la chirurgia del trapianto di rene clinica chirurgica università degli studi di udine
TRANSCRIPT
LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE
Clinica Chirurgica
Università degli Studi di Udine
MERRILL BOSTON 1959
STARZL DENVER 1963
HARDY JACKSON 1963
KELLY MINNEAPOLIS 1966
LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967
BARNARD CAPE TOWN 1967
RENE
FEGATO
POLMONE
PANCREAS
INTESTINO
CUORE
Storia dei Trapianti
La storia dei trapianti in Italia inizia nel 1966 con il primo trapianto di rene
Dal 2000 al 2007 in ITALIA sono stati effettuati 10.664 KTX•Sopravvivenza paziente ad 1 anno: 97.9%•Sopravvivenza graft ad 1 anno: 93%
Trapianto di Rene – 1992/2009Trapianto di Rene – 1992/2009**
611678
839
10611147
1221 12071314 1308
1448 1470 1487
17461671 1667
15851533
1650
Trapianto di RENE – Attività per centro trapiantiTrapianto di RENE – Attività per centro trapianti
100755025
Torino 96Padova 84Novara 64Bologna 61Milano-Ni 60Treviso 58Brescia 55Milano-Pol 55Na Federico II 52Siena 52Varese 51Verona 51Genova S. Mart. 51CT Pol. 50Udine 49Rm Sapienza 47Modena 47Bari 45Ancona 43Pisa 41Bergamo 40
Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni
Rm S. Camillo 39Rm Cattolica 38Firenze 38Milano-S.Raff 35Rm S.Eugenio 34Salerno 32Vicenza 31Parma 30Pavia 26Pa Civico 26Padova ped 24L'Aquila 23Rm B. Gesù 22Cagliari 20Pa ISMETT 20Perugia 16Cosenza 11Sassari 11Reggio Calabria 8Lecce 8Torino ped 5Pa Pol. 1
2009*2009*2009*2009*
FONTE DATI: Dati ReportsFONTE DATI: Dati Reports *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009
Valutazione degli esiti - Trapianto di RENEValutazione degli esiti - Trapianto di RENE
Valutazione degli esiti – Confronto Registro CTSValutazione degli esiti – Confronto Registro CTS
Sopravvivenza attuarialeDialisi vs Tx
Wolfe RA et al. NEJM 1999
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5
HD64%
Tx86%
Sopravvivenza %
Anni
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 2 3 4 5 6
HD
CAPD
TX
EDTA – TX RENESpesa anno / paziente / milioni di lire
HD vs CAPD vs Tx
Wolfe RA et al. NEJM 1999
INDICAZIONE AL TRAPIANTO DI RENE
N Engl J Med 1999
Il Trapianto di Rene
Nefrectomia di rene nativo
Indicazioni
• voluminoso rene policistico
• ipertensione arteriosa nefrogena
• reflusso vescico-ureterale
Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Vasi:•Trombosi arteria•Trombosi vena•Stenosi arteria
Linfatici:•Raccolte linfatici•Linfocele
Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Via Urinaria•Ostruzioni ureterali•Fistola urinosa•Stenosi ureterali
UDINELETTERATURA
Trombosi arteriose 1.6 % 0.5-8 %
Trombosi venosa 1.34 % 0.3-7 %
Stenosi arteriosa 1.6 % 1.6-12 %
Arterite fungina 1.07 % <1 %
Linfocele 12 % 1-18 %
Rottura del rene 0.53 % 0.8-9 %
Fistole urinose 7.4 % 10-15 %
Stenosi ureterali 2.7 % 2-11 %
Reflusso V-U 3 % 0.5-3.8 %
Pancreatite 1 % 0.3-2 %
Complicanze intestinali 1.3 % 3-5 %
Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Malattia coronarica, ipertensione
Infezioni (chirurgiche)
Trombosi venose profonde
Embolia polmonareDeMaria EJ, Surg. Clin. North Am. 2005
Riceventi a rischio: obesità
La percentuale di pazienti trapiantati con BMI >30 è passata dal 11.6% nel 1987 al 25.1% nel 2000
I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi(155 vs 119 minuti); un maggior numero di infezioni di ferita (18.1% vs 0%), linfoceli (18% vs 2.9%), ematomi periferici (12.1% vs 0%) e più lunga ospedalizzazione (9.48 vs 4.8 giorni)
Obesity in Kidney Transplant Recipients and Candidates. Potluri K American Journal of Kidney Diseases 2010
High Body Mass Index and Short- and Long-Term Renal Allograft Survival in Adults. Nader N. Massarweh. Transplantation 2005
THE IMPACT OF BODY MASS INDEX ON RENAL TRANSPLANT OUTCOMES: A SIGNIFICANT INDEPENDENT RISK FACTOR FOR GRAFT FAILURE AND PATIENT DEATH. Meier-Kriesche. Clinical Transplantation 2001
