la gestión y el trabajo en salud: el método...

La gestión y el trabajo en

salud: el método Paidéia

Gastão Wagner

Gastão Wagner - 2007 2

Paidéia Clásica (Werner Jaeger;

1986)

• Paidéia: la formación del ser humano

• Hay una acción recíproca entre proceso histórico, y formación del ser humano (Heráclito, Hegel, Marx);

• Concepto sintético: formación como producto de la vida política y social en la Polis, de la cultura y de la educación;

• Concepción ampliada sobre espacios educacionales y educadores.


Primera contribución:

La co-producción singular del ser

humano y de sus atributos


Reconstrucción ampliada de la

perspectiva Paidéia

• Paidéia como co-producción singular del ser humano y de sus atributos (inclusive la salud/enfermedad).

• Marx (Tesis sobre Feuerbach): “...elobjeto, la realidad...aprendido como actividad humana sensible, práxis”.

• Todo conocimiento es producto de alguna intervención del sujeto; toda prática implica algun grado de conocimento.


Método Paidéia e investigación

• Interpretación del objeto (discurso, texto, salud y enfermedad, organización, modelo) y del modo de su co-producción (como es producido – diacrónico e histórico - y como funciona – sincrónico y sistémico;

• Siempre hay un sujeto interpretando y co-produciendo;

• ¿Hermenéutica de la co-producción?


¿Y el sujeto? ¿Y las estructuras?

• Ni la desparición del sujeto: subsumido en

estructuras de la genética, cultura,

economía y política, o en flujos

intersubjetivos y de subjetividad;

• Ni el sujeto como centro del mundo de la

vida.


Dialética del devenir y de la

repetición

• Sujeto inmerso en el mundo de la

vida: interactuando con factores que

interfieren sobre sus valores,

conocimientos y prácticas;

• Sujeto descentrado;

• Sujeto como principal instrumento

humano para conocer e intervenir.


Co-producción singular del proceso

salud/enfermedad Campos de co-

producción

Modos de intervención Factores de co-

producción

Particular

Inmanente al sujeto

-Biológicos

-Subjetivos: deseo,

interés y reconocimiento

social.

Singular

Momento reflexivo:

comprensión del mundo y

de sí mismo

Política

Gestión

Trabajo

Práticas cotidianas

-Domincación/eliminación

del agente

-Espacios Dialógicos:

formación compromiso y

construcción contratos.

-Dominación/ eliminación

del otro.

Universal

Transcendente al sujeto

Necesidades sociales

Instituciones y

organizaciones

Contexto económico,

cultural y social.

Ambiente.

Segunda contribución:

Concepción ampliada de

gestión

Perspectiva Paidéia: ejes

• Concepción ampliada sobre constituición

del ser humano e de sus atributos (salud):

coproducción singular –

transparadigmática.

• reorganización de la atención en salud:

clínica ampliada e compartida.

• Democracia institucional: cogestión.

• Sistemas públicos e su tradición: redes,

APS, derecho universal , integralidad, etc.10

Gastão Wagner - março de 2006 11

Desafío político

organizacional

• Atención primaria como componente estratégico de sistemas públicos de salud;

• Valorizar tradición Sistemas de Salud y reforma sanitaria: universalidad, integralidad e equidad;

• Atención Primaria: estrategia para viabilidad e sustentabilidad dos Sistemas Públicos;


Gestión ampliada

• Toda gestión es una forma para

lidiar con factores/ estructuras y

sujetos: co-gestión;

• La gestión produce una

mediación singular entre política y

conocimento/ trabajo.


Gestión ampliada: objeto

• Administración de cosas: materiales,

equipamientos y dinero;

• Organización del trabalho: modelo de

atención;

• Poder: dimensión mediata (macro) e

inmediata (micro) de la política;

• Conocimientos: efecto Paidéia;

• Afectos: efecto Paidéia.


Tercera contribución:

Co-gestión y democracia

organizacional


Trabajo y gestión Paidéia: la

triple finalidad

• Se trabaja para otros(producción de valor

de uso, mirando necesidades sociales);

• Se trabaja para si mismo;

• Se trabaja para algun colectivo:

organización pública, capital, sociedad.

(potencial conflicto y complementariedad)


Democratización social y de las

instituciones / organizaciones

• Rotación y circulación del poder –rotación en la ocupación de cargos de mando;

• Distribución del poder: reconocimiento operacional de que todos tienen una cuota de poder y de responsabilidad social (compromiso);

• ¿Como?


