la cure des hernies de l’aine en ambulatoire : modèle · 2019-02-05 · jp cossa, jf gillion, f...
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JP Cossa, JF Gillion, F Drissi
et le Club Hernie
La cure des hernies de l’aine en ambulatoire : modèlede gestion des risques?
www.hernie-inguinale-paris.com
Taux de chirurgie Ambulatoire
Actes réalisables en Ambulatoire
58%
La Référence?
Les outils d’évaluation (CME)
• Le taux global d’activité Ambulatoire
• L’ indicateur de performance (IPCA)• Volume relatif Ambulatoire
• Indice d’organisation (IP-DMS)
• Volume d’innovation Ambulatoire (Taux Nat <20%)
• Le taux de réadmissions à trente jours
• Les indicateurs de la HAS (IQQS)• Qualité et sécurité
• Cinq de processus
• Deux de résultat
Les indicateurs de Qualité (UCA)
• Recommandations internationales
• Journée opératoire:• Taux d’annulation à J0
• Taux de retour en salle d’opération
• Taux d’admission imprévue (nocturne, transfert, conversion)
• Phase post-hospitalisation à 30 jours:• Taux de consultations imprévues
• Taux d’admission imprévues
• Taux de ré-opérations imprévues
• Satisfaction du patient: en France, appel du lendemainIndicateurs cliniques de qualite et de securite en chirurgie ambulatoire. http://www.iaas-med.com/index.php/iaas- recommendations/clinical-indicators
Limites du PMSI
▪ Données médicales
▪ Données psycho-sociales
▪ Données organisationnelles
▪ Ré-admissions / Suivi à distance
• Evaluer l’incidence et les causes des réadmissions non programmées dans les 30 jours (RNP30) après cure de hernie inguinale
• Identifier les facteurs de risque de RNP 30 après cure de hernie inguinale
L’esprit du chirurgien
Bases de données sur la chirurgie de la paroi:
Intérêt des registres
Jean-Pierre COSSA, Jean François GILLION (Paris, France)
Journéede la recherche clinique chirurgicale2016
Prise en charge initiale
5126 patients opérés(01/09/2015-31/08/2017)
4013 patients (78%) ambulatoires
883 patients (17%)
Ambulatoire non proposé
100 patients (2%)
Echecs ambulatoire
1113 patients (22%) non ambulatoires
130 NP
Drissi F, Jurczak F, Cossa JP, Gillion JF, Baayen C; Outpatient groin herniarepair : assessment of 9330 patients from the French « Club Hernie » database. Hernia 2017.
Ambulatoire non proposé
883 patients (17%)
Problème socio-organisationnel (42.4%)Problème d’accompagnement 246 (27.9)
Problème de compréhension/social 50 (5.7)
Eloignement géographique 57 (6.4)
Actes combinés ou explo 20 (2.3)
Ambulatoire indisponible 1 (0.1)
Problème medical (30.6%)ASA ≥ III 242 (27.4)
SAOS 2 (0.2)
Relais médicamenteux 26 (3)
Autres causes 108 (12.2)
Causes multiples 131 (14.8)
Echec de l’Ambulatoire
100 patients (2%)
Problème médical (63%)Douleur 16
Malaise, céphalées 24
Rétention aiguë d’urine 7
Vomissements 4
Saignement ou autre complication 12
Problème socio-organisationnel (20%)Problèmes d’entourage 9
Sortie tardive du bloc opératoire 8
Stress 3
Autres causes 9
Causes multiples 8
RNP 30 après chirurgie ambulatoire / Le Patient
(0,5%) Réadmis < J30 (n=20) Non réadmis (n=3993) p
Age 61.9 ans ± 15.5 [22-80] 59.4 ans ± 15.5 [2-98] 0.471
Sexe
Masculin
Féminin
20 (100%)
0
3627 (90.8%)
366 (9.2%)
0.250
IMC 25.7 ± 4.4 [19.9-40.4] 24.9 ± 3.4 [12.9-55.5] 0.262
Score ASA ≥ III 1 (5%) 219 (5.5%) > 0.999
Hernie inguino-scrotale 5 (25%) 363 (9.1%) 0.0273
Récidive de hernie 1 (5%) 265 (6.6%) > 0.999
RNP 30 après chirurgie ambulatoire / Le geste
(0,5%) Réadmis < J30 (n=20) Non réadmis (n=3993) p