Relative risk for infectious death by BMI
Relative risk for death censored graft loss by BMI
Relative risk for death with functioning graft by BMI
n=51,927n=51,927Events=1,614Events=1,614
p<0.01p<0.01Overall p<0.0001Overall p<0.0001
Rela
tive
Risk
Body-mass index (kg/m2)
n=51,927Events=11,447
p<0.005p<0.005Overall p<0.0001Overall p<0.0001
Body-mass index (kg/m2)
Rela
tive
Risk
n=51,927Events=4,464
Body-mass index (kg/m2)
Rela
tive
Risk
p<0.005p<0.005
Overall p<0.0001Overall p<0.0001
2025303540455055606570758085
eta media eta massima
Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo 1981 -2006
44
78
36 anni
52 anni
Riceventi a rischio: età
Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni
Il 7 % ha più di 70 anni
L’età media dei trapiantati è passata dai 36 (1981) ai 52 anni (2006)
Arterial Calcification in Dialysis Patients and Transplant Recipients. Caplin B et al. Seminars in Dialysis 2007
Non esiste più un’età limite per il trapianto di rene
La principale causa di morte nei pazienti > 60 anni risulta essere la patologia cardiovascolare (25%)
Il 40% dei pazienti in dialisi presenta aterosclerosi associata a stenosi coronarica asintomatica; circa il 70% risulta essere diabetico
Renal transplantation in high cardiovascular risk patients. Bittar J et al. Transplantation Reviews 2009
Variabili ad alto rischio:•Diabete mellito•Severa ipertensione•Storia di fumo•Iperlipidemia•Anni di dialisi
P r o g r e s s i o n e d e l l ’A t e r o s c l e r o s iP r o g r e s s i o n e d e l l ’A t e r o s c l e r o s i
P e p i n e C J . A m J C a r d i o l . 1 9 9 8 ; 8 2 ( s u p p l 1 0 4 ) .
F o a mF o a mC e l l sC e l l s
S t r i a S t r i a l i p i d i c h el i p i d i c h e
L e s i o n eL e s i o n ei n t e r m e d i ai n t e r m e d i a A t e r o m aA t e r o m a
P l a c c aP l a c c afi b r o s afi b r o s a
L e s i o n eL e s i o n ec o m p l i c a t ac o m p l i c a t a
D a l l a p r i m a d e c a d e
D a l l a q u a r t ad e c a d e
D i s f u n z i o n e e n d o t e l i a l eD i s f u n z i o n e e n d o t e l i a l e
D a l l a t e r z ad e c a d e
L’IRC accellera la rigidità dell’arteria alterando le proprietà meccaniche e strutturali della parete indipendentemente dallo sviluppo di aterosclerosi ed ipertensione
Arterial distensibility, intima media thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in dialysis normotensive patients. Posadsy MA Int Angiol 2005
L’aterosclerosi dell’asse aorto-iliaco determina:•difficoltà al confezionamento dell’anastomosi•elevato rischio di rottura dell’arteria•pseudo-aneurismi•trombosi/stenosi arteriose•ipoperfusione del graft
Aneurismi aorta addominale e trapianto di rene
Sostituzionechirurgica endovascolare
Il trapianto in pazienti con protesi aorto-bisiliaca è a rischio per rottura a monte secondario ad aumento della Pressione al clampaggio arterioso
SUCCESSFUL RENAL TRANSPLANTATION AFTER ENDOVASCULAR BIFURCATED STENT GRAFT REPAIR OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM. Patricia; G et al. Transplantation.2001
Aneurisma iliaco-bilaterale
KTX
Riceventi a rischio: chirurgia + KTX
Rene Policistico:•Sindrome da ingombro•Infezioni recidivanti
Nefrectomia in corso di KTX
Pretransplant Nephrectomy in Patients With Autosomal DominantPolycystic Kidney Disease. J. Rozanski Transplantation Proceedings 2005
Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001) Minor infusione di cristalloidi, plasma o trasfusioni (P .001)
Sopravvivenza del paziente e del graft simile ad 1 e 5 anni
No differenze nelle cause di morte o perdita del graft Simultaneous Renal Transplantation and Native Nephrectomy in Patients With Autosomal-Dominant Polycystic Kidney Disease P. Nunes Transplantation Prooeedings 2007
Reni policistici asintomatici
Rene trapiantato
Eventuale nefrectomia post-KTX
