la crisis del modelo asistencial ¿como...

LA CRISIS DEL MODELO ASISTENCIAL

¿COMO GESTIONAR EL CAMBIO HACIA UN NUEVO MODELO?

CONGRESO NACIONAL DEL ATENCION AL PACIENTE CRONICOS VALLADOLID

6 /3/2015

¿Cuáles son los elementos claves del nuevo modelo?

¿Puede ser la atención a los pacientes crónicos el motor del cambio de nuestro sistema sanitario?

¿Qué papel pueden jugar los profesionales en este proceso?

¿Qué papel tiene los pacientes en un modelo de atención?

Cambios imprescindibles en las organizaciones y en l os sistemas sanitario y social para transitar hacia un nuevo modelo de atención.

Eficiencia

Atención centrada en las personas

Trabajo en equipo

Disminución de la variablilidad clínica y de cuidad os

Coordinación interprofesional, interniveles asiste nciales , interdisciplinar, interinstitucional

Continuidad en la atención y los cuidados

Aceptación por los profesionales de que la mayoría de los procesos que se atienden en los Servicios de salud son crónicos ó agudos padecidos por pacientes crónicos

Implicación activa (rol activo) de los pacientes e n sus procesos

¿Cuáles son los elementos claves del nuevo modelo?

Cambios imprescindibles en las organizaciones y en los sistemas sanitario y social para transitar haci a un nuevo modelo de atención.

Organizar la Atención y la Formación de los profesionales para que estos puedan:

Centrarse en las personas

Trabajo en equipo

De forma coordinada


Por tanto:

¿Como vamos a realizar una atención centrada en las personas y en el trabajo coordinado y en equipo si nuestras organizaciones no lo incluyen de forma reglada y profesionalizada dentro de las competencias a aprender?

Es más se deja al azar del día a día, suponiendo qu e los profesionales lo dominan “de serie” ó se supone que ya lo aprenderán.


Para ello es preciso :

– Salir de la Formación Atomizada

– Formar a los todos los profesionales desde el paradigma holistico: El paciente como sujeto

– Formar a los profesionales en trabajo en equipo desde los primeros pasos

El papel del miedo en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento :

Un ensayo de Iona Heath

BMJ 8 Noviembre 1914 :volumen 34


En mi opinión, cara al futuro es preciso:

Un cambio del enfoque formativo radical

y

Un cambio en la selección de personal

Para poder responder al reto que nos plantea la sociedad del presente y el futuro en cuanto atenció n sociosanitaria


Introducir metodologías docentes que incluyan la metodología de enseñanza de adultos:

la práctica reflexiva, la simulación, los incidentes críticos, los grupos , el trabajo en equipo y la revisión de errores.

¿Porqué hablar de Relación Clínica y del trabajo en equipo?

• Son competencias profesionales.

• Son el medio que hace posible el desarrollo efectivo de otras competencias.

• La relación es la herramienta más usada por los profesionales.

• Tiene poder terapéutico.

• Sus efectos pueden ser observados y experimentados.

• Puede enseñarse y aprenderse de forma efectiva.

La relación sanitario -paciente -familias deficiente se asocia con:

• Dificultades en el profesional para detectar el problema y recoger información clínica.

• Dificultades para explicar y plantear estrategias de manejo.

• Uso inadecuado de recursos.

• Menor adherencia a los tratamientos.

• Demandas legales.

• Desgaste profesional.

Declaración de Barcelona 2004de la Asociaciones de Pacientes (Relativos a la Relación Clínica):

• Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes.

• Decisiones centradas en los pacientes.• Respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado.

• Relación m-p basada en el respeto y la confianza mutua.

• Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para profesionales.

¿Qué esperan los pacientes de sus médicos?

• Interés del médico en la persona, y en sus ideas y puntos de vista sobre el problema.

• Recibir información clara y adecuada.• Que el médico mantenga una conducta de escucha activa , afable,

amistosa, educada, y con apoyo emocional.

• Poder exponer sus expectativas.

• Mayor participación en la consulta y en la toma de decisiones.• Que el médico realice educación para la salud.

• La confianza en el médico.

“Te oyen, pero no te escuchan”.

“Te informan, pero no te comunican”.

