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La douleur provoquée par les
soins en pédiatrie Dr Barbara Tourniaire, pédiatre
Centre de la douleur et de la migraine
Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris
SAETD Alger 2015
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D’hier à aujourd’hui
• Histoire « terrible » des douleurs provoquées sans analgésie
- Post-opératoire
- Soin
• Travaux du Pr Anand morbidité chez les nouveau-nés
• Publications sur la mémoire de la douleur
- Cris plus importants lors d’une première vaccination si
• Circoncision à la naissance sans analgésie Taddio Lancet 1997
• Naissance difficile (forceps) Taylor 2000
- Nouveau-nés de mère diabétique, multiprélevés Taddio 2002
- Détresse
• EMG plus importante si soins douloureux préalable Hays 1992
• Anxiété augmente avec les re-vaccinations, après mauvaise
expérience de soins, de chirurgie
• Anxiété augmente dans la fratrie
• Anxiété augmente en hémato-onco au fur et à mesure des soins,
augmente après paracentèse, après soins dentaires
Risques de phobie
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Nombreux changements en quelques années
Mobilisation des médecins, des équipes
paramédicales ++
Etudes sur la douleur
• Plans douleur
• Circulaires
• AMM (autorisation de mise sur le marché)
• rôle des administrations, des tutelles +++
• un engagement permanent de chacun est nécessaire
• Rôle des sociétés savantes de la douleur
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Rôle du grand public
1998 « Libération » 12 novembre 1998
Enquête Direction Générale de la Santé dans 62 services accueillant des enfants.
- grande hétérogénéité des pratiques
- grandes difficultés voire
carences en matière de traitement de la douleur de l‘enfant.
• Pression des familles aidante +++
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Travaux montrant l’efficacité des moyens mis en œuvre
• Information en pré-opératoire
• Information sur un soin (quand? Que dire?)
• Présence des parents
• Moyens antalgiques
- Limiter le nombre de gestes : EPIPAIN, ponctions à répétition,
résultats +/- regardés, bilans « systématiques »…
- crème anesthésiante, MEOPA, moyens médicamenteux
- moyens non médicamenteux
• Sommes-nous tous convaincus? Ici sans doute
- Intérêt de mettre en œuvre tout le possible?
- De l’absence d’intérêt de la douleur?
• Rôle culturel, religieux?
• Bénéfices à « supporter », « surmonter » la douleur?
Devenir plus fort? Plus « grand »? certificat de bravoure…
Détresse ↓
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Malgré tous les progrès, une victoire fragile
• Le meilleur côtoie le pire
- Des services dynamiques à la pointe/ des services « à la
traîne »
- Des professionnels motivés/ d’autres méfiants, utilisant peu
les moyens antalgiques
- Une mobilisation de chacun nécessaire, en permanence
- Les mauvaises habitudes ont « la peau dure », et
reviennent rapidement
- « il est jeune, il oubliera », « c’est un petit soin, vite fait »,
« le plus vite sera le mieux », « ce n’est pas si grave » …
- « Il a mal, c’est normal, il a une fracture », ou « il vient de
se faire opérer »
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Variations individuelles
Chez les enfants
Des « héros » se plaignant peu
Des enfants souriants, compliants, même dans des
conditions extrêmes
« modèles »
Discréditant malgré eux les autres
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Variations individuelles professionnels de santé
enquête DREES 2005
2 profils chez les soignants ou les parents :
– les « sensibilisés » revendiquent un engagement douleur avec une appréhension globale de celle-ci
– les « réservés » sont pour une douleur dite « raisonnable » et évacuent la composante psychologique
Des « couples » médecin/famille
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
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Pas de texte de loi formel
A partir de quel niveau de douleur devons-nous mettre en place des moyens?
Y a-t-il de « petits » soins: « petites piqûres »? Vaccinations? Soin « vite fait »… ?
