la asociación de fa y erc es frecuente. tiene … · en pacientes con erc en los que se utilizan...
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• La asociación de FA y ERC es frecuente.
• Tiene consecuencias graves.
• ¿Podemos prevenirlas? ¿cómo?
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1/3 de los pacientes con FA tienen ERC
15% de los pacientes con ERC tienen FA
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
La prevalencia tanto de la FA como de la ERC
aumentan con la edad.
FA y ERC coexisten frecuentemente.
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La prevalencia de FA en pacientes en hemodiálisis es 10-20 veces mayor que en la población general.
J Am Soc Nephrol 20: 705–711, 2009.
Stroke. 2015;46:157-163 Wu-Tao Zeng, et al
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Kidney International 2009, 76: 324–330
– La prevalencia de FA en pacientes que comienzan diálisis:
• De los 256 pacientes, 31 (12,1%) tenían FA al comienzo de la diálisis.
– Su aparición a lo largo del curso de la diálisis:
• De los 225 pacientes en RS, 28 (12,4%) tuvieron FA documentada durante un seguimiento medio de 2 años.
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• ¿Es frecuente la asociación de FA y ERC?
• ¿Cuáles son las consecuencias de esta asociación?
– Riesgo de ictus
– Riesgo de sangrado
– Riesgo de mortalidad
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Stroke. 2015;46:157-163 Wu-Tao Zeng, et al
Los pacientes con un FGe <60 mL/min experimentaron un riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos significativamente aumentado (RR, 1.62 [95% CI,1.40–1.87) comparado con los que tenían un eGFR ≥60 mL/min.
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Stroke. 2015;46:157-163 Wu-Tao Zeng, et al
Índice anual de ictus y embolismos sitémicos según la
función renal estimada mediante Cockcroft–Gault.
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Circulation. 2009;119:1363-1369
Un nivel de FGe menor se asocia con un riesgo aumentado de ictus isquémicos y otros embolismos sistémicos en pacientes con FA, independientemente de los factores de riesgo conocidos. La proteinuria documentada también incrementó e riesgo de tromboembolismo.
Crude rates of thromboembolism off warfarin therapy by category of eGFR (mL · min1 · 1.73 m2) among adults with
nonvalvular AF.
Multivariable Association Between Level of eGFR, Proteinuria, and Risk of Thromboembolism Off Anticoagulation in Adults With Nonvalvular AF
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Kidney International 2009, 76: 324–330
– La prevalencia de FA en pacientes que comienzan diálisis: • De los 256 pacientes, 31 (12,1%) tenían FA al comienzo de la
diálisis.
– Su aparición a lo largo del curso de la diálisis: • De los 225 pacientes en RS, 28 (12,4%) tuvieron FA
documentada durante un seguimiento medio de 2 años.
– Su influencia sobre ictus isquémicos y mortalidad: • La FA incrementó 9,8 veces el riesgo de ictus isquémico (FA
4.75 per 100 pacientes-años vs RS: 0.48 per 100 pacientes-años)
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• La FA incremento por 1,72 el riesgo de mortalidad
La FA es muy prevalente en pacientes en diálisis y su presencia se asocia con un riesgo significativo.
Kidney International 2009, 76: 324–330
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European Heart Journal Advance Access published April 9, 2014
307.351 pacientes con FA de los que 13,435 tenían IRC
• Los pacientes con FA y ERC tuvieron un riesgo mayor tanto de ictus isquémico (annual rate, 3.9% vs 2.9%), como de hemorragias (9.8% vs. 4.1%) que los pacientes con FA sin ERC. • Durante un seguimiento medio
de 2,1 años entre los pacientes con IRC: • Mortalidad anual: 36% • Ictus isquémicos: 3.9% • Hemorragia intracraneal: 0.8%
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J Am Soc Nephrol 22: 349–357, 2011
Mortalidad anual en pacientes que recibieron hemodiálisis con y sin FA
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• ¿Es frecuente la asociación de FA y ERC?
• ¿Cuáles son las consecuencias de esta asociación?
• Prevención de ictus en pacientes con FA y ERC.
– Beneficios y riesgos del tratamiento antitrombótico.
– ¿Cómo balancear los riesgos tromboembólicos y hemorrágicos?
