 2.002 se extirpa la tumora-ción de 2,3 mm. Breslow, nivel IVClark.En revisiones posteriores se observael crecimiento de la tumoración, porlo que en Febrero 2.003 se intervienede nuevo, ampliando los márgenes dela incisión anterior, así como biop-sia del ganglio centinela, cuyo diag-nóstico fué de Metástasis de M.M.

Posteriormente en Abril 2.003 se lle-vó a cabo Linfadenectomía inguinalderecha, y en Junio 2.003 comienzacon el tratamiento adyuvante de Qui-mioterapia a base de Interferón

Se llevan a cabo varios ciclos conéste tratamiento, aún así en Mayo2.004 la paciente presenta 20 nódu-los eritematosos alrededor de la cica-triz de la linfadenectomía, lo queindicaba un desarrollo de Metástasisen Tránsito ( metástasis entre el lalocalización del tumor primario y elárea de drenaje linfático) por lo quede nuevo se hizo biopsia que ratificóla Metástasis de M.M. Ello llevó asuspender el Tto. con Interferón ycomenzaron nuevos ciclo de Quimio-terapia a base de Cis-DDP + DTIC.

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Médico - Quirúgica

LA ÚLTIMA ESPERANZA■■ Rafael Páez Herrera

D. E.. Quirófano de Cirugía Cardiovascular. H. Universitario Virgen Macarena. Sevilla

PALABRAS CLAVE:M.M.: Melanoma Maligno.P.A.E.: Perfusión aislada de la extre-midad.C.E.C.: Cirugía Extracorpórea

Fig. 1. Tumefacción en la extremidad.

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En Noviembre 2.004 tras el 4º ciclode tratamiento. sin mejoria médica yempeoramiento del estado general,se suspende la Quimioterapia porescasa eficacia y alta toxicidad. Enéste momento la invasión de la extre-midad avanzaba desorbitadamente,con tumefacción de toda la extremi-dad, sangrado de los nódulos y eldolor por la compresión vascular eratan intenso, que la Amputación sehacía irremediable. (Fig. 1).Tan solo le quedaba una Esperanza,la aplicación de la Técnica de la Per-fusión Aislada de la Extremidad (PAE ). Por ello el Dr. De la Cruzdecidió presentar el caso clínico anuestro Servicio de Cirugía Cardio-vascular, que por supuesto de formainmediata aceptamos, como un reto,el caso de ésta paciente.

Historia de éste Tratamiento- LaPerfusión Aislada de la Extremidad(PAE), es un método de Tto. Oncoló-gico que permite la administraciónde altas dosis de agentes quimioterá-picos a la extremidad, la cual seencuentra aislada mediante procedi-miento quirúrgico. La técnica es relativamente antigua,desarrollada por Creech en la Uni-versidad de Tulane-Nueva Orleans,Luisiana 1

La evolución de la PAE se centraprincipalmente en Europa, cuandoJacques Lebrón en el Instituto Bordetde Bruselas realizó la 1ª perfusión enNoviembre de 1.960 con medianoéxito. 2

El grupo de Cavalieri en 1.967demostró la eficiencia de la Hiperter-mia en el Tto. de las lesiones, y des-de entonces hasta la fecha, se inclu-ye ésta modalidad terapeútica3.Stheling en 1.975, utilizó la perfu-sión con Hipertermia y añadió comocitostático el Melfalán, con resulta-dos sorprendentes, por lo que su téc-nica fue ampliamente difundida enEuropa. Es una técnica segura y eficaz sintoxicidad, que consigue un grannúmero de respuestas completas enmetástasis de M.M.4

Las ventajas de ésta modalidad deTratamiento , radica en la posibilidadde administrar altas dosis de Citostá-

ticos directamente en las célulastumorales, perfundidas a 39ºC,5

mediante la Perfusión Aislada de laExtremidad, y permitiendo inclusoconcentraciones de Citostáticos dehasta 30 veces mayores que lasalcanzadas por vía sistémica.6

El inconveniente principal de éstatécnica es el posible paso de “Fugas”a la circulación general, lo que oca-sionaría una Vasoplegia y ChoqueSéptico. Para evitarlas se tomanmedidas exhaustivas durante todo eltiempo de la Circulación Extracorpó-rea ( C.E.C. ) 7

De cualquier manera la PAE evita losefectos secundarios de una Quimio-terapia por vía sistémica, como lasNauseas, Hipotensión por vasople-gia, Anemia por hemodilución y des-trucción de hematies, cansancio,malestar general, etc.El crecimiento tumoral depende de laangiogénesis promovida por factoresangiogénicos secretados por las célu-las tumorales.El Melfalán induce la apoptosis (muerte celular ) de las células delM.M., y el Factor de Necrosis Tumo-ral (TNF), la apoptosis de los vasosangiogénicos. Con el uso del TNF se logran lasmejores respuestas, sin aumento de latoxicidad local, aunque con restric-ciones muy importantes debido a laalta toxicidad sistémica, en caso de“Fugas”, es por lo que es prohibidosu uso en EuropaEn Melanomas se dan respuestasaceptables con la combinación deMelfalán e Interferón

Preparación de la Intervención- Elcaso clínico lo aceptamos como unreto, y digo bien, porque en ésta Enti-dad Sanitaria nunca se había llevado acabo en nuestro servicio éste trata-miento oncológico. Lo 1º fué docu-mentarse bibliográficamente y partici-par in situs en una intervención. Yofui propuesto a ésta ardua tarea por miJefe de Servicio Dr. Infantes, al cuálagradezco su confianza depositada. El equipo de Perfusión de nuestroServicio de Cirugía Cardiovascular,está constituido por tres A.T.S. –D.U.E., que, una vez conocida laposible cirugía, nos pusimos en con-

tacto, a través de nuestros medios decomunicación, con todos los Perfu-sionistas de España, y de inmediatorecibimos información de una próxi-ma cirugía de PAE, que se realizaríaen Barcelona, y allí me desplazé. Sellevó a cabo el 19 de Noviembre de2.004. en el Hospital Clínico de Bar-celona. por el Dr. Ninot y su equipo,a una paciente de 62 años, tambiénafectada de M.M. de M.I.derecho Los conocimientos que adquirí enesos dos días fueron inmensos, tantopor el estudio de la técnica, de loscomponentes para llevarla a cabo, yfundamentalmente por las enseñan-zas de todo el equipo de Cirugía Car-díaca, por el que fuí atendido maravi-llosamente, y al que desde aquí agra-dezco enormemente.

Método Quirúrgico.- De inmediatonos pusimos en marcha en la prepa-ración de ésta cirugía que la llevamosa cabo el 15 de Diciembre de 2.004.Gustosamente el Dr. Ninot aceptónuestra invitación para dirigir laIntervención, en la que además parti-cipamos los Dres. Barquero y Pérez

Duarte (Cirujanos), Dr. Pérez Rodrí-guez (Anestesista), Stas. Mª LuisaMartínez y Mª Teresa Pozo (Instru-

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La última esperanza ■■

Fig. 2. Equipo Multidisciplinario.

Fig. 3. Momento de la canalizaciónde la arteria y vena femoral.

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mentistas) y un servidor Rafael Páezcomo Perfusionista.(Fig.2) Por fueratodo el equipo restante colaborabacontinuamente, juntamente con el Dr.De la Cruz, para resolver los proble-mas que pudieran surgir.La técnica consiste en el aislamientode la extremidad afectada, en éstecaso la pierna derecha. La perfusiónse llevó a cabo canulando la arteria yla vena femoral. Verificado el circui-to entramos en (C.E.C).(Fig.3 y 4 ).seclamparon vasos , profundos, perifé-ricos, y colaterales y se aplicó un tor-niquete de 2 metros.de longitud en laraiz de la extremidad con un materialflexible y de gran elasticidad, diseña-do especialmente para éste procedi-miento.Comenzamos el calentamiento de laextremidad, hasta llegar a 39ºC. Una vez comprobado la inexisten-cia de fugas, se introduce en el Oxi-genador los Citostáticos requeridospara ésta patología en cuestión, (Mel-falán 80 mg. e Interferón 1,5 x 106),y se perfundieron durante 60’. La monitorización de ésta interven-ción es algo más compleja que unacirugía cardíaca convencional. Hayque tener en cuenta que la dosis deCitostático administrada en la extre-midad es 30 veces mayor que la habi-tual administrada por via venosa, porlo que si, durante la perfusión, exis-tiera una fuga de la circulación localde la extremidad a la circulacióngeneral o sistémica, los efectos serí-an catastróficos.

Para ello se lleva a cabo monitoriza-ción exhaustiva de Presiones Arteria-les Radial y Pedia, 6 electrodos detemperaturas en la piel y músculos

distal y proximal de la extremidad,(Fig 5)y lo más importante del Perfu-sionista, en colaboración con elAnestesista es mantener la Presióndiastólica del paciente (arteria radial)por encima de la Presión sistólica dela pierna (arteria pedia), verificar elincremento de temperatura hasta39ºC solo en la extremidad, mante-niendo a 36ºC la del resto del cuerpo,y comprobar continuamente en elrespirador del paciente la inexisten-cia de gas (Halotane), administradoen la pierna , a través del Oxigenadordel perfusionista.Transcurrido 60’ de la perfusión conlos citostáticos, vaciamos todo el cir-cuito a través de la línea venosa, almismo tiempo que vamos añadiendosuero fisiológico ( 10-12 L.) en eloxigenador, hasta comprobar la eli-minación total de sangre (mezcladacon citostático) en el circuito. Se clampan las cánulas arterial yvenosa del circuito de C.E.C., se reti-ran el torniquete y los clanes devenas y arterias, y comienza a entrarsu propia sangre en la extremidad.De inmediato se administra sangreautóloga, extraída previamente trasla inducción anestésica, al objeto decontrarrestar la hemodilución iatro-génica.

La paciente pasó 1 día en UCI, y alos 2 días de estancia en sala se le dioalta hospitalaria, disfrutando de laNavidad de 2.004 con su familia.La Intervención en el 2.003 de Vacia-miento Inguinal, la Linforragia, laquimioterapia local a ese nivel y laapertura de la arteria femoral para eldesarrollo de la cirugía, dieron comocomplicaciones un maceramiento dela arteria femoralEl 17-01-05 ingresa en nuestro Hos-pital con Pseudoaneurisma de A.Femoral dcha. y es enviada al servi-cio de Hemodinámica del H.U. “Vir-gen de la Nieves”,- Granada donde leimplantan una Endoprótesis por víaarteria. femoral izqda. Posteriormen-te se le retira, una vez comprobada lamejoría de la lesión arterial, al objetode evitar la anticoagulación. Posteriormente el Jueves Santo vol-vió a sufrir una nueva Isquemia querequirió de una Embolectomia y unnuevo Stem.En Julio ante la persistencia de frial-dad del miembro por deficiencia cir-culatoria se lleva a cabo By-pass cru-zado Iliaco-Femoral Durante todoéste tiempo, la zona de la incisiónquirúrgica ha permanecido abiertapor infección por Colibacilos. En los años 50 el circuito de C.E.C.era muy complicado, con muchosproblemas hematológicos, con muypoco personal especializado En la actualidad, con la simplicidadde los circuitos, la biocompatibilidadde los componentes, el avance de latecnología, el indudable desarrollode la cirugía conservadora de lasextremidades y las nuevas drogasdisponibles, hacen que la PAE seconvierta en una técnica esencial enel manejo de estos citostáticos, y creaun futuro esperanzador para estospacientes desesperados.

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Fig. 4. Verificación del circuitoempleado

Fig. 5. Monotorización de la Presiónarterial radial y Pedia.

