la epidemiología en psicopatología … de registros de casos para los trastornos psiquiátricos...

CAPíTULO 4

LA EPIDEMIOLOGíA EN PSICOPATOLOGíA INFANTIL

Cuestiones generales y estudios de prevalencia

Frank C. Verhulst

INTRODUCCIÓN

El primer estudio serio, sobre Epidemiología en Psiquiatría Infantil fuerealizado en 1958 por Lapouse y Monk (34). Estos autores investigaron lafrecuencia de problemas, referidos por los padres, de 482 niños de edadescomprendidas entre 6 y 12 años en la ciudad de Buffalo (Nueva York).Introdujo una nueva dimensión en el campo de la Psicopatología infantil, quehasta entonces había obtenido sus conocimientos, principalmente, de estudiosde casos individuales y de reflexiones teóricas. Los autores encontraronelevadas tasas de problemas de conducta referidos por las madres. Las tasaselevadas de niños, con temores y preocupaciones de esta muestra depoblación general, llevaron a poner en duda la opinión clínica común de quetales problemas indican psicopatología. Los hallazgos de Lapouse y Monk (34)ilustraron igualmente la eficacia del método epidemiológico y llamaron laatención sobre las deficiencias del conocimiento basado tan sólo en muestrasclínicas. Más aún, los autores resaltaron el problema de la discrepanciaexistente entre los relatos de padres e hijos sobre algunas conductas. Tresdécadas después, esta cuestión sigue siendo uno de los problemas principalesen Epidemiología Psiquiátrica Infantil.

Desde el estudio de Lapouse y Monk (34), se han llevado a cabo diversosestudios comunitarios. Sin duda, el trabajo epidemiológico que más influenciaha tenido ha sido el conjunto de estudios sobre trastornos físicos, psiquiátricosy educacionales en niños, llevados a cabo a mediados de los años 60 en la

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La epidemiología en Psicopatología infantil

Isla de Wight, isla de carácter semirrural situada frente a la costa sudoccidentalde Inglaterra (53). Su correcta metodología y su combinación de instrumentosepidemiológicos y clínicos, en un diseño de muestreo en dos fases sentaronun importante precedente para estudios ulteriores.

La Epidemiología puede definirse como el estudio de la frecuencia ydistribución de una enfermedad o trastorno y de los factores asociados conlas variaciones de dicha frecuencia y distribución en las poblaciones humanas.Los estudios epidemiológicos han contribuido a nuestro conocimiento sobreuna amplia variedad de cuestiones relativas a la etiología. curso y tratamientode las alteraciones psiquiátricas infantiles, así como a aspectos relacionadoscon la planificación en Salud Mental. Por medio de sus principios empíricosy su abor-daje de tipo cuantitativo y basado en grandes poblaciones, el métodoepidemiológico se ha mostrado indispensable para avanzar en nuestradisciplina. Sin embargo, estamos aún lejos de que los datos epidemiológicoslleguen a ser la base de decisiones de la Salud Pública.

MUESTREO

La mayoría de investigaciones en Epidemiología Psiquiátrica infantil sebasan en estudios observacionales, de campo. El prototipo de estudioepidemiológico es el sondeo comunitario, aunque también pueden estudiarsecon métodos epidemiológicos muestras formadas por individuos con trastornosclínicos relativamente graves. Uno de los problemas que plantean las muestrasde origen clínico es que pueden resultar altamente sesgadas en lo que se

refiere a características de los sujetos implicados. Los factores que se asociancon el hecho de buscar ayuda o ponerse en contacto con servicios psiquiátri-cos pueden llevarnos a conclusiones erróneas. Este fenómeno descrito porprimera vez por Berkson en 1946, se denomina sesgo de Berkson (9}.

El estudio epidemiológico de muestras obtenidas de una población generaltiene la ventaja de que puede cubrirse todo el espectro de enfermedades o

trastornos, incluyendo a individuos que no reciben tratamiento. Una desventajadel uso de las muestras de población generales, sin embargo, es que si sequiere estudiar trastornos muy raros se hace necesario manejar muestras muygrandes para encontrar sólo unos pocos casos.

Rutter y sus colaboradores (53} crearon un procedimiento de muestreomuy interesante en dos fases: una primera fase en la que la totalidad de lapoblación diana es estudiada utilizando mecanismos de detección de bajocosto y sencillo manejo, y una segunda fase en la que individuos selecciona-dos en la primera son sometidos a exhaustivas entrevistas clínicas. Para poderhacer una estimación del porcentaje de individuos no detectados por el

procedimiento de estudio utilizado en la primera fase, es importante incluirtambién entrevistas con una muestra aleatoria de la población considerada

negativa, -es decir, no portadora de trastornos-. Aunque esta metodología,basada en una combinación de principios psicornétricos y clínicos fue creada

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hace más de 20 años, es aún necesario hacer hincapié en su utilidad, ya queson pocos los estudios que la han utilizado.

Un instrumento muy útil para el estudio epidemiológico de casos graveso muy infrecuentes es un Registro de Casos. Un Registro de Casos contienedatos sobre todos los casos aparecidos en una población determinada, demodo que puedan relacionarse los casos con una base poblacional. LosRegistros de Casos ofrecen la ventaja de que los casos son representativosde la población de referencia del área en que el registro funciona. Este proce-dimiento es sumamente práctico para estudios de casos y controles.

Hay dos problemas importantes que dificultan el desarrollo de procedi-mientos de registros de casos para los trastornos psiquiátricos infantiles, elprimero es que debe haber garantía de una colaboración plena de todos losservicios implicados, lo que en el caso de la psicopatología infantil supondríalos servicios pediátricos, psiquiátricos, forenses y de drogodependencias, asícomo los servicios de asistencia a retrasados mentales. El segundo problemaes que no hay procedimientos de evaluación estandardizados, y que carece-mos de un procedimiento diagnóstico que sea a la vez fiable y de amplia

aceptación.

OBJETIVOS

La epidemiología de los trastornos psiquiátricos infantiles puede servira distintos objetivos relacionados con los dos campos principales de la

Epidemiología: a) la Epidemiología Descriptiva o Administrativa y b) la Epide-miología Analítica. La Epidemiología Descriptiva es necesaria para darrespuesta a las preguntas concernientes a la planificación en Salud MentalInfantil mientras que la Epidemiología Analítica se ocupa fundamentalmentede comprender la etiología de las alteraciones psiquiátricas infantiles. Ambos

campos están relacionados: los datos administrativos pueden generar hipótesissobre posibles factores etiológicos y, donde fuere posible, el conocimientosobre los factores determinantes de los trastornos debiera servir de guía a la

planificación de servicios.