Il Trapianto di Rene Doppio
0 - 4 = trapianto singolo
Punteggio superiore a 6
5 - 6 = trapianto doppio
GlomerulosclerosiAtrofia tubulareFibrosi interstizialeStenosi arteriosa ed arteriolare
1988 1995 1999 2000 2001 2003 2004
Cadavere (%) 68 60 53 50 48 47 49
Vivente (%) 32 40 47 50 52 53 51
Trapianto di rene da donatore vivente
Tipo di donatore/anno del trapianto di reneUNOS
2851 30093389
3673 39314414
4712
54726021 6236 6468
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
LD Tx
NefrectomiaLaparoscopica
Intervento chirurgico più breve
< perdita di sangue durante l’intervento
< dolore post-operatorio
Degenza più breve
Ritorno più veloce alle normali attività
Cicatrici più piccole
Nefrectomia destra
Nefrectomia sinistra
Nefrectomia con tecnicahand assisted
Nefrectomia con tecnicahand assisted
VANTAGGI
• Controllo più agevole di:
potenziali sanguinamenti
danni viscerali
• Più semplice posizionamento stappler vascolare
• Ridotta durata dell’intervento
SVANTAGGI
• Non attuabile attraverso incisione di Pfannenstiel (dolore, estetica)
Collaborative transplant studyUniversity of Heidelberg
LD vs DDSopravvivenza paziente
LD vs DDSopravvivenza graft
Kandaswamy R. Clin.Transpl 2006
LD vs DDSopravvivenza paziente e graft
Vantaggi per il riceventeLD vs DD (pre-emptive)
56587 trapianti da donatore cadavere
21836 trapianti da donatore vivente
US Renal Data System database
sopravvivenza del graft a 10 aa:
69% per i preemptive vs 39% per pazienti dializzati da più di 24 mesi.
sopravvivenza graft a 10 aa:
75% per i preemptive vs 49% per i pazienti dializzati da più di 24 mesi
Prelievo di rene da donatore vivente Laparoscopia vs Laparotomia
Utilizzata nel 70% dei prelievi in U.S.
Laparoscopica pura (50%)
Laparoscopica hand-assisted (50%)
Transperitoneale (96%)
Retroperitoneale (4%)
Laparoscopia vs LaparotomiaSopravvivenza paziente e graft a medio e lungo termine
Derweesh IH. Urology 2004
RISCHI GENERALI• 0.03 % mortalità• complicanze correlate all’anestesia• complicanze correlate all’atto chirurgico• ridotta massa renale• IRC 0.12-1 % (autoimmunitaria, diabete, ipertensione…)
RISCHI POSTOPERATORI• 1-3 % incidenza di complicanze postoperatorie• complicazioni generali legate alla chirurgia addominale (sanguinamento, TVP,
infezione, deiscenza della ferita)• dolore postoperatorio, laparoceli ed inestetismi
RISCHI SOCIALI• alterazioni relazioni interpersonali• spese mediche• assenza dal lavoro
Ellison MD. Transplantation 2002
Davis CL. Am J Kidney Dis 2004
LDKT-rischi per il donatore
LDKT COMPLICANZE DEL DONATOREAssenza complicanze 10691 (99 %)Complicanze 137 (1 %)
OPEN HALN LN5660 (52%) 2239 (21%) 2929 (27%)
REINTERVENTO• sanguinamento 9 (0.15%) 4 (0.18%) 13 (0.45%)
• gastrointestinale 3 (0.05%) 8 (0.37%) 7 (0.24%)
• ernia 10 (0.18%) 11 (0.5%) 1 (0.03%)
• Totale 22 (0.38 %) 23 (1.05 %) 21 (0.72 %)
NON HANNO RICHIESTO INTERVENTO CHIRURGICO• sanguinamento 4 (0.1 %) 10 (0.45 %) 6 (0.2 %)• rabdomiolisi - 2 (0.09 %) 4 (0.13%)• TVP/TEP 1 (0.02 %) 2 (0.09 %) 3 (0.1%)• ileo prolungato - 1 (0.05 %) 2 (0.06 %)• pneumotorace 4 (0.09 %) 1 (0.05 %) -• altre 10 (0.18 %) 6 (0.27 %) 9 (0.3 %)• Totale 19 (0.3 %) 22 (1 %) 24 (0.8%)
Matas AJ et al. Am J Transplant 2003
Programma scambio coppie viventi
LDKT
Unrelated donors 25%
Offre la possibilità di ottenere i vantaggi del LDKT a coppie donatore-ricevente che altrimenti non possono fruire di questa tecnica
Richiede un accurato coordinamento fra i centri trapianto
Delmonico FL NEJM 2004
Sopravvivenza a 1 aa.(%) pazientegraft
Donatore cadavere 97.192.5
Donatore vivente 9995.9
Conclusioni
Il trapianto di rene da donatore vivente
- è una tecnica sicura per il donatore0.03 % mortalità; 1-3% morbilità
- può essere fatto in laparoscopia
- Consente miglior outcome del trapianto
Prelievo di rene da donatore vivente
Prelievo di rene laparoscopico