la atenciÓn primaria en salud: implicaciones para la salud bucal en … · 2013-06-13 · la...
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LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD:
IMPLICACIONES PARA LA SALUD BUCAL EN
EL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
Gabriel Jaime Otálvaro C. PhD (c) Salud Colectiva
Profesor Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia / ONSB
Sandra Milena Zuluaga S. Mg (c) Investigación Social
Curso de educación continuada para odontólogos y
técnicos en salud bucal de Medellín, 2012
Propósitos
Analizar y discutir los conceptos básicos
y antecedentes de la Atención Primaria en
Salud
Identificar los retos de la
implementación de la APS en el Sistema
de Salud en Colombia.
Determinar el papel del profesional de
la salud bucal en el desarrollo de la APS
Cronología de una idea en desarrollo
Origen e historia de un concepto 1.
Cronología de una idea en desarrollo
Siglo XIX – inicios XX: Modelo atención occidental - Caridad y asistencia pública
Tecnología costosa y cuidados curativos concentrados en grandes hospitales urbanos
50´s y 60´s: Servicios básicos
Campañas verticales para enfermedades específicas
Centros de salud rurales
En los 70´s: Cuestionamientos modelo biomédico y emergencia de programas basados en la comunidad - PSBC
Centroamérica, Filipinas y Sudáfrica
Médicos descalzos
Contexto histórico
Periodo poscolonial
Periodo posguerras
Mundo bipolar -
guerra fría
Cronología de una idea en desarrollo
1978: Institucionalización de la APS - Alma Ata SPT en el 2000
Derecho humano
Justicia sanitaria
APS integral
1979: Reacción conservadora
APS Selectiva (F. Rockefeller)
80´s: Incorporación y neutralización
GOBI (Unicef)
Experiencias APIS: Nicaragua y Mozambique
Promotores comunitarios salud
90´s: Reformas sistemas de salud
Invertir en salud – Banco Mundial 1993
Contexto histórico
Recesión y crisis de la deuda (70´s)
Programas de Ajuste Estructural y reformas del Estado (80´s – 90´s)
Antiglobalización neoliberal (s. xxi)
La propuesta inicial de APS
Alma Ata (1978)
La salud es un derecho humano fundamental y una obligación de los Estados
“La APS: es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”
Una idea que recogió el acumulado de muchas luchas sociales por hacer de la salud un derecho humano, en un momento de crisis de los sistemas de salud por el déficit en el acceso, las desigualdades sociales, una cuestionada gestión centralista y las desafiantes transición demográfica y la creciente urbanización.
Aún cuando se estaba en el pico de la euforia desarrollista y la promesa de las soluciones de la ciencia y la técnica estaban intactas
Una forma de orientar la organización del sistema y los servicios de salud
Cronología de una idea en desarrollo
S. XXI: Un nuevo despertar de la APS
2005: Comisión de Determinantes sociales de la salud OMS
2007. Renovación de la APS – OPS
2008. informe mundial “La APS más necesaria que nunca”
2009: OMS – Informe Subsanar desigualdades en una generación DSSS
Colombia: 2009 – 2011
Ley 1122 / 08
Ley 1438 / 11
S. XXI
Segunda oleada de reformas en salud
Aseguramiento universal y APP
Crisis mundial recesiva
Crisis del SGSSS - Colombia
Paseo de la muerte
Emergencia social
Recobros / acuerdos negación servicios
Corrupción
De nuevo la APS en la agenda
20’s/40’s 80’s/90’s 50’s/70’s Siglo XXI
Seguridad Social
para trabajadores
formales
Asistencia Publica
y caridad para
pobres e indigentes
Siglo XX
Estado benefactor
Garantías sociales
Derechos
Ciudadanía
Protección
social Universal
como Derecho
ciudadano
Evolución valores y formas de los sistemas de
salud
Salud -
mercancía
y ámbito
negocios-
acumulaci
ón
En síntesis
• Un concepto que recogió un acumulado histórico de trabajo para desarrollar una concepción de salud asociada a unos valores sociales (buen vivir, justicia social), con aspiraciones de:
• Universalidad e Integralidad
• Intersectorialidad y Participación social
• Que reconoce que construir salud no es solo cuestión de:
• Hospitales y tecnologías
• Que se construye en los espacios y dinámicas de la vida cotidiana
En síntesis
• Que generó una poderosa reacción y no se concretó a escala internacional de manera uniforme
• Que caminó a contrapelo del movimiento histórico de reformas del Estado a favor del mercado
• Donde co-existen diferentes versiones
• Que su desarrollo en el país no ha sido sistemático / no ha sido una política pública
No hubo SPT para el año 2000… ni ahora!