Epidemiología Descriptiva o Administrativa

Las decisiones gerenciales sobre Salud Mental y Servicios Sociales parala Infancia se han basado en mayor medida en prioridades políticas, restriccionespresupuestarias o en decisiones personales, que en datos fiables. Por ejemplo,Boyle y Offord (12) encontraron que las diferencias inter-regionales tanto en elgasto per cápita como en la utilización de servicios en Ontario (Canadá) no podíanjustificarse sobre la base de variaciones -corroboradas por fuentes independientes-de las tasas de prevalencia de los problemas de salud mental infantil. Los datosepidemiológicos pueden ofrecer la información descriptiva necesaria para darrespuesta a importantes cuestiones de planificación o prevención en Salud Mental,

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informando, por ejemplo, sobre la necesidad de determinados Servicios de SaludMental o la evaluación del funcionamiento de estos servicios y la necesidad demedidas preventivas concretas.

Principales objetivos de la Epidemiología descriptiva

La Epidemiología Descriptiva de los trastornos de la Salud Mental Infantilsirve a diversos propósitos, que incluyen:

1. Determinar la frecuencia y duración de los trastornos psiquiátricosinfantiles en la población general.

2. Investigar los cambios históricos en la frecuencia de los trastornos psi-quiátricos infantiles e identificar los factores que influyen en la apariciónde psicopatología infantil, sea en un sentido favorable o desfavorable.

3. Determinar la asociación de variables demográficas (p. ej., sexo, edad,raza} con las manifestaciones psicopatológicas infantiles.

4. Cuantificar las necesidades de Servicios Psiquiátricos Infantiles.

5. Evaluar el funcionamiento de los Servicios Psiquiátricos infantiles.

6. Investigar los factores implicados en el proceso de búsqueda deatención.

7. Poner en marcha y evaluar medidas de carácter preventivo.

Estos objetivos pueden ser ilustrados con un modelo de las vías deacceso para la atención psiquiátrica de niños en la comunidad.

Las vías de acceso

Uno de los intereses de la epidemiología psiquiátrica infantil es averiguarqué niños de la comunidad necesitan ayuda por problemas emocionales ocomportamentales. Muchos niños que podrían beneficiarse de algún tipo detratamiento no lo obtienen, (41 ). Es, por ende, importante, estudiar losprocesos que determinan si se obtiene ayuda para los problemas infantilesde conducta y, si eso sucede, qué tipo de tratamiento se recibe.

La figura 1 muestra las vías de acceso para la atención psiquiátricainfantil. Este modelo esquemático ha sido adaptado de uno desarrollado porGoldberg y Huxley (29) para la psicopatología del adulto. El modelo constade cinco niveles, representando cada nivel a diferentes poblaciones de niños:la Comunidad, la Atención Primaria de Salud, la Morbilidad Detectada enAtención Primaria, la Atención Psiquiátrica Especializada y la HospitalizaciónPsiquiátrica Infantil. Para pasar de un nivel a otro, el niño ha de atravesar un"filtro". Estos filtros describen los procesos de selección que determinan paraqué niños se buscará tratamiento ya qué nivel será dado (para un análisismás detallado de estos filtros, véase Verhulst y K 001 (62). Este modelo es útil

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no sólo para la Epidemiología Descriptiva sino que puede ser usado como unmodelo heurística que ofrece una estructura general para organizar e interpre-tar la información derivada de la investigación en epidemiología etiológica.

El modelo no está, aún, basado en un conocimiento claro y empírico yes tan sólo un medio para organizar la información disponible y guiar lasinvestigaciones futuras. No se propone como definitivo y puede ser ampliadocon otras fuentes de accesO al sistema de atención psiquiátrica, tales comoagencias juveniles, Administración de Justicia y sistemas de atención que nosean de Salud Mental. Por otra parte, distintos países pueden tener diferentesdispositivos sanitarios, sistemas de Seguro u otras formas tradicionales queharían necesario adoptar el modelo. Por ejemplo, el papel central que elmédico de familia ocupa en el proceso de acceso a los servicios psiquiátricosen la mayoría de los países europeos, es menos claro en los EE.UU.. Elmodelo general puede modificarse para adaptarlo a estas variaciones locales.El modelo puede ser también útil para aclarar las diferencias cu1turales en losprocesos de búsqueda de asistencia y para decidir qué elementos merecenuna investigación más detallada.

La mayoría de las investigaciones psiquiátricas se han centrado en laprevalencia de los trastornos psiquiátricos infantiles en la Comunidad. Losprincipales estudios de prevalencia serán analizados más adelante. Limitacio-nes de espacio nos impiden discutir los otros niveles y filtros con detenimiento.

Los estudios existentes dejan claro que debe dedicarse un mayor esfuerzoa la investigación epidemiológica sobre los mecanismos implicados en elproceso de búsqueda de asistencia. Hay pocos estudios que permitan sacarconclusiones claras sobre los mecanismos implicados. Por ejemplo, lainvestigación de Garralda y Bailey (23, 24, 25) reveló que la prevalencia deproblemas de Salud Mental es mayor entre los niños que reciben AtenciónPrimaria Pediátrica que entre la población general. Sin embargo, los pediatrasno detectan, en la mayoría de los casos, al paciente pediátrico con trastornos

psiquiátricos (19).

Weisz y cols. (65) estudiaron los contrastes culturales entre Tailandia ylos EE.UU. para investigar las actitudes de los padres hacia el comportamientode los niños y la influencia de los niveles de tolerancia paterna y de confianzaen la efectividad de la asistencia a la hora de solicitar ayuda. Aunque losautores revelan tasas de prevalencia para la población infantil muy similaresen ambos países, los niños con problemas intemalizados estaban mucho másrepresentados en la muestra tailandesa. Los padres tailandeses, quizá porquese consideran con más facilidad responsables del "mal comportamiento" desus hijos, se sienten avergonzados de buscar la ayuda de un profesional paraeste tipo de problemas.

Giel y colaboradores (27) investigaron la capacidad de los médicos deAtención Primaria para detectar trastornos psiquiátricos en los niños de lospaíses en desarrollo e intentaron planificar programas de entrenamiento delos trabajadores de Atención Primaria en las comunidades.

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Epidemiología Analítica

Sus principales objetivos en el campo de la psicopatología infantil son:

1) La búsqueda de etiologías.

2) La generación de hipótesis para investigaciones ulteriores.

3) La provisión de datos básicos a otras investigaciones, especialmentesi se refieren a temas de taxonomía o evaluación.

