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LA CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA
BarbaraSarinaHumanitasCancerCenter,Rozzano
Treviso,17-18Novembre2017
Treviso,17-18Novembre2017
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CARENZA MARZIALE: PREVALENZA
Studiocondo9oin15paesiEuropei28-85%deficitdiferro21-35%anemiadadeficitmarziale IIItrimestre
MilmanNAmJClinNutr,2017
ANEMIA: PREVALENZA
McLeanE,PublicHealthNutriMon;2008StevensGA,LancetGlobHealth,2013
107paesi:43%(1995)-38%(2011)
CARENZA MARZIALE: FATTORI DI RISCHIO
• Metrorragiepre-gravidanza
• Dietapoverainferro
• MalaWegastro-intesMnali
• Breveintervallotralegravidanze
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA
AUMENTATOFABBISOGNO• EspansionedelvolumedeglieritrociM
• Richiestadelfeto:formazionescheletro,SNCemassaeritrocitaria
0.8mg/dienelItrimestre7.5mg/dienelIIItrimestre
∼4.4mg/diedurantetu9alagravidanza(∼1.240mg)
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA: DIAGNOSI
FERROSIERICO
NondiagnosMcoFERRITINA<30μg/L=sideropenia<15μg/L=deplezionedelleriservediferro<12μg/L=anemia
TRANSFERRINAMisuralaquanMtàdiproteinaingradodilegareilferroALTA/MOLTOALTA(>300mg/dL)incasodideficitdiferrooanemiacarenziale
NB• ferriMnaaumentaincorsodi
infiammazioni
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA: DIAGNOSI
SATURAZIONEDELLATRANSFERRINA(sideremia/transferrinaX100)MarcatorefunzionaledellostatomarzialeBASSO/MOLTOBASSO(10-25%)incasodicarenzamarzialeRECETTORESOLUBILEDELLATRANSFERRINAAumentaincasodicarenzamarzialeenonèinfluenzatodainfiammazione.HasensiMvitàdel86%especificitàdel75%EPCIDINAEpcidinasierica:davalidarecomemarcatoreDosaggiosiericodiminuiscedurantelagravidanza,conpiccoalIIItrimestre
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:COMPLICANZE MATERNE
• >rischiodimorte(20-40%dellecirca500.000morMannopergravidanza,partoepuerperio)(Vi#eriFE,1994)
• Aumentarischioditrasfusionematerno-fetale• Stresscardiovascolare• Ospedalizzazioneprolungata• Rido9aproduzionedila9enelpuerperio• Aumentodelrischiodelladepressionepostpartum• IpoIroidismosubclinico/Iroiditeautoimmune
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:COMPLICANZE FETALI
BassopesoallanascitaConfermatodadiversistudierecentemeta-analisi*LapresenzadianemianelItrimestredigravidanzaèassociataabassopesoallanascita°°NascitaprematuranonconfermatointuWglistudi°°/*
Ritardonellosvilupponeuro-cogniIvo
°°B.AHAider;BMJ,2013*S.RahmaM:IntJReprodBioMed,March2017°°FBanhidy,NutriMon,2017
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:COMPLICANZE NEONATO
NAAlwan,JPedGenet,2015
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA: Linee Guida
• Controllodell’emocromoognitrimestre(B)
• Incasodideficitsiferroconosenzaanemiaèindicatotra9amentoconferroorale(A)
• Incasodiintolleranzaalferrooralesipuòsomministrareferroev(carbossimaltosioferrico)(C)
C.Breymanetal,Arch.GynecolObster,2017
CARENZA MARZIALE: RACCOMANDAZIONI
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA
ALIMENTAZIONENONCOPRETALEFABBISOGNO
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA
DMT1 HCP1
Fe Non Eme Fe Eme
HCP1 DMT1
Ferroportina
Efestina
Fe 2+ Fe 3 +
Transferrina
Assorbimento intestinale e Trasporto plasmatico del Ferro
Fe 2+
PLASMA Sideremia Transferrina Sat Tr = X 0.8
Ruolo dell’Epcidina
L'epcidina è una proteina prodotta fegato che svolge un ruolo chiave nella regolazione dell’omeostasi del Fe
Viene prodotta in quantità definite in funzione: • dei livelli di ferro ematico • dei depositi di Fe • dell'attività eritropoietica
Svolge la sua azione modulatoria legandosi alla Ferroportina inibendo così la liberazione del ferro dalle cellule intestinali e di deposito R.E. al sangue. L’epcidina determina, pertanto, una r iduz ione dei l i ve l l i d i ferro extracellulare
Ferroportina
Ferroportina
Ferroportina
L’epcidina è inoltre una piccola proteina della fase acuta e si correla positivamente con i livelli di IL-6, sembra svolgere pertanto un ruolo chiave nella determinazione e nel mantenimento dell'anemia da infiammazione cronica
CARENZA MARZIALE:TERAPIA PER OS
DosegiornalieradiFerroperos:60-200mg/die• Fe2+èpiùfacilmenteassorbito
• Somministrazioneastomacovuoto
• VitCaumental’assorbimento*• 1singoladosegiornaliera**
• NonuMleraddoppiareladose***
*LaneDJ,FreeRadicBiolMed,2014**MoreWD,Blood2015***SShinar,JPerinatal,2017)
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUALE TERAPIA PER OS?