Fig. 7. Meses después del tratamien-to. (27-09-05)

Fig. 6. Aspecto del miembro inferiorantes del tratamiento. (14-12-04)

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Una imagen vale más que mil pala-bras, y estas fotos lo demuestran. La paciente el día de la intervencióny 9 meses después de la misma, don-de se aprecia pérdida de volumen,retracción de las ampollas, tejidotumoral desvitalizado y regeneracióncelular.. Es indescriptible la satisfacción deuna paciente con una enfermedadtumoral, a la que le ha sido descartadotoda medicación oncológica, y se leofrece una última posibilidad de Tto.”La PAE”, su “Última Esperanza”. El 27-de Septiembre de 2.005 ha sidorevisada por la Dra. Pérez Gil delServicio de Dermatología, la cualmuy satisfecha le comunicó que en laactualidad se encuentra con Remi-sión completa de las lesiones, y lapaciente, trás tres años de calvario,tiene la satisfacción de haber conser-vado su pierna, y poder decir almenos hasta ahora, que ha ganado labatalla al tumor maligno. gracias auna cirugía realizada en nuestro Ser-vicio y que hasta la fecha había sidodesconocida, al menos de una forma

práctica, pero que ha sido llevada acabo gracias al esfuerzo de jóvenes ygrandes profesionales que se preocu-pan de actualizar y poner en marchamétodos conocidos en otros CentrosHospitalarios.Puesto en contacto con la paciente, yuna vez autorizado para publicar suhistoria clínica, al objeto de mostrar

estos conocimientos para que pudie-ran servir a otros Facultativos y Sani-tarios a llevar a cabo ésta técnica,quiere Bella Hernández constatar quequeda eternamente agradecida a todoel personal Sanitario de éste centrohospitalario que ha hecho posible sucuración.

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La última esperanza ■■

BIBLIOGRAFÍA.- 1. L. Sousa. Perfusao regional no tratamento do cancer das extremidades. 06-2003, 2-26

2. Lebron J.Smets W. Regional perfusion of chemotherapeutic agents by extracorporeal circulation inmelphalangy. Evaluation of the results.Acta Chir Belg 1965; 64: 961-6

3. Cavalieri R. Ciocatto EC, Giovanella BC et al. Selective heat sensitivit of cancer cells. Biochemicaland clinical studies. Cancer 1967: 20: 1351-81

4. Creech O, Ryan RF, Krementz ET. Treatmant of malignant melanoma by isolation perfusion techni-que. Jama 1959; 69: 339-43

5. H. Mtnez. Perfusión aislada de la extremidad. 2002, 9,4,149

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7. Di Filippo F, Anza M, Rossi CR et al. The application of hyperthermia in regional chemotherapy. SemSurg Oncol 1998; 14: 215-23.

Fig. 8. Momento entrañable del alta médica.

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INTRODUCCIÓN:La ventilación mecánica es un proce-dimiento artificial de apoyo o sustitu-ción temporal de la función normalmediante respiradores, mientras elproceso subyacente es tratado o evo-

luciona favorablemente. Las indica-ciones de ventilación mecánica en lainsuficiencia respiratoria aguda son:

- Apnea- Hipoxemia grave a pesar de oxige-

nación adecuada (PaO2 ≤60mmHg con FiO2 de 40%)

- Hipercapnia progresiva con o sinacidosis

- Fatiga o agotamiento de la muscu-latura respiratoria debido a trabajoventilatorio excesivo

Habrá casos en los que será necesarioaplicar presión positiva a la vía aérea,

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Enfermería Médico - Quirúgica

RESUMEN:Como ya indicamos en una primera edición, no es más importante el cono-cimiento de principios básicos sobre ventilación mecánica, si no sabemosdesarrollar un buen proceso de atención de enfermería.Nuestro propósito es ofrecer un texto capaz de orientar sobre los puntosimportantes de la valoración, los objetivos que se han de establecer y elcurso de las acciones que se deben tomar, ante pacientes sometidos a ven-tilación mecánica.

En esta segunda entrega se desarrolla todo el proceso de atención de enfermería en aquellos pacientes que seencuentran sometidos a ventilación mecánica como consecuencia de todo cuadro restrictivo de las funcionespropias de ventilación/respiración.Se definen todos aquellos signos y síntomas indicativos de cambios significativos en el estado de normalidadde la función respiratoria de la persona y se organizan estos datos en torno a unos diagnósticos reales que iden-tifican claramente dichas situaciones. Tras definir los objetivos o criterios de resultados para cada diagnósti-co, se exponen brevemente aquellas actividades de enfermería encaminadas a la resolución de aquellas situa-ciones contraproducentes para el estado de salud de la persona afectada.Del mismo modo se describe el procedimiento que suele llevarse a cabo para suspender definitivamente el tra-tamiento con ventilación asistida cuando las condiciones de la persona y su estado clínico lo hacen posible.

PALABRAS CLAVE:Ventilación mecánica, respira-dor, fisioterapia respiratoria,tubo endotraqueal, traqueosto-mía, insuficiencia respiratoria,EPOC, reanimación y anestesia.

Generalidades sobre ventilación mecánica en Enfermería (II)

P.A.E. en pacientes sometidos a

ventilación mecánica■■ Fco. Javier Martínez Pérez1

■■ Mª Antonia García García2

■■ Alonso Escalante Macías3

■■ Carmen Tous Benítez4

■■ Mª Teresa Espárrago Fernández5

1. D.U.E. del Servicio de Urgencias de la Clínica de Fátima (Sevilla) (Teléfono contacto: 629 426 170)2. D.U.E. del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme (Sevilla). (Teléfono contacto: 636 246 604)3. D.U.E. del Servicio de Urgencias de la Clínica de Fátima (Sevilla) (Teléfono contacto: 625 574 669)4. D.U.E. de la UCI del Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla). (Teléfono contacto: 625 574 669)5. D.U.E. especialista en Radiología del Servicio de Radiodiagnóstico de la Clínica de Fátima (Sevilla). (Teléfono contacto: 600 628 840)

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en forma de presión positiva conti-nua en vía aérea (CPAP) o presiónpositiva telespiratoria (PEEP), paraabrir los alvéolos colapsados y facili-tar así su participación en el inter-cambio gaseoso. Puesto que la pre-sión positiva se lleva a cabo general-mente a través de un ventilador lospacientes que la precisen deben estarintubados y ventilados.

Los cuidados de enfermería alpaciente con ventilación mecánica sedesarrollan para conseguir la máximacomodidad física y psíquica delpaciente y para ayudar al paciente arecibir un tratamiento adecuado ycómodo, con el objetivo de recuperarsalud con las mínimas complicacio-nes y secuelas posibles.

La humanización de los cuidados alpaciente con ventilación mecánica hade estar presente para conseguir subienestar psíquico.

El seguimiento de las normas higié-nicas y de asepsia, y la reducción delas técnicas invasivas a las estricta-mente necesarias han demostrado

disminuir el riesgo de infecciónnosocomial.

La observación e interpretación detodos los valores monitorizados en elpaciente, así como los signos clínicosy su comportamiento son fundamen-tales para identificar problemas yverificar la tolerancia al tratamientoventilatorio.El paciente en ventilación mecánicaposee unas características que lodiferencian de otros enfermos:

- Gran estrés inherente a una enfer-medad grave.

- Medidas terapéuticas a las que estasometido

- Aislamiento físico e incapacidadpara comunicarse.

- Falta de movilidad.

- Ambiente impersonal.

- Alta tecnología.

- Luces y ruidos desconocidos.

- Dependencia del equipo sanitario yde una maquina.

Por todo esto a continuación se desa-rrollara el proceso de atención de

enfermería para el cuidado delpaciente con ventilación mecánica.

1. P.A.E. EN PACIENTESSOMETIDOS A VENTI-LACIÓN MECÁNICAVALORACIÓN INICIAL

Las enfermeras desempeñan funcio-nes vitales en la evaluación del esta-do del paciente y el funcionamientodel ventilador. En la valoración espreciso incluir:

• Signos vitales.

• Signos de hipoxia (inquietud,ansiedad, taquicardia, taquipnea ycianosis).

• Frecuencia y profundidad respira-torias.

• Ruidos respiratorios.

• Estado neurológico.

• Volumen de ventilación pulmonar,ventilación por minuto y capacidadvital forzada.

• Necesidades de aspiración desecreciones.

• Esfuerzo inspiratorio y sincroníacon el ventilador.

• Estado nutricional.

• Estado psicológico.

Valoración de la función cardíaca.Es factible que surjan cambios delgasto cardíaco como resultado de laventilación a presión positiva. Lapresión intratorácica es positivadurante la inspiración y comprime elcorazón y los grandes vasos, con loque disminuyen el retorno venoso yel gasto cardíaco. Es usual que estose corrija durante la exhalación, enque se invierte la presión intratoráci-ca. El exceso de presión positivapuede provocar un neumotóraxespontáneo derivado de lesiones enlos alveolos, el cual podría convertir-se rápidamente en un neumotórax atensión, además de comprometer elretorno venoso, el gasto cardíaco y lapresión arterial.

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Generalidades sobre ventilación mecánica en Enfermería (II): P.A.E. en pacientes sometidos a ventilación mecánica ■■

Panel de control de un ventilador mecánico

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Para evaluar la función cardíaca, laenfermera primero ve los signos ysíntomas de hipoxemia e hipoxia(inquietud, aprensión, confusión,taquicardia, taquipnea, aumento en elesfuerzo de respiración, palidez pro-gresiva a cianosis, diaforesis, hiper-tensión transitoria y disminución dela excreción de orina). Si está coloca-da una sonda arterial pulmonar, sedeterminan el gasto cardíaco, índicecardíaco y otros valores hemodiná-micas.

Valoración del equipo. También esnecesario evaluar el aparato para cer-ciorarse de que funciona y que losajustes son correctos. La responsabi-lidad primordial del ajuste del venti-lador o la medición de sus paráme-tros no corresponde a la enfermera;pero ella es la encargada del pacientey, en consecuencia, es preciso queevalúe los efectos que el ventiladortiene en el enfermo. En la vigilanciadel ventilador, la enfermera debetomar nota de lo siguiente:

• Tipo de dispositivo (contolado porvolumen o presión).

• Tipo de control (automático, auto-mático y manual, ventilación inter-mitente obligada).

• Ajustes del volumen de ventilaciónpulmonar y la velocidad de flujo.

• Ajuste de la fracción de oxígenoinspirado.

• Presión inspiratoria alcanzada ylímites de tal presión.

• Ajustes del suspiro (por lo regular1,5 veces del volumen de ventila-ción pulmonar y rango de 1 a 3h) sies aplicable.

• Presencia de agua en el tubo, des-conexión o su acodamiento.

• Humectación (que el humidifica-dor esté lleno de agua).

• Alarmas (que funcionen).• Nivel de presión teleespiratoria

positiva, cuando lo haya.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOS DE ENFER-MERÍA

Con base en los datos de la evalua-ción, entre los diagnósticos principa-les suelen incluirse los siguientes:

• El deterioro en el intercambiogaseoso relacionado con la enfer-medad fundamental, o ajuste delventilador durante la estabilizacióno desconexión.

• Aclaración ineficaz de las vías res-piratorias por aumento de la pro-ducción de moco de manera rela-cionada con la ventilación mecáni-ca continua de presión positiva.

• Posibilidad de lesiones o infeccio-nes por intubación endotraqueal otraqueostomía.

• Limitación de la movilidad físicapor dependencia del ventilador.

• Limitación de la comunicaciónverbal a raíz del acoplamiento deltubo endotraqueal al ventilador.

• Ineficacia de las estrategias deadaptación y desesperación pordepender del ventilador.

PROBLEMAS CONCURRENTES/ COMPLICACIONES POTEN-CIALES

• Resistencia al ventilador.• Problemas del ventilador-incre-

mento en el pico de presión en víasrespiratorias.

• Compromiso cardiovascular.• Barotrauma y neumotórax.• Infección pulmonar.

PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN.