Búsqueda de etiologías

Las técnicas epidemiológicas, como los estudios de casos y controles olos diseños longitudinales de cohortes, pueden ser utilizadas para describirmecanismos causales. Dado que generalmente no es posible controlar lasvariables independientes. Los datos epidemiológicos pueden ser de importan-cia para generar hipótesis de naturaleza etiológica que deban ser puestas aprueba. Por ejemplo: Richman y cols. (47) hicieron un seguimiento de unamuestra de población general, formada por 212 niños de 3 años, a los 4 yalos 8 años de edad. Se entrevistaba a las madres cuando los niños tenían 3,4 y 8 años, y en las tres ocasiones se evaluaba a los niños mediante testsde lenguaje normalizados. Uno de los objetivos iniciales de este estudio, eraaclarar los mecanismos por los que el retraso de la lectura y el comportamientoantisocial llegan a estar asociados a la edad de 10-11 años, como demostróel estudio de la isla de Wight (53). El estudio de Richman y cols (47) es unejemplo de cómo un estudio transversal -en este caso, el de Wight- puede darlugar a preguntas que han de ser respondidas por otro estudio (en este caso,mediante un enfoque longitudinal). En el caso del estudio de Richman, sinembargo, no pudo aclararse la naturaleza de la asociación entre retraso dela lectura y conducta antisocial. Incluso a la edad de tres años ya existe unafuerte asociación entre los problemas de conducta y el retraso del lenguaje.Aunque el hallazgo de que el retraso del lenguaje a los 3 años es un predictordel desarrollo de problemas de conducta en los siguientes 5 años, los mecanis-mos implicados permanecen aún oscuros (58). Factores como el temperamen-to y la calidad del ambiente en el hogar, -que están actuantes desde antesde los 3 años de edad- pueden estar implicados en la causalidad de problemasde lenguaje, conducta o ambos.

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Utilidad de la Epidemiología para la evaluación y taxonomía

Existe una relación importante entre la epidemiología y el desarrollo deprocedimientos de evaluación y constructos diagnósticos. Los estudios epide-miológicos no pueden ser desarrollados sin disponer de procedimientos deevaluación y constructos diagnósticos válidos y fiables. Pero los estudios epi-demiológicos que examinan la distribución de los fenómenos psicopatológicos

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suponen también un paso necesario en la elaboración y puesta a prueba deprocedimientos de evaluación y conceptos diagnósticos.

Uno de los méritos de los estudios epidemiológicos ha sido la demostra-ción de los numerosos problemas conceptuales y metodológicos existentesen lo que respecta a la definición, evaluación y diagnóstico de las manifestacio-nes psicopatológicas en los niños. Cuando se hizo necesario valorar laprevalencia de trastornos infantiles en la población general, la carencia decriterios de morbilidad y de procedimientos certeros de medición se hizo cadavez más evidente.

La necesidad de evaluación normalizada. Dado que la evaluación de lapsicopatología infantil debe ser comparable, los métodos de evaluación debenestar consensuados, con un nivel de acuerdo dependiente del propósito dela evaluación. Sólo si reducimos las variaciones entre los procesos deevaluación, utilizando técnicas de evaluación similares y normalizadas pode-mos llegar a comparar diferentes estudios centrados en los mismos trastomos.Por ejemplo, la prevalencia veinte veces superior de la Hiperquinesia en losEE.UU. con respecto a Gran Bretaña, comunicada en diversos estudiosanalizados por Taylor (59), podría ser explicada en gran medida por diferenciasen los procedimientos de evaluación y diagnósticos. Sin embargo, el uso desimilares procedimientos de evaluación en distintos lugares, no nos permitellegar automáticamente a conclusiones generalizables. Las comparacionesepidemiológicas en las que las mismas técnicas de evaluación normalizadasson utilizadas en diferentes poblaciones, nos permiten poner a prueba lageneralización de los hallazgos. Por ejemplo, en nuestra comparación transcul-tural americano-holandesa de la frecuencia de presentación de problemas deconducta en la población general infantil de 4-16 años, la similitud de puntua-ciones derivadas del Cuestionario de Conducta Infantil "Achenbach ChildBehavior Checklisr (CBCL) permitía generalizar los hallazgos de ambos paísescuando se utilizan idénticos instrumentos normalizados (5)

Enfoque nonnativo. La evaluación debe estar basada en la normalidadpara indicar cómo el comportamiento de un niño concreto se compara con elde los niños de un grupo de idéntica edad y sexo. Muchos niños normales enotros aspectos pueden presentar algunos problemas en algún momento desu desarrollo. Es importante, por consiguiente, no calificar a muchos de losproblemas de conducta en términos de "presente o ausente", sino valorar elgrado de desviación con respecto a un grupo de referencia de niños quedebieran pertenecer al mismo nivel de desarrollo. Para determinar esas normasson necesarios estudios epidemiológicos.

Infonnantes múltiples. La evaluación debe basarse en información pro-cedente de diversos informantes, tales como clínicos, padres, maestros queven a los niños en diferentes condiciones y en distintos lugares, en casa, enuna consulta clínica, en el colegio en el campo de juegos. En algunas ocasio-nes los evaluadores e informadores pueden ser los propios niños. Sin embar-go, observadores distintos, con distintas relaciones con el niño, y que lo ven

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en situaciones diversas, a menudo difieren en sus informes sobre el comporta-miento del niño (4). Se sabe, por ejemplo, que los profesores y los padres notienden a identificar a los mismos niños como trastomados. Una de las razonesde este desacuerdo está en las diferentes normas de los informantes parajuzgar el comportamiento del niño, así como su distinto impacto en el funciona-miento del mismo. También sucede que el comportamiento del niño puedeser variable y muy susceptible a influencias ambientales. En lugar de interpre-tar un bajo nivel de acuerdo entre diferentes informantes como una falta deobjetividad, debe reconocerse que cada informante puede construir su informecon datos válidos pero distintos. Las discrepancias entre diferentes observado-res pueden ser tan informativas como los acuerdos entre ellos. Por ejemplo,el comportamiento hiperactivo que es específico tan sólo de la escuela o delhogar, tiene un pronóstico ligeramente mejor que el comportamiento hiperactivopersistente que se evidencia tanto en el hogar como en el colegio, y que esun poderosos predictor de inadaptación ulterior (54).

Para obtener un cuadro completo del funcionamiento de los niños yadolescentes, necesitamos de múltiples informantes. No hay, sin embargo,reglas sistematizadas con que medir la información de distintas fuentes (62).Para interpretar el significado de acuerdos o desacuerdos entre diferentesinformes de varios observadores, es necesario conocer el nivel de acuerdoque es típico de tales informantes, teniendo en cuenta el sexo, edad y tipode problema. Los estudios epidemiológicos pueden ofrecernos este tipo deinformación.

ESTUDIOS DE PREVALENCIA: REVISIÓN

En esta revisión presentamos los resultados de estudios de prevalenciade los trastornos psiquiátricos infantiles en la comunidad. Esta revisión secentra en la disfunción psiquiátrica en general, más que en trastornos concre-tos. El status, aún provisional, de muchos de los constructos diagnósticos yprocedimientos de evaluación de la Psicopatología Infantil hace difícil estimarla prevalencia de cada alteración por separado.

Los estudios comunitarios recientes se distinguen de los más antiguospor el uso de las categorías diagnósticas y entrevistas clínicas estructuradasde la DSM-III (7), aplicada a la muestra completa o a una sub muestra seleccio-nada en un diseño de muestreo en doble fase.