Cure de hernie bilatérale 5 (25%) 834 (20.9%) 0.591
Urgence 0 8 (0.2%) > 0.999
Technique opératoire
Laparoscopie
Abord électif
9 (45%)
11 (55%)
2083 (52.2%)
1874 (46.9%)
0.510
Type d’anesthésie
A Générale
A Loco-Régionale
A Locale
19 (95%)
1 (5%)
0
3814 (95.5%)
100 (2.5%)
37 (0.9%)
0.716
Durée opératoire 39.1 mn ± 17 [20-81] 33.1 mn ± 17.8 [6-190] 0.146
Facteurs de risque de RNP 30 après chirurgie ambulatoire
Odds Ratio p
Hernie inguino-scrotale 3.544 0.017*
Durée opératoire 1.013 0.23
La sélection, clé de l’ambulatoire
Ambulatoire (n=4013) Non ambulatoire (n=1113) p
Age 59.4 ans ± 15.5 [2-98] 69.4 ans ± 14.6 [6-101] <0.001*
Sexe masculin 3647 (90.8%) 945 (84.9%) <0.001*
IMC 24.9 ± 3.9 [12.9-55.6] 25.1 ± 3.8 [15.6-62.4] NS
Score ASA ≥ III 220 (5.5%) 385 (34.6%) <0.001*
Hernie inguino-scrotale 368 (9.2%) 201 (18.1%) <0.001*
Récidive de hernie 266 (6.6%) 126 (11.3%) <0.001*
Cure de hernie bilatérale 839 (20.9%) 226 (20.3%) NS
Urgence 8 (0.2%) 55 (4.9%) <0.001*
Laparoscopie
Abord électif
2092 (52.1%)
1885 (47%)
476 (42.8%)
626 (56.2%)
<0.001*
Anesthésie générale
Rachianesthésie
Anesthésie locale
3833 (95.5%)
101 (2.5%)
37 (0.9%)
985 (88.5%)
95 (8.5%)
18 (1.6%)
<0.001*
Réduire les cas de non-proposition Ambulatoire (17%)
883 patients Voies d’amélioration
Problème socio-organisationnel (42.4%)
Problème de soutien 246 (27.9%) Connaissance de la règlementation
Problème de comprehension/social 50 (5.7%) Assistante sociale
Eloignement de l’hôpital 57 (6.4%) Centre recours de proximité
Actes combinés ou explo 20 (2.3%) Fluidité organisation
Ambulatoire indisponible 1 (0.1%) Reprogrammation
Problème medical (30.6%)
ASA ≥ III 242 (27.4%) Balance bénéfices risques
SAOS 2 (0.2%) Appareillage opérationnel
Relais médicamenteux 26 (3%) Suivi des recommandations
Autres causes 108 (12.2%)
Causes multiples 131 (14.8%)
Réduire le taux d’échecs de l’Ambulatoire (2%)
100 patients Voies d’amélioration
Problème médical (63%)Douleur 16 Protocoles d’antalgie, TAP Blocks
Malaise, céphalées 24 Protocoles anesthésiques
Rétention aiguë d’urine 7 Eviter rachianesthésie
Vomissements 4 Anti-émétiques, éviter morphiniques
Saignement ou autre complication 12 Vigilance et réactivité en SSPI
Problème socio-organisationnel (20%)Problèmes d’entourage 9 Organiser dès la consultation
Sortie tardive du bloc opératoire 8 Organisation de la structure
Stress 3 Rassurer dès la consultation
Autres causes 9
Causes multiples 8
• Clavien 0
✓ Médico-social? 4
• Clavien I/II: 13
✓ Douleur 1
✓ Rétention urinaire 1
✓ Orchite/Hydrocèle 3
✓ Collection périprothétique 3
✓ Iléus 1
✓ Aggravation tb neurologiques 1
✓ Ulcère hémorragique 1
✓ Réaction allergique sévère 1
✓ NP 1
Réadmissions non programmées dans les 30 jours
33 réadmissions non programmées pour 34 raisonsTaux de réadmissions: 0.64% / Délai médian : 3.5 jours
• Clavien IIIa✓ Réopération sans AG 1
• Clavien IIIb (Réopération sous AG): 15✓ Douleur neurolyse 1
✓ RTUP 1
✓ Récidive précoce < J30 2
✓ Collection périprothétique 4
✓ Occlusion 4
✓ Suites plaie vasculaire 1
✓ NP 2
• Clavien V (réopération puis décès)✓ Eviscération et fistule après résection iléocaecale 1
•MODELE: Taux d’ambulatoire: 83% / 98% / 99,5%✓Bénéfice de l’effet centre✓Optimisation du chemin clinique
• DEFI: Axes d’amélioration du taux d’ambulatoire✓Auto-évaluation de la démarche
✓Suivi des indicateurs Qualité et Sécurité
• AVENIR: Registre …National✓Outil de pratique clinique
✓Instrument de veille sanitaire
Conclusion