El problema de las desigualdades sociales
La crisis de la salud y de los sistemas sanitarios
Relevancia de la APS 2.
No se logró la SPT´2000
Problematizar la situación de salud y de equidad sanitaria en el mundo
Inequidad / Pobreza y crecimiento económico
Hambre y crisis alimentaria
VIH y otras sintomáticas de la crisis de respuesta biológica
Nuevas epidemias (Aviar, Porcícola, Vacas locas) y re-emergentes
Cambio climático y salud
Radiografía de la exclusión social en el ámbito de la salud
y el ambiente en América Latina
Un mundo injusto y desigual
La brecha entre naciones
ricas y pobres ha pasado
de multiplicarse por 12 en
1961 a multiplicarse por
30 en 1997
Sachs, J. ¿Quien tiene el poder?
Transformar los sistemas sanitarios
para mujeres y niños, UNICEF, 2004
Under – five mortality rates, by country income level.
(Deaths per 1,000 lives births per years
Fuente: UNICEF, 2004
“El mundo nunca ha poseído un arsenal tan sofisticado de intervenciones y tecnologías para curar la enfermedad y prolongar la vida. Sin embargo, las brechas en los resultados en salud continúan creciendo. Muchos de los problemas de salud, enfermedades, causas prematuras de muerte y sufrimiento que se observa a gran escala son totalmente innecesarios ya que se dispone de intervenciones efectivas y de costo razonable para su prevención y tratamiento. La realidad es incontestable.
El poder de las intervenciones disponibles no se corresponde con el poder de los sistemas de salud para entregarlas a las personas más necesitadas
Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS
Los sistemas sanitarios en crisis
Crisis de
financiamiento
Crisis de resultados
Medicalizado morbicéntrico
Individualizado
Mercantilizado
biopolítizado
Fragmentado
Hospitalocéntrico
Modelo biomédico
Del modelo biomédico
Una perspectiva que tiende al control social y a la biologización de los cuerpos “Biopolítica” (Heller, A. – Foucault, M.)
Ética de la nueva higiene (Castiel, 2007) control moral relacionado con las nociones de auto-cuidado, influenciadas por la promoción individualista de la salud y la preeminencia de los factores de riesgo
Buscando
Regular conductas
Ahorrar dinero público
Orientar el consumo de la salud en tanto mercancía
Del modelo biomédico
La acción en salud como hecho técnico
Enfermedades como manifestaciones de
desorden del plano psico-biológico individual
y sin historia
Abordajes se orientan de modo asistencial y
disciplinar
Programas y proyectos fragmentados en estancos
independientes
Sistemas fragmentados y segmentados
Un gran problema: fragmentación
• Separación entre los servicios a las personas y los servicios colectivos de salud pública
• Descentralización con múltiples modelos locales y regionales
• Separación entre los distintos niveles de atención
• Desarticulación en cada nivel
• Separación entre los programas
Fragmentación
Fragmentación de
los Sistemas de
Salud
Bajo desempeño de los Sistemas
•Incremento de los costos
•Insatisfacción usuaria
•Insatisfacción de RRHH
•Dificultades de acceso
•Uso ineficiente de los recursos
•Baja calidad
• ¿Salud para todos?