Code de déontologie
Mettre en œuvre tous les moyens dont nous disposons
Critères de sortie de salle de réveil : EVA<4/10
Critère admis globalement pour la douleur: EVA < 4/10
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Cas « particulier » de la douleur
• Réputée « non mortelle »
- Morbidité liée à la douleur - Mortalité (étude chez les nouveau-nés)
• Insuffisamment enseignée; module douleur
obligatoire, « part » de la pédiatrie laissée libre
• Autre domaine ?
- Sous-dosages quasi systématiques - Prises aléatoires - Craintes +++ effets indésirables
• Subjectivité de la douleur
• Subjectivité de l’appréciation d’un niveau de douleur « tolérable »
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Cas « particulier » de la douleur
• Réputée « non mortelle »
- Morbidité liée à la douleur - Mortalité (étude chez les nouveau-nés)
• Insuffisamment enseignée; module douleur
obligatoire, « part » de la pédiatrie laissée libre
• Autre domaine ?
- Sous-dosages quasi systématiques - Prises aléatoires - Craintes +++ effets indésirables
• Subjectivité de la douleur
• Subjectivité de l’appréciation d’un niveau de douleur « tolérable »
Rôle des « experts douleur dans l’enseignement
universitaire, la formation continue
Le grand public articles, affiches…
Rôle des tutelles: professionnels formés à la douleur
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Peur et douleur intimement mêlées
Peu importe la « proportion » de chacun
Prendre en charge les deux
Aucune publication sur l’intérêt de laisser la douleur apparaître ou se développer
Nombreuses études chez l’animal montrant une hypersensibilisation à la douleur, hyperalgésie, modifications de comportement à l’âge adulte
Peur peut
nous faire
occulter
la douleur
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Liste interminable de soins
• Vaccinations
• Prélèvements veineux
• Pose de cathéter
• Myélogramme
• PL
• Sonde naso-gastrique
• Pose de sonde urinaire
• Pansements: post-opératoire, brûlures, …
• Mobilisation en post-opératoire
• Mobilisation d’un enfant poly-handicapé
• Réalisation d’une radio pour fracture, pose du plâtre,
réduction de fracture
• Biopsies: ostéo-médullaire, rénale, hépatique…
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Liste interminable de soins
• Vaccinations
• Prélèvements veineux
• Pose de cathéter
• Myélogramme
• PL
• Sonde naso-gastrique
• Pose de sonde urinaire
• Pansements: post-opératoire, brûlures, …
• Mobilisation en post-opératoire
• Mobilisation d’un enfant poly-handicapé
• Réalisation d’une radio pour fracture, pose du plâtre,
réduction de fracture
• Biopsies: ostéo-médullaire, rénale, hépatique…
Impossible de parler de chaque soin
RAISONNEMENT
Littérature niveaux de douleur
Littérature moyens antalgiques
Histoire individuelle de chaque enfant
Moyens disponibles
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Moyens simples : Prévention des gestes douloureux
• Limiter les soins douloureux
- l’acte invasif (ex : fibroscopie) est-il indispensable ?
- regrouper les analyses et ne faire qu’une seule prise de sang
- Urines au jet au lieu du sondage
• Utiliser en priorité des techniques non dl
- antiseptique qui « ne pique pas »
- bilirubinomètre* à la place d’une prise de sang
- « dissolvant à pansements » pour retirer le sparadrap…
• Adapter sa pratique aux besoins
et aux capacités de l’enfant
- exemple de la kinésithérapie
respiratoire
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• Respecter les délais d’action des moyens médicamenteux
ex : pose de crème anesthésiante avant une prise de sang
- 1 h à 1 h 30 avant le soin
• Les « petits moyens »
- utiliser du matériel adapté aux bébés ou aux enfants : garrot spécial, aiguille adaptée, sparadrap microporeux…
- ne pas poser une perfusion sur la main droite des droitiers ou sur la main dont l’enfant suce le pouce
Prévention des gestes douloureux
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Moyens non médicamenteux: FACILE ET DIFFICILE
• L’information des enfants et des parents
- dire la vérité aux enfants
- décrire les sensations prévisibles
Outils pour informer :
- information orale
- maquettes explicatives
- documents illustrés
- photographies
- poupées, marionnettes, jouets
- diaporama
- vidéo
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Travail +++ « sparadrap »
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20
• www.pediadol.org
• www.sparadrap.org
• www.cnrd.fr
• www.institut-upsa-douleur.org
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Information aux enfants: comment faire?
