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La FA touche 3 % des patients de plus de 45 ans et 6,5 % de plus de 65 ans. Elle est associée à un risque de mortalité doublé, à une augmentation des AVC (risque multiplié en moyenne par 4,5 fois) et à un risque d’insuffisance cardiaque de 2 à 3 fois plus élevé.
Facteurs précipitants principaux
• Hyperthyroïdie• Alcool• Infarctus• Post-opératoire• Drogue(stimulant)• Digitale• Péricardite• Emboliepulmonaire• Infections/sepsis
Caractériser le type clinique de FA (de novo, paroxystique, persistante ou permanente) :
• Évaluerlasévérité(ycomprisl’effetsurlaqualitédevie);
• Mesurerlapressionartérielleetlafréquencecardiaque;
• Déterminerl’étiologie,lescausesréversibles(ex.:hyperthyroïdie)etlesfacteursderisquedontletraitementpourraitréduirelesrécidivesdeFAouaméliorerlepronosticglobal(HTA,apnéedusommeil,dysfonctionduventiculegauche,etc.);
• Évaluerlerisquethromboemboliqueethémorragique.
Avec les années, la FA évolue fréquemment de paroxystique à persistante, puis permanente. Elle peut aussi être permanente d’emblée. Plus la FA est présente depuis longtemps, moins elle a de chances d’avoir une conversion spontanée et plus la cardioversion est difficile en raison
d’un remodelage auriculaire.
Paroxystique :Seterminantspontanément.Durée<7jours.
Persistante : Durée≥7joursounécessitantcardioversion
Nouveau diagnostic de FA
FA de novo PremierépisodedeFA.
FA paroxystique FArécidivantedurantmoinsde7jours,généralement<48heuresavecretourspontanéàunrythmesinusal.
FA persistante FAnonautorésolutiveen7joursounécessitantunecardioversion.
FA permanente Échec de la cardioversion ou décision (choix) decontrôledelafréquence.
FA isolée « lone FA » FAidiopathique(suruncœursain).
Épreuve d’effort Peutêtreutilepourvoirsiprésencedemaladiescoronariennesetréponseventriculaireaureposetàl’effort.
Monitoring ambulatoire (Holter) PourvérifierlecontrôledelafréquenceventriculaireetétablirunecorrélationentrelessymptômesetlaFA.
Échographie transoesophagienne Indiquéesil’ondésirerechercherunthrombusenvued’unecardioversion.
Examen physique B1variableavecpoulsirrégulièrementirrégulierd’amplitudevariable.
ECG Absenced’ondeP(ondeF),espaceR-Rirrégulièrementirrégulier.
Laboratoire de base Électrolytes,créatinine(estimationduDFG),TSH,FSC,coagulogramme,enzymeshépatiques.
Échographie transthoracique Évaluationdelafractiond’éjection,tailledel’oreillettegaucheetrecherchedevalvulopathie.
Rayons X pulmonaire Recherchedepneumonie,desurchargeoudesignesd’emboliepulmonaire.
L’évaluation d’une FA nenécessite une référence àl’urgence que si le patientprésenteuneinstabilitéhémo-dynamique, une surchargepulmonaire ou une ischémie
myocardiaqueactive.
Facteurs prédisposants principaux
• Hypertensionartérielle• Diabète• Cardiomyopathie• Valvulopathiemitraleoutricuspidienne• MPOC• Apnéedusommeil• Obésité
Une FA lente sans médication doit faire penser à une maladie du tissu de
conduction A-V.
La fibrillation auriculaire (FA ) est l’arythmie la plus fréquente. Le système de conduction auriculo-ventriculaire (A-V) est bombardé de stimulis électriques amenant une réponse ventriculaire inconstante. L’absence de contraction auriculaire diminue le remplissage ventriculaire de 20 à 30 % et prédispose à la formation de thrombus intra-auriculaire.
!
La FA et les AVC
• Lafibrillationauriculaireestresponsablede15à20%detouslesAVC;
• LesAVCischémiquesassociésàlaFAsontsouventplusgravesqueceuxliésàd’autrescauses;
• Lerisqued’AVCest lemême,que la fibrillation auriculairesoitparoxystiqueousoutenue;
• Le risque varie selon l’âgeetles conditions associées à lafibrillationauriculaire.
Évaluation et investigation
Classification et définitions
Examens complémentaires principaux (au cas pour cas)
1
PermantenteDécisiondelaisserle
patientenFA
Septembre 2013
La fibrillation auriculaire
Facteurs de risque Point(s)
H Hypertensionsystolique>160 1
A
FonctionsrénalesouhépatiquesAnormales:(1pointchaque)• Fonctionrénaleanormale:créatinine>200,dyaliseougreffe• Fonction hépatique anormale :AST > 3 fois la normale ou
bilirubine>2foisoumaladiehépatiquechronique
1ou2
S AVC(Stroke) 1
B Antécédentsdesaignement(Bleeding) 1
L INRvariable (Labile):moinsde60%devaleurcible 1
E Âge>65ans(Elderly) 1
D
(Drugs) : (1pointchaque)• Médicamentaugmentantlerisquedesaignement(ex.:AINS,
AAS,clopidogrel,prednisone,etc.)• Abusd’alcool
1ou2
Score CHADS2Risque d’AVC ajusté (%/année) (intervalledeconfiance:95%)
0 1,9(1,2-3,0)
1 2,8(2,0-3,8)
2 4,0(3,1-5,1)
3 5,9(4,6-7,3)
4 8,5(6,3-11,1)
5 12,5(8,2-17,5)
6 18,2(10,5-27,4)
Aucunfacteursderisqueadditionneld’AVC
Femmeou
maladievasculaire
≥65ansoufemmeavecmaladie
vasculaire
*L’aspirine(75à325mg)estunealternative raisonnable chezcertains patients, en tenantcomptedesrisquesetavantages.
CHADS2 0
SkanesAC,HealeyJSetcoll.,Journal can. de cardiologie2012mars;28(2):125-136
Pour évaluer le risque d’AVC on doit utliiser le score CHADS2. Les recommandations canadiennes 2012 intègrent les éléments de valeur ajoutée démontrés par l’outil CHA2DS2VASc en établissant des sous-catégories pour un risque CHADS2 de 0 ou 1.
ÉVALUATION DES RISQUES D’AVC ET D’HÉMORRAGIE
RISQUE HÉMORRAGIQUE : SCORE HAS-BLED
EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedSeptember25,2012
Max:6
Max:9
CHADS2 1 CHADS2 ≥ 2
PRÉVENTION DES AVC
2
Pas de traitement anti-thrombotique
Aspirine
Augmentation du risque d’AVC
Anti-coagulants
oraux *
Anti-coagulants
oraux
Anti-coagulants
oraux *
Curr Opin Cardiol 2012, 27:331 - 339
EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedSeptember25,2012
Le risque hémorragique dépend de l’agent antithrombotique utilisé et descaractéristiquesdupatient.Ilpeutêtrediminuéencorrigeantlesfacteursmodifiables,particulièrement:lamédication,l’alcooletlecontrôledel’hypertension.
LescoreHAS-BLEDestunexcellentoutild’évaluationdurisquehémorragique.Àpartirde3points,lerisqueaugmentedefaçontrèsimportante.Malheureusement,engénéral,pluslerisquethrombotique(CHADS2)augmente,pluslescoreHAS-BLEDs’accentue.
La décision d’anticoaguler doit d’abord être prise selon le score CHADS2. Le risque d’AVC dépasse presque toujours le risque hémorragique.
Facteurs de risque Point(s)
C InsuffisancecardiaqueCongestive 1
H Hypertension 1
A Âge≥75ans 1
D Diabète 1
S2 AVC(Stroke) 2
En présence d’un risque élevé de saignement (score HAS-BLED ≥ 3), on devrait envisager une consultation en spécialité pour déterminer
la meilleure option de traitement.
Score HAS-BLED Saignement par 100 patients/année
0 1,13
1 1,02
2 1,88
3 3,74
4 8,70
5 12,50
Risque hémorragique par ordre croissant
1. AAS:75à325mgidouclopidogrel75mgid;
2. AssociationAAS-clopidogrel;
3. Dabigatran110mgbid;
4. Dabigatran150mgbid,rivaroxabanetantago-nistes de la vitamine K. L’apixaban sembleavoirunrisquedesaignementmoindre.Pourles antagonistes de la vitamine K, le risquevarieselonleRINetlaqualitédusuivi.
2
Chez les patients avec score CHADS2 de 0 ou 1, on doit tenir compte de :
• Âgeplusgrandque65ans;• Sexeféminin(risqueaugmenté);• Maladievasculaireathérosclérotique:antécédentsd’infarctus,demaladie
vasculairepériphériqueouprésencedeplaquesd’athéroscléroseaortiques.
RISQUE D’ACV : SCORE CHADS21
Critères de remboursement de la RAMQ :
Le dabigatran, le rivaroxaban ainsi que l'apixaban sontremboursés à titre de médicament d’exception chez lespersonnesprésentantdelaFAnonvalvulairenécessitantuneanticoagulothérapie:
• Chez qui l’anticoagulation avec la warfarine ou lenicoumalonen’estpasdansl’écartthérapeutiquevisé;
OU• Pourqui lesuivide l’anticoagulationavec lawarfarine
oulenicoumalonen’estpaspossibleounondisponible.
Code : CV155
Lorsqu’un traitement aux anticoagulants est indiqué, les recommandations canadiennes 2012 suggèrent que la majorité des patients reçoivent du dabigatran, du rivaroxaban ou de l’apixaban de préférence à la warfarine. La préférence pour l’un des nouveaux anticoagulants oraux au lieu de la warfarine est moins marquée parmi les patients qui reçoivent déjà de la warfarine avec INR stables et aucune complication hémorragique.
Les interactions avec les nouveaux agents oraux sont mal connues.
• Tous les nouveaux anticoagulants oraux doivent être éviter avec la rifampicine. D’autres inducteurs de la GPP peuvent diminuer la concentration sérique dedabigatran(rifampicine,phénytoïne,carbamazépine,phénobarbital,millepertuis);
• Tous ces agents sont contre-indiqués avec le kétoconazole. De plus, l’apixabanet le rivaroxaban sont contre-indiqués avec l'itraconazole, le voriconazole, leposaconazoleouleritonavir;
• Dabigatran:plusieursinhibiteursdelaglycoprotéineP(GPP)peuventaugmenterlaconcentrationsanguinededabigatran(clarythromicine,vérapamil,amiodarone,etc,).Aucunajustementdedosen’aétérecommandé.Laprudenceestdemise.
Dabigatran(PradaxaMC)
Rivaroxaban (XareltoMC)
Apixaban (EliquisMC)
Dose standard 150mgbid 20mgqd 5mgbid
Dose modifiée * 110mgbid 15mgqd 2,5mgbid
Warfarine (coumadinMC)
Ilyabiensûrdenombreusesinteractionsaveclawarfarine.Toutefois,cesinteractionspeuventêtre gérées par la surveillance de l’INR et
l’ajustementdelaposologie.
Warfarine et nouveaux anticoagulants oraux
Ilyaunrisqueaccrud’hémorragieàl’utilisationconcommitante avec les AINS ou les anti-plaquettaires,ycomprisl’aspirineàfaibledose.
Lorsqu’un traitement antiplaquettaire est indiqué en association avec un traitement anticoagulant, l’opinion d’un spécialiste est souhaitable pour s’assurer du traitement le plus adéquat possible. Les connaissances et l’expérience clinique évoluent rapidement sur ce sujet. Les recommandations canadiennes 2012 sont les suivantes :
Pharmacocinétique
TRAITEMENT ANTICOAGULANT
Warfarine (coumadinMC) Dabigatran(PradaxaMC) Rivaroxaban(XareltoMC) Apixaban (EliquisMC)
Pic de l’effet anticoagulant 4à5jours 1à3heures 2à4heures 3à4heures
Demi-vie 20à60heures 12à17heures 5à13heures 8à15heures
Élimination Hépatiques(enzymesCytochromeP450) Rénale(85%) Rénale(66%)et
voiefécale(33%)Rénale(≈27%)etvoiefécale(≈73%)
* Envisager la dose modifiée si âge > 75 ans, en particulier avec le dabigatran. Un ajustement posologique devrait être considéré si DFG entre 30 et 50 ml/min.
Aucun de ces médicaments ne doit être administré en présence d’un DFG < 30 ml/min.
Interactions médicamenteuses
Maladie coronarienne
Les nouveaux agents anticoagulants ne doivent pas être utilisés dans la FA valvulaire (présence de valvulopathie significative ou d’une
prothèse valvulaire).
PRÉVENTION DES AVC
En raisonde lademi-vie relativement courtedesnouveauxagents, l’effet anticoagulant apparaît rapidementaprès lapriseetdisparaît aussirapidementlorsdel’arrêt.Pourlepassagedelawarfarineauxnouveauxanticoagulants,cesserlawarfarineetdébuterlesagentslorsqueRIN<2.
Maladie coronarienne
stable
Les patients devraient recevoirun traitement antithrombotiqueselonlerisqued’AVC:
• ASAseulepourlaplupartdesCHADS2:0• AnticoagulantsorauxpourlaplupartdesCHADS2≥1
Maladie coronarienne
instable
Lespatientsavecsyndromecoronarienaiguouayanteuunedilatationcoronariennedevraientrecevoirunethérapieantithrombotiquebaséesur l’évaluationdu risqued’AVCet de récurrenced’événements coronariensen tenant comptedu risqued’hémorragieassocié à la combinaison de thérapies antithrombotiques. Si risque élevé d’AVC, ces traitements peuvent inclure : aspirine,clopidogreletanticoagulantsoraux.Toutefois,ilyapeudedonnéessurcesassociationsquifontactuellementl’objetd’études.
2 3
Posologies pour l’indication liée à la FA
Risqued’AVCtrès faible à modéré
CHADS2≤2
Cesser l’agentantithrombotiqueavantl’intervention.Unefoisquel’hémostaseest établie après l’intervention(environ 24 heures), le traitementantithrombotiquedevraitêtrerepris.
Durée d’arrêt :Warfarine:5jours,siRINde2à3;Dabigatran,rivaroxabanouapixaban:2jours.Aspirineouclopidogrel:7à10jours(siutiliséuniquementpourlaFA).
Risque d’AVC élevé
- Valvemécanique;- ICTouAVCrécent;- Cardiopathierhumatismale;
- CHADS2≥3;- Risqued’autresthromboembolies.
Évaluer le risque de saignement majeur lié à l’intervention :
Risque de saignement périopératoireacceptable (risque d’AVC plus grandquerisquedesaignement).
Continuer le traitementauxanticoagulantsorauxpendant lapériodepériopératoireoulecesseravantl’opérationetdonnerdel’HBPMoudel’HNFenpériopératoire.
Risque important de saignementmajeur et potentiellement probléma-tique(risquedesaignementetd’AVCtousdeuximportant).
Cesser les anticoagulants oraux avant l’intervention et donner del’HBPM ou de l’HNF jusqu’à 12 à 24 heures avant l’intervention.Unefoisquel’hémostaseestétablieaprès l’intervention(environ24heures),letraitementantithrombotiquedevraitêtrereprisenfaisantlatransitionavecdel’HBPMoudel’HNF.
Rivaroxaban(XareltoMC)
Non recommandé si DFG < 30 ml/min.
Laposologiedevraitêtrediminuéeà15mg1fois/jour,siIRCmodérée(30à49ml/min).
Apixaban (EliquisMC)
Non recommandé si DFG < 15 ml/min et chez patients dialysés. Nonétudiéentre15et24ml/min.
Diminuer la doseà2,5mgpobid si présencededeuxdescaractéristiquessuivantes:
• Créatininesérique≥133µmol/l;• Âge≥80ans;• Poidscorporel≤60kg.www.tfge.ca:calculselonlesformulesMDRDetCockroft-Gault(français)
www.mdrd.com:calculselonlesformulesMDRDetCKD-EPI(anglais)
Chirurgies dentaires
Le risque d’hémorragie varie selon l’intervention. Une communicationavecledentistepermettradeconnaîtrelerisqueassociéàlaprocédure.Voir l'Apendice du protocole d'anticoagulation de l'INESS (www.inesss.qc.ca)
Chirurgie de la cataracte
Lorsquepratiquéesousanesthésietopiquesansblocrétrobulbaire,elleprésentegénéralementunfaiblerisquedesaignementetnenécessitepasl’arrêtdel’anticoagulation.
Ponctions et infiltrations
courantes en cabinet
Faitesparuncliniciend’expérience,lerisqueestfaibledanslaplupartdescas,surtoutsilesiteestcompressible.Unarrêtdel’anticoagulationn’est habituellement pas nécessaire. Pour les infiltrations nécessitantunescopie,unarrêtde l’anticoagulationestpresque toujours indiqué(ex.:hanche,épidurale,transforaminaleetfacettaire).
Insuffisance rénale chronique (IRC)
Traitement antithrombotique périopératoire
Recommandations conditionnelles, données probabantes de faible qualité.
Patients avec FA ou flutter recevant un antiplaquettaire ou un anticoagulant oral et devant subir une intervention chirurgicale ou diagnostique : la conduite sera ajustée selon le risque de saignement lié à l’intervention et le risque d’AVC.
Warfarine : l’IRC ne modifie pas le dosage mais, étant donné le risque accru de saignement, l’INR doit êtreparticulièrementsurveillée.L’efficacitédelawarfarinedansl’IRCsévère(risquesparrapportauxbénéfices)aétépeuétudiée.Uneanticoagulationderoutinen’estpasrecommandéechezlespatientssousdialyseavecFA,lesrisquespouvantdépasserlesbénéfices.
Nouveaux anticoagulants oraux : aucunnedevrait êtreadministré siDFG<30ml/min.Ondevrait surveiller lafonctionrénaleuneàdeuxfoisparannéeselonlaconditiondupatientafind’ajusteroudecesserlathérapie,siindiqué.
Dabigatran(PradaxaMC)
Actuellement contre-indiqué pour un DFGe < 30 ml/min.
Unajustementposologique(dosede110mgpobid)devraitêtreconsidéréchezlespatientsdeplusde75ansetchezceuxprésentantunrisquehémorragique:
• IRCmodérée(DFG:30à50ml/min);*• Utilisationconcomitanted’uninhibiteurdelaP-glycoprotéine(ex.:vérapamil);• Antécédentsdesaignementsoumaladiesassociéesàrisquesd’hémorragie;• Utilisationdeclopidogrel,d’unAINSoud’acideacétylsalicylique;• Patientsdefaiblepoidscorporel(<50kg).
* Certains organismes, dont le Programme de gestion thérapeutique desmédicaments(PGTM),recommandentunedosede110mgbidsiDFGentre30et50ml/min,indépendammentdel’âge.
Le fait qu’il n’existe actuellementpas d’antidote spécifique à l’effetanticoagulant des nouveaux agentset que la mesure de leur effetthérapeutiquesoitcliniquementdifficileconstitueundésavantagecertain.Desétudes sont présentement en courspour définir l’approche thérapeutiqueappropriée lors d’un saignementmajeurchezlespatientsrecevantces
médicaments.
3 4
DURÉE CONNUE ≥ 48 HEURES OU INCERTAINE
Les objectifs sont d’améliorer les symptômes associés à un rythme ventriculaire excessif et de conserver une bonne qualité de vie.Onn’ajamaisdémontréqu’unestratégieducontrôledurythmediminuaitlamortalitécomparativementaucontrôledelafréquence.Lechoixd’unestratégieoul’autrenemodifiepasladécisionquantàl’anticoagulation.Lecontrôledurythmen’impliquepasnécessairementl’éliminationdetouslesépisodesdeFA.Ondoitcontinuellementréévaluerlastratégieaufuretàmesuredel’évolutiondupatient.
Patient hémodynamiquement instable avec une FA ou un flutter de plus de 48 heures :
Nécessiteunecardioversionurgente,doitêtrehéparinéetanticoagulépouraumoins4semainesaprèslacardioversion.Sirisqued’ACVparticulièrementélevé:héparineintraveineuseouhéparineàbaspoidsmoléculaire,sipossibleavantlacardioversionouimmédiatementaprès.
Patient avec une FA ou un flutter d’une durée connue de moins de 48 heures :
Peutêtrecardioversé,sansanticoagulationpréalable.Lepatientseraensuiteanticoagulé,sinécessaire,selonlerisqued’AVCetdesaignementpourunepériodede4semainesoudefaçonpermanenteselonlacondition.Sirisquetrèsélevéd’AVC(valvemécanique,maladierhumatismaleouantécédentsd’AVCou d’ICT), la cardioversion devrait, si possible, être retardée (anticoagulation 3 semaines avant et 4semainesaprèslacardioversion).
Patient hémodynamiquement stable avec une FA ou un flutter de plus de 48 heures :
Ilyadeuxchoix: ilpeutêtrecardioverséenétantguidéparuneéchographietransoesophagienneoud’abordanticoagulé(avec lawarfarine,envisantunRINentre2et3,oudabigatran)pouraumoins3semainesavantet4semainesaprèslacardioversion.
DURÉE CONNUE < 48 HEURES
Cardioversion électrique urgente
Cardioversion pharma-cologique ou électrique
Un contrôle du rythmeest recommandée chezles patients demeurantsymptomatiquesavecuncontrôle de la fréquenceetchezlespatientsdontlecontrôle de la fréquencea peu de chances decontrôlerlessymptômes.
Suite à une tentative de
cardioversion :
SilaFAouleflutterpersisteourécidiveousilessymptômessuggèrentquel’épisodeactueldeFAoudeflutterestrécurrent,untraitementantithrombotique(anticoagulantsorauxouaspirinetelqu’approprié)devraitêtredébutéetcontinuéindéfiniment.
Si le rythmesinusalest rétablietmaintenupendant4semaines, lanécessitéd’un traitementantithrombotiquecontinudevraitêtreévaluéselonlerisqued’AVC(scoreCHADS2)et,danscertainscas,ilseranécessairedeconsulterunexpert.
L'ablationparcathéterestuneoptionpourmaintenirunrythmesinusalchezcertainspatientssymptomatiques,réfractairesouintolérantsàaumoinsunantiarythmiqueetenl'absenced'unecardiopathiesévère(l’atteintepeutêtreminimeàmodérée).Danscertainscas,l'ablationpeutêtreuneinterventionappropriéeen1reintervention.
Profil typique mais non exclusif
pour l'ablation de FA :
• <80ans;• FAsymptomatique;• Antiarythmiquesnonefficacesounontolérés;• FAparoxystiqueoupersistanteavecépisodesdecourtedurée;• Sanscardiopathiesévère(l’atteintepeutêtreminimeàmodérée,ex.:dysfonctionduVGoucardiopathievalvulaire).
En faveur de la régulation de la fréquence
• FApersistante• FApeusymptomatique• Âge≥65ans• Hypertension• Pasd’antécédentd’ICC• Échecd’untraitementantiarythmiqueantérieur• Préférencesdupatient
Pour la régulation du rythme
• FAparoxystique• PremierépisodedeFA• FAsymptomatique• Âge<65ans• Absenced’hypertension• Antécédentd’ICCclairementexacerbéeparlaFA• Pasd’échecd’untraitementantiarythmiqueantérieur• Préférencesdupatient
Une cardioversion est nécessaire lorsque la FA ou le flutter rapide sont responsables d’une instabilité hémodynamique, de surcharge pulmonaire ou d’ischémie myocardique active. Si le patient est stable, on doit choisir entre le contrôle du rythme ou de la fréquence.
Anticoagulation orale théra-peutique pendant 3 semaines
avant la cardioversion
Cardioversion guidée par l’ETO (anticoagulation orale
initiée avec héparine)1
Thérapie antithrombotique1 L’héparinedoitêtrecontinuéejusqu’àunniveauthérapeutiqued’anticoagulationparvoieorale.
et absence de risque élevé d’AVC(valvemécaniqueavecRIN<2,5,cardiopathierhumatismale,ICTouAVCrécent)
ou patient à risque élevé d’AVC
INDICATION DE CARDIOVERSION1
ABLATION DE LA FA PAR CATHÉTER2
L’ablation n’est pas unesolutionderechangeauxanticoagulants oraux.Si score CHADS2 ≥ 2,continuer l’anticoagulantoralaprèsl’ablation.
Hémodynamiquement instable Hémodynamiquement stableContrôle de la fréquence
5
CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE
INSUFFISANCE CARDIAQUE
FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE NORMALE SANS ANTÉCÉDENTS D’ICC
ANTÉCÉDENTS D’ICC OU DE DYSFONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE
Dronédarone
ChoixraisonnablepourlecontrôledurythmechezdespatientssélectionnésatteintsdeFA.Typiquement,ils’agiraitdepatientsavecFAnonpermanente(surtout paroxystique) et sanscardiopathie structurelle significative.Uncontrôledesenzymeshépatiquesdans lessixmoisaprès ledébutdutraitementestconseillé.
Non recommandée : si la FAest permanente, aux seules finsde contrôle de la fréquence, nien présence d’ICC ou de fractiond’éjection ≤ 40%. Utiliser avecprudencesiprisededigoxine.
1 Dronédarone : administrer avec prudence encombinaisonavecladigoxine.
2 Agents de classe 1 : éviter chez les coronariens.DoiventêtrecombinésavecbloquantsdunœudA-V.
* Sotalol:administreravecprudencesifractiond’éjectionde35à40%etsirisquedetorsadesdepointes(enparticulierchezlesfemmes>65ansprenantdesdiurétiques).
Bêtabloquants
Aténolol (TénorminMC) 50-150mgPOdie
Effe
ts in
dési
rabl
es :
Bradycardie,hypotension,
fatigue,dépression
Métoprolol(LopressorMC)* 25-200mgPObid
Bisoprolol (MonocorMC)* 2,5-10mgPOdie
Nadolol (CorgardMC) 20-160mgPOdie-bid
Propanolol (InderalMC) 80à240mgPOtid
Préférablesencasdemaladiecoronarienne.*Recommandéssidysfonctionventriculaireetinsuffisancecardiaque.
Bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines
Vérapamil120à480mgPOdie120à240mgPObid
Effe
ts in
dési
rabl
es :
Bradycardie,hypotension,constipation
Diltiazem120à480mgPOdie120à240mgPObid
Bradycardie,hypotension,oedèmedeschevilles
• Nepasutilisersifractiond’éjection<40%.• RisquedeblocAVcompletsiassociésàbêtabloquants.Utilisezcette
combinaisonavecprudenceàmoinsqu’unpacemakernesoitenplace.
Cetraitementpeutconstituerunesolutionderechangeautraitementantiarythmiquequotidienchezlespatientssymptomatiquesavecépisodespeufréquents,maisplusprolongésdeFAoudeflutter.C’estunealternativeàlaprisequotidienned’antiarythmiquechezlespatientssymptomatiquesavecépisodespeufréquentsetpersistantsdeFAoudeflutter.Lepatientprendunemédicationuniquementlorsqu'épisodesymptomatique.Onpeututilisersoitlapropafénone(450à600mgenunedose)oulaflécaïnide(200à300mgautotalenuneouplusieursdoses).Cetteapprochepeutêtreassociéeàunbêtabloqueuràactionrapide(ex.:métoprolol50à100mg)pourdiminuerlerisqued’uneaccélérationdelaréponseventriculaire.
AmiodaroneSotalol *
Ablation par cathéter
Amiodarone(2e choix)
Amiodarone
Ablation par cathéter
Auteurs : GillesCôté,M.D.,omnipraticienetmédecin-conseilàl'AgencedelasantéetdesservicessociauxduBas-Saint-Laurent.Collaborateurs : DrsGuyBoucheretJean-ChristopheCarvalho,cardiologues,CSSSdeRimouski-Neigette.Références :- AllanC.Skanes,MD,FRCPC,JeffS.Healey,MD,MSc,FRCPC,JohnA.Cairns,MD,FRCPCetal,Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular
Society Atrial Fibrillation Guidelines.CanadianJournalofCardiology28(2012)125-136.- Outilcliniquedel'INESS:www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/outil_clinique_choix_anticoaguloth%C3%A9rapie.pdf- SiteinternetdelaSociétécanadiennedecardiologie(programmeslignedirectrice):www.ccsguidelineprograms.ca
Pour commander des copies : www.agencesssbsl.gouv.qc.ca
ou 418 724-5231
CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE
AGENTS DE CONTRÔLE DU RYTHME
AGENTS DE CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE
TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE INTERMITTENT ("PILL IN POCKET")
Dronédarone 1Flécaïnide 2Propafénone 2Sotalol *
Fraction d’éjection > 35 %
Fraction d’éjection ≤ 35 %
MALADIE CORONARIENNE SANS INSUFFISANCE CARDIAQUE OU MALADIE CORONARIENNE
Bêtabloquant ± digoxineBêtabloquantBloqueurs des canaux calciques
Association médicamenteuse
Bêtabloquant Bloqueurs des canaux calciquesDigoxineAssociation médicamenteuse
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Digoxine (digitale) 0,0625à0,25mgPOdie Effets indésirables : bradycardie,nausées,vomissements,troublesvisuels
• Utiliséesurtoutenassociation,enparticuliersidysfonctionventriculairegauche(thérapiede2eligne).• Peutêtreconsidéréeenmonothérapieseulementchezlespatientssédentaires.
Il est recommandédeviserunrythmecardiaqueaurepos< 100 battements/minute(bpm).
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