• ¿Están resueltos los problemas de acceso a los
servicios?
• ¿Está superada la crisis del sistema de salud?
Síntesis parcial
¿Como trabajar para disminuir las desigualdades
sociales – Inequidades?
Terrenos de disputas y confusiones / las múltiples
versiones
Implicaciones prácticas y sociopolíticas
El campo teórico de la APS 3.
Terreno de disputa ideológica – confusión teórica
¿APS?
¿Derechos?
¿Equidad?
¿Participación?
¿Género?
¿Calidad? “La lucha por la salud también hace parte de ese movimiento la lucha por las ideas, la
lucha por la direccionalidad de las organizaciones y la construcción de esas nuevas
significaciones que son indispensables para que la energía social se enlace con las
utopías que brotan y se ahogan todo el tiempo en un mundo de pesadas
contradicciones” (Breilh, J).
Narrativas “políticamente correctas”
Caballitos de batalla de las reformas / polisemia
Declaraciones donde domina la racionalidad de la planificación
normativa – el mundo del “deber ser” /
• Omisión del conflicto / sin juego actores / desigualdades
• Una ética comodín
Un terreno en disputa
Las perspectivas de los sistemas de salud se concretan en el marco de disputas
Sistemas universalistas vs segmentados
Mercantilización Vs Derecho
Alcance del derecho – ciudadanía
Movimiento histórico:
Emergencia de la idea y reacciones
Lugar de los programas atados a las condiciones de las reformas
Entender el llamado fracaso dela APS en el periodo de reformas neoliberales
Adaptado: Vuori H. Commuity Medicine 1984;6:221-31.
Versiones de la APS
APS Selectiva Médicos generales y otros
trabajadores de salud
Conjunto específico de
actividades de los servicios de
salud dirigida a pobres
Cuidado
primario MG y otros generalmente en
equipos
Nivel de Atención de un sistema de
salud
Estrategia para organizar sistema
orientado a promover salud
APIS / Enfoque de
salud y
derechos
humanos
Trabajadores de salud,
comunidad, sociedad civil, otros
sectores Filosofía que impregna los sectores
de salud y Sociales
Definiciones
Alma Ata (1978) “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”
Starfield (1994) “La atención primaria es la atención de primer contacto, continua, global y coordinada que se proporciona a poblaciones no diferenciadas”
OPS (2007) “Un Sistema de Salud Basado en la APS es un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”
Valores,
principios y
elementos de la
APS
Implicaciones de la APS
Su emergencia como discurso significó la puesta en marcha de una transformación por la conquista del derecho a la salud de las poblaciones – Un campo asociado a valores
La implementación de una APS integral tiene fuertes implicaciones sociopolíticas
Nicaragua (Somoza)
Filipinas (Ferdinand Marcos)
Sudáfrica (Apartheid)
El movimiento comunitario por la salud tuvo un papel decisivo en las transformaciones hacia la democratización
De ahí se puede entender los esfuerzos por desacreditarla o subordinarla a una estrategia selectiva
Beneficios
Mejores resultados de salud a
nivel poblacional
Mayor equidad en el nivel de
salud y en el acceso a los servicios
Mejor eficiencia global del
sistema, menores costos
Mayor satisfacción de los usuarios
con los servicios de salud
(OPS, Marzo 2007) Integración – Redes Integradas
Servicios Salud - RISS
Beneficios
Mortalidad prematura y desempeño de APS
en 18 países de la OECD, 1970-1998
Países con fuerte
APS
Países con débil
APS
10000
AVPP
1970 1980 1990 2000
0
5000
Macinko et al., 2003
0
0.5
1
1.5
2
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Per Capita Health Care Expenditures
Pri
mary
Care
Sco
re
Starfield & Shi, 2002
APS fuerte
APS débil
Sistemas más eficientes
Relación con la salud pública y la promoción de
la salud
Se conformaron en momentos históricos diferentes
Primero la SP, luego la APS y finalmente la PS (80´s)
Discursos con énfasis particulares pero complementarios
Conceptualmente la SP es el campo más comprehensivo
La apuesta por:
El fortalecimiento del Estado Social de Derecho.