• Expliquer le soin AVANT, en non pas pendant
• Demander à l’enfant s’il voudra
- Participer
- ou être distrait dans ce cas, pas trop
d’informations pendant le soin, ou peu, plutôt dire « je
vais commencer » que « je vais piquer »…
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• La présence des parents
- utile pour limiter l’anxiété de l’enfant,
quand le parent le peut
• La présence de l’objet transitionnel (doudou)
Moyens non médicamenteux
- ne nuit pas à la performance
du geste médical
- les parents doivent être informés
de ce qu’ils peuvent faire
(contact avec l’enfant, distraction…)
et ne doivent pas faire
(maintien trop ferme de l’enfant,
menaces… )
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Moyens non médicamenteux
• La relaxation
• L’hypno-analgésie
- nécessite les compétences
d’un professionnel formé
à cette thérapeutique
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Moyens non médicamenteux
• Le confort pendant le soin
- l’enfant doit être dans une position confortable,
sans contention excessive, n’avoir ni faim, ni froid…
• La distraction pendant le soin
- pour détourner
l’attention de l’enfant
- par exemple :
faire des bulles de savon,
chanter, regarder des images…
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Distraction adaptée à l’âge
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Moyens non médicamenteux
• Le toucher, le massage, le « peau à peau »
- permettent de bloquer la perception douloureuse
• L’allaitement, les solutions sucrées
(glucose, saccharose) associées à la succion
- bloquent ou diminuent la perception douloureuse
chez le nouveau-né
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quand va-t-on parler des
« vraies » solutions? Des
médicaments…
• MAIS
• Appels unité mobile dans les services pour les soins,
presque toujours réglés en bonne partie par ce type de
réflexion et de moyen
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Vidéos disponibles
• Vaccinations
• Changement de bouton de gastrostomie
• Intramusculaire sans douleur
• Kinésithérapie respiratoire
• Soins d’abcès
• Empathie: Nicolas Danziger, médecin
• Force, … violence dans les soins: Eric Fiat, philosophe
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![Page 32: La douleur provoquée par les soins en pédiatrieLa douleur provoquée par les soins en pédiatrie Dr Barbara Tourniaire, pédiatre Centre de la douleur et de la migraine Hôpital](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011812/5e2c4b14a3ca5551423b9fd4/html5/thumbnails/32.jpg)
soin
AVANT PENDANT APRES
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soin
AVANT PENDANT APRES
REFLECHIR +++
Soin nécessaire?
Geste antérieur identique?
Évaluation de ce geste
antérieur?
Document écrit?
Interroger soignants,
enfant, famille
Informer
Prescrire l’analgésie
ANTICIPER (Nombreuses
« fausses urgences »)
Fixer des critères d’arrêt
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soin
AVANT PENDANT APRES
REFLECHIR
Soin nécessaire?
Geste antérieur identique?
Évaluation de ce geste
antérieur?
Document écrit?
Interroger soignants,
enfant, famille
Informer
Prescrire l’analgésie
ANTICIPER (Nombreuses
« fausses urgences »)
Fixer des critères d’arrêt
Installer Enfant
Parents
Soignants
(selon leur
rôle)
Laisser des choix
à l’enfant
Laisser du temps
ARRETER LE
SOIN SI
NECESSAIRE
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Installation enfant, parent ET soignant
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soin
AVANT PENDANT APRES
REFLECHIR
Soin nécessaire?
Geste antérieur identique?
Évaluation de ce geste
antérieur?