Co-gestión: democratización

organizacional y compromiso

social

1- Creación de red de espacios colectivos

(deliberativos) para co-gestión del trabajo

en salud:

– arreglos: Consejos, Colegiados y Equipos;

– y dispositivos;

2- Definición clara de encargos/

responsabilidades con salud de personas:

referencia a territorio y núcleos temáticos.

Cuarta contribución:

El trabajo como un espacio

para realización de si

mismo:

Alienación versus

Implicación


Trabajo para si mismo

• Dimensión del trabajo penoso (imposición

sobrevivencia, disciplina, renuncia a una parte

de si mismo, formación de compromiso);

• Trabajo placentero: inclusión del deseo y

sobrevivencia ampliada del trabajador: obra,

construcción de sentido/significado y

posibilidad de reconocimiento


Quinta contribución teórico/

operacional:

Neo-artesanato: clínica y salud

colectiva ampliadas y

compartidas


El trabajo: uno de los tres

componentes de la atención en

salud

- El cuidado de sí mismo (Menéndez;1982);

- La capacidad de cuidado de los colectivos (familia, movimientos, organizaciones, reglas, normas y leyes de protección a la vida);

- El trabajo en salud (sistemático e institucionalizado).

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Especificidad del trabajo en

salud

• Complexidad del proceso salud,

enfermedad e intervención: ampliación del

paradigma bio-médico: como incorporar

personas como objeto de la clínica

(dimensión psicosocial)?

• Variabilidad: relación paradoxal entre

patrón (estandarización) y singularidad de

los casos ( espacio y tiempo).

Racionalidad: técnica, praxis

e del arte• Técnica (tekne) – relación mecánica entre

conocimiento y práctica;

• Praxis – necesidad de un mediador

(humano) entre conocimiento y práctica;

• Arte: relación libre entre saber e práctica

(originalidad: inventar a roda a cada ato)

23

24

Teoria y práctica clínicas:

• Singularidad de los casos exige

improvisación, creatividad en ato: clínica

da fusión de paradigmas e protocolos.

• Gestión humana: no maquínica o

burocrática del trabajo clínico;

• Por quien?

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Política: poder con quien?

• Mal-estar histórico entre gestión y clínica;

• Tradición (neo)Taylorista de control sobre

la clínica: poder de decisión sale del

clínico y pasa al protocolo/gestor.

• Resistencia bien-sucedida (?) à

Taylorización del trabajo en salud.


Ampliación del objeto (complejo) de

la clínica y de la saúde coletiva

• El objeto del trabajo en salud indica la responsabilidad sanitaria, el encargo;

• Además de la enfermedad incorporar el concepto de problema de salud (riesgo) y vulnerabilidad (J.R. Ayres), siempre encarnados en sujetos, individuo, familia y colectivos.

• Reviravolta (revolución) epistemológica: incluir al sujeto.


Concepción ampliada sobre el

producto/ resultado

• Eficacia: capacidad de producir salud y

bienestar (medicina basada en evidencia es

inefable); y de producir daño: “primum, no

noscere”;

• Control social (Foucault) y co-construcción

de autonomia;

• Eficiencia: con el menor costo posible


Ampliación posible y necesaria de

la finalidad/ objetivo

• Buscar la producción de salud (salud

tomada como un concepto relativo al

propio individuo, o al patrón

epidemiológico predominante; no como un

estado absoluto),

• Incluir como objetivo del trabajo clínico y

colectivo la co-producción de autonomía.


Autonomía como finalidad

• Capacidad de la persona y de la colectividad

de lidiar con sus dependencias;

• Capacidad de comprender y de actuar sobre

sí mismo y sobre el contexto;

• Coeficientes y grados, nunca como concepto

absoluto (E. Morin);

• Traducción: autocuidado + poder +

capacidad reflexiva + capacidad de

establecer contratos con otros.


Ampliación de los medios de

intervención

Salud coletiva y clínica compartidas:

Combinar dialógicamente la co-construcción

del diagnóstico y del tratamiento entre la

racionalidad clínico/ sanitaria y el interés y

deseo del usuario.


Método Paidéia: complejidad

para lidiar con seres humanos

• La capacidad de comprender depende de no saber y de resistencias internas (no poder o no querer saber sobre algo).

• Inconsciente: abarca funcionamiento de mecanismos de deseo e ideológicos (valores).