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
Opciones de anticoagulación en pacientes con ERC y FA
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• Warfarina reduce el riesgo de ictus en pacientes con FA. – En 516 pacientes con FA y ERC 3 (SPAF III), warfarina (INR 2-3)
comparada con aspirina más dosis fijas de 1-3 mg de warfarina al día, que no prolongaban el INR, redujo el riesgo de ictus/embolismo sistémico un 74%.
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III trial (SPAF 3)
1.044 participantes La edad media fue 70
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European Heart Journal Advance Access published April 9, 2014
Warfarina en pacientes con y sin insuficiencia renal
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Clin Res Cardiol (2015) 104:418–429
• Todos los NACOs tienen excreción renal:
– Dabigatran 80 %,
– Edoxaban 50 %,
– Rivaroxaban 33 %,
– Apixaban 27 %
• Todos los ensayos con NACOs excluyeron a pacientes con un CrCl < 25–30 mL/min
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Insuficiencia renal
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
• En ensayos aleatorizados con 11,169 pacientes con ERC moderada, los NACOs tuvieron un perfil de eficacia y seguridad similar al de los pacientes sin insuficiencia renal.
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
Hazard ratios para subgrupos de pacientes con FA y ERC 3 (creatinine clearances estimados 30-49 mL/min para dabigatran y rivaroxaban; 25-50 mL/min para apixaban) en ensayos aleatorizados que comparan NACOs con warfarina con el objetivo primario de prevenir ictus y embolismos sistémicos
dabigatran 150 mg 2 veces al día es superior a warfarina
para prevenir ictus
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
Hazard ratios para subgrupos de pacientes con FA y ERC 3 (creatinine clearances estimados 30-49 mL/min para dabigatran y rivaroxaban; 25-50 mL/min para apixaban) en ensayos aleatorizados que comparan NACOs con warfarina para el objetivo primario de sangrado mayor.
apixaban es superior a warfarina evitando hemorragias
mayores
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J Am Soc Nephrol 25: 431–442, 2014.
No hubo diferencia significativa en el riesgo de ictus y tromboembolismo sistémico entre los participantes con un CrCl < 50 ml/min que recibieron NACOs versus AVK (RR, 0.64; 95% CI, 0.39–1.04).
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J Am Soc Nephrol 25: 431–442, 2014.
No hubo diferencia significativa en el riesgo de sangrado entre los participantes con un CrCl < 50 ml/min que recibieron NACOs versus AVK (RR, 0.89; 95% CI, 0.68– 1.16).
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International Journal of Cardiology 2014, 174:471–483
Insuficiencia renal – NACOs parecen seguros en FA con ERC 1 y 2 (CrCl ≥ 60 mL/min) sin requerir
ajuste de dosis, con monitorización de la función renal anual o en caso de sospecha de deterioro de la misma.
– Se recomiendan reducciones de dosis (110 mg BID de dabigatran; 15 mg QD de rivaroxaban y 2.5mg BID de apixaban) en pacientes con ERC 3 (CrCl 30–60 mL/min), y monitorizar la función renal cada 6 meses o si hay sospecha de deterioro de la misma.
– Dabigatran, que es eliminado mayoritariamente por vía renal, no es de primera elección en los pacientes con ERC 3. • Incluso con dosis reducidas, los pacientes con insuficiencia renal que reciben dabigatran
deberían ser monitorizados estrechamente, ya que tienen un riesgo mayor de eventos hemorrágicos.
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International Journal of Cardiology 2014, 174:471–483
Anticoagulación de pacientes con FA y ERC 4
• Los pacientes con ERC 4 (CrCl 15 a <30 mL/min) fueron excluidos de los ensayos controlados fase 3.
• Warfarina continúa siendo el anticoagulante oral preferido para estos pacientes debido a su completo metabolismo hepático.
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
Pacientes con FA y ERC 5 que no están en diálsis
• No existen datos sobre eficacia y seguridad de anticoagulación con warfarina en esta población.
– No hay información publicada que apoye la eficacia y seguridad de la warfarina o los NACOs.
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• ¿Es frecuente la asociación de FA y ERC?
• ¿Cuáles son las consecuencias de esta asociación?
• Prevención de ictus en pacientes con FA y ERC.
• Pacientes en hemodiálisis con FA.
– ¿Supera el riesgo de la anticoagulación sus beneficios?