OBJETIVOS

Los objetivos principales suelenabarcar los siguientes:

• Intercambio óptimo de gases.• Reducción de la acumulación de

secreciones.• Ausencia de lesiones o infecciones.• Logro de movilidad óptima.• Ajuste a los métodos no verbales

de comunicación.• Adquisición de estrategias adecua-

das de adaptación y que no hayacomplicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFER-MERÍA

La asistencia de enfermería a perso-nas con ventilación mecánica requie-re habilidades técnicas y sociales sin-gulares. Las intervenciones de la

enfermera son similares sin importarque el paciente esté en la UCI, medi-coquirúrgica, en un hospital generalu otra institución similar. Ahora bien,la frecuencia de administración detales cuidados y la estabilidad delenfermo son factores que varían deuna unidad a otra.

• Intensificar el intercambio degases.

El propósito de la ventilación mecá-nica es optimizar el intercambio degases al mantener la ventilación alve-olar y la liberación de oxígeno. Laalteración en el intercambio de gasesse debe a una enfermedad importanteo factores mecánicos relacionados alajuste del aparato en el paciente. Elequipo asistencial valora de maneracontinua al paciente para asegurar elintercambio adecuado de gases, sig-nos y síntomas de hipoxia y respues-ta al tratamiento. Es esencial quehaya libre comunicación de objetivose información entre los miembros delequipo.Las intervenciones de enfermeríapara este tipo de pacientes no sondistintas de las que se aplican enotros pacientes pulmonares, ya quenecesitan una observación atenta y elestablecimiento de una relación tera-péutica enfermera-paciente, que esde suma importancia. El intercambiode gases deficiente se relaciona convarios factores: nivel alterado deconciencia, atelectasia, sobrecarga delíquidos, dolor incisional o procesosde enfermedad primarios como neu-monía.En consecuencia, las intervencionesde enfermería para fomentar un ópti-mo intercambio de gases incluyen laadministración con buen juicio demedicamentos analgésicos para libe-rar el dolor, pero no disminuir demanera importante la conducta respi-ratoria, y el reposicionamiento fre-cuente para disminuir los efectos pul-monares de la inmovilidad.La enfermera también verifica elequilibrio adecuado de líquidos alvalorar la presencia de edema perifé-rico, calcular la ingesta diaria yexcreción, y vigilar el peso diario. Laenfermera administra medicamentospara controlar la enfermedad básica yvigilar sus efectos colaterales proba-

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bles. La aspiración estéril de las víasaéreas inferiores combinada confisioterapia torácica (percusión,vibración) son otras estrategias paralimpiar las vías respiratorias desecreciones excesivas. Debido albien documentado daño de la capaíntima del árbol traqueobronquial, laaspiración se debe realizar cuandoesté indicado y no como procedi-miento de rutina.Dos intervenciones de enfermeríagenerales que son de particularimportancia para el paciente con ven-tilación mecánica son la auscultaciónpulmonar y la interpretación de gasesen sangre arterial. A menudo, laenfermera es la primera en notarcambios en los datos de valoraciónfísica o tendencias importantes de losgases en sangre que señalan el desa-rrollo de un problema importante(neumotórax, desplazamiento deltubo, émbolo pulmonar).

• Medidas de sostén de las vías res-piratorias.

La ventilación de presión positivacontinua aumenta la producción desecreciones, sin importar qué padeci-miento sufra el individuo. La enfer-mera debe identificar la presencia detales secreciones por auscultaciónpulmonar cada 2 a 4 horas. Entre lasmedidas para aclarar las vías respira-torias se incluyen aspiración desecreciones, fisioterapia respiratoria,cambios de posición frecuente y elinicio de la marcha a la brevedadposible.El mecanismo de hiperinflación en elventilador se ajusta para liberar porlo menos de una a tres hiperventila-ciones por hora a 1.5 veces del volu-men de ventilación pulmonar si elpaciente está en control con ayuda.Debido al riesgo de hiperventilacióny traumatismo los tejidos pulmonarespor el exceso de presión del ventila-dor, esas características ya no se uti-lizan con tanta frecuencia en laactualidad. Si el paciente está en ven-tilación obligatoria intermitente, lasventilaciones obligatorias actúancomo hiperinflaciones debido a queson de mayor volumen que las respi-raciones espontáneas del paciente.La hiperinflación periódica previene

la atelectasia y una mayor retenciónde las secreciones. La humectacióncon el ventilador debe continuarsepara facilitar la dilución de secrecio-nes y, con ésta, su expectoración. Losbroncodilatadores, sean endovenososo inhalados, se administran en la for-ma prescrita para dilatar el árbolbronquial, también con el fin de faci-litar la expectoración de secreciones.

• Prevención de lesiones e infeccio-nes.

Las medidas asistenciales de las víasrespiratorias también incluyen loscuidados de la sonda endotraqueal ocánula de traqueostomía. El tubo delventilador debe colocarse de maneraque ejerza tracción o deforme almínimo el tubo que está en la tra-quea. La presión del manguito semide cada 8 horas, para mantenerlapor debajo de 25 cm H2O, y al mis-mo tiempo se indaga si hay fugas enel manguito.El cuidado de la traqueostomía serealiza por lo menos cada 8 horas ycon mayor frecuencia si está indica-do debido al aumento en el riesgo deinfección. Se administra higienebucal frecuente debido a que la cavi-dad bucal es una fuente básica de

contaminación a los pulmones en lospacientes intubados y comprometi-dos. La presencia de un tubo naso-gástrico y el uso de antiácidos en elpaciente con ventilación mecánicatambién muestran una predisposicióna que éste padezca neumonía nosoco-mial por aspiración subclínica. Tam-bién, se coloca al paciente con lacabeza elevada por arriba del estó-mago lo más posible para disminuirla probabilidad de aspiración abiertadel contenido gástrico.

• Optimización de la movilidad.La movilidad del enfermo es limita-da, ya que está atado al ventilador. Sisu estado es estable, debe levantarsede la cama y pasar a la silla tan pron-to sea posible. También se fomenta laambulación cuando esté indicada. Elsujeto puede emplear una bolsaautoinflable manual con oxígenopara la ventilación mientras camina.La ambulación y la actividad muscu-lar son benéficas porque estimulan larespiración y mejoran el estado deánimo. En cuanto a aquellos que nopueden levantarse de la cama nicaminar, han de realizar ejerciciosactivos o pasivos del arco de movi-miento cada 8 horas para prevenir la

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Paciente conectado a ventilación mecánica

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atrofia muscular, contracturas y esta-sis venosa.

• Optimización de la comunicación.Las personas que reciben ventilaciónmecánica necesitan tener métodosopcionales de comunicación. Proce-de evaluar la capacidad de comunica-ción del paciente:

¸ ¿Está consciente el paciente y escapaz de comunicarse (asiente osacude la cabeza)?

¸ ¿Su boca está libre de obstruccio-nes del tubo para emitir pala-bras?

¸ ¿Su mano está fuerte y disponiblepara escribir? (Si es diestro, si esposible, se coloca la vía intrave-nosa en su mano izquierda)

Una vez que se conocen las limita-ciones del enfermo, se le sugierenvarios métodos opcionales de comu-nicación: lectura de labios (conempleo de palabras clave una poruna); papel y lápiz o “pizarra mági-ca”; tablero de comunicación; gestos;laringe eléctrica. Se sugiere al médi-co utilizar una traquea “parlante” ofenestrada para permitir al pacientehablar mientras él está en el ventila-dor.Además, si está indicado, se deja ladisposición anteojos, auxiliares paraoír y traductores, para favorecer lacapacidad del paciente para comuni-carse con otros.El paciente necesita ayuda para iden-tificar el método de comunicaciónque le resulte más satisfactorio.Algunos métodos suelen ser muyfrustrantes y es necesario identificar-los y minimizar su uso. El foniatraintervendrá en la identificación delmétodo de comunicación más apro-piado.

• Optimización de la adaptación.

Depender de un ventilador atemorizaa paciente y familiares; es una causade tensión incluso en las familiasmás estables. Es beneficioso animar-los a expresar los sentimientos quetienen acerca del ventilador, el estadodel paciente y el entorno en general.La explicación de los procedimientos

cada vez que se realizan es útil paradisminuir la ansiedad y familiarizaral interesado con las rutinas hospita-larias. A fin de restaurar su sensaciónde control, se fomenta su participa-ción en las decisiones relativas a cui-dados, horarios y tratamientos, cuan-do sea posible. Las personas tiendena retraerse o deprimirse cuando estánsometidas a ventilación mecánica, enespecial si ésta se prolonga; por con-siguiente se elogian los progresosque se logren, según resulte apropia-do. Las actividades recreativas con-sisten en ver el televisor, oír música ocaminar, esto último si está permiti-do. Las técnicas de reducción delestrés (masaje de la espalda y otrosmétodos de relajación) ayudan areducir la tensión y a que el pacienteenfrente la ansiedad y los temoresque le provocan el padecimiento y ladependencia del ventilador.

EVALUACIÓN

RESULTADOS ESPERADOS

1. Que muestre intercambio adecua-do de gases en los sonidos de larespiración, los niveles de gasessanguíneos arteriales, las presio-

nes de arteria pulmonar y los sig-nos vitales.

2. Que demuestre ventilación ade-cuada con un mínimo de acumu-lación de moco.

3. Que no presente daños o infeccio-nes, en función de la temperaturay el conteo de glóbulos rojos.

4. Que realice movimientos en lamedida de sus posibilidades

4.1. Que pase de la cama a la silla,levante pesos o camine a la bre-vedad posible.

4.2. Que realice los ejercicios dearco de movimiento cada 6 a 8horas.

5. Que se comunique de manera efi-caz a través de mensajes escritos,gestos u otros dispositivos decomunicación.

6. Que sus estrategias de adaptaciónsea eficaces

6.1. Que exprese temores y preocu-paciones relativas al padeci-miento y equipo.

6.2 Que participe en la toma dedecisiones cuando sea posible.

6.3. Que emplee las técnicas dereducción del estrés siempreque sea necesario.

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La comunicación verbal se hace imposible en el paciente intubado

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2. PROBLEMAS CONLA VENTILACIÓNMECÁNICADebido a la gravedad de la condicióndel paciente y la gran complejidad ynaturaleza técnica de la ventilaciónmecánica, es posible que se presen-ten varios problemas o complicacio-nes. Estas situaciones son de doscategorías básicas: problemas con elventilador o problemas reales con elpaciente. En cada caso, se apoya alpaciente mientras se identifica ycorrige el problema. Entre los proble-mas del ventilador se incluyen com-promiso cardiovascular, neumotóraxe infección pulmonar. Ver cuadro 1.

Lucha contra el ventilador. El pacien-te está sincronizado con el ventiladorcuando la expansión torácica coinci-de con la fase inspiratoria del equipoy la exhalación tiene lugar de mane-ra pasiva. De no ser así, se dice que“lucha” contra el ventilador, lo quese manifiesta con sus intentos deinhalar durante la fase espiratoria delventilador mecánico o por la presen-cia de sacudidas y aumento delesfuerzo de los músculos abdomina-les. Entre los factores que contribu-yen a este problema, se cuentan:ansiedad, hipoxia, aumento de lasecreción, baja fracción de oxígeno,hipercapnia, volumen por minutoinadecuado y edema pulmonar. Estosproblemas deben corregirse antes deadministrar el sedante o miorrelajan-

te prescrito. De lo contrario, el pro-blema fundamental queda oculto y elestado del paciente continúa deterio-rándose.Los relajantes musculares, tranquili-zantes, analgésicos y paralizadoresson adjuntos frecuentes para el cui-dado del paciente con ventilaciónmecánica. Su propósito es aumentarla sincronía paciente-aparato al dis-minuir la ansiedad del enfermo,hiperventilación, o actividad muscu-lar excesiva. La selección y dosis delfármaco adecuado se determina concuidado y se basa en los requisitosindividuales del paciente y la causade inquietud. Los agentes paralizan-tes (atracurio, vencuronio y pancuro-nio) siempre se utilizan como últimorecurso.