• La capacidad de actuar depende de relaciones de poder y de bloqueos del sujeto.


Elementos metodológicos

Paidéia: co-construcción

• Método que combina ofertas provenientes del

saber sanitario con demanda/interés y valores

del usuario;

• Busca la construcción dialógica de un proyecto

terapéutico o de intervención;

• Procura analizar objetos de investimento y

necesidades sociales del sujeto o colectivo – el

equivalente a la obra – sentido y significado

para el projecto de atención.


Oferta Paidéia: proyecto

terapéutico

• Busca co-construir núcleos temáticos (problema de salud) para el proyecto terapéutico: enfoque clínico y preventivo conforme comprensión contexto y sobre el propio sujeto.

• Centralidad de la reflexión sobre la práctica: falencia de la práctica; apertura de la resistencia de los sujetos (disciplinas valores y variables subjetivas).


Oferta en clínica y salud coletiva

• “Ontologia” – leyes generales, saberes y valores

aplicados sin mediación con contexto, con caso

o con situación redunda en razón instrumental –

Techné;

• Realizar mediación entre “ontologia” y sujeto –

demanda/deseo/interés y valores – posibilita la

construcción de equidad (Aristóteles),

reconocimiento del singular.

• Esfuerzo sistemático (metódico) del lugar

técnico (profesional) para inclinar-se sobre o

lugar del sujeto/enfermo.


Una síntesis en tensión

permanente: clínica

• Esforzó humano sistemático (científico?)

para realizar mediación entre saber

estructurado (ontología de la enfermedad

y terapéutica) con singularidad del caso;

• Esforzó sistemático (metódico) en el lugar

técnico (profesional) para inclinar-se

sobre el lugar del sujeto/enfermo.


Lidiar con lo inesperado

• Combinar intervenciones proyectadas/

programadas con espacio para lidiar con

lo inesperado, lo imprevisto;

• Evitar banalización y abuso del concepto

“acogimiento”.


Sexta contribución:

Arreglos y dispositivos

organizacionales


¿Qué es lo que la organización

produce, induce?

• Estructura servicios de salud organizados

según la lógica de las profesiones y

especialidades médicas;

• Fragmentación de la gestión de la

atención de la salud;

• Solución tradicional: taylorización y neo-

taylorización: protocolos y líneas de

producción – resistencia médica;


Arreglos para facilitar

construcción de vínculo y de

responsabilidad sanitaria:

- Relación usuario y profesional diacrónica

(horizontal en el tiempo) ;

-Definir encargo (responsabilidad)

sanitaria con relación a personas y

territorio;


¿Como disminuir la fragmentación del

trabajo en salud?

• Profesional de referencia: coordinador de caso y

responsable por el projecto terapéutico.

• Equipo de Referencia (espacio interprofesional)

célula del modelo de gestión – nueva ubicación

de parte del poder de las coporaciones para los

equipos.

• Equipo Interdisciplinario responsable por la

atención de la salud de un conjunto de personas

y territorio.


Equipo de referencia

• El equipo de referencia estará compuesto por un conjunto de profesionales considerados esenciales en la conducción de problemas de salud dentro de un cierto campo;

• Ellos serán responsables por poner en acción la red complentaria necesaria para cada caso, el apoyo matricial;


Apoyo Matricial

• El Apoyo Matricial en salud tiene por objetivo asegurar, de un modo dinámico e interactivo, una retaguardia especializada para los equipos y profesionales de referencia;

• El apoyo tiene dos dimensiones: soporte asistencial; y técnico-pedagógico;

• Depende de la construcción compartida de directrices clínicas y sanitarias y de criterios para poner en marcha apoyo.


Apoyo Matricial y Equipo de

Referencia

• El apoyo matricial tiene un núcleo distinto

del que tienen los profesionales de

referencia;

• Debe agregar conocimentos y aumentar la

capacidad del equipo de resolver

problemas de salud.


Integración entre equipo de

referencia y apoyo matricial

El trabajo compartido:

1- Atención conjunta de casos;

2- Atención por el especialista y contacto

con el equipo que define el seguimiento

complementario;

3- Intercambio de conocimentos y de

orientaciones; diálogo sobre proyectos

terapéuticos entre apoyo y equipo.