La participación como derecho y mecanismo de construcción de ciudadanía
El enfoque diferencial
La integralidad en las respuestas
La transectorialidad como condición para la afectación de los determinantes de la calidad de vida
Relación con la salud pública y la promoción de
la salud
Franco, S.
Algunos elementos de una APS integral
Hacer una APS integral 4.
Hacer APS integral (I)
Territorialización
Adscripción de población a EBS y centros de APS
(garantizando acceso)
Conformación de equipos básicos de salud - EBS
Hacer APS integral (II)
Implementación de procesos por EBS
Caracterización individual, familiar y socio territorial /ASIS
Planificación y gestión de respuestas sectoriales (individuales y colectivas, preventivas-resolutivas y rehabilitación)
Seguimiento y monitoreo
Hacer APS integral (III)
Definición del flujo del usuario – conformación de redes integradas para la respuesta sectorial en salud (baja, mediana y alta complejidad)
Reforzamiento de la capacidad resolutiva en el primer nivel
Mecanismos de gestión participativa de servicios y respuestas – mecanismos concretos de exigibilidad
Hacer APS integral (IV)
Articulación de las respuestas en lo familiar, lo
comunitario y los espacios de vida cotidiana
(escolar, laboral, institucionalizados)
Acuerdos y espacios para la gestión integrada de
respuestas en el territorio – gestión social integral
¿Es posible la APIS?
La APS y el Sistema de Salud en Colombia 5.
Ley 1438 y APS
La ley que se formula como respuesta a una profunda crisis de legitimidad del sistema de salud
Problemas Financieros
Demandas corte Constitucional
Profundiza el sistema (no es una reforma)
Ajusta mecanismos donde se identificaron
graves problemas
Flujo recursos
Funciones de inspección, vigilancia y control
No se resuelven los problemas estructurales
(Intermediación 30% $/fragmentación y
segmentación) – superflua / refuerza
negocio de la salud
Adopta nuevos conceptos de viejos
reclamos (APS en la versión renovada de la
OPS) – disuasiva al no modificarse lo
estructural
Ley 1438 y APS
ART. 1°. OBJETO DE LA LEY. Esta ley tiene
como objeto el fortalecimiento del Sistema
General de Seguridad Social en Salud a
través de un modelo de prestación del
servicio público en salud que en el marco
de la estrategia Atención Primaria en
Salud permita la acción coordinada del
Estado, las instituciones y la sociedad para
el mejoramiento de la salud y la creación
de un ambiente sano y saludable, que
brinde servidos de mayor calidad,
induyente y equitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean los
residentes en el país.