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PROBLEMA

VentiladorAumento de presión o volumen

Disminución de presión o volumen

PacienteCompromiso cardiovascular

Barotrauma/Neumotórax

Infección pulmonar

CUADRO 1: CAUSAS DE PROBLEMAS CON LOS VENTILADORES Y SUS SOLUCIONES

CAUSA

• Tos o taponamiento del tubo queconecta con las vías respiratorias.

• “Lucha” del paciente contra el venti-lador.

• Disminución de la distensibilidad.

• Acodamiento del tubo.

• Neumotórax.

• Atelectasia y broncoespasmo.

• Aumento de la distensibilidad.• Fuga en el ventilador o el tubo; falta de

hermeticidad en el manguito del tuboo el humidificador.

• Disminución del retorno venoso debi-do a la aplicación de presión positiva alos pulmones.

• Aplicación de presión positiva a lospulmones; las altas presiones prome-dio de vías respiratorias producenrotura alveolar.

• La alteración de los mecanismos nor-males de defensa; roturas frecuentes enel circuito del ventilador; disminuciónen la movilidad; reflejo de tos dañado.

SOLUCIÓN

• Aspiración de secreciones, vaciadode líquidos condensados del circuito.

• Ajustar la sensibilidad.

• Ventilar manualmente al paciente.Valorar para hipoxia o broncoespas-mo.Medir gases arteriales.Sedar sólo cuando sea necesario.

• Inspeccionar el tubo; cambiar laposición del paciente si es necesario.

• Ventilar manualmente al paciente.Avisar al médico

• Aclarar las secreciones.

• Ninguna.• Comprobar todo el circuito del venti-

lador que tenga buen funcionamien-to.

• Valoración del estado de volumenadecuado al medir la velocidad car-diaca, T.A., PVC, PCP y excreciónde orina. Notificar al médico si valo-res son anormales.

• Notificar al médico.Preparar al pte para la inserción deltubo torácico.Evitar los ajustes de presión alta paraptes con EPOC, Sd de I.R. del adultoo AP de neumotórax

• Técnica aséptica meticulosa.Frecuente cuidado bucal.Optimizar el estado nutricional.

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3. INTERRUPCIÓN DELA VENTILACIÓNMECÁNICA La terminación de la dependencia delpaciente respecto del ventiladormecánico tiene lugar en tres etapas.Cuando el paciente se aparta gradual-mente de: 1) ventilador, manguito; 2)tubo, y 3) oxígeno. La interrupcióndefinitiva de la ventilación mecánicadebe efectuarse a la brevedad que seacompatible con la seguridad del suje-to. Es indispensable que esta deci-sión se tome con base en un punto devista fisiológico y no mecánico. Taldecisión requiere la comprensiónplena del cuadro clínico presente.La interrupción de la ventilaciónmecánica se inicia cuando comienzala recuperación de la etapa aguda delos problemas medicoquirúrgicos ocuando se ha invertido en grado sufi-ciente la causa de la insuficienciarespiratoria.Criterios para la interrupción. Entrelas mediciones objetivas de la capa-cidad ventilatoria del paciente estánlas siguientes:

1. Habilidad para generar una capa-cidad vital de al menos 15 ml/kgde peso corporal o del doble delvolumen de ventilación pulmonaren reposo conforme su talla yotras características. El volumenmínimo requerido es cercano a1.000 ml en adultos normales.

2. Fuerza inspiratoria de al menos 20cm H2O de presión.

3. PaO2 mayor del 60%, con frac-ción de oxígeno menor del 40%.

4. Signos vitales estables.

Una vez que se tiene la certeza deque la capacidad de ventilación esadecuada, se toman mediciones delínea base de: 1) capacidad vital; 2)fuerza inspiratoria; 3) frecuencia res-piratoria; 4) volumen de ventilaciónpulmonar en reposo; 5) ventilaciónpor minuto (frecuencia respiratoriapor volumen total); 6) gases en san-gre arterial, y 7) fracción de oxígeno.Es importante vigilar la tendencia de

estos valores conforme progresa lainterrupción de la ventilación mecá-nica, en vez de basarse en medicio-nes aisladas.Preparación del paciente. Para incre-mentar al máximo el éxito de la inte-rrupción de la ventilación mecánica,la enfermera también debe tomar enconsideración al paciente como untodo. No se deben dejar de lado losfactores que deterioran la entrada deoxígeno y la eliminación de dióxidode carbono (sepsis, ataques, desequi-librios tiroideos) o afectan negativa-mente el estado general (alimenta-ción, enfermedad neuromuscular).La preparación psicológica adecuadaes necesaria antes de la interrupciónde la ventilación mecánica y duranteésta. El interesado necesita saber quése espera de él durante el procedi-miento. Es factible que esté atemori-zado ante la necesidad de tener querespirar de nuevo por su cuenta, ynecesita que le tranquilicen concomentarios en el sentido de que estámejorando y que su estado es ade-cuado para la respiración espontánea.La enfermera debe explicarle lo queocurrirá durante la interrupción de laventilación mecánica y qué funcióndesempeñará él en esta última. Ha derecalcarle que alguien estará con élen todo momento y dedicar tiempo aresponder todas sus preguntas en for-ma sencilla y concisa. El tiempo queprecisa la interrupción de la ventila-ción mecánica se reduce cuando elenfermo está preparado.

4. MÉTODOS DE INTERRUPCIÓNSe hace un esfuerzo considerablepor encontrar el “mejor” métodopara interrumpir la ventilaciónmecánica. En realidad no existe lamejor manera; el éxito depende dela combinación de la preparaciónadecuada del paciente, preferenciadel médico, protocolos del hospital,equipo disponible y conocimientode personal al cuidado de la salud.Los métodos de interrupción másfrecuentes en la actualidad se des-criben a continuación.

Método tradicional. El método tradi-cional consiste en conectar un modode control con ayuda o IMV a una omás pruebas en piezas T. Este méto-do de desconexión se utiliza cuandohay una asistencia de ventilación acorto plazo (menos de dos días) ycuando el paciente está consciente,alerta, y respira sin dificultad, conbuenos reflejos de vómito y tos, yestá estable hemodinamicamente. Elpaciente respira de manera espontá-nea con ayuda de oxígeno humidifi-cado. Durante este proceso, se man-tiene al paciente con la misma o másalta concentración de oxígeno quecuando estaba con el ventilador.Mientras esté con el tubo en T, seobservan los signos y síntomas delpaciente de hipoxemia o aumento defatiga manifestado por: 1) taquicar-dia, extrasístoles ventriculares ocualquier signo de aumento en la irri-tabilidad cardíaca; 2) inquietud; 3)frecuencia respiratoria mayor de35/min; 4) utilización de musculatu-ra accesoria y, 5) movimiento toráci-co paradójico. La fatiga o el agota-miento se manifiestan inicialmentecon aumento de la frecuencia respira-toria por disminución global delvolumen de ventilación pulmonar.Si el paciente parece tolerar la prue-ba con el tubo en T, se hace unasegunda prueba con gases en sangrearterial de 20 minutos después de queel paciente está en ventilación espon-tánea con una FiO2 constante. (Tomade 15 a 20 minutos para que se reali-ce el equilibrio arterial alveolar).La aparición de los signos de agota-miento e hipoxemia en forma corre-lacionada con el deterioro de lasmediciones citadas indica la necesi-dad de ventilación mecánica. Esta sereanuda cada vez que aparezcan sig-nos de fatiga o deterioro.Si el paciente está clínicamente esta-ble, en general se puede retirar laintubación al cabo de 2 o 3 horas dehaber interrumpido la ventilaciónmecánica y permitir la ventilaciónespontánea mediante una mascarillade oxígeno humidificado. En pacien-tes que han recibido ventilaciónmecánica prolongada, es usual que serequiera interrumpirla en forma másgradual, lo que lleva varios días. En

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ellos, la ventilación mecánica se inte-rrumpe principalmente por el día y sereanuda a la hora de dormir.

Método de ventilación obligadaintermitente (IMV). En algunosenfermos, es difícil interrumpir laventilación mecánica en forma defi-nitiva. La inclusión de un dispositivode ventilación obligada intermitenteen el respirador posibilita que respi-ren de manera espontánea.; pero tam-bién aporta la hiperinflación obliga-toria a intervalos regulares. Este dis-positivo está indicado cuando sesatisfacen todos los criterios para lainterrupción de la ventilación mecá-nica, pero el paciente no puede soste-ner la ventilación espontánea duranteperiodos prolongados.Antes de iniciar los métodos deIMV se valora el mismo criterio deinterrupción de ventilación y se rea-liza con el método tradicional. Sevalora al paciente para observar sín-tomas de hipoxemia y compromisocardiovascular.Después de iniciar la ventilaciónobligada intermitente, se efectúan yregistran mediciones seriadas de lafrecuencia respiratoria: 1) índice derespiración; 2) volumen por minuto;3) volumen de ventilación pulmonardel paciente y el equipo; 4) fracciónde oxígeno, y 5) valores de los gasesen sangre arterial.Si no hay deterioro en estos paráme-tros ni mejora el volumen de ventila-ción pulmonar, se disminuye la fre-cuencia y la activación del ventiladoren forma progresiva para que elpaciente se base cada vez más en larespiración espontánea, hasta que secompleta la interrupción de la venti-lación mecánica.La interrupción satisfactoria de larespiración mecánica va seguida decuidados intensivos pulmonares. Secontinua con: 1) oxigenoterapia; 2)evaluación de gases sanguíneos arte-riales; 3) oximetría de pulso; 4) tera-pia de broncodilatación; 5) fisiotera-pia respiratoria; 6) alimentación,hidratación y humidificación adecua-das, y 7) espirometría por incentivos.La función pulmonar de estospacientes está todavía en el límite yrequieren de una enérgica terapia de

apoyo antes de que el estado respira-torio recupere un nivel adecuadopara soportar las actividades de lavida cotidiana.

Extracción de la cánula. La cánula detraqueostomía o sonda endotraquealse extraen si se satisfacen los crite-rios siguientes: 1) ventilación espon-tánea adecuada; 2) presencia dereflejo nauseoso faríngeo y laríngeo;3) funcionamiento adecuado de lasvías respiratorias y que el enfermopueda deglutir, mover el maxilarinferior o apretar los dientes, y 4) quela tos voluntaria o terapéutica sea efi-caz para la expectoración de secre-ciones. Si esta última es ineficaz, lacánula de traqueostomía se necesitapara la aspiración de las secrecionestraqueobronquiales.Antes de extraer la cánula de traque-ostomía, se prueba la respiración porla nariz o la boca. Esto se logra comosigue: 1) con el cambio a una cánulade calibre más pequeño, para dismi-nuir la resistencia al flujo de aire ytaponar la traqueostomía (con el man-guito desinflado) en el mismo sitio; 2)con el cambio a una cánula de traque-ostomía sin manguito; 3) con el cam-bio a una cánula fenestrada (que tieneun orificio o ventana en su doblez),misma que permite el flujo de airealrededor y a través de la propia cánu-la hacia las vías respiratorias superio-res, y permiten hablar; 4) con el cam-bio a un botón de traqueostomía, o 5)con la extracción completa de la cánu-la de traqueostomía.

Interrupción del oxígeno. El pacienteya no está conectado al ventilador nitiene el manguito ni la cánula. Se haverificado su función respiratoria yse le administra oxígeno conformelos resultados de las mediciones delos gases en sangre arterial. La FiO2se disminuye gradualmente hasta quela PO2 esté en la escala de 70 a 100mmHg, y el sujeto respira aireambiental. Si la PO2 es menor de 70mmHg con el aire ambiental, se reco-mienda el oxígeno complementario.El éxito para la interrupción delpaciente dependiente del ventilador alargo plazo también requiere un apo-yo temprano, agresivo y con juicio

nutricional. La musculatura respira-toria (diafragma y en especial mús-culos intercostales) se debilitan yatrofian con facilidad pocos días des-pués de la ventilación mecánica, enespecial si no se apoya con nutrición.Las cargas altas de carbohidratosaumentan la producción de dióxidode carbono y así mismo el trabajo dela respiración en pacientes con fun-ción pulmonar subclínica. La consul-ta con un dietista o un personal denutrición poco después de la admi-sión para planear la mejor forma delreemplazo nutricional disminuye laduración de la ventilación mecánicay otras complicaciones, en especial lasepsis.La investigación se avoca a variasáreas relacionadas con el pacientecon ventilación mecánica y estrate-gias para la interrupción de ésta. Lasáreas de interés particular son efica-cia del entrenamiento de los múscu-los respiratorios, apoyo nutricional,modos y presiones de ventilaciónmecánica, frecuencia de aspiración einteracciones paciente-enfermera.