“Te atienden, pero no te acompañan”.

Jovell A.”Consentimiento Informado y Decisiones Compartidas”.Jano nº1618, pg:32.

Enfermedad.

Dolencia.

Sufrimiento.

“ Los que sufren no son los cuerpos, sino las personas”.

Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine . 2ª ed. New York: Oxford University Press, 2004.

EL Sufrimiento• Una persona sufre cuando:

• Experimenta o teme que le acontezca un daño físico o psicosocial que valora como una amenaza importante para su existencia o integridad psicosocial y/u orgánica.

• Simultáneamente, cree que carece de recursos para hacer frente con éxito a esta amenaza.

Lo que origina el sufrimiento no son solo los hechos sino el significado que les atribuyen los enfermos y sus seres queridos.

APOYO EMOCIONAL

COMUNICACIÓNMEDIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS

“Hay un momento en la vida de todo profesional sanitario en el que compruebas que sólo eres mejor si te aplicas severamente a detectar y enmendar los errores que cometes. Estudiar más de lo mismo no te ayuda a ver lo que no eres capaz de ver.Y sólo ves donde te equivocas cuando superas el miedo a reconocerte tus limitaciones.”

Borrell F, 2001.

“…debemos preparar cuidadosamente nuestras mentes desde el momento de convertirnos en estudiantes de

medicina. Si el lector cree que puede hacerlo con sólo leer libros como el nuestro, está equivocado. Debe leer novelas,

cultivar a sus amigos, aprovechar cualquier oportunidad para viajar; debe, sobre todo, mantenerse interesado y

curioso, pués sólo así podrá obtener algo de inapreciable valor terapéutico: una personalidad rica y compasiva.”

Collier JAB, Longmore JM.Manual Oxford de Especialidades Clínicas. BMJ, 1992.

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•Completa el método clínico:

• Explora el síntoma/enfermedad, la dolencia, y el sufrimiento.

•Pretende atender las necesidades de la persona e incorporarla activamente al proceso de la consulta

RELACION CENTRADA EN EL PACIENTE:

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Los estilos de relación centrados en el paciente ha n demostrado asociarse con:

• Mayor calidad de información clínica obtenida.

• Mejor comprensión del mensaje que ofrece el profesional.

• Mayor satisfacción del paciente.

• Mayor adherencia terapéutica.

• Mejora en algunos resultados de salud (TA, glucemia, HBA1, disminución de intensidad de síntomas, etc).

• Mejor utilización de recursos sanitarios.

RELACIÓN CLINICA CENTRADA EN EL PACIENTE

• Promueve la colaboración.

• Considera al paciente como persona.

• La explicación del proceso es personalizada (adaptada al contexto de ese paciente).

• Implica actitudes y conductas empáticas por parte del profesional.

•Implica al profesional en el proceso de ayuda, no solo como observador imparcial.

“El secreto de atender a un paciente es atender a ese paciente”

F Peabody,1927

“Creo que el médico y el paciente deben hablar, no como médico y pacientesino como un individuo habla con otro, encontrándose ambos en la misma posición desde el punto de vista de comprender la razón de por qué la vida está plagada de dolor, sufrimiento, injusticias y males. No importa que elmédico carezca de una respuesta mejor que la del paciente. Lo que importa es que él es el interlocutor al que se formula la pregunta y que, en un contexto de sufrimiento, el paciente necesita recibir ayuda.”

Callahan D. “Dolor y Sufrimiento en la práctica clínica”.

GRACIAS

POR VUESTRAATENTA ESCUCHA

Modelo de relación profesional sanitario –paciente de Gallagher y Levinson

PacienteMiedos, creencias y actitudesExperiencia previaDemografía

Médico/Otros profesionales Miedos, creencias y actitudesExperiencia previaStandard éticoSatisfacción con la práctica

ConfianzaExpectativas

EncuentroComunicación RetosNegociación

ResultadosConfianza SatisfacciónAdherenciaBiológicosNegligenciasBajas

ENTORNO SANITARIO

Contención de gastos

Acceso a información médica

Clima legal

Publicidad directa al pacienteConsumismo

Gallagher TH, Levinson W. A prescription for protecting the doctor-patient relationship. Am J Manag Care2004;10:61-8.