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA
SALEDIFERRO QUANTITA’ CONTENUTODIFERROFERROSO
Ferrosofumarato 200mg 65mg
Ferrorogluconato 300mg 35mg
Ferrososuccinato 100mg 35mg
Ferrososolfato 300mg 60mg
Ferrososolfatoanidro 200mg 65mg
EFFETTICOLLATERALIDispepsiaPirosigastricaNauseaVomitoSMpsiDiarreaModificamicrobiota
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA
FERROLIPOSOMIALE
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA
LATTOFERRINA
• Glicoproteina che apparMene alla famiglia delletransferrine
• Ruolochiavedella la9oferrinanelriprisMnodellafunzione della ferroporMna a9raverso lamodulazionedellasintesidell’epcidina
• peros,lontanodaipasM,lala9oferrinaraggiungeintegra il duodeno in quanMta pari a circa l’80%della dose somministrata. La la9oferrina vienequindiassorbitaneglienterociMgrazieaspecificirece9ori , per poi raggiungere il nucleo, dovemodu la con efficac ia i f a9or i ch iavedell’omeostasisistemicadelferro.
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA
AnalizzaM8studirandomizzaM- NondifferenzesignificaMveneivaloridiHba4seWmane- Nessunadifferenzanell’incrementodiferriMnaesideremia- EffeWcollateraliridoWnellepztra9ateconla9oferrina
LATTOFERRINAVALIDAALTERNATIVAPERMIGLIORECOMPLIANCE
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUANDO LA TERAPIA EV?
• • I medicinali contenenti ferro per via IV non devono essere usati durante la gravidanza, se non assolutamente necessario. Il trattamento dovrebbe essere limitato al 2° o al 3° trimestre, se si ritiene che i benefici superino chiaramente i possibili rischi sia per la madre che per il feto. I rischi per il feto possono essere gravi e includono anossia e sofferenza fetale.
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUALE LA TERAPIA EV?
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUALE LA TERAPIA EV?
CARBOSSIMALTOSIO
FERRICOFERUMOXYTOL
FormulazioniconcarboidraMabassaimmunogenicità
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA EV
EFFETTICOLLATERALI• Nausea• Ipotensione• Tachicardia• Doloretoracico• Dispnea• Artralgia/Mialgie
Metaanalisidi103studirandomizzaIConclusioni:• ferroevnonèassociatoadaumentatorischiodiSAEedi
infezioni• Aumentatorischiodireazioniinfusionali
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA EV
GRUPPOA GRUPPOB
EffeWcollaterali
NauseaVomitogastrite
Doloreebrucioreinsedediiniezione
CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:ALGORITMO
MMAchebeandAGater-Gvili;Blood2017
LI14mg
ANEMIA IN GRAVIDANZA: TERAPIA PROFILATTICA?
CONCLUSIONIServonostudirandomizzaMcontrollaMTerapiaprofilaWcaindicatasolosescreeningnonadeguatoopossibile