CONCLUSIONES• La VENTILACIÓN MECÁNICA

(VM) es un procedimiento de sus-titución temporal de la funciónventilatoria normal, y se emplea ensituaciones en que ésta, por diver-sos motivos, no cumple los objeti-vos fisiológicos que le son propios.

• Tal procedimiento es ejercido pormedio de los Ventiladores Mecáni-cos, aparatos que básicamente, pordiversos sistemas, proporcionancíclicamente una presión en la víaaérea suficiente para sobrepasar lasresistencias al flujo aéreo y vencerlas propiedades elásticas tanto delpulmón como de la caja torácica.De este modo se produce una insu-flación pulmonar intermitente quepermite la inspiración.

• Existen distintos modos ventilato-rios dependiendo de las necesida-des del paciente; y que van desdeel máximo nivel de control por par-te del aparato, hasta otros niveles

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de ayuda en los que el trabajo res-piratorio es ejercido principalmen-te por la persona.

• El paciente sometido a ventilaciónmecánica está sometido general-mente a un gran estrés tanto físicocomo psíquico. Esto es debido auna serie de factores entre los quedestacan: Gran estrés inherente auna enfermedad grave, medidasterapéuticas a las que esta someti-do, aislamiento físico e incapaci-dad para comunicarse, falta demovilidad, ambiente impersonal,alta tecnología, luces y ruidos des-

conocidos, dependencia del equiposanitario y de una máquina.

• Los cuidados de enfermería alpaciente con ventilación mecánicase desarrollan para conseguir lamáxima comodidad física y psíqui-ca del paciente y para ayudar alpaciente a recibir un tratamientoadecuado y cómodo, con el objeti-vo de recuperar salud con las míni-mas complicaciones y secuelasposibles.

• La humanización de los cuidadosal paciente con ventilación mecáni-

ca ha de estar presente para conse-guir su bienestar psíquico.

• El seguimiento de las normashigiénicas y de asepsia, y la reduc-ción de las técnicas invasivas a lasestrictamente necesarias handemostrado disminuir el riesgo deinfección nosocomial.

• La observación e interpretación detodos los valores monitorizados enel paciente, así como los signos clí-nicos y su comportamiento sonfundamentales para identificar pro-blemas y verificar la tolerancia altratamiento ventilatorio.

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BIBLIOGRAFÍA• SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. (1.997): “Enfermería Medicoquirúrgica de Brunner y Suddarth” (8ª edición). Edi-

torial McGraw-Hill Interamericana. México.

• URDEN LOUGH, Staacy. “Cuidados intensivos de Enfermería”. (2ª edición). Paradigma; 1.998, pp 245_248

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• TINTINALLI, J.E.; KROME, R.L. y RUIZ, E. (1.993); “Medicina de Urgencias. American College of EmergencyPhysicians” (3ª edición). Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.

• GUYTON, A.C. y HALL, J.E. (1.996); “Tratado de Fisiología Médica” (9ª edición). Editorial McGraw-Hill Inte-ramericana. Madrid.

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• PROTOCOLOS DE CUIDADOS A PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACIÓN MECÁNICA DEL H.U.VIRGEN DEL ROCÍO (SEVILLA).

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INTRODUCCIÓNEn el primer contacto que tiene unciudadano con el medio sanitario,éste percibe la existencia de un len-guaje sanitario, es decir: un conjuntode palabras y formas de expresiónpropias por medio de las cuales serelaciona el personal sanitario(1).Muchas veces, este lenguaje está pla-gado de términos que, además decostarle trabajo pronunciar, lo hace aveces de tal manera que en realidaddice palabras totalmente diferentes.

En la puerta de urgencias del Hospi-tal General Virgen del Rocío de Sevi-lla, hemos comprobado que muchosusuarios usan este lenguaje sanitario“mutado”, que poco tiene que vercon el que aparece en los dicciona-rios de medicina y enfermería.

Hemos observado que el personalsanitario de otras provincias o de

promociones recientes, tienen aveces dificultades para entender laterminología que a veces emplean lospacientes. Estas situaciones puedenprovocar graves consecuencias, yaque una mala comunicación puedederivar en un diagnóstico erróneo oen una pérdida importante de tiempo,lo que podría agravar el estado desalud del paciente.

Para evitar situaciones como la des-crita anteriormente, decidimos ela-borar un glosario con los términos deese lenguaje “sanitario” del pacienteque cada vez observamos con mayorfrecuencia.

MATERIAL Y MÉTODODesde abril del 2004 hasta diciem-bre del 2005 se pusieron folios, amanera de tablón de anuncios, en unpunto concreto y accesible en el áreade urgencias del mencionado hospi-

tal, donde todo el personal podríaponer aquellas palabras que usara elpaciente a modo de lenguaje sanita-rio. Las palabras seleccionadas eranaquellas que no figurase en los dic-cionarios médicos y de enfermeríacon el significado que le quería dar elpaciente. Se desecharon aquellaspalabras que el paciente pronunciabamal por la situación de estrés deriva-da de su proceso en urgencias.

RESULTADOSEl glosario reunido lo componen 218términos. Debido a la buena acogidapor parte del personal sanitario, asícomo por el elevado número devocabulario que seguimos recogien-do se ha decidido dejar dichas hojasde glosario de forma permanentepara , en un futuro, elaborar un dic-cionario. Exponemos a continuaciónlos términos más usados de este len-guaje “sanitario” del paciente:

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Salud Pública

El lenguaje “sanitario”del Paciente

■■ Raúl Núñez López ■■ Aránzazu Rivera Corrales ■■ Isabel Cano Rodríguez

Diplomadas en Enfermería. Servicio de Urgencias del H. General Virgen del Rocío (Sevilla)

RESUMENEl usuario, al relacionarse con profesionales de la salud, asimila ellenguaje sanitario y modifica a veces su pronunciación, de talmanera que genera palabras nuevas, que son las que él realmenteusa en su relación con el personal sanitarioEl objetivo de este estudio ha sido comprobar la riqueza en terminología de este lenguaje “sanita-rio” del paciente, acumulando dichas palabras en un banco de datos.El resultado ha sido un glosario compuesto por más de 200 palabras, de las cuales exponemos lasmás frecuentes, pues su conocimiento podría facilitar la comunicación enfermero-paciente. Es deci-sión de los autores proseguir el estudio para crear en el futuro un diccionario.

PALABRAS CLAVE- Lenguaje sanitario, inte-rrelación, comunicación.

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Aire espacial: parálisis facialAlmorroides: hemorroidesAnticongelante: anticoagulanteApatina: heparinaApendeliti: apendicitisAsiática: ciáticaAsoquio: asfixiaBregar: convulsionarBucólica: bulímicaBujía: vejigaCadete: catéterCafetina/cafeterina: cafitrinaCampañones: testículosCarcoma: carcinomaCasquete: catéterCataclismo: cateterismoCatetismo: cateterismoMáximo-facial: máxilo-facialCitroen: sintrónCloridrio: colirioCólico tríptico: cólico nefríticoDevaneo: desvanecimientoDenia de diato: hernia de hiatoDieta purificada: dieta personalizadaDistancias cortas: estancias cortasDoctor rino: otorrinoDolotil: nolotil

Doplin/duplex: DopplerEcopaco: ecógrafoEdema: enemaElicocter de piloro: elicobacter píloriEuroconector: bioconectorFactores genitarios: factores genéticosFatiguita seca: naúseasFebrescente: esfervescenteGastrolitis: gastroenteritisGineconejólogo: ginecólogoGirasoles: aerosolesHueso caqui: hueso coxisIto: ItusJigo:VaginaLalalá: adalatLatonta: adolontaLengua trabuco:disartriaLos seno: el oxígenoMareina: vértigosMotorizado: monitorizadoNemensia: demenciaOnda:sondaOperador: cirujanoOtoplasmosis: toxoplasmosisParabólica: epiduralPay-pay: bay-passPelisilina: penicilina

Pendi: apéndicePinza de respiración: pulsiosímetroPulmón acorasado: pulmón colapsadoPulmón encharcado:edema de pulmónPimpanillo:tímpanoQuebrado: herniadoRayos latre: rayos laserRealea: diarreaRedundancia: resonanciaRequemor: dolor residual tras dolorintensoRetraso ciclomotor: retrasopsicomotorSicofrénico: esquizofrénicoSinsoris apática: cirrosis hepáticaTesia: anestesiaTigreton: tegretolTransgénico: genéricoTrícoli: clítorisUn vago: lumbagoUrsula: úlceraUtópico: ectópicoUvre: UVIVendaje comprensivo: vendaje com-presivoVerticales: cervicalesVHS positivo: VIH positivoVinagresa: pirosis

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■■ El lenguaje “sanitario” del Paciente

En cualquier unidad de un hospital encontramos este lenguaje.

Se necesita de una actuación multidisciplinar para la elaboración del glo-

sario médico-paciente.Atención Primaria no está exenta de este lenguaje.

Los servicios de urgencias no pueden permitirse demora por dificultadde comunicación.

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DISCUSIÓNLa formación académica de enferme-ría nos muestra las diferentes facetasde la sanidad, pero lo que ningunauniversidad enseña es a entender alas personas que se supone quevamos a cuidar (2). Para entender anuestros pacientes son piezas clavesel conocer su cultura y como se rela-ciona con el resto de su comunidad,es decir: su lenguaje.

Aunque cada cultura mantiene unconjunto de costumbres y tradiciones(3) lo cierto es que su lenguaje puedeser muy influenciable por otras cultu-ras (palabras como parking), tecnolo-gías (e-mail, PC) e incluso por modas(botellona).La relación enfermero-paciente nopuede verse enturbiada por situacio-nes en las que que el paciente crea queno entendemos lo que dice, cuando enrealidad lo que él hace es un esfuerzopara ponerse a nuestro nivel sin tener,

en la gran mayoríade los casos, unapreparación en ellenguaje sanitarioprevia. Tampocoenfermería se pue-de permitir unarisa condescen-diente ante algu-nos términos quenos puedan decir,pues podría difi-cultar el segui-miento del trata-miento, del plande cuidados yfuturos contactoscon el medio sanitario, por pensar elpaciente que nos burlamos de él.Dado este primer paso, creemos fir-memente en la necesidad de seguirinvestigando esta modificación dellenguaje sanitario, pues el óptimoestablecimiento de los planes de cui-dados pasan por una óptima comuni-cación enfermero-paciente.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal de enfermería,celadores, adjuntos y residentes quepasaron en este período por la puertade urgencias de este hospital. Hemoscreado algo que realmente nos une.

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El lenguaje “sanitario” del Paciente ■■

Este glosario es útil para cualquier personal sanitario.

BIBLIOGRAFÍA1-M. Alvar Ezquerra. Diccionario Avanzado de la Lengua Española. SPES EDITORIAL S.L.2001. pag 687.