NUEVOS TIEMPOS

Lo siento Dr. pero de nuevo no estoy de acuerdo con usted

FACTORES PROMUEVEN ROL ACTIVO

•Nivel educativo más elevado.

•Cobertura de los temas sanitarios en los medios de comunicación.

•Mayor acceso a la información sanitaria.

•Adopción del rol de usuario y de cliente-consumidor.

•Modificación de las expectativas.

FUNDAMENTOS APOYAN ESTE ENFOQUE EN LA PRÁCTICA MÉDICA

•Legislativo, ético, social.

¿Necesitamos un cambio hacia otros modelos de relación?

¿Cómo nos relacionamos con los pacientes?

• Los médicos utilizan estilos de consulta dominantes y con enfoques biomédicos.

• No suelen atender al paciente como persona (no prestan atención a su mundo personal, a sus ideas y preocupaciones respecto al problema), y no acostumbran a involucrarlos en la toma de decisiones.

• La comunicación es aún peor con determinados tipos de pacientes (bajo nivel socioeconómico, somatizadores, inmigrantes, adolescentes, ancianos, alcohólicos, seropositivos, violencia domestica).

Torío DurántezJ, García Tirado M. Valoración de la orientación al paciente de las consultas médicas de Atención Primaria. Aten Primaria 1997; 20:17-24.

Pérez Rodríguez E. Estilos de consulta de los médicos especialistas y su relación con la percepción y satisfacción de los pacientes sobre el encuentro clínico. Córdoba: Universidad de Córdoba,Facultad de Medicina. Tesis Doctoral; 2004.

¿QUÉ CONDUCTAS DEL PROFESIONAL CONSIGUENESTABLECER UNA RELACIÓN

DE AYUDA CON ELPACIENTE?

Características de una relación de Ayuda (Rogers)

Honestidad.

Empatía.

Respeto

Asertividad.

Cordialidad.

“Hay un momento en la vida de todo médico en el que compruebas que sólo eres mejor médico si te aplicas severamente a detectar y enmendar los errores que cometes. Estudiar más de lo mismo no te ayuda a ver lo que no eres capaz de ver.Y sólo ves donde te equivocas cuando superas el miedo a reconocerte mal médico.”

Borrell F, 2001.

Objetivos y Tareas del Encuentro Clínico:

Objetivos del encuentro clínico: Kalamazoo Consesus 2001

• Construir una relación.

• Abrir un dialogo.

• Obtener información.

• Entender la perspectiva del paciente.

• Compartir información.

• Llegar a acuerdos en los problemas y en los planes.

• Cierre con toma de precauciones.

Tareas en el encuentro clínico: Guía CICAA

• Conectar con el paciente/familia.

• Identificar y Comprender los problemas de salud del paciente/familia.

• Acordar con el paciente/familia sobre el/los problemas, las decisiones y las acciones.

• Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar.

Conectar: Habilidades Estratégicas .

• Recibir.– Saludo.

– Contacto físico.

– Contacto visual-facial.

– Sonrisa.

– Llamar al paciente por su nombre.

– Acomodar.

– Clarificar roles.

– Recoger la apertura del paciente.

• Mostrar empatía.

MENTE COMPARTIDA

RONALD EPSTEIN

Identificar y Comprender los problemas de salud del paciente/familia: Habilidades.

• HE Escuchar:» Manejo de la reactividad.» Facilitaciones.

» Claves verbales y no verbales.

• HE Preguntar:

• HE Comprobar.

• HE Integrar la información.

• HE Explorar Ideas, preocupaciones y expectativas.

Acordar con el paciente/familia

sobre el/los problemas, las decisiones y las acciones:Habilidades.

• HE Informar…personalizadamente:» Conocimiento suficiente sobre la cuestión.

» En el momento oportuno.

» La información es relevante para su paciente.

• HE Informar…adecuadamente.» Lenguaje sin jerga.

» Secuencia de información.

» Adaptada a la lógica del paciente.

» Fraccionamiento.

» Ilustración.

» Comprobación.

• HE Negociar

Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar: Habilidades.

• HE Informar.• H E Motivar:

• Fraccionar Objetivos.

• Enmarcar en positivo (“Nunca negatifo”)• Comunicación persuasiva:

– Mensajes asertivos.