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Europace (2010) 12, 1666–1672
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J Am Soc Nephrol 20: 2223–2233, 2009
• 1.671 pacientes con FA que continuaban vivos 90 días después de iniciar la diálisis. • 102 pacientes sufrieron un ictus (4.8 eventos por 100 pacientes-año):
– Warfarina: 7.1 por 100 pacientes-año – Aspirina: 3.5 por 100 pacientes-año – Clopidogrel: 2.7 por 100 pacientes-año – No antitrombóticos: 2.9 por 100 pacientes-año
7,1
3,5 2,7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
warfarina aspirina clopidogrel
Ictus
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Asociación entre uso de warfarina y riesgo de ictus y de sangrado en pacientes con FA
Entre los pacientes en diálisis el uso de warfarina • No se asoció con un riesgo de ictus menor (hazard ratio ajustado,
1.14; 95% CI, 0.78–1.67) • Se asoció con un riesgo de sangrado un 44% mayor (hazard ratio
ajustado, 1.44; 95% CI, 1.13–1.85.
Circulation. 2014;129:1196-1203
Estudio retrospectivo de pacientes mayores de 65 años ingresados con diagnóstico de FA.
204.210 pacientes no-diálisis. 1.626 pacientes en diálisis
46% (756/1626) se les prescribió warfarina.
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Uso de warfarina y riesgo de ictus en pacientes con FA sometidos a diálisis
Uso de warfarina y riesgo de hemorragia en pacientes con FA sometidos a diálisis
Circulation. 2014;129:1196-1203
En pacientes con FA en diálisis, la warfarina no es beneficiosa para reducir el riesgo de ictus y se asocia con un mayor riesgo de sangrado.
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Europace (2010) 12, 1666–1672
Warfarina para prevenir ictus en pacientes en diálisis con FA
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• ¿Es frecuente la asociación de FA y ERC?
• ¿Cuáles son las consecuencias de esta asociación?
• Prevención de ictus en pacientes con FA y ERC.
• Pacientes en hemodiálisis con FA.
• Recomendaciones y conclusiones
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
• La interrupción de los NACOs debe ser más prolongada que en pacientes con función renal normal. – La vida media de dabigatran en pacientes con CrCl of 30-49
mL/min se estima en 18 horas, por lo que se recomienda suspender dabigatran durante • 2-3 vidas-media del fármaco (2-3 días) para procedimientos con riesgo de
sangrado moderado. • 4-5 vidas-media del fármaco (3-4 días) para procedimientos con riesgos
de sangrado alto. • Al menos 5 días para pacientes con ERC grado 4. • Tener un TTPa normal antes de la intervención.
– Para rivaroxaban y apixaban, que tienen un aclaramiento renal menor que dabigatran, se recomienda retirar el tratamiento: • 2 días en pacientes con ERC 3. • 3 días en pacientes con ERC 4.
Interrupción de los NACOs en pacientes con ERC para procedimientos o cirugía electiva
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Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78
• Se debe medir el FGe : – Antes de inicar la anticoagulación. – Al menos anualmente. – En pacientes con un FGe< 60 mL/min, al menos cada 6
meses o el CrCl/10 en meses. – Más frecuentemente en pacientes con un deterioro rápido
o reciente del FGe. – En pacientes de 80 años o mayores o con múltiples
comorbilidades que afecten potencialmente al riñón, podría ser prudente determinar el FGe trimestralmente.
– Los pacientes con fiebre, diarrea o deshidratación que reciben NACOs (particularmente dabigatran) deberían tener una monitorización del FGe inmediata.
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164 pacientes: 105 con función renal normal y 59 con IR moderada
• Los resultados revelan un alarmante índice de sangrado mayor en 1 de cada 4,5 pacientes con IR moderada.
• No hubo episodios de tromboembolismos.
Arch Intern Med. 2012; 72(22):1713-1718
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Conclusiones • En los pacientes con FA, la ERC debe ser considerada
como un factor de riesgo de ictus. • La ERC también aumenta el riesgo de sangrado. • Los NACOs pueden ser una elección razonable en
pacientes con ERC leve y moderada. – Dabigatran, por su mayor excreción renal, puede no ser el
de primera elección en ERC grado 3, especialmente con CrCl cercanos a30 ml/m.
• Los NACOs deben ser evitados en ERCT y en pacientes en diálisis y probablemente en ERC severa (CrCl < 30 ml/m).
• La función renal se debe monitorizar cuidadosamente en pacientes con ERC en los que se utilizan NACOs.
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“El alma que puede hablar con los ojos, también puede besar con la mirada”