Document écrit?
Interroger soignants,
enfant, famille
Informer
Prescrire l’analgésie
ANTICIPER (Nombreuses
« fausses urgences »)
Fixer des critères d’arrêt
Installer Enfant
Soignant
Parent
Laisser des choix
à l’enfant
Laisser du temps
ARRETER LE
SOIN SI
NECESSAIRE
Noter dans le
dossier de
soin et le
dossier
médical
Anticipation
du prochain
soin
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soin
AVANT PENDANT APRES
REFLECHIR
Soin nécessaire?
Geste antérieur identique?
Évaluation de ce geste
antérieur?
Document écrit?
Interroger soignants,
enfant, famille
Informer
Prescrire l’analgésie
ANTICIPER (Nombreuses
« fausses urgences »)
Fixer des critères d’arrêt
Installer Enfant
Soignant
Parent
Laisser des choix
à l’enfant
Laisser du temps
ARRETER LE
SOIN SI
NECESSAIRE
Noter dans le
dossier de
soin et le
dossier
médical
Anticipation
du prochain
soin
![Page 38: La douleur provoquée par les soins en pédiatrieLa douleur provoquée par les soins en pédiatrie Dr Barbara Tourniaire, pédiatre Centre de la douleur et de la migraine Hôpital](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011812/5e2c4b14a3ca5551423b9fd4/html5/thumbnails/38.jpg)
Une des solutions +++
• Les PROTOCOLES
• Dans tous les services
• S’inspirer des protocoles existants
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Douleurs provoquées par les soins
• Ponctions veineuses crème, MEOPA
• Sondes vésicales éviter les sondes, lubrifiant, INFO ++, MEOPA
• Sondes gastriques saccharose, pose de la SNG à travers tétine, MEOPA, attendre les déglutitions de l’enfant
• Intra-musculaires EMLA puis infiltration de lidocaïne
• Ponctions lombaires
• Myélogrammes
• Sutures
• Plâtres
• Pansements brûlés, post-opératoires
• Toilettes en post-opératoire
• …
MEOPA
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Le MEOPA
mélange oxygène
(50%)
protoxyde d’azote
(50%)
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Le MEOPA
mélange Oxygène 50%, protoxyde d’azote 50%
• Gaz à inhaler 3 minutes avant le début du soin et pendant
toute la durée du soin
• Analgésie de surface
• Anxiolyse
• Ce n’est pas une anesthésie
• L’enfant reste bien conscient pendant tout le soin, discute…
• « L’essayer c’est l’adopter »
• Retour en arrière impossible
• Coût 5 euros/soin
Gaz hilarant
Insuffisant 30%
+ prémédication
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Sans MEOPA ???
• Anesthésie locale
• Prémédication: souvent associations
anxiolytique + morphinique
- Très peu d’études; Beaucoup de pratique
- Midazolam (Hypnovel®) 0,3 à 0,5 mg/kg (maxi 15 mg) +
nalbuphine (Nubain®) 0,2 mg/kg IV ou 0,4 mg/kg IR ou
per os sur un sucre
- Ou midazolam + morphine orale (0,2 à 0,5 mg/kg)
• Kétamine IV 0,5 mg/kg/injection
• Anesthésie générale
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Soin « réussi »
• Pas de contention forte
• Parents présents
• Enfant « d’accord » pour refaire un soin dans les
mêmes conditions
• Pas de phobie des soins
• EVA < 4/10
• Soignants non épuisés !
• Effort permanent, de tous; culture du soin, de la
bientraitance
• Rôle des sociétés savantes douleur
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Soin « réussi »
• Pas de contention forte
• Parents présents
• Enfant « d’accord » pour refaire un soin dans les
mêmes conditions
• Pas de phobie des soins
• EVA < 4/10
• Soignants non épuisés !
• Effort permanent, de tous; culture du soin, de la
bientraitance
• Rôle des sociétés savantes douleur
Merci de votre attention