Art. 2. Orientación del SGSSS
APS y sostenibilidad financiera
Art. 11. Contratación acciones salud pública PyP
Acciones de SP – pyp en el marco de la APS
Contratación de los entes territoriales con la RISS
Gobierno reglamentara EpS y promoción prácticas saludables en primeros años escolares
Ley 1438 y APS
Art. 12. APS
Componentes: servicios salud, acción intersectorial y participación comunitaria
Definición e implementación de registros electrónicos
Art. 13. Implementación de la APS
Según 13 principios
Art. 14. Fortalecimiento baja complejidad
Política para el mejoramiento de la capacidad resolutiva
Art. 15. Equipos básicos de salud
Financiados con los recursos de la SP
Implican reorganización funcional, capacitación y
adecuación del talento humano
Art. 16. Funciones EBS
Dx familiar
Identificación riesgo
Informar sobre portafolio servicios
Promover la afiliación al sistema
Inducción de la demanda de servicios
Facilitar la prestación de servicios básicos: educación,
prevención, tratamiento y rehabilitación
Suministrar información insumo para la HC única
¿Es posible hacer APS en el SGSSS? - lo que dicen las experiencias recientes -
El sistema general de seguridad social y la viabilidad
de una APS integral – los puntos críticos:
Lógica de lucro – negocio está por encima de cualquier
otra consideración (i.e acceso vs contención costos) /
contradicción lógica del derecho
¿Es posible hacer APS en el SGSSS? - lo que dicen las experiencias recientes -
La ausencia del referente territorial en tanto se
organiza por el referente del seguro individual
Negación del principio de organización del sistema
con base territorial - y de la función de rectoría del
Estado – contradicción con los elementos de gestión
intersectorial y participativa
¿Es posible hacer APS en el SGSSS? - lo que dicen las experiencias recientes -
Separación estructural entre lo individual y lo
colectivo (hecha en el sistema para separar los
recursos y facilitar que fluyan entre los
administradores de $) / contradicción con el
principio de integralidad
¿Es posible hacer APS en el SGSSS? - lo que dicen las experiencias recientes -
La arquitectura del sistema de información (diseñado
para que contabilizar actividades y permitir facturar,
pero no para saber que le sucede a la gente - quién,
como, cuando, donde, porqué) / negación de la
posibilidad del ASIS – que la base de la toma de
decisiones sea el análisis de la realidad
¿Es posible hacer APS en el SGSSS? - lo que dicen las experiencias recientes -
El compromiso del talento humano con una
acción que está fuera del espacio de
poder – el del consultorio
¿Viabilizar la APS en el SGSSS?
Recuperar el papel central del Estado en un sistema
con poderosos intereses financieros de unos
particulares
La APIS implica una lógica de acción social por la
salud integradora y el sistema actúa en una lógica
de consumo individual de un bien de mercado
¿Viabilizar la APS en el SGSSS?
Hacer APIS es esencialmente una APUESTA POLÍTICA
para avanzar en la conquista del derecho a la
salud y la ciudadanía
¿Viabilizar la APS en el SGSSS?
El que se apueste por la APS en un sistema segmentado,
fragmentado y de alta mercantilización como el Colombiano,
demanda de quienes se lo proponen, una visión estratégica para
acometer el desafío
Desarrollar dispositivos en diferentes dimensiones: política,
técnica – institucional e intersubjetiva
¿Viabilizar la APS en el SGSSS?
Implica reposicionar el lugar de los trabajadores de la salud,
recuperar las lógicas de cooperación entre trabajadores y
ciudadanos.
Dinamizar un nuevo modo de gestión requiere la producción de
una nueva matriz de trabajo, una manera de re-situarse ante la
realidad por parte del trabajador. En un escenario cuyas
subjetividades y reglas de juego se inscriben en un discurso
hegemonizado por las lógicas empresariales
Territorialidad (en un sistema de aseguramiento) / diversidad geográfica y cultural
Sistemas de información (17 años de SGSSS sin ello)
Ajuste de los mecanismos de gestión para adecuarlos al modelo de atención (en el sistema es al revés)
Participación comunitaria decisiva (fuerte historia de institucionalización)
Transectorialidad (sistema con alta fragmentación)
Un compromiso del Talento humano (papel de las facultades?)
¿Viabilizar la APS en el SGSSS?
Finalmente…
La teoría en sí misma no transforma el mundo.
Puede contribuir para su transformación, pero
para eso tiene que salir de sí misma y tiene
que ser asimilada por aquellos que van a
causar con sus acciones reales y efectivas esa
transformación”
Paulo Freire
Finalmente…
“No hay recetas. Lo que hay son voluntades de potencia en sujetos complejos, dispuestos a iniciar un proceso. Es decir, o trabajamos los
problemas y los profundizamos o nos quedamos en la retórica maniquea de
un mundo dividido en buenos y malos”
(Spinelli, Hugo)
Gracias por su atención, es todo por ahora!