En primer lugar revisaremos estudios de prevalencia que no usaron lascategorías diagnósticas de la DSM-III, ya continuación, estudios que utilizaroncriterios diagnósticos DSM-III.

ESTUDIOS DE PREVALENCIA QUE NO UTILIZARON CRITERIOS DSM-lll

Revisamos de manera sistemática estudios comunitarios de las alteracio-nes psiquiátricas infantiles que no aplicaron los criterios de la DSM-III publica-dos en lengua inglesa. Excepto los estudios de Lapouse y Monk (34, 35, 36),

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que poseen valor histórico, no incluimos estudios publicados antes de 1965.Intentamos incluir los estudios más importantes que han llegado a nuestroconocimiento. La variedad de palabras clave con la que han sido publicadoshace difícil incluir todos los estudios comunitarios infantiles. En la tabla 1 seexponen cinco estudios que son ejemplares en el tipo de investigaciónrealizada. En cada estudio, la tabla ofrece detalles de las características dela muestra, definiciones del trastorno, métodos de evaluación, estimacionesde prevalencia y factores asociados con conductas-problema. En total hemosrevisado 38 estudios, aunque las limitaciones de espacio nos impiden incluirlostodos. (aquellos lectores interesados en una tabla que incluya los 38 estudiospueden ponerse en contacto con el autor).

Los 38 estudios, que contienen datos epidemiológicos sobre trastornosde conducta de más de 123.000 niños en total, ofrecen amplias variacionesen cuanto a metodología y conceptos. Las diferencias de método de muestreo,tamaño de las muestras, rango de edad, métodos de evaluación, informantesy definición de casos, dificultan la comparación de tasas de distintos estudios.

El estudio preescolar de Earls (20) se ve limitado por lo reducido de lamuestra, de sólo 100 niños, la carencia de criterios predefinidos de morbilidady la falta de representatividad de la población estudiada.

Para hacer una estimación de la tendencia común de las tasas deprevalencia, altamente divergentes obtenidas de estos estudios comunitarios,probablemente la mediana sea mejor medida que la media, dado que lamediana se ve menos afectada por la presencia de tasas muy elevadas oreducidas. La tasa mediana de prevalencia de disfunciones psiquiátricas engeneral, calculada a partir de las tasas de los estudios revisados, es del 13%.El rango es muy variable, desde el bajo 3% de Japón (38), al elevado 30%de Nueva Zelanda (40). En el estudio con más baja tasa de prevalencia, eljaponés, la prevalencia fue calculada con los profesores como únicos informan-tes, mientras que en el de más alta tasa de prevalencia, el de Nueva Zelanda,la prevalencia se calculó con información de padres y maestros. Esto puedeexplicar parcialmente la diferencia de tasas de prevalencia. Además, en elestudio de Nueva Zelanda se emplearon, para niños de siete años de edad,sistemas de medición utilizados por Rutter y cols (53) para su muestr:a de 10-11 años. No se tuvieron en cuenta para los efectos la diferencia de edad, loque pudo también contribuir a la tasa de un 30% de niños neozelandeses quepuntuaban por encima de los niveles de detección, en contraste con el 12%del estudio de Rutter .

En un revisión de 25 estudios de prevalencia realizados en los EE.UU.hasta 1975 (30) se estimó la prevalencia de inadaptación clínica entre los niñosde la población general de ese país en un 11,8%. Estos estudios usaron unúnico informante para valorar la presencia de trastorno psiquiátrico (en 21estudios el profesor y en 4 estudios los padres).

Más abajo discutiremos brevemente los estudios de prevalencia para tresgrupos de edad por separado: preescolar, infancia media y adolescentes.

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Estudios preescolares

De entre los estudios preescolares, el realizado por Richman y cols. (46, 47),es el más completo. Fue el primer estudio sobre prevalencia de conductasalteradas y retrasos del desarrollo en una muestra representativa de poblacióngeneral de niños de tres años de edad. Se usó un diseño de muestreo endoble fases, en el que se estudió a 705 niños de un suburbio de Londres enla primera, y se evaluó a 212 niños y sus padres de manera exhaustiva enla segunda. La prevalencia de alteraciones severas o moderadas fue del 7,3%.Cinco años después, los autores volvieron a examinar a más del 90% de losniños estudiados en la segunda etapa y llegaron a la conclusión de que 61%de los niños con problemas a la edad de tres años presentaban aún uncomportamiento alterado cinco años después. Este estudio fue crucial parademostrar que muchos trastornos de los niños en edad preescolar no sontransitorios, y que muchos de los niños no superan sus problemas al crecer,como hasta entonces se suponía habitualmente.

Estudios de la infancia media

De entre los estudios de la infancia media, el de Rutter y cols. (53) esel más ampliamente citado. Fue el primer estudio epidemiológico psiquiátricoinfantil que utilizó un diseño de muestreo en dos etapas en combinación conel uso de múltiples fuentes de datos. En la primera fase, de detección, seutilizaron cuestionarios para padres y profesores. registros escolares, registrosde consultorios y hospitales psiquiátricos y registros pediátricos. En la segundafase se llevaron a cabo entrevistas estructuradas con padres, profesores yniños, así como exámenes médicos y neurológicos normalizados y pruebaspsicológicas individuales de los niños. Este estudio no sólo ofreció una granriqueza de datos, entre los que se incluye el de la tantas veces citada preva-lencia de 6,8% para las alteraciones psiquiátricas en general, sino tambiénfue el catalizador de la investigación empírica en el campo de la psicopatologíainfantil en general. La estrechez del margen de edad del estudio de la isla deWight y el confinamiento de la población en una sola y particular localizaciónhan sido compensados luego, parcialmente, por una encuesta de seguimientode los mismos niños, 5 años después (52) y por un estudio epidemiológicodel centro de Londres (851 ). .

Shepherd, Oppenheim y Mitchel (56) expusieron las tasas de prevalenciade trastornos psiquiátricos arbitrariamente definidos y de 37 síntomas específi-cos en una gran muestra de niños de Buckinghamshire. El estudio serestringió. no obstante a niños que asistían a Escuelas Municipales, excluyen-do a niños de Escuelas Privadas o Especiales.

Se han publicado varios estudios nacionales: Los estudios nacionales Nor-teamericano (40, 50) y Británico (18, 22, 43) son inmejorables en lo querespecta a representatividad de la muestra. Sin embargo, estos estudiosinformaron de pocos o ningún trastorno del comportamiento y utilizarondefiniciones escasamente validadas de inadaptación o trastorno psiquiátrico.

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En el estudio nacional sobre el Desarrollo Infantil Británico; la muestraconstaba de 17.000 niños nacidos en Inglaterra, Escocia y Gales durante unasemana de Marzo de 1958. Se obtuvieron informes parentales y de losprofesores sobre problemas de comportamiento a los 7 (43, 18), 11 (26) y 16(22) años de edad. En los estudios nacionales de los EE.UU. se obtuvierondatos sobre salud física y problemas de conducta en casa y en la escuela.

Se han publicado cuatro estudios australianos (15, 17, 28, 32). En el deHensley (32) se utilizó para valorar los problemas de conducta el cuestionarioCBCL. El uso de metodologías similares permitió detalladas comparacionestransculturales australo-americanas.

Numerosos estudios ofrecen datos sobre niños de países no occidentales,como los de Cederblad (14) y Rahmin y Cederblad (45) en Sudán. Dos estu-dios llevados a cabo en China (21, 64) utilizaron la escala de Rutter paramaestros para evaluar muestras de niños escolarizados. En el estudio deEkblad (21 ), en el que la tasa de prevalencia obtenida de los informes de lospadres fue del 17,3%, no fue posible, sin embargo, elegir muestras totalmenteal azar, ya que las autoridades sólo permitieron evaluar a niños de una deter-minada escuela ligada a la Academia China de Ciencias. En el estudio deWag-fu-Yeng y cols. (64) (tasa de prevalencia, basada en datos de los maes-tros, del 8,3%), se describe pobremente el procedimiento de muestreo, lo quehace dudar de la representatividad de la muestra. Un estudio japonés (38) deMatsura y cols. (tasa de prevalencia del 3%, basado en datos de los profeso-res) utilizó la escala para profesores de Rutter para evaluar muestras represen-tativa:s de niños de escuelas primarias de áreas urbanas y suburbanas.

Aunque se dispone de tasas de prevalencia para niños en edad escolarde distintos países, basadas en las escalas de Rutter, no se han llevado acabo comparaciones transculturales rigurosas para determinar el significadode las diferencias de tasas de prevalencia halladas en diferentes culturas.

Estudios sobre adolescentes

Los estudios de Leslie (37) en Blackburn, y de Rutter y cols. (52) en laisla de Wight ofrecen tasas de prevalencia de trastornos psiquiátricos enadolescentes de 13-14 y 14-15 años de edad, respectivamente. Ambosestudios emplearon un procedimiento de muestreo en doble fase. Las tasasde prevalencia más elevadas (especialmente para varones) publicadas porLeslie pueden deberse a las peores condiciones de vida en Blackburn, unaciudad industrial densamente poblada, en comparación con la rural y menosdensamente poblada Isla de Wight.

Variables demográficas

La mayoría de los estudios han investigado los efectos de las variablesdemográficas sobre la prevalencia de trastornos psiquiátricos, pero las dife-rencias de metodología y formulaciones diagnósticas limitan las posibilidades

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de generalización entre estudios. Un pequeño grupo de estudios, que utilizanel CBCL (2) en distintos países y emplean similares metodologías, permiten.efectuar comparaciones rigurosas. Estas comparaciones transculturalespusieron de manifiesto algunos efectos de las variables demográficas que

pueden generalizarse.

Efectos de la edad. Los adolescentes presentan sólo un ligero aumentode trastornos psiquiátricos con respecto a los niños mayores, con tasas máselevadas principalmente en las áreas de depresión y conductas antisocialescomo hacer novillos (52). Los estrechos márgenes de edad manejados en lamayoría de estudios no permiten una investigación detallada de los efectosde la edad en los problemas de conducta, excepto en los estudios de Achen-bach y Edelbrock (2) y los nuestros (60), en los que se exponen con detallelos efectos de la edad en un amplio espectro de problemas de conductaexpuestos por los padres de 1300 y 2033 niños.

Los efectos de la edad y el desarrollo sobre la prevalencia de problemasde conducta pueden estudiarse más adecuadamente con métodos longitudina-les. Verhulst y cols. (63) estudiaron la estabilidad a lo largo de cuatro añosde los problemas de conducta referidos por los padres en una muestra depoblación general de 1200 niños, de 4-12 años de edad al comienzo delestudio. La tabla 2 (siguiente página) muestra los items del "Child BehaviorChecklist" (CBCL) con efectos más marcados. Los items que mostraronmayores cambios en su puntuación media a lo largo del intervalo de cuatroaños del estudio son expuestos según su asociación con los síndromesexternalizados o intenalizados.

La mayoría de items del CBCL que presentaban descensos en el tiemporeflejaban conductas impulsivas, dependientes o de búsqueda de atención.Entre los items que disminuían había más relacionados con el síndromeexternalizado que con el internalizado. Entre los siete items de la tabla 2 quepresentaban incrementos significativos a lo largo del tiempo, cinco correspon-dían a quejas somáticas. El incremento del bajo rendimiento escolar en losinformes paternos probablemente refleja las mayores exigencias de talrendimiento a medida que los niños crecen.

Efectos del Sexo. La mayoría de estudios muestra diferencias sexualesconsistentes con respecto al tipo de trastornos. Las niñas tienden a presentarmás problemas emocionales o internalizados, en tanto que los niños tienenmás problemas externalizados o conductas disruptivas. En los estudios hayresultados conflictivos en lo que respecta al nivel global de alteraciones. Ruttery cols. (53), p. ej., exponen tasas de prevalencia de trastornos psiquiátricosligeramente superiores en los niños que en las niñas entre los 10-11 años,en tanto que Achenbach y Edelbrock (2) no hallaron diferencias significativasen lo que respecta a alteraciones en general en su muestra comunitaria de4-16 años.

Dado que el CBCL se ha utilizado como instrumento de evaluación endiversos estudios comunitarios en diferentes culturas, fue posible investigar

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diferencias entre sexos que no fueran debidas a artefactos de factores cultura-les o semánticos locales. Achenbach y cols (3) compararon items que mos-traron diferencias significativas entre sexos en diferentes culturas en las quese utilizó el CBCL para obtener datos de grandes muestras comunitarias enlos siguientes países o regiones: EE.UU. (2); Holanda (60); Sydney, Australia(32); Tailandia (66); Ontario, Canadá (67); Santiago de Chile (Montenegro, 55);Puerto Rico (1 ). Se incluyeron también datos sobre items del CBCL incluidos .

en el cuestionario de Achenbach-Conners-Quay (ACQ) utilizado en el EstudioNacional de EE.UU. de 1986. La tabla 3 expone los items del CBCL que mos-traban diferencias significativa.s entre sexos en al menos 6 de las 8 muestras,indicando consistencia transcultural.

Tabla IIItems del CBCL que muestran diferencias en sus puntuaciones medias a lo largo de un

intervalo de 4 años (divididos de acuerdo con su asociación con el síndromeexternalizante o el internalizante)

FUENTE: Verhulst, Koot y Berden (1990)(a) Items en los cuales las puntuaciones medias aumentaron en los 4 años. Todos los demás

Items disminuyeron con el tiempo

Once de los doce items de la tabla 3 daban una puntuación mayor enniños que en niñas. De estos items, ocho fueron clasificados como problemas

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extemalizados. El único ítem en que las niñas puntuaban más alto que losniños fue el ítem miedos a ciertos animales, situaciones o lugares,distintos de la escuela. Hay una clara tendencia entre los padres a puntuarmás alto a los niños que a las niñas en conductas que les plantean conflictocon el ambiente. Esta es probablemente la razón de que las tasas de remisióna servicios de Salud Mental, Educación Especial y Judiciales sean mayoresen los niños que en las niñas.

MAYORES PUNTUACIONES-EN LAS NINAS \

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Temores

Tabla IIIItems del CBCL con diferencias significativas por sexos

MAYORES PUNTUACIONES

Falta de concentración

No se está quieto sentado

Destruye objetos propios

Desobedece en clase

Impulsivo

Prende fuego

Teatral

Problemas de lenguaje

Dice palabrotas

Hace rabiar J.

NOTA: Estas diferencias entre sexos se evidenciaron en más de 6 delas 8 muestras incluidas en el estudio de Achenbach, Hensley,Pheres y Groyson (1990).

Efectos del status socioeconómico. La mayoría de los estudios han mos-trado tasas más elevadas de problemas de conducta, funcionamiento académi-co y baja competencia social entre los niños de status socioeconómico bajo.

Los factores implicados en estas asociaciones son aún poco conocidos.Tasas más elevadas de acontecimientos vitales estresantes, viviendas en malestado (53, 47), cuidados parentales poco adecuados (47) y retraso dellen-guaje (47) son ejemplos de factores a menudo interrelacionados que puedenafectar al funcionamiento psico-educativo de los niños.

En las comparaciones transculturales EE.UU-Holanda sobre problemasde conducta referidos por padres y profesores, pudimos examinar la consisten-cia de los efectos de las diferencias de Status Socioeconómico sobre laprevalencia de los trastornos de conducta valorados con el CBCL (5, 6).

La tabla 4 (página siguiente) expone nueve items del CBCL y del TRF quemostraron diferencias significativas con respecto al "Status" Socioeconómico tanto


según los datos ofrecidos por los padres como en los de los profesores. Todosellos reflejaban mayores puntuaciones de los problemas en los niños con bajo"Status" Socioeconómico. Siete de los items pueden clasificarse como extema-lizantes.

Tabla IVItems del CBCL que presentan diferencias notables entre los informes

de los padres y loS de los profesores

Fuente: Datos de Achenbach, Verhulst, Edelbrock, Baron y Akkerhuis (1987)

ESTUDIOS DE PREVALENCIA RECIENTES QUE UTILIZANLOS CRITERIOS DSM-lll

Debido a las diversas y en ocasiones particulares metodologías emplea-das en la mayoría de estudios de prevalencia anteriormente revisados, losbeneficios obtenidos al evaluar a más de 123.000 niños han sido bastanteescasos. La imposibilidad de comparación dificulta seriamente la coordinaciónde los hallazgos de los distintos estudios. El uso de técnicas de evaluacióny criterios diagnósticos normalizados y uniformes en diferentes estudios debie-ra aumentar las posibilidades de comparación. Revisaremos aquí cinco estu-dios comunitarios recientes de la prevalencia de trastornos infantiles queutilizaron procedimientos de evaluación normalizados, técnicas de muestreorefinadas y diagnósticos DSM-III. Estos estudios son:

1) un estudio longitudinal en Dunedin, Nueva Zelanda que recoge datosde niños de 11 años (8);

2) la misma muestra a la edad de 13 años (39);

3) un estudio en Puerto Rico de Bird y cols. (11 )

4) un estudio en Ontario, Canadá, de Offord y cols. (41), y

5) nuestro propio estudio desarrollado en Holanda (61).

La tabla 5 expone las principales características de las muestras y de losprocedimientos de muestreo, y la tabla 6, las definiciones de trastorno yprocedimientos de evaluación utilizados.

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Frank C. Verhulst

Procedimientos de muestreo

En tres de los estudios revisados se hicieron intentos de obtener muestrasque fueran significativas de poblaciones relativamente grandes que habitabanáreas con niveles de urbanización variables. En el estudio en Ontario de Offordy cols. y el holandés de Verhulst y cols. {61), las muestras comprendían niñosde 4-16 años y 8 y 11 respectivamente, que vivían en una provincia, en tantoque Bird y cols. {10) estudiaron una muestra que pretendía ser representativade la población total de niños de 4-16 años de Puerto Rico. El estudio deNueva Zelanda se limitó a una sola ciudad. La muestra, representa a los niñosde madres solteras, de nivel socioeconómico bajo y de origen étnico polinésico,en comparación con el resto de Nueva Zelanda.

En el estudio holandés {61) y el puertorriqueño {11) se utilizó un procedi-miento en dos etapas con metodología múltiple. Este procedimiento, casiidéntico al de Rutter y cols. {53) consiste en una primera fase en la que seutilizan como instrumentos de detección escalas de evaluación para padresy maestros { CBCL y TRF). La diferencia del procedimiento usado por Ruttery cols. es que éstos se sirvieron de registros escolares, registros clínicospsiquiátricos e historias clínicas pediátricas y de hospitales para detectarcasos, además de los mecanismos de detección a través de padres y maes-tros. En la segunda fase de este proceso de toma de muestras, los sujetosque obtuvieron puntuaciones totales por encima de un determinado nivelpredefinido fueron seleccionados para una evaluación ulterior medianteentrevistas clínicas con los padres y los niños. Tanto en el estudio holandéscomo en el puertorriqueño, se realizaron evaluaciones clínicas a sub muestrasde niños con puntuaciones totales por debajo del nivel predefinido, paradeterminar la proporción de niños perturbados que escapaban al procedimientode detección {falsos negativos).

Offord y cols. {41) emplearon un procedimiento ligeramente diferente. Ensu trabajo toda la muestra fue estudiada utilizando una escala de mediciónelaborada en exclusiva para este estudio en concreto a partir del CBCL. Enuna s4bmuestra de 194 niños se realizaron entrevistas con padres, profesoresy niños. La sub muestra fue estratificada de acuerdo con la edad y las puntua-ciones de la escala. Los resultados de las entrevistas clínicas con la submues-tra se aplicaron a las puntuaciones de la escala para determinar el umbral depresencia o ausencia de trastornos concretos.

En el estudio de Nueva Zelanda {8 , 39) todos los niños de la muestrafueron sometidos a entrevistas clínicas, sin utilizar procedimientos de protec-ción previos.

Métodos de evaluación

El estudio de Puerto Rico. En este estudio de Bird y cols (11) utilizaronel Cuestionario de Entrevista Diagnóstica para Niños (Diagnostic InterviewSchedule for Children-DISC) (16) para disponer de un formato uniforme yconsistente de entrevista. Los clínicos no se atuvieron estrictamente al formato

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altamente estructurado cuando el niño no parecía ofrecer respuestas fiables.Los clínicos que hicieron las entrevistas con los padres y los niños trataronde clarificar respuestas ambiguas de los niños mediante nuevas preguntasy exploraciones no estructuradas. En caso de que existieran discrepanciasentre las respuestas de los padres y los niños, el clínico decidía a quéinformación dar más peso. Posteriormente se aplicaron los criterios DSM-IIIa las respuestas ponderadas, para llegar a diagnósticos específicos de laDSM-III. En caso de duda sobre el diagnóstico se llegaba a una decisión trasdiscutir el caso con uno o varios clínicos más. No se pudo diagnosticar elretraso mental y los trastornos específicos del desarrollo porque los sujetosno fueron sometidos a pruebas psicométricas específicas. Además de asignardiagnósticos específicos de la DSM-III a los niños que cumplían los criteriosdiagnósticos, los clínicos puntuaron a cada niño según la GGAS (55), así comoen otra escala global de cuatro puntos de medición para cuantificar el nivelglobal de severidad de la psicopatología. Los autores no hablan de controlesde validación de los procedimientos de evaluación.

El estudio Holandés. En el estudio de Verhulst y cols. (61 ), los clínicosadministraron el Inventario de Evaluación Infantil (Ghild Assessment Schedule -GAS) (32) a los niños, en tanto que las entrevistas con los padres fueronllevadas a cabo por ayudantes de investigación entrenados. Para ambosinstrumentos, la fiabilidad interentrevistadores obtenida en este estudio fuesatisfactoria (61 ). Para obtener un índice global de la capacidad intelectualde los niños se administró el WISG-R en su forma abreviada (57).

La información obtenida de las entrevistas con los padres y los niños fuerevisada por tres psiquiatras infantiles por separado. La información sobre laentrevista constaba de puntuaciones normalizadas para cada ítem, así comode información relevante escrita por el entrevistador. Las puntuaciones sobregravedad fueron hechas por cada psiquiatra infantil como sigue: O=sin trastor-no; 1 =trastorno dudoso o trivial; 2=trastorno leve; 3=trastorno moderado;4=trastorno grave. Las puntuaciones sobre gravedad se basaron en elfuncionamiento actual del niño en términos de comportamiento, emocionesy relaciones; duración y gravedad de las anormalidades de funcionamiento;impacto de tales anomalías sobre el desarrollo del niño y su funcionamientoa nivel familiar, escolar y con sus amigos. Los comportamientos anormalesderivados de un retraso mental (GI<85) no se consideraron un trastornopsiquiátrico. La puntuación sobre gravedad se basó en un acuerdo de lamayoría de evaluadores.

La fiabilidad interevaluadores fue satisfactoria (coeficiente de correlación

de 0,93, kappa de 0,75).

Además de las puntuaciones sobre gravedad, los tres psiquiatras infantilesasignaron diagnósticos DSM-III a los niños que cumplían los correspondientescriterios. Las Kappas calculadas para los tres psiquiatras como medida defiabilidad interevaluadores para las seis categorías de la DSM-III más frecuen-temente utilizadas fueron satisfactorias (0,74 o más) excepto para trastornode conducta, para el que se obtuvo una Kappa de 0,50 (61).

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Frank C. Verhulst

Los estudios de Bird y cols. (11) y Verhulst y cols. (60, 61) emplearonprocedimientos de evaluación muy similares. Ambos recurrieron al CBCL yal TRF para cribar a los sujetos en la primera fase. En la segunda fase, sellevaron a cabo entrevistas clínicas estructuradas con los padres y los niños.En el estudio de Bird y cols. (11) se utilizó el DISC (16) y en el de Verhulsty cols. (61) se utilizó el CAS y la entrevista parental de Graharn y Rutter (31)para entrevistar a niños y padres respectivamente.

Tanto en el estudio puertorriqueño como en el holandés, el juicio clínicotuvo un importante papel para asignar niveles globales de alteración ydiagnósticos específicos. En ambos estudios, sin embargo, los juicios clínicosse basaron en información proveniente de entrevistas estructuradas.

El estudio de Ontario. Offord y cols. (41) utilizaron un método ligeramentedistinto, al no recurrir estrictamente al formato de instrumentos con propieda-des psicornétricas bien conocidas. Los autores desarrollaron escalas deevaluación para medir cuatro trastornos preseleccionados que creyeron seríanlos más relevantes para su estudio: Trastorno de conducta, trastorno por déficitde atención, trastornos emocionales y somatizaciones. Para construir lasescalas de medición se utilizaron items del CBCL para hacer operativos loscriterios del DSM-III para trastornos específicos. Los items del CBCL seleccio-nados se complementaron con items creados por los propios autores.

La redacción de las instrucciones del CBCL fue ligeramente modificadapor los autores del estudio de Ontario. Tales cambios no afectaban a la medi-ción de los trastornos psiquiátricos en ese estudio, ya que los autores esta-blecieron umbrales propios para discriminar la presencia o ausencia de tras-torno. Sin embargo, las modificaciones en las instrucciones limitaban de ma-nera importante la posibilidad de establecer comparaciones entre los resultadosdel estudio de Ontario y los de otros estudios que utilizaron el CBCL (67).

Para determinar los niveles de discriminación entre normalidad y trastorno,se compararon las puntuaciones de la escala con diagnósticos clínicosbasados en información procedente de entrevistas clínicas. Las entrevistasse llevaron a cabo con padres, maestros con los propios niños en unasub muestra de 194 sujetos. Los autores no explican el formato exacto deentrevista, ni la fiabilidad del procedimiento utilizado. Los clínicos usaron supropio juicio clínico basado en el número, duración y severidad de problemaspara decidir si se asignaba o no un determinado diagnóstico.

El estudio de Nueva Zelanda. Se utilizó el DISC para entrevistar a losniños a los 11 años, y una versión abreviada del mismo a los 15 años. Lasrespuestas del DISC fueron la base para asignar diagnósticos DSM-III. Lainformación de los padres se obtuvo haciéndoles completar la escala A deRutter (53) cuando los niños tenían 11 años (8) y el RBPC (44) cuando tenían15 (39). Se utilizó la información de los maestros en la escala de Rutter B paraevaluar a los niños de 11 años, pero no a los de 15. La información proceden-te de padres y/o maestros se combinó con la obtenida del DISC.

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Definición de trastorno.

Los cinco estudios revisados aquí difieren en el modo en que manejaroninformación de las distintas fuentes, y en sus criterios para definir un TrastornoPsiquiátrico.

En el estudio de Nueva Zelanda, Anderson y cols. (8) relacionaron laseveridad y duración del trastorno con el nivel de concordancia entre lainformación derivada de distintas fuentes (padres, maestros, niños). El nivel1 indicaba criterios diagnósticos de la DSM-III valorados por más de una fuentede información (este nivel fue también denominado como de alteracionesintensas y duraderas); el nivel 2 indicaba criterios diagnósticos cumplidos enuna fuente y síntomas confirmados por una o ambas de las otras (alteracionesintensas y duraderas); el nivel 3 indicaba criterios diagnósticos valorados poruna de 1as fuentes, sin síntomas confirmados por alguna de las otras (trastor-nos situacionales); el nivel 4 indicaba criterios de la DSM-III que se cumplíansólo combinando los síntomas de las tres fuentes (débiles y duraderos). Losautores informan de las tasas de prevalencia para cada nivel de morbilidad.

McGee y cols. (39) usaron las respuestas del DISC de los adolescentesde 15 años de su muestra como la fuente fundamental de información paraasignar los diagnósticos del DSM-III. Los registros de los padres se usaronsólo para confirmar los registros de los adolescentes que denotaban trastorno.En este estudio se tomó una decisión a priori sobre una fuente de informaciónque tendría mayor peso, teniendo en cuenta la edad de los sujetos. Sinembargo, es dudoso que las respuestas de los adolescentes sean más válidasque las de los padres con respecto a todos los problemas que puedanpresentar. Los autores reconocen el dilema al hacer constar que en su opiniónno existe una sola manera .'mejor" de utilizar los registros de los padres yadolescentes para identificar un trastorno. La definición de trastorno sedeterminó a partir de las respuestas de los adolescentes al DISC que cumplie-ran los criterios de la DSM-III. Los autores publican tasas de prevalencia paralos trastornos referidos sólo por los adolescentes, así como para los confirma-dos por los padres.

En el estudio de Puerto Rico de Bird y cols. (11) se aplicaron los criteriosde la DSM-III a las respuestas del DISC. Sin embargo, cuando la asignaciónde un diagnóstico de la DSM-III se utilizó como único criterio de morbilidad,casi la mitad de la muestra cumplía los criterios. La incorporación comomedidas de gravedad o incapacitación de las puntuaciones del CGAS y deuna escala clínica de graduación según cuatro puntos redujo considerablemen-te las estimaciones de prevalencia. Los autores publican tasas de prevalenciapara diversos criterios de morbilidad, basadas en diferentes procedimientosde evaluación.

Offord y cols. (41) utilizaron los criterios de la DSM-III para determinarlos requisitos de existencia de casos a partir de las respuestas a las escalasde evaluación. Compararon los diagnósticos DSM-III derivados de entrevistasclínicas con las puntuaciones cuantitativas de su escala para padres basada

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Frank C. Verhulst

en la CBCL en una sub muestra de 194 niños. Utilizando como criterios demorbilidad los diagnósticos de la DSM-II1 con los que se comparó las puntua-ciones de las escalas de medición para toda la muestra de 2.679 niños, sedeterminaron los niveles que significaban positividad en las respuestas. Losniveles de positividad se localizaron en el punto en que las escalas demedición, utilizadas juntas, mostraron igual positividad y especificidad. De estemodo, los autores buscaron un procedimiento eficiente -según criterios decosto- por el que las estimaciones de prevalencia basadas en escalas demedición sencillas de administrar reflejaran los niveles de prevalencia que seobtendrían si todos los sujetos fueran sometidos a entrevistas clínicas.

En el estudio de Verhulst y cols (60, 61) se puntuó sobre una escala de5 puntos el juicio clínico sobre el funcionamiento psiquiátrico global. Losautores publican tasas de prevalencia para dos niveles de gravedad deltrastorno: trastornos graves (puntuación de 4, véase arriba) y trastornomoderado o severo (puntuación de 3 ó 4, véase más arriba). Se aplicaron loscriterios del DSM-II1 sólo a los niños con trastorno moderado o severo.

Estimaciones de prevalencia

La tabla 5 expone las tasas globales de prevalencia de los cinco estudiosrevisados. Las tasas de prevalencia de alteraciones psiquiátricas con nivelesde gravedad más o menos comparables entre los estudios, variaron desdeel 17,6% (8) a126% (61) con tasas intermedias del 17,9%, 18,1% y 22%. Lasmetodologías y criterios diagnósticos utilizados son a primera vista similares,pero presentan a una observación más detallada, lo que hace difícil lacomparación entre las tasas de prevalencia de los distintos estudios.

Aunque todos los estudios utilizaron procedimientos de evaluaciónnormalizados, los de Bird y cols. (11 ), Offord y cols. (41) y Verhulst y cols. (61 )recurrieron a juicios clínicos en determinadas etapas de la investigación. Porejemplo, Bird y cols. (11) recurrieron al juicio de los clínicos para determinarsi se usaban las respuestas de los niños o de los padres a una determinadapregunta. En este estudio también se utilizó el juicio clínico para asignarpuntuaciones del CGAS. En el de Verhulst y cols (61) se utilizó el juicio clínicobasado en información normalizada para llegar a las puntuaciones finales degravedad respecto al funcionamiento psíquico global.

Generalmente hay concordancia entre los evaluadores de un mismo cen-tro. Por tanto, incluso si la concordancia interevaluadores respecto a procedi-mientos diagnósticos es alta, las diferencias intercentros respecto a la interpre-tación y aplicación de procedimientos diagnósticos pueden deberse a dife-rencias de tasas de prevalencia, que no se deben a diferencias de prevalenciareal (49). Aplicando criterios de morbilidad, basados en juicios clínicos muysimilares, Bird y cols. (11) y Verhulst y cols. (61) obtuvieron tasas de prevalen-cia para trastornos moderados o severos de 15,8% y 26% respectivamente.

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Estas diferencias contrastan claramente con las puntuaciones totales del CBCLmucho más elevadas en la muestra de Puerto Rico que en la Americana, enlas que se utilizaban idénticos procedimientos de evaluación y análisisestadísticos bien controlados (1 ). Las comparaciones transnacionales entrelas puntuaciones globales del CBCL ( y del TRF) en muestras uniformes deHolanda y EE.UU. no revelaron diferencias significativas. Estos hallazgossugieren que la aplicación del juicio clínico y/o los criterios de la DSM-IIIintrodujeron inconsistencias entre las tasas de prevalencia de los estudiosholandés y puertorriqueño.

Brandenburg y cols. (13), reconociendo la falta de comparabilidad entrediferentes .estudios, recomendaron usar formatos de entrevista estructuradaestrechamente relacionados con criterios diagnósticos. Sin embargo, losprocedimientos diagnósticos deben ser no sólo consistentes entre individuosy entre centros: deben también conducir a constructos diagnósticos que seanútiles tanto para propósitos clínicos como administrativos y de investigación.

De los numerosos estudios de prevalencia que se han llevado a cabo,hemos aprendido mucho sobre metodología, procedimientos de evaluación,criterios diagnósticos y definición de casos. Sin embargo, no hay un procedi-miento aislado que sea el mejor. Usando procedimientos múltiples, es impor-tante trabajar programáticamente sobre hallazgos empíricos comparados.Compartir conocimientos y experiencias entre grupos de investigación y abrirposibilidades de estudios multicéntricos utilizando procedimientos de evalua-ción uniformes y normalizados, puede mejorar la calidad de los conocimientosderivados de las actividades epidemiológicas.

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