2-Josep Sánchez Monfort. Un glosario muy particular. Revista metas de enfermería 2005,86:pag78-79

3-Geertz C. La interpretación de las culturas. Barcelona. Cedisa;1996

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INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES Después de una temporada de veranotrabajando como enfermeras en elservicio de Observación de Urgen-cias del Hospital Clínico Universita-rio de Valencia, y siendo justo des-pués de haber acabado el master deenfermería de emergencias, vivimosun caso en el que un paciente críticonecesitó una gran cantidad de cuida-dos, incluyendo para su aplicaciónunas necesidades de conocimientos yde recursos materiales que no estu-vieron al alcance de todos. Tras eso,

se nos plantea la necesidad de hacerun estudio de campo del perfil depacientes que ingresan en esta épocaen este servicio, para, con ello, idearun proyecto en el que se incluya tan-to la necesidad de formación delpersonal que allí trabaja (personal deenfermería, que es lo que nos compe-te), como la de material para aplicarlos cuidados necesarios en caso deemergencia de uno de los pacientesallí hospitalizados. Queda añadir que la idea de un dobleobjetivo nos surge de otra experien-cia que también vivimos ese mismoverano: un solo carro de paradas ydos PCR al mismo tiempo.

INTRODUCCIÓN Para la realización de este Trabajo deCampo, debemos hacer un estudio delos pacientes que ingresan en obser-vación. Entendiendo como observa-ción, aquel servicio en el que ingre-san pacientes que precisan de untiempo para su estabilización clínica,estudio y/o evolución, tras el cual sondados de alta o ingresados en otrosservicios o centros (1). Su importancia está justificada alpretender ser una mejora de los ser-vicios prestados a pacientes cuyasalud está en estado crítico: - mayor rapidez para alcanzar recur-

sos materiales a aplicar (fármacos,

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Urgencias y Cuidados Críticos

Pérfil del paciente que ingresaen Observación

■■ Marta Vizcaíno Callejón■■ Cristina Velasco Cuevas■■ Mª José Lagares Moreno■■ Elena Garrido Campos■■ Marta Samper Farach■■ Cayetana Cabello Muñoz

Diplomadas en Enfermería

RESUMEN El servicio de Observación de Urgencias es un área caracteri-zada por la atención a pacientes con una gran diversidad pato-lógica. Además, estos enfermos potencialmente críticos, preci-san de una gran cantidad de cuidados por parte del personalsanitario (1). Por ello, nos proponemos hacer un estudio con elque definir el perfil del paciente que ingresa en este servicio enel Hospital Clínico Universitario de Valencia, y con ello plantear un proyecto en el que se incluyatanto la necesidad de formación del personal como de material. Para ello, recopilamos datos de 300 pacientes, por medio de una ficha unipersonal, anónima y deta-llada con la que estudiar las variables que allí se plantean, y de aquí sacar conclusiones por mediode estadísticas (usando una aplicación web – mySQL-concebida para la ocasión, asociada a MSExcel) que nos llevarán a definir los objetivos planteados. En base a los resultados obtenidos, hemos comprobado la necesidad de que el equipo de enfermeríaposea unos conocimientos teórico-prácticos de calidad. Además, para ofrecer una asistencia óptimaen un servicio en el que la diversidad de patologías y de requerimientos de los pacientes es amplia,se hacen necesarios, como definiremos, un conjunto de recursos, imprescindibles para la atención aestos pacientes.

PALABRAS CLAVE:Urgencias, emergencias, enferme-ría, conocimientos, reanimacióncardiopulmonar, capacitación, for-mación en enfermería.

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fungibles, monitores, sueros,esfingomanómetros, etc.)

- descripción de las necesidades deconocimientos-formación del per-sonal sanitario responsable deestos enfermos.

Tanto el Plan Nacional de RCP, ava-lado por la Sociedad Española deMedicina Intensiva, Crítica y Uni-dades Coronarias, como el Europe-an Resuscitation Council, conside-ran el aprendizaje de las técnicas yteoría de la RCP y el reciclaje de losmismos, como prioritarias para elpersonal de enfermería (2). El sistema sanitario español, necesi-ta un número importante de enfer-meras para cubrir las bajas por vaca-ciones del personal de plantilla.Hasta el 21 de octubre de 2005 (portanto, a posteriori del inicio de esteTrabajo de Campo) no se ha tenidoen cuenta la especialización a lahora de cubrir plazas vacantes o desustituir al personal de reserva depuesto. Esto hacía que serviciosespecializados como quirófano, diá-lisis, UCI, neonatología, urgencias,etc. no dispusieran de enfermerasespecializadas (5). Más importancia, si cabe, tienen losservicios en los que, además, lastécnicas a aplicar deben de ser losmás precisos y rápidos posibles,como cuidados intensivos o urgen-cias. Éste último es el encargado decubrir las demandas de atenciónurgente de, tanto los pacientes hos-pitalizados como de aquéllos proce-

dentes del exterior ininterrumpida-mente (3). La atención en urgencias,requiere una base de conocimientosy actitudes que permita llevar acabo, de forma inmediata, una prio-rización de acciones para estabilizarla situación (4). De aquí, la impor-tancia del tema a desarrollar.

OBJETIVOS GENERALES Hacer un perfil del paciente queingresa, en la época estival, en elservicio de Observación de Urgen-cias del Hospital Clínico Universita-rio de Valencia.

ESPECÍFICOS ■ Proyectar la necesidad de for-

mación del personal de enfer-mería que trabaja en el serviciode Observación de Urgenciasde este Hospital.

■ Establecer las necesidades derecursos materiales necesariosen la aplicación de cuidados alos pacientes que allí ingresan.

METODOLOGÍA Para hacer este trabajo de campo, noscentraremos en la recopilación dedatos, por medio de una ficha uniper-sonal, anónima y detallada con la queestudiar las variables que allí se plan-tean, y de aquí sacar conclusionespor medio de estadísticas (usando

una aplicación web –mySQL-conce-bida para la ocasión, asociada a MSExcel) que nos llevarán a definir losobjetivos planteados. Serán objeto de estudio aquellospacientes que ingresen en observa-ción, de los que tenga acceso a suhistorial y con ello a sus anteceden-tes, y de los que pueda saber conabsoluta certeza las técnicas aplica-das durante su período en el servi-cio. Se excluyen de aquí a aquellosenfermos de los que por falta detiempo, sobrecarga de trabajo ocualquier otro motivo, no puedarecopilar los datos necesarios.Pacientes hospitalizados en losmeses de julio, agosto y septiembrede 2005, 24 de cada 120 horas, dis-tribuidos equitativamente entre lanoche y el día. Y con una muestraválida de 300 pacientes. Los datos recogidos son los que sedetallan en la ficha personal que seadjunta como Anexo 1, que son:edad, sexo, lugar de origen, proce-dencia, diagnóstico, riesgos cardio-vasculares, monitorización, nivel deconsciencia, fármacos administra-dos, líquidos administrados, tiempode estancia, destino e intervencionesde enfermería (constantes vitales,vía venosa, sondaje uretral, sondajenasogástrico, analíticas, EKG, des-fibrilación, cardioversión, oxigeno-terapia, radiología, curas, inmovili-zación, apoyo psicológico, controlde diuresis, cambio de bolsa decolostomía, enemas, aspiración tra-queal y contención mecánica).

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Pérfil del paciente que ingresa en Observación ■■

NUMERO DE FICHAS: 300

LUGAR DE REALIZACIÓN: Servicio Observación de Urgencias Hospital Clínico Universitario deValencia

MESES DE RECOGIDA DE DATOS: Julio, agosto, septiembre y octubre de 2005

ÍTEMS DEL CUESTIONARIO: edad, sexo, lugar de origen, procedencia, diagnóstico, riesgos cardiovasculares, monitorización, nivel de conscien-cia, fármacos administrados, líquidos administrados, tiempo de estancia, destino e intervenciones de enfermería(constantes vitales, vía venosa, sondaje uretral, sondaje nasogástrico, analíticas, EKG, desfibrilación, cardioversión,oxigenoterapia, radiología, curas, inmovilización, apoyo psicológico, control de diuresis, cambio de bolsa de colos-tomía, enemas, aspiración traqueal y contención mecánica)

Características de la recogida de datos

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Dentro de esta recogida de datos,clasificamos un grupo que estudia-remos también de forma aislada:pacientes críticos. De entre todos lospacientes atendidos, se agrupan conla denominación de críticos aquellospacientes que cumplen al menos unade las siguientes características: - han llegado al hospital traídos por

un equipo de Soporte Vital Avan-zado

- han precisado ventilación mecáni-ca -han ingresado en el servicio deUCI

- han sufrido al menos una descargaeléctrica sincronizada, cardiover-sión -han sufrido al menos unadescarga eléctrica externa, desfi-brilación -han precisado manio-bras de RCP

- han tenido un nivel de conscienciainferior o igual a 8 en la Escala deGlasgow

La Organización Panamericana dela Salud, definió en 1973, al pacien-te crítico como “aquél cuya supervi-vencia está en peligro, o puede lle-gar a estarlo, debido a cualquierproceso patológico que haya incidi-do sobre su nivel o estado de salud,y para cuyo tratamiento se precisede un nivel de asistencia que nopuede conseguirse en una unidad dehospitalización convencional”. Enel siglo XXI, esta definición siguesiendo válida si entendemos que elnivel asistencial será un área hospi-talaria especializada, una unidad deemergencias extrahospitalarias oambos (6).

La finalidad de esta subdivisión depaciente crítico es la de comprobarsi tiene alguna repercusión en elestudio. Pensando en la cantidad derequerimientos específicos, tanto deconocimientos como de materiales,que exigen en su atención, partimosde la hipótesis que serán diferenteslas necesidades de un grupo depacientes y otro. Una vez concluida la fase de recogi-da de datos, pasamos a su informati-zación, para que el programa creadocon my-SQL los convierta en datosestadísticos.

RESULTADOS Dado que nuestro estudio hace unsubgrupo específico para los pacien-tes críticos, procederemos a usar esamisma metodología para el desarro-llo de los resultados.

TOTALIDAD DE PACIENTES En el estudio epidemiológico, sexoy edad de pacientes, se observa unmayor porcentaje de varones que demujeres, siendo la diferencia entreambos sexos, de más de un 6%. Encuanto al segundo parámetro, desta-car la avanzada edad de los ingresa-dos, con más de un 70% de casosque superan los 50 años, la demayor proporción coincide con lafranja entre los 70 y 80 años. Refiriéndonos a categorías diagnós-ticas, podemos decir que cardiolo-gía, con un 22,67%, y respiratorio,14,67%, encabezan el listado, segui-das de digestivo, medicina interna yneurología, con escasa diferenciaentre ellas, suponiendo un 30% deltotal. Con menor frecuencia y dife-rencias poco significativas, se sitúanlos casos de cirugía (7%), oncología(6,33%), otros (6,33%), psiquiatría(5,33%), traumatología (3%), endo-crinología (2,67%), toxicología(1%) e infeccioso (0%). En cuanto al nivel de conciencia deestos 300 pacientes, medido según

la Escala de Glasgow, es completa(es decir, de 15 sobre 15) en el84,33% de los casos, entre 12 y 14,en el 9,67%; entre 9 y 11, en un 4%,lo que supone que de la totalidad depacientes, el nivel de consciencia esinferior a 8, en el 1,67%. El uso de monitores (electrocardio-grafía continua, esfingomanómetroautomático y pulsioxímetro en unúnico aparato) se da en el 34,67% delos casos. Mientras que la endosco-pia es realizada en un 1,67%. El porcentaje de tiempo de estanciaen el servicio es, en el 63% de loscasos, entre 6 y 15 horas, distribui-dos de la siguiente manera: 23,33%de pacientes quedan ingresadosentre 7 y 10 horas; el 20,33%, entre10 y 15 horas y el 19,33%, de 5 a 7horas. Señalar que el porcentaje depacientes que ingresan en el serviciopor un tiempo inferior a 3 horas esdel 13,67% de los casos. Y tan sóloel 1% permanecerá por más de 24horas. El lugar de procedencia, entendien-do esto como la forma de acceso alservicio de observación, un 80,33%de los pacientes proceden del servi-cio de Urgencias Médicas, un14,33% es traído por los serviciosde emergencia sanitaria en ambu-lancias de SVA mientras que un9,33% en SVB. Minoritariamenteacceden desde Centro de Salud(6,33%), traslado interhospitalario

