la chirurgie carotidienne pr. y. glock. histoire naturelle avc : 25 % hemorragiqueavc : 25 %...
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LA CHIRURGIE LA CHIRURGIE CAROTIDIENNECAROTIDIENNE
Pr. Y. GLOCKPr. Y. GLOCK
HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE• AVC : 25 % HEMORRAGIQUEAVC : 25 % HEMORRAGIQUE• 75 % ISCHEMIQUE75 % ISCHEMIQUE
• ETIOLOGIES ISCHEMIQUES :ETIOLOGIES ISCHEMIQUES :• CŒUR : FA, Tumeur, EndocarditeCŒUR : FA, Tumeur, Endocardite• AORTE : atherome- thrombusAORTE : atherome- thrombus• INTRACEREBRALE : « lacunaire »INTRACEREBRALE : « lacunaire »
• CERVICALE CAROTIDIENNECERVICALE CAROTIDIENNE• NON DETERMINEESNON DETERMINEES
HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE
• RISQUE A.V.C. Séquelle – DécèsRISQUE A.V.C. Séquelle – Décès
• 30 % des « carotidiens »30 % des « carotidiens »• MEURENT du CŒUR ! MEURENT du CŒUR !
• TOUJOURS EXPLORER : TOUJOURS EXPLORER : CORONAIRESCORONAIRES
STADE I = STADE I =
CAROTIDE ASYMPTOMATIQUECAROTIDE ASYMPTOMATIQUE
• SOUFFLE CERVICALSOUFFLE CERVICAL
• ANAMNESE NEGATIVEANAMNESE NEGATIVE
• BILAN POLYVASCULAIREBILAN POLYVASCULAIRE
• Cœur – AOMI – RENALESCœur – AOMI – RENALES
CLASSIFICATION INTERNATIONALECLASSIFICATION INTERNATIONALE
STADE II = A.I.T.STADE II = A.I.T.
Amaurosis fugax, HomolatéraleAmaurosis fugax, Homolatérale
HEMIPARESIE Controlatérale HEMIPARESIE Controlatérale
DYSARTHRIE Lésion Gauche.DYSARTHRIE Lésion Gauche.
STADE III : STADE III : AVC en constitutionAVC en constitution
• HEMIPLEGIE +/- ETENDUEHEMIPLEGIE +/- ETENDUE
• VUE EN PHASE EVOLUTIVEVUE EN PHASE EVOLUTIVE
• SANS TENDANCE SANS TENDANCE REGRESSIVE :REGRESSIVE :
INFARCTUS CEREBRALINFARCTUS CEREBRAL
STADE IV = AVC séquellaireSTADE IV = AVC séquellaire
• L’AVC est ancienL’AVC est ancien
• Le patient est porteur de Le patient est porteur de séquellesséquelles
BILAN d’un SOUFFLEBILAN d’un SOUFFLECERVICALCERVICAL
CLINIQUE = Cœur – MembresCLINIQUE = Cœur – MembresPARA-CLINIQUE :PARA-CLINIQUE :
Echographie –Doppler cervicalEchographie –Doppler cervical +/- trans cranien ( HITS)+/- trans cranien ( HITS)
Scanner Cérébral : « cicatrice »Scanner Cérébral : « cicatrice »Epreuve Effort ou ScintigraphieEpreuve Effort ou Scintigraphie
PRE-OPERATOIREPRE-OPERATOIRE
• ARTERIOGRAPHIE CEREBRALEARTERIOGRAPHIE CEREBRALE
• « GOLD STANDARD »« GOLD STANDARD »
• 4 axes4 axes
• temps intra-cranienstemps intra-craniens
• ANGIOSCAN : RX - IODEANGIOSCAN : RX - IODE
• ANGIO IRM : PAS RX GadoliniumANGIO IRM : PAS RX Gadolinium
THROMBUS FLOTTANT THROMBUS FLOTTANT
STENOSE RADIQUESTENOSE RADIQUE
SCANNER HELICOÏDALSCANNER HELICOÏDAL
TRAITEMENT MEDICALTOUJOURS !!
• ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES
ASPIRINE
CLOPIDOGREL
TICLOPIDINE
FACTEURS RISQUE .