Gestión de la atención

La metodologíaa de gestión de la atención

denominada apoyo matricial es

complementaria y, al mismo tiempo,

modifica la tradición de los sistemas

jerarquizados:

– Personaliza la referencia y contra-referencia,

al estimular el contacto directo entre

referencia y apoyo;


Unidad de Producción

• Departamentos de los servicios de salud

organizados segun lógica

interdisciplinaria y modo de producción

de atención a la salud (proceso de

trabajo, objeto y objetivos comunes);

• Del departamento corporativo al

departamento temático e interdisciplinario.


Apoyo Institucional y Unidad de

Producción

• Unidades de Producción inter-profesionales: linea vertical;

• Apoyo Especializado: linea horizontal –concepción matricial – especialista (enfermería, planificación, personal, clínica, etc.) – apoyan equipos y gestores de las Unidades de Producción;

• Modelo de Gestión: descentralizado e integración de conocimientos


Fragmentación corporativa de la

Organización

diretor

Diretoria médicaDiretoria

Enfermagem

Diretoria Adm.

Financeira, Apoio

Departamentos

Por especialidade

Departamentos

Por especialidade

Departamentos

Por função)


Organigrama por Unidades de producción y Apoyo Institucional

Dirección geral

Colegiado de Dirección(Diretores, Assessoria, Coordenadores das Unidades de Produção,

Apoiadores Matriciais)

Unidade deProdução “X”

Unidade deProdução “Y”

Unidade deProdução “W”

Apoiador “a”Apoiador “b”Apoiador “c”Apoiador “d”

Supervisor “e”

Colegiado,(Equipes

da U.P. “X”)

Colegiado,(Equipes

da U.P. “Y”

Colegiado,”(Equipes

da U.P. “W”


Séptima contribución:

¿Cómo operar con saber complejo y responsabilidad ampliada?


Hay una paradoja, una tensión,

entre:

• La cristalización corporativa y disciplinaria,

y la dilución de las atribuciones y de los

saberes;

• Especialización fragmentaria y

polivalencia;

• Saber disciplinario y saber complejo.


Campo y núcleo

• Núcleo es aquel conjunto de encargos (atribuciones) y de saberes que construyen la identidad de cada especialidad o profesión;

• Campo es un conjunto de atribuciones y de conocimientos que deben ser agregados al núcleo en cada contexto para que haya capacidad de resolver problemas de salud.

(Mário Testa: Núcleo e campo como “campo de força e de aplicação saber”, “construção social”; 1997).


¿Multi, Inter o trans?

• Núcleo: ¿transdisciplinario en qué? ¿Con cual encargo y responsabilidad?

• Campo:

– ¿transdisciplinario para qué, con qué finalidad? Mapa para orientarse en la Babel de la información.

– Co-responsabilidad – perceber que su tarea forma parte de una red de ouras tareas/ responsabilidade por las cuales se tiene co-responsabilidad.


La rueda dentada, o el ciclo

imperfeito...

We should never cease from

exploration

and, in the end of all exploring,

we will arrive were we started

and know the place

for the first time.

(T.S. Elliot)


BibliografiaAlmeida Filho, N. – Transdisciplinaridade e o paradigma pós-disciplinar em

saúde – Saúde e Sociedade 14(3):30-50; 2005;

Ayres, J.R.C.M. – Epidemiologia, promoção da saúde e o paradoxo do risco.Rev.Bras.Epidemiol.5(1):28-42; 2002.

Campos, G.W.S. – Um método para análise e co-gestão de coletivos. SãoPaulo, Hucitec; 2000;

Foulcaut, M. – O nascimento da clínica. Rio de Janeiro, Forense-Universitária;1980; Jaeger, Werner – Paidéia: a formação do homem grego. São Paulo,Martins Fontes e editora da UnB; 1986;

Marx,K. e Engels, F. – A ideologia Alemã (Feuerbach). São Paulo, Hucitec; 10edição; 1996;

Mendes Gonçalvez, R.B. – O processo tecnológico do trabalho em saúde –Divulgação Saúde em Debate 4:97-102; 1991; Menéndez, E.l – Hacia unaprática médica alternativa: hegemonia e autoatención em salud –Cuadernos de Casa Chata 86(1):12-45; 1982;

Morin, E. – A cabeça bem-feita: repensar a reforma, reformar o pensamento.Rio de Janeiro, Bertrand Brasil; 2004;

Paim, J.S. e Almeida Filho, N. – Saúde coletiva: uma nova saúde pública oucampo aberto a novos paradigmas? Ver. Saúde Pública 32(4):299-316;1998.

Testa, M. – Saber en salud – Buenos Aires, Lugar editorial; 1997.

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