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■■ Pérfil del paciente que ingresa en Observación

Grupo diagnóstico

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(2,33%), urgencias de Traumatolo-gía (2%) o llegan directamente des-de su domicilio (0,33%). El lugar de destino de los pacientesuna vez que son atendidos en el ser-vicio de observación sería: el 90%de los pacientes y en partes práctica-mente equitativas, son bien ingresa-dos en otros servicios del mismohospital (47%), bien dados de alta(43%). En menor medida y ocupan-do en su totalidad tan solo un 10%de los pacientes son trasladados aotros centros hospitalarios (3,67%),ingresados en la Unidad de Cuida-dos Intensivos del mismo hospital(3%), derivados a quirófano (2%), obien son dados de alta sin el consen-timiento del equipo asistencial, en loque se conoce como alta voluntaria(0,67%). Como rasgo destacado,mencionar la ausencia de casos deexitus durante el período de estudioen el servicio. Adentrándonos en las patologíaspersonales y dentro de riesgos car-diovasculares, podemos decir que

más de un tercio del total de pacien-tes padecen de hipertensión arterialcrónica. Del mismo modo, un cuar-to de los mismos sufren de diabetesy otro tanto tienen entre sus antece-dentes personales patología cardiaca(IAM, angor, valvulopatía, stents,

arritmias,…). La dislipemia estápresente en un 19,33% de los casosmientras que obesidad y sedentaris-mo tan sólo en un 6 y 1% respecti-vamente. Referente a fármacos que se admi-nistran a los pacientes durante suestancia en el servicio, los más usa-dos son: analgesia (27,33%), corti-coides (18%), diuréticos (16,67%),antibióticos (14%), ansiolíticos(14,67%), broncodilatadores(12,67%) y vasodilatadores(10,33%). El resto de grupos de fár-macos son usados en menos de un10% de los pacientes. Siguiendo con los líquidos adminis-trados por vía endovenosa, destacarque el suero salino fisiológico seaplica en el 84,67% de los pacien-tes, seguido del suero glucosado al5% en un 16,67%. El resto de los

líquidos (hemoderivados, manitol,expansores del plasma, etc.) enmenos de un 5% de los enfermos. En lo relativo a las técnicas deenfermería más comunes, los datostomados muestran que prácticamen-te a la globalidad de pacientes se lemide las constantes vitales, con un95,33% de los ingresados, se leshace analíticas al 67,33% de loscasos, el electrocardiograma fueusado en el 48% de los pacientes yla oxigenoterapia fue aplicada en el32,67% de las veces. En menormedida, enfermería hace el controlde diuresis (19,33%), canaliza vías

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Destino del Paciente

Fármacos administrados

Líquidos administrados

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venosas (13,33%), realiza sondaje,ya sea vesical (9,67%) o nasogástri-co (7%). El resto de técnicas, comoapoyo psicológico, curas, aplicaciónde enemas, contención mecánica,etc. son empleadas en un porcentajeinferior.

Una vez expresados los resultadosde los ítems estudiados, nos adentra-mos en la especificación de las can-tidades y tipos de algunas de estastécnicas: • Dentro del 13,33% de pacientes

a los que se le canalizaron víasvenosas: - En el 12,33% de los pacientes,

se canalizaron un único acceso,sólo en el 1% fueron canaliza-das dos o más.

- Sólo el 0,33% de las veces fue-ron centrales, el resto, periféri-cas.

- El calibre del este acceso venoso,era de 20 en el 7,33%, de 18 en el6% y sólo en un 1% inferior.

• Dentro del 9,67% de sondajevesical: - La inmensa mayoría de los

casos, el 9%, fueron sondajes defoley; tan sólo en el 0,67% haylavado continuo

- La diferencia entre el tipo desondaje: acodada-recta, es prác-ticamente nula

- El calibre mayoritario de lossondajes aplicados es del núme-ro 16.

• Dentro del 7% de sondaje naso-gástrico: - Sólo se usa como sistema eva-

cuador o lavado gástrico. Losporcentajes de ambos son 4,33%y 2,67%, respectivamente.

- El calibre usado es equitativoentre las distintas posibilidades,con la excepción de la nula uti-lización del número 20.

• Dentro del 67,33% de pacientesa los que se extrae analítica yteniendo en cuenta que por nor-ma general se recogen variosvalores, decimos que: - Los principales valores extraí-

dos son: bioquímica (40,67%),

hemograma (27,33%) y gluce-mia digital (21%).

• Dentro del 32,67% de los meca-nismos de oxigenoterapia, ycomo en el caso anterior, tenien-do en cuenta que en muchoscasos, los pacientes reciben dosterapias diferentes de oxígeno,observamos que: - los mecanismos principales y

mayoritarios son Gafas nasalesen un 27% y cámara de Hudsonen un 13,33% de casos.

- Sólo en un 7,33% de pacientesse utiliza la mascarilla tipo ven-turi.

- Son muy poco usadas tanto lamascarilla con reservorio(1,33%) como la ventilaciónmecánica (0,67%).

A destacar:

- No se realiza ninguna canaliza-ción venosa central de accesoperiférico, tipo DRUM®

- No se utiliza ninguna sonda naso-gástrica de alimentación.

- En el campo de las inmovilizacio-nes tan sólo se aplica el collaríncervical y en un

porcentaje no significativo (0,33%)- No se usa ni suero glucosalino ni

suero glucosado al 20%

PACIENTES CRÍTICOS. En el estudio epidemiológico, sexoy edad de pacientes, se observaequivalencia entre hombres y muje-res. En cuanto al segundo paráme-tro, destacar el grupo mayoritario deedad es el la década de los 70, conun 21,57%, y de los 50, con un19,61% de casos. Más de una cuartaparte de los pacientes tienen entre20 y 40 años. Refiriéndonos a categorías diagnós-ticas, podemos decir que cardiolo-gía, con un 31,37%, psiquiatría,21,57% y neurología (17,65%)encabezan el listado, seguidas demedicina interna (9,8%) y cirugía(7,84%). Por el contrario los casosde oncología están ausentes. En cuanto al nivel de conciencia deestos 51 pacientes, medido según laEscala de Glasgow, es completa, esdecir, de 15 sobre 15 en el 62,75%de los casos. Prácticamente el 10%de los pacientes tiene un nivel deconsciencia por debajo de ocho. El uso de monitores (electrocardio-grafía continua, esfingomanómetroautomático y pulsioxímetro en unúnico aparato) se da en el 56,86% delos casos. Mientras que la endosco-pia no se realiza. El tiempo de estancia en el servicioes en un 29,41% de los casos entre10 y 15 horas. Más de la mitad de

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Técnicas de enfermería

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los pacientes permanecen menos de5 horas, siendo el subgrupo demenos de una hora del 15,69%. Como lugar de procedencia, enten-diendo esto como la forma de acce-so al servicio de observación, un90,19% de los pacientes son traídosen ambulancia directa o indirecta-mente (pasando previamente porcentro de salud, urgencias médicas,urgencias de traumatología, etc.).De éstos, el 84,31% lo hacen enambulancias equipadas con SoporteVital Avanzado. Un 21,57% llegan aobservación desde el servicio deurgencias médicas. El destino de los pacientes una vezque son atendidos en el servicio deobservación es el siguiente: el47,06% son dados de alta, mientrasque el 27,45% ingresan en una delas diferentes áreas hospitalarias y el17,65% lo hacen en el servicio deCuidados Intensivos. Como riesgos cardiovasculares,podemos decir que la mitad depacientes padecen bien cardiopatía,bien hipertensión arterial crónica.Tras estos dos, dislipemia y diabetesson los más comunes, ambos presen-tes en un 16,69% de los pacientes. En lo referente a fármacos que seadministran a los pacientes durante suestancia en el servicio, más de lamitad lo componen el grupo de ansio-líticos (29,41%) y sedantes (23,53%),seguidos de analgésicos (17,65%),vasodilatadores (15,69%), y antídotos(13,73%). También mencionar la nulautilización de los grupos farmacoló-gicos de insulina, glucosa concentra-da, laxantes, fibrinolíticos y trata-miento de ingreso. Siguiendo con los líquidos adminis-trados por vía endovenosa, destacarque el suero salino fisiológico seaplica en el 74,51% de los pacien-tes, seguido del suero glucosado al5% en un 13,73%. Manitol, expan-sores del plasma y hemoderivadostienen una utilización inferior al10% de los enfermos. Y no son apli-cados el suero glucosado al 10% y20%, el suero glucosalino ni elbicarbonato. En lo relativo a las técnicas de enfer-mería más comunes, los datos toma-dos muestran que prácticamente a la

globalidad de pacientes se le mide lasconstantes vitales (90,2% de losingresados), se les hace analíticas al76,47%, el electrocardiograma fueusado en el 66,67% y la oxigenotera-pia fue aplicada en el 37,25% de lasveces. En menor medida, enfermeríacanaliza vías venosas (27,45%), reali-za sondaje, ya sea vesical (21,57%) onasogástrico (13,73%). En igualmedida que este último, encontramosel control de diuresis y la contenciónmecánica de los pacientes. El resto detécnicas, como apoyo psicológico,curas, aplicación de enemas, etc. sonempleadas en un porcentaje inferior. Una vez expresados los resultadosde los ítems estudiados, nos adentra-mos en la especificación de las can-

tidades y tipos de algunas de estastécnicas:

• Dentro del 27,45% de canaliza-ciones venosas:- En el 19,61% de los pacientes,

se canalizaron un único acceso,sólo en el 7,84% fueron canali-zadas dos o más.

- Todas son de acceso periférico.- El calibre de este acceso veno-

so, es de 18 en el 17,65%, de 20en el 9,8% y sólo en un 5,88%es inferior.

• Dentro del 21,57% de sondajevesical:- Todas fueron de tipo Foley. Y

entre ellas, rectas un 11,76% yacodadas un 9,8% de las veces.

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Grupo diagnóstico

Destino del paciente

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- El calibre de la totalidad de son-dajes es del número 16.

• Dentro del 13,73% de sondajenasogástrico: - Sólo se usa como sistema lava-

do gástrico o evacuador. Losporcentajes de ambos son 9,8%y 3,92% respectivamente.

- El calibre usado es paralelo alsistema empleado, siendo todaslas sondas de evacuación delnúmero 18, y todas las de lava-do gástrico de la categoría deotros.

• Dentro del 76,47% de pacientesa los que se extrae analítica yteniendo en cuenta que por nor-ma general se recogen variosvalores, decimos que: - Los principales valores extraí-

dos son: bioquímica (66,67%),hemograma (64,71%) y Coagu-lación (60,78%). Como gruposecundario se sitúan la gluce-mia digital (25,49%), la gaso-metría venosa (21,57%), tóxi-cos en orina (19,61%) y gaso-metría arterial (17,65%). El res-to de muestras tomadas tienenuna incidencia inferior al 10%.

• Dentro del 37,25% de los meca-nismos de oxigenoterapia, ycomo en el caso anterior, tenien-do en cuenta que en muchoscasos, los pacientes reciben dosterapias diferentes de oxígeno,observamos que: -Los mecanismos principales y

mayoritarios son gafas nasalesen un 23,53% y las mascarillastipo venturi en un 9,8% decasos. La ventilación mecánicaes utilizada en un 3,92% de lospacientes críticos.

• Destacar que para las inmovili-zaciones, no se usa ningúnmecanismo.

DISCUSIÓN La mejora de la calidad asistencial esdemandada tanto por los usuarios delos servicios de salud, como por las

grandes organizaciones y los gobier-nos. La Organización Mundial de laSalud otorga un papel protagonista alos enfermeros como artífices de estamejora asistencial (7).

Recientemente, se ha llevado a caboun estudio en nuestro país (4) queasegura que más de la mitad de losprofesionales sanitarios de un servi-cio de urgencias hospitalario, consi-

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Fármacos administrados

Líquidos administrados

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dera negativo, en la asistencia quese presta en la observación, factorescomo: formación del personal defi-ciente, recursos materiales de difícilacceso, deficiencias en la organiza-ción funcional de la unidad, etc. En este estudio pretendemos llegar anuevas conclusiones, refiriéndonosa dos de los factores enumerados:formación del personal y accesibili-dad del material.