TRAITEMENT CHIRURGICAL
A fait couler beaucoup d’encre…A fait couler beaucoup d’encre…
depuis les premiers gestesdepuis les premiers gestes
chirurgicauxchirurgicaux
Raul CARREA Buenos Aires , 20-10-1951Raul CARREA Buenos Aires , 20-10-1951
Contrôle artériographique : 11-1951 = bon résultat.Contrôle artériographique : 11-1951 = bon résultat.
Carrea R. et al , Acta neurol.Latinoam.,1955,1:71-78.Carrea R. et al , Acta neurol.Latinoam.,1955,1:71-78.
Michael De Bakey : 1° endartériectomie .Michael De Bakey : 1° endartériectomie .
HOUSTON , 07-08-1953HOUSTON , 07-08-1953
Homme,Homme,AITAITGaucheGauche
Artériographie per opératoire.Artériographie per opératoire.
Sortie : J +8Sortie : J +8
Survie : 19 ans sans AVC.Survie : 19 ans sans AVC.
De Bakey ME, successfull carotid endarterectomy De Bakey ME, successfull carotid endarterectomy for cerebro-vascular insufficiency, JAMA, 1975,233:1083-5.for cerebro-vascular insufficiency, JAMA, 1975,233:1083-5.
HHG EASTCOTT : 19-05-1954, Londres.HHG EASTCOTT : 19-05-1954, Londres.
Résection + réimplantation CI-CP Résection + réimplantation CI-CP Hypothermie à 28 °C.Hypothermie à 28 °C.
Femme,Femme,
33 AIT.33 AIT.
Gauche.Gauche.
Eastcott HHG et al.,Reconstruction of internal carotid artery inEastcott HHG et al.,Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6
CHIRURGIE = CHIRURGIE = ENDARTERIECTOMIEENDARTERIECTOMIE
• ANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALEANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALE
CICI
C.EC.E.
CPCP
A.THYROIDIENNE SUP.A.THYROIDIENNE SUP.
Sequestre calcifié + boue athéromateuseSequestre calcifié + boue athéromateuse
PATCHPATCH
1954 1954 = = EASTCOTT HHG, PICKERING GW & ROB CGEASTCOTT HHG, PICKERING GW & ROB CG Reconstruction of internal carotid artery in a patientReconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia.with intermittent attacks of hemiplegia. LANCET , 1954, 3 : 994.LANCET , 1954, 3 : 994.
25 ans suivant = 1 MILLION d’EC USA
19981998 = = BARNETT HJM and al.BARNETT HJM and al. Benefit of CE in patients with symptomatic moderate Benefit of CE in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : 1415-25or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : 1415-25
ECST collaborative groupCE for moderate symptomatic carotid stenosis : interimResults of the MRC ESCT, Lancet, 35:3-1379.
•ESCT
•NASCET
Essais multicentriquesEssais multicentriques
>70 % symptomatiques>70 % symptomatiques
INDICATIONS (ESCT – NASCET)INDICATIONS (ESCT – NASCET)
• FORMELLE :FORMELLE :• STADE II : STADE II : • Sténose > 70%Sténose > 70%• SYMPTOMATIQUESYMPTOMATIQUE
CONSENSUELLE : CONSENSUELLE :
PRE-OCCLUSIVE PRE-OCCLUSIVE ASYMPTOMATIQUEASYMPTOMATIQUEsurtout si surtout si EVOLUTIVE & ULCEREE EVOLUTIVE & ULCEREE RECIDIVE d’AITRECIDIVE d’AIT sous AAG avec sténose < 70 %sous AAG avec sténose < 70 %
MAIS …MAIS …
Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial
MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group
The LANCET Volume 363, Issue 9420 , 8 May 2004, 1491-1502
PROBLEME
BENEFICE – RISQUE BENEFICE – RISQUE de l’ E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES de l’ E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES SANS SYMTOMESSANS SYMTOMES
ETUDE 1993-2003 3120 pts
The LANCET , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502
RANDOMISATION EGALERANDOMISATION EGALE
E.C. (50 % 1 mois- 88 % 1 ans ) E.C. (50 % 1 mois- 88 % 1 ans )
VERSUSVERSUS
PAS E.C. prévue ( 4 % / an de EC )PAS E.C. prévue ( 4 % / an de EC )
SUIVI = 5ANS ( Moyenne 3.4 année)SUIVI = 5ANS ( Moyenne 3.4 année)Test Kaplan – Meyer : RISQUE à 5 ANSTest Kaplan – Meyer : RISQUE à 5 ANS
The LANCET , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502
CHIRURGIE E.C.CHIRURGIE E.C.
AVC = 3 % DC = 1 % .AVC = 3 % DC = 1 % .
The LANCET , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502
COMPLIC OP EXCLUESCOMPLIC OP EXCLUES
The LANCET , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502
COMPARAISON E.C. VERSUS NON E.C.COMPARAISON E.C. VERSUS NON E.C.(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)
RISQUE GLOBAL A.V.C. à 5 ANS RISQUE GLOBAL A.V.C. à 5 ANS
E.C. = 3.8 % NON E.C. = 11 %E.C. = 3.8 % NON E.C. = 11 %
Gain 7.2 %Gain 7.2 % ( IC 95% 5 - 9.4 %) ( IC 95% 5 - 9.4 %)
p< 0.0001p< 0.0001
(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)
GAIN PRINCIPAL : GAIN PRINCIPAL : AVC du coté ISCHEMIQUEAVC du coté ISCHEMIQUE
E.C. = 2.7 % VERSUS NON E.C. = 9.5 %E.C. = 2.7 % VERSUS NON E.C. = 9.5 %
GAIN = GAIN = 6.86.8 % % ( 4.8 – 8.8 ) p< 0.0001 ( 4.8 – 8.8 ) p< 0.0001
DC et AVC INVALIDANTDC et AVC INVALIDANT : :
E.C. = 1.6 % VERSUS NON E.C. = 5.3 %E.C. = 1.6 % VERSUS NON E.C. = 5.3 %
GAIN = GAIN = 3.7 3.7 %% (2.1 – 5.2 %)p<0.0001(2.1 – 5.2 %)p<0.0001
The LANCET , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502
The LANCET , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502
COMBINAISON AVC PERI op +NON PERIop.COMBINAISON AVC PERI op +NON PERIop.
RISQUE net à 5 ANSRISQUE net à 5 ANS
POUR TOUS AVC POUR TOUS AVC EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 %EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 %
GAIN = 5.4 %GAIN = 5.4 % ( 3 -7.8 % p< 0.0001 ) ( 3 -7.8 % p< 0.0001 )
AVC INVALIDANTS ou DCDAVC INVALIDANTS ou DCD
RISQUE net à 5 ANSRISQUE net à 5 ANS
EC = 3.5 % VERSUS NON EC = 6.1 %EC = 3.5 % VERSUS NON EC = 6.1 %
GAIN 2.5 %GAIN 2.5 % ( 0.8 – 4.3 % p = 0.004) ( 0.8 – 4.3 % p = 0.004)
AVC FATALAVC FATALEC = 2.1 VERSUS NON EC = 4.2 %EC = 2.1 VERSUS NON EC = 4.2 %
GAIN 2.1 %GAIN 2.1 % ( 0.6 –3.6 % p = 0.006 )
PAS D’HETEROGENEITE dans les SOUS GROUPES
BENEFICE RETROUVE si ANALYSE
SEXESEXE
AGE < 65 > 65-74 ans.AGE < 65 > 65-74 ans.
DEGRE STENOSE – 70 %, 80% , 90 %DEGRE STENOSE – 70 %, 80% , 90 %
MALADE ASYMPTOMATIQUEMALADE ASYMPTOMATIQUE
< 75 ans.< 75 ans. Diamètre réduit 70 % ou plus.Diamètre réduit 70 % ou plus.
l’ E.C. DIVISE l’ E.C. DIVISE PAR DEUX LE RISQUE D’AVCPAR DEUX LE RISQUE D’AVC
de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop).de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop).
LA MOITIE du BENEFICE : AVC invalidant LA MOITIE du BENEFICE : AVC invalidant et FATALet FATAL
AUTRES GESTES CAROTIDIENS
• PONTAGE dans les RECIDIVES• CURE d’ANEVRYSMES• ENDARTERIECTOMIE de la
C.EXTERNE• FAUX ANEVRYSMES SECONDAIRES• ANEVRYSMES CAROTIDIENS• PONTAGES pour TUMEURS
GLOMIQUES
RESULTATSRESULTATS
1-2 % ACCIDENTS PER – OPERATOIRES1-2 % ACCIDENTS PER – OPERATOIRES
5-10 % RECIDIVES STENOTIQUES à 10 ANS5-10 % RECIDIVES STENOTIQUES à 10 ANS