– Razonamiento.

– Reencuadre.

– Disonancia Cognitiva.

– Potencie autoestima del paciente.

• Obtener aprobación explícita.

• CIERRE Y TOMA DE PRECAUCIONES

• Esperar lo mejor , prevenir posibles cambios en la evolución , asesorar al paciente y su familia sobre lo que pueden hacer en caso de que la situación empeore, informar de los recursos a utilizar.

• Si es posible por escrito.

Toma de precauciones.

¿Qué debo esperar que ocurra?

¿Como sabré que me he equivocado?

¿Qué haré entonces?

“Desear lo mejor, recelar lo peor, y tomar lo que viniera.”

( Daniel Defoe)

“Doña Maximiliana, mujer muy castigada por los trajines de una larga vida sin domingos, que llevaba unos cuantos días internada en el Hospital, y cada día pedía lo mismo-Por favor, doctor, ¿podría tomarme el pulso?Una suave presión de los dedos en al muñeca, y él decía:

-Muy bien, sesenta y ocho. Perfecto.-Sí, doctor, gracias. Y ahora, ¿me toma el pulso?.Ý él volvía a tomarlo, y volvía a explicarle que todo estaba bien, que mejor imposible.Día tras día se repetía la escena. Cada vez que él pasaba por la cama de doña Maximiliana, esa voz, ese ronquido, lo llamaba, y le ofrecía ese brazo, esa ramita, una vez, y otra vez y otra.Él obedecía, porque un buen médico debe ser paciente con sus pacientes, pero pensaba: Esta vieja es un plomo. Y pensaba: Le falta un tornillo.Años demoró, el médico, en darse cuenta de que ella estaba pidiendo que la tocara.

E. Galeano. “Bocas del Tiempo”

DECISIÓN

ELEMENTOS SIMPLES

Dijksterhuis A, Bos MW, Nordgren LF, van Baaren RB. On making the right choice: the deliberation-without-attention effect. Science. 2006 Feb 17;311(5763):1005-7

Gestión emocional: autorregulación y autocuidados.

¿Qué son las emociones? ¿Para qué sirven?

Reconocer y regular las propias emociones.

Implicación vs sobreimplicación: en busca del equilibrio

en la relación con los pacientes.

Autocuidado y prevención del desgaste emocional.

Proponemos

SITUACIÓN INTERPRETACION

Evaluación de recursos personales de afrontamiento

Evaluación de las demandas de la situación.

EMOCIÓN

ACTUACIÓN CONSECUENCIA

RE- ORIENTACION DE LOS SISTEMAS SANITARIOS

• PACIENTES COMO SUJETOS, NO MERAMENTE COMO OBJETOS DE CUIDADO

• LUGARES DONDE SE PUEDA ESCUCHAR

• INCENTIVOS PARA CUIDADOS INTERPERSONALES

• VALORAR “AFILAR LA SIERRA”

El queso de Reason

Bibliografía Básica.

• Moral RR. Relación Clínica, Guía para Aprender, Enseñar, e Investigar. Barcelona: Semfyc Ediciones, 2004.

• Borrell i Carrió F. Entrevista Clínica. Manual de Estrategias Prácticas. Barcelona: Semfyc Ediciones, 2004.

• Bayés R. Afrontando la vida, esperando la muerte. Madrid: Alianza Editorial, 2006.

• Neighbour R. La Consulta Interior. Como desarrollar un estilo de consulta eficaz e intuitivo. Barcelona: J&C SL, 1998.

• Davis M. Técnicas de Autocontrol Emocional. Barcelona: Martínez Roca, 1985.

Bibliografía “Complementaria”

• MannT. La Montaña Mágica. Barcelona: Edhasa, 1997.• Tolstoy L. La Muerte de Iván Ilitch . Barcelona:

Juventud, 1984.• Winckler M. La Enfermedad de Sachs. Madrid: Akal

SA, 1997.• Shem S. La Casa de Dios. Barcelona: Anagrama, 1998.• “ Monte Miseria. “ “ .• Bulgákov M. Morfina . Barcelona: Anagrama, 2002.• Frankl V.El hombre en busca de sentido. Barcelona:

Herder, 2004.

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