NECESIDAD DE FORMACIÓNDEL PERSONALSegún dice Lara-Blanco (enfermeraespecialista intensivista y coordina-dora de cursos de enfermería delhospital de especialidades número14 del CMN “Adolfo Ruiz Corti-nes” de Veracruz, México, del Insti-tuto Mexicano de Seguro Social) ensu práctica sobre capacitación enreanimación cardiopulmonar básicaa personal de enfermería, las técni-cas de RCP no pueden tener una for-mación exclusivamente teórica, sinoque es imprescindible la práctica através de simulacros hasta conseguirun desempeño de las técnicas deforma que sean prácticamente auto-máticas (8). Por lo tanto, pensamosque las necesidades de conocimien-tos de las enfermeras que trabajanen los servicios de observación de

urgencias de este hospital valencia-no deben alcanzarse mediante: - Formación teórica específica- Formación práctica: talleres,

simulacros, etc., relacionados conla práctica de urgencias, emergen-cias y cuidados críticos.

Como se demuestra en el estudiopor la gran cantidad de actividades ytécnicas que realiza la enfermera deobservación del hospital clínico uni-versitario de Valencia, la experien-cia laboral puede considerarse untipo de formación práctica y, portanto, las necesidades de conoci-mientos pueden verse enriquecidaspor un tercer parámetro: - Experiencia adquirida en servi-

cios de atención a pacientes críti-cos o potencialmente críticos.

En contra de la opinión de López yGarcía acerca del olvido de la técni-ca a pesar de dedicarse a la enfer-mería activa en atención primaria yhospitalaria, en donde concluía conla necesidad de reciclar los conoci-mientos básicos (9), nosotros opta-mos por una dualidad en ellos; estoes, fomentar tanto la realización desimulacros y reciclaje de conoci-mientos, como la práctica diaria conun mismo tipo de pacientes.

Además, podríamos añadir que esaformación podría estar directamenterelacionada con el grupo diagnósti-co a los que pertenecen los pacien-tes. De esta manera, la gráfica repre-sentada anteriormente en la que sereflejaban las patologías agrupadas(tanto de la totalidad de pacientescomo del subgrupo de pacientes crí-ticos), podría representar la necesi-dad de profundización de la forma-ción. Teniendo en cuenta que laenfermera que preste atención apacientes críticos debe dominar lastécnicas y conocimientos suficientesde soporte vital avanzado. Sin embargo, y volviendo a la hipó-tesis que expusimos en el punto tresde este estudio (cuando describía-mos la metodología), llegamos a laconclusión de que el planteamientode necesidades de formación dife-rentes para uno y otro grupo depacientes (crítico o no), no tienefundamento, ya que un profesionalsanitario que dispense cuidados apacientes que ingresan en el serviciode observación, debiera estar enposesión de unos conocimientosmínimos, independientemente deltipo de paciente a atender, ya queéste, en cualquier momento puedepasar de un nivel a otro.

NECESIDAD DE MATERIALEN EL SERVICIO Al retomar los datos recopilados eneste estudio, vemos una gran varia-bilidad de técnicas realizadas en lospacientes del servicio, lo que estádirectamente relacionado con ladiversidad de recursos materialesnecesarios. Un estudio publicado en abril de2000 enumeraba una serie de aspec-tos que ocasionaban dificultades a lahora de aplicar cuidados en un ser-vicio de observación (4), entre ellosla limitación del gasto sanitario y delos recursos. Sin embargo, este estu-dio define unas necesidades demateriales imprescindibles para lacorrecta asistencia en urgencias. Porello, y a pesar de los recortes econó-micos que en materia de recursossanitarios se quiere llevar a cabo,vemos imprescindibles la existenciade una serie de materiales para la

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Técnicas de enfermería

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aplicación de cuidados, si se preten-de disponer de un sistema sanitariode calidad (8). Y, tal y como dicenen su estudio los españoles Mira,Buil, Lorenzo, Vitaller y Aranaz:“…a nadie escapa que a cualquierorganización sanitaria, ya sea públi-ca o privada, le interesa prestar unaasistencia de la más alta calidadposible y que esta calidad, ademásdel factor humano, vendrá condicio-nada por los recursos materiales yfinancieros de que disponga…”(8). Después de estas deducciones, y uti-lizando la recogida de datos de nues-tro trabajo de investigación, vemosque son necesarios en la unidad deObservación de Urgencias de nuestroHospital, una serie de recursos mate-riales que detallamos con anteriori-dad en el apartado de resultados. Podemos, por tanto, concluir dicien-do que son ésos los recursos mate-riales que deben estar disponibles entodo momento, con un fácil y rápidoacceso en el servicio de observaciónde urgencias. Y los demás, presentesen el servicio pero de baja o nulautilidad, pueden ubicarse en loslugares menos accesibles o inclusodescatalogarlos dentro del almace-naje de materiales de este área delhospital.

Tal y como dijimos en el apartadoanterior, volvemos a considerarinnecesario la diferenciación entrepacientes críticos y estables para lle-gar a estas conclusiones, ya que encualquier momento un paciente pue-de desestabilizarse y considerarsecrítico, por lo que el lugar en dondese le atiende, debe siempre disponerde materiales necesarios para suatención.

CONCLUSIONES En base a los resultados obtenidosen este trabajo, hemos comprobadola necesidad de que el equipo deenfermería que trabaje en el serviciode observación, posea unos conoci-mientos teórico-prácticos de cali-dad. Además, para ofrecer una asis-tencia de calidad en un servicio en elque la diversidad de patologías y derequerimientos de los pacientes esamplia, se hacen necesarios, comohemos definido, un conjunto derecursos imprescindibles para eldesarrollo de la atención a estospacientes. Por ello, consideramos que el proce-so de especialidades que se estáponiendo en marcha en nuestro país,

es un buen método para aumentar lacalidad del sistema de salud, ya queadjudica puestos cada vez más espe-cíficos, por lo que la enfermera quetrabaja en un servicio abarcarámenos disciplinas o ramas dedesempeño enfermero, pero demayor calidad. Este proceso tendráen cuenta la formación académica(teórico-práctica) a la vez que laexperiencia adquirida en estos pues-tos de trabajo específicos, entreellos el de las unidades de cuidadoscríticos y de urgencias, que es lo quea este estudio compete. La atencióna un paciente cuya salud sufre undeterioro agudo, que puede llegar adesestabilizarlo hasta estar en esta-do crítico, debe de ser un trabajo enequipo en el que se domine la situa-ción. Se hace evidente la necesidadde especialización de la profesiónenfermera, ya que la práctica diariafavorece la asimilación de habilida-des. El hecho de que la enfermera traba-je de forma habitual con el mismoprototipo de pacientes, esto es,pacientes críticos (ya sea, en termi-nología de Aristóteles, en “poten-cia” o en “acto”) hace que sus habi-lidades prácticas se mantengan einclusoreciclen.

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ANEXO ANEXO 1: FICHA UNIPERSONAL DE RECOGIDA DE DATOS.

• Edad: ■■ < 10 años ■■ <30 años ■■ <50 años ■■ <70 • <90 ■■ <20 años ■■ <40 años ■■ < 60 años ■■ <80 • >90

• Sexo: ■■ Masculino ■■ Femenino

• Lugar de origen: ■■ España ■■ Europa ■■ África ■■ América ■■ Asia ■■ Oceanía

• Procedencia:■■ Urgencias Médicas ■■ Urgencias Traumatología ■■ Domicilio ■■ Centro de Salud ■■ SVB ■■ SVA Técnicas aplicadas:

■■ Vvp ■■ Analíticas ■■ RCP ■■ C. Vitales ■■ Sonda Uretral ■■ Desfibrilación ■■ Curas ■■ SNG ■■ Oxigenoterapia ■■ EKG ■■ Medicación ■■ Inmovilizaciones ■■ Radiología

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• Diagnóstico médico: ■■ Cardiología ■■ Oncología ■■ Traumatología ■■ Digestivo ■■ Respiratorio ■■ Infeccioso ■■ Cirugía ■■ Neurología ■■ Psiquiatría ■■ Endocrinología ■■ Toxicología ■■ Otros

• Riesgos cardiovasculares:■■ Dislipemia ■■ Diabetes ■■ Antecedentes cardíacos ■■ Obesidad ■■ HTA ■■ Sedentarismo

• Monitorización: ■■ Si ■■ No

• Endoscopia: ■■ Si ■■ No

• Nivel de consciencia (E. Glasgow): ■■ 3-5 ■■ 6-8 ■■ 9-11 ■■ 12-14 ■■ 5

• Fármacos administrados: ■■ Analgesia ■■ Antiarrítmicos ■■ Broncodilatadores ■■ Laxantes ■■ Mórficos ■■ Vasodilatadores ■■ Glucosa 33%

■■ Corticoides ■■ Sedación ■■ Vasoconstrictores ■■ Insulina

■■ Antieméticos ■■ R. musculares ■■ Diuréticos ■■ Electrolitos ■■ Otros ■■ Anticoagulantes ■■ Ansiolíticos ■■ Tto Crónico ■■ Fibrinolíticos ■■ Antibióticos ■■ Carbón Activado

• Líquidos administrados:■■ Suero fisiológico ■■ Manitol ■■ Suero Glucosalino ■■ Bicarbonato ■■ Suero Glucosado al 5% ■■ Expansores del plasma ■■ Suero Glucosado al 10% ■■ Hemoderivados ■■ Suero Glucosado al 20% ■■ Otros

• Tiempo de estancia: ■■ <1 hora ■■ <5 horas ■■ <15 horas ■■ <2 horas ■■ <7 horas ■■ <24 horas ■■ <3 horas ■■ <10 horas ■■ >24 horas

• Destino:■■ Alta ■■ Quirófano ■■ UCI ■■ Ingreso ■■ Traslado interhospitalario ■■ Exitus ■■ Alta voluntaria

• Intervenciones de Enfermería:■■ Constantes vitales ■■ Vía venosa

Cantidad: ●● 1 ●● 2 ●● 3 ó más Tipo: ●● Perif ●● Central ●● Tipo Drum®Calibre: ●● 24-22 ●● 20 ●● 18 ●● 16-14

■■ Sondaje uretralTipo: ●● Foley ●● Lavado continúoCalibre: ●● 14 ●● 16 ●● 18 ●● 20

■■ Sondaje nasogástricoTipo: ●● Evacuador ●● Alimentación ●● Lavado Calibre: ●● 16 ●● 18 ●● 20 ●● otro

■■ Analítica●● Bq ●● G arterial ●● P. embarazo ●● Hemocultivos●● Hg ●● P cruzadas ●● Tóxicos orina ●● Coprocultivos●● Cg ●● Sedim de orina ●● Glucemia digital ●● Otros●● G venosa ●● Micro orina ●● Líquido peritoneal

■■ EKG ■■ Desfibrilación ■■ Cardioversión ■■ Oxigenoterapia

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●● Gafas nasales ●● Cámara de Hudson●● Mascarilla tipo Venturi ●● Ventilación mecánica-IOT●● Mascarilla con reservorio

■■ Radiología ●● Rayos X ●● TAC ●● Otros●● Ecografía ●● Resonancia magnética

■■ Curas ■■ Inmovilización:

●● Collarín cervical ●● Tracción de miembros ●● Colchón de vacío ●● Férulas neumáticas●● Férula tetracameral ●● Otra

■■ Apoyo psicológico ●● Escucha ●● Acercamiento de familiares●● Contacto físico ●● Apoyo verbal ●● Otros

■■ Control de diuresis ■■ Cambio de bolsa de colostomía ■■ Enemas ■■ Aspiración Traqueal ■■ Contención mecánica

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la administración de los medicamentos en un servicio de ... · la administración de los...

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