la ginecologia mini invasiva: realta’ del xxi...
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LA GINECOLOGIA MINI INVASIVA: LA GINECOLOGIA MINI INVASIVA: REALTA’ DEL XXI SECOLOREALTA’ DEL XXI SECOLO
TORINO 23.11.2010
ESAMI PREVENTIVI
Dal 1/09/2010 non è più possibile prenotare con ilSSN, per le persone asintomatiche, gli esami diprevenzione dei tumori della mammella, della portio edel colon-retto in quanto riservati al programma“Prevenzione Serena”(prenotazioni all’ 800001141 o presso i CUP)
La prevenzione in fasce d’età o con periodicità diverseda quelle indicate verranno considerate inappropriate inquanto risulta insufficiente il rapporto beneficio/rischio.
Ovviamente sono escluse dalla Disposizione Regionale lepersone sintomatiche.
ESAMI DIAGNOSTICI
_ controllo_ accertamento_ familiarità generica
_ persone in follow-up clinico_ persone a rischio di cancro ereditario documentato_ persone a rischio endemico HIV/HPV o già positive_ in caso di gravidanza, infertilità, adozione_ in caso di progetti di ricerca (HPV)_ nodo o addensamento mammario_ nodo od adenopatia ascellare_ ulcerazione o retrazione della cute o del capezzolo_ eczema del capezzolo_ secrezione mammaria_ mastite_ trauma
NO
SI
PREVENZIONE SERENA
CARCINOMA MAMMARIO
Donne 45-49 anni: MX annualeDonne 50-75 anni: MX biennale
CARCINOMA CERVICALE
Donne 25-64 anni: Pap triennaleDonne 65-75 anni: Pap solo se non 2 Pap
precedenti dopo i 50 anni
CARCINOMA COLON-RETTO
Persone di 58 anni: 1 FlessosigmoidoscopiaPersone non invitate o non aderenti 59-69 anni:
Ricerca sangue occulto fecale biennale
PREVENZIONE SERENA
ACCESSO IN CASO DI SINTOMI DOPO SCREENING NEGATIVO (tumori intervallo)
CARCINOMA MAMMARIODonne 45-75 anni
CARCINOMA COLON-RETTO
Persone entro 5 anni dall’endoscopia negativa od entro 2 anni dalla ricerca negativa del sangue occulto
Negli USA 175.000 isterectomie / anno e 20.000 miomectomie
FIBROMI O LEIOMIOMI UTERINI
Il più comune tumore benigno (20-50%)della donna in età riproduttiva ocomunque sopra i 30 anni
Si caratterizzano per:
CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE
Crescