la gestión de casos: haciendo camino
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Enferm Clin. 2014;24(3):159---161
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
EDITORIAL
La gestión de casos: haciendo camino
Case management: moving forward
Inmaculada Perteguer-Huerta
Enfermera gestora de casos, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, Espana
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Como ya es más que sabido, el envejecimiento de la pobla-ción, la llamada epidemia silenciosa, trae de la mano elincremento de las enfermedades crónicas y como con-secuencia el aumento de la dependencia. Los sistemassanitarios, tan bien organizados para dar respuesta a loagudo, se ven desbordados por los problemas crónicos desalud. Su respuesta para estos resulta, a todas luces, inade-cuada, insuficiente y fragmentada.
El paciente crónico necesita cuidados y una atenciónintegral, continua y diversificada. Los más frágiles y com-plejos son los más perjudicados si esto no se da. Lapreocupación por este tema está llevando a los gesto-res de los diferentes sistemas sanitarios a replantear suorganización y, como consecuencia, se están desarrollandonumerosos modelos de atención a la cronicidad. Todos estosmodelos, con sus particularidades, tienen característicascomunes1: el énfasis en la promoción del autocuidado, laimportancia de impulsar la gestión de casos, el fortaleci-miento de la atención primaria como ámbito fundamentalen el que se desenvuelve la persona y la continuidad en elproceso de atención.
La gestión de casos no es algo nuevo; sus inicios se remon-tan a mediados del siglo xx en EE. UU. con la reforma de laSalud Mental2. El modelo de gestión de casos que se centróen este campo inicialmente, se extendió, un poco más tarde,
a la atención a personas con situaciones de salud de altoriesgo y alto coste, con el objetivo de mejorar la eficienciay disminuir la variabilidad. Pero es en la última década delCorreo electrónico: [email protected]
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http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.03.0061130-8621/© 2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
iglo xx cuando adquiere su mayor impulso con el aumentoe la cronicidad compleja y la fragmentación de la aten-ión, haciéndose extensivo a múltiples países, sobre todo,el mundo anglosajón.
Existen diversas definiciones sobre gestión de casos, yuizás la más extendida sea la de la Case Managementociety of América3: «proceso de colaboración mediantel que se valoran, planifican, facilitan, coordinan, moni-orizan y evalúan las opciones y servicios necesarios paraatisfacer las necesidades de salud de una persona, articu-ando la comunicación y recursos disponibles para promoveresultados de calidad y costo-efectivos». La existencia deantas definiciones responde a la adaptación que cada país
cada entorno hacen de este servicio.Ateniéndonos a esta definición, es evidente que la ges-
ión de casos ha de entenderse como una metodología derabajo, y como tal, capaz de ser asumida por diferentesisciplinas y liderada, en ocasiones, por una persona y, entras, por todo un equipo. Sin embargo, en la mayoría deos países en los que se pone en marcha este servicio paraejorar la atención a los pacientes crónicos, han sido las
nfermeras los profesionales escogidos para implementarlo.sta decisión se basa en varios criterios: por una parte, elerfil clínico de las enfermeras las capacita para resolvere manera finalista muchos de los problemas que tienenstos pacientes: la prevención o la detección precoz de lasescompensaciones, la titulación de fármacos o la educa-
ión para el autocuidado; por otra parte, la enfermera es laxperta en cuidados dentro del equipo asistencial y, comoa se ha comentado, una de las necesidades fundamenta-es del paciente crónico es el cuidado; y, por último, como
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acuzdificultades. Muchas de estas dificultades vienen derivadas
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riterio determinante, está la visión integral que la enfer-ería tiene del ser humano, esto hace que sea la disciplinaejor posicionada para abordar de manera multidimensio-
al los problemas de las personas y para relacionarse conl resto de proveedores actuando como mediadora entre elistema y el paciente y su familia. El rol de «advocacy»4
uede que sea el que mejor defina la gestión de casos yaue el papel fundamental de la enfermera gestora de casoss acompanar al paciente por el complejo entramado del sis-ema sanitario haciendo que su tránsito por el mismo resultefectivo para el paciente a la vez que eficiente para el sis-ema.
En Andalucía este modelo se pone en marcha en el ano002 en la atención primaria y en el 2003 se hace extensivol ámbito hospitalario. Nace al amparo del Plan de apoyo aas familias andaluzas5 con una clara orientación a mejorara atención domiciliaria de los pacientes más frágiles, losnmovilizados y a sus cuidadoras.
Se opta por este modelo porque existen evidencias sufi-ientes sobre su efectividad en el abordaje de este tipo deacientes6,7. Se ha podido constatar que determinadas inter-enciones llevadas a cabo por la enfermera gestora de casosonsiguen mejoras en la funcionalidad de los pacientes, ena disminución de la frecuentación a los centros y reingresosospitalarios y en el conocimiento de las cuidadoras paralevar a cabo los cuidados, disminuyendo el cansancio de lasismas en el desempeno del rol de cuidar. Las evidencias
e hacen más fuertes cuando se refieren a estudios realiza-os sobre resultados de la gestión de casos en poblacionesoncretas: La insuficiencia cardiaca8, la EPOC9, el trastornoental grave10 y las demencias11 son los grupos de población
obre los que tenemos mayores evidencias.El modelo de gestión de casos desempenado por enfer-
eras andaluzas ha supuesto un gran avance en la atenciónntegral y personalizada a los pacientes más frágiles y aus familias. Disponemos de estudios en nuestra comuni-ad que así lo ponen de manifiesto; de entre ellos el másotente y con mayor impacto ha sido el ESMAD12, estudiouasiexperimental, controlado, multicéntrico, en el que sea podido constatar que la intervención de gestión de casosn el entorno comunitario del SSPA mejora significativa-ente la autonomía para la realización de las actividadese la vida diaria, medida a través del índice de Barthel, enos pacientes en cartera de «Inmovilizados» a los 6 mesese intervención y en el programa de «Altas hospitalarias» aos 12 meses de intervención, la activación de proveedorese servicios relacionados con el trabajo social y la fisiote-apia y rehabilitación (este resultado es de gran interés yaue queda suficientemente claro que la intervención de unanfermera gestora de casos es un garante de la participa-ión de estos roles profesionales en el trabajo del equipolínico), disminuye la carga de la persona cuidadora signifi-ativamente a los 12 meses de intervención medida a travésel índice de Zarit, mejora significativamente el manejo delégimen terapéutico del paciente a los 6 y 12 meses de inter-ención, y disminuye significativamente la frecuentación delentro de salud por las personas cuidadoras.
Hay otros estudios que también arrojan evidencias sobrea efectividad de la gestión de casos, como el llevado a cabon el Hospital de Torrecárdenas (Almería)13, otro realizado
n el Hospital Carlos Haya de Málaga14 y otro en el Complejoospitalario de Jaén15.dc
I. Perteguer-Huerta
Con la experiencia de los anos, la formación y la adqui-ición de nuevas competencias, la gestión de casos enndalucía ha ido evolucionando hacia un rol de prácticavanzada centrada en la atención a los pacientes crónicosomplejos, aquellos sobre los que existe mayor evidencia dexito del servicio.
Con esta reorientación ha pretendido adaptarse a losuevos modelos de atención, centrarse en la población queás puede beneficiarse de su intervención, replantear las
ntervenciones hacia un modelo competencial de prácticavanzada y establecer un sistema de monitorización queermita medir el impacto de sus intervenciones en salud,alidad de vida y en la sostenibilidad del sistema público.
En cuanto a los nuevos modelos, se opta por el modeloaisser permanente16 para definir la población objeto de
a gestión de casos. Así se pasa de tener como poblacióniana a las personas en programa de atención domiciliaria,as altas hospitalarias y las cuidadoras de estos (objetivoel 2002) a reorientar el modelo hacia la atención deos pacientes crónicos complejos (objetivo del 2009). Y esue «está ampliamente descrito en la bibliografía que elodelo de gestión de casos obtiene su respuesta más costo-
fectiva en escenarios marcados por la alta complejidad yue cuando las necesidades clínicas son altas, la personali-ada, intensiva, y continua intervención por profesionalese enfermería de gestión de casos puede mejorar la calidade vida y los resultados en salud de estas personas»17.
El desarrollo competencial, a través de programas deormación, se ha orientado hacia: «la práctica avanzadae enfermería clínica, la coordinación de cuidados comple-os, la gestión proactiva de problemas crónicos de salud, elpoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia, laráctica profesional y liderazgo, la identificación de perso-as de alto riesgo, promoción de la salud y prevención denfermedades, la gestión de cuidados en el final de la vida
el trabajo interinstitucional y en asociación»17. Esto se haraducido en un manual específico de la enfermera gestorae casos18 en el programa de acreditación de competenciasrofesionales del sistema sanitario de Andalucía.
Por último, se hacía necesario desarrollar un sistema deonitorización que permitiese conocer el impacto de las
ntervenciones de las gestoras de casos en la salud de laoblación diana y en la sostenibilidad del sistema público.ara pasar del «cuánto» se hace al «qué» se logra con lo quee hace, se ha elaborado un sistema de registros, incluido ena historia única digital del paciente, capaz de convertirse enna base de datos de indicadores, tanto para futuras inves-igaciones sobre efectividad y eficiencia de la gestión deasos como para hacer un seguimiento de la actividad des-rrollada por las enfermeras gestoras de casos. Este registrostá orientado a resultados, facilita la visualización del casontes de la intervención y tras la intervención, y es cohe-ente con los requerimientos del manual de acreditación,ncontrándose en estos momentos en fase de pilotaje.
Sin embargo, la implantación de este nuevo modelo detención no ha sido un camino de rosas. La puesta en mar-ha de un nuevo rol que desempenan las enfermeras enn sistema tan estructurado, tan tradicional y tan jerarqui-ado, sobre todo en los hospitales, no se ha visto exenta de
e la propia indefinición del rol, lo que trae como conse-uencia una cierta variabilidad en la práctica, otras vienen
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derivadas de las propias características personales de quiendesempena el rol; la seguridad en sí misma, la preparaciónprevia en el abordaje del tipo de pacientes sobre el que vaactuar y las competencias para desenvolverse en un entornode incertidumbre y en la ambigüedad son claves para el éxitode la gestora de casos. Además, es difícil que el modelo pro-grese sin que la institución muestre una voluntad clara parafavorecer su incorporación y desarrollo; esto que a nivel ins-titucional ha estado garantizado, es evidente que dependeen gran medida de los equipos directivos de cada centro odistrito. Y, por último, constituye un factor fundamental,tanto de éxito como de barrera, el tipo de relaciones queel gestor de casos desarrolle con el resto de los profesio-nales. Hasta tal punto esto es así, que el gestor de casospuede entenderse como un negociador, y de su capacidadde negociar dependerá directamente el éxito de su inter-vención. Pero también ha estado lleno de satisfacciones, laprincipal y más importante es la gratitud de las personas alas que se atiende y, por otra parte, el sentimiento de estarcontribuyendo, de algún modo, al desarrollo de la profesiónenfermera.
El camino recorrido es largo y gratificante pero aúnquedan retos por delante. Para que la gestión de casos con-tinúe con éxito, hay que seguir trabajando en determinadasáreas: mejorar los mecanismos de captación de pacientes,buscar herramientas sensibles y fiables para identificar lacomplejidad, disminuir la variabilidad y trabajar sobre lasratios adecuadas para asegurar un servicio de calidad yeficiente19.
Bibliografía
1. Ham C. Chronic care in the English National Health Ser-vice: Progress and challenges. Heal Aff Proj Hope. 2009;28:190---201.
2. Mechanic D, Rochefort D. Deinstitutionalization. An appraisal ofreform. Annu Rev Sociol. 1990;16:301---27.
3. Case Management Society of America: Standards of practice forcase management. 2002.
4. Hanks RG. The experience of nursing advocacy. Nursing Ethics.2008;15:468---77.
5. Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familiasandaluzas. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=ges cal palnapoyofam 4
6. Oeseburg B, Wynia K, Middle B, Reijneveld SA. Effects of casemanagement for frail older people or those with chronic illness:
A systematic review. Nurs Res. 2009;58:201---10.7. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patientswith complex health care needs The Robert Wood Johnson Foun-dation. Research synthesis report number 19; 11/2009.
1
161
8. Morales JM, Sarriá A. Modelos alternativos de atención parapacientes con insuficiencia cardíaca: revisión sistemática. RevCalidad Asistencial. 2006;21:50---60.
9. Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJ, Esmond G,et al. Effectiveness of innovations in nurse led chronic diseasemanagement for patients with chronic obstructive pulmonarydisease: Systematic review of evidence. BMJ. 2005;331:485---91.
0. Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Marshall M.Use of intensive case management to reduce time in hospitalin people with severe mental illness: Systematic review andmeta-regression. BMJ. 2007;335:336---42.
1. Pimouguet C, Lavaud T, Dartigues JF, Helmer C. Dementia casemanagement effectiveness on health care costs and resourceutilization: A systematic review of randomized controlled trials.J Nutr Health Aging. 2010;14:669---76.
2. Morales Asencio JM, Gonzalo Jiménez E, Martín Santos FJ,Morilla Herrera JC, Celdráan Manas M, Carrasco AM, et al. Effec-tiveness of a nurse-led case management home care model inPrimary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008;8:193---206.
3. Fernández Bono R, Ramos Alfonso MRR, Gallardo Frías JS,Navarro Torrente MD, López Montoya IA, Ibánez Gil E, et al.Efecto de la intervención de las enfermeras hospitalarias deenlace en la calidad de vida y estado funcional en pacientescrónicos, frágiles, pluripatológicos, y sus cuidadoras [proyectode investigación]. Biblioteca Lascasas. 2008;4.
4. Medina Carmona A, Canas Fuentes MA. Efectividad de las inter-venciones de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias enlos pacientes dependientes y sus cuidadoras en el diagnósticoenfermero «síndrome de estrés del traslado» [proyecto de inves-tigación]. Biblioteca Lascasas. 2008;4.
5. García-Fernández FP, Carrascosa-García MI, Rodríguez-Torres MC, Gila-Selas C, Laguna-Parras JM, Cruz-LendínezAJ. Influencia de las enfermeras gestoras de casos hos-pitalarias sobre la preparación de las cuidadoras paraasumir el cuidado domiciliario. Gerokomos [revista en Inter-net]. 2009; 20: 152-158 [citado 4 Mar 2014]. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1134-928X2009000400002&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2009000400002
6. Nuno Solinís R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el casoKaiser permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5:283---92.
7. Consejería de Salud. Desarrollo competencial enel modelo de gestión de casos del SSPA. Estra-tegia de cuidados de Andalucía. Consejería deSalud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=././contenidos/gestioncalidad/DesarrolloCompetencial.pdf
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Manualenfermera gestora de casos. Disponible en:http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
acsa profesionales/manual.contenido.asp?idManual=2289. Morales Asencio JM. Gestión de casos y cronicidad compleja:conceptos, modelos, evidencias e incertidumbres. Enferm Clin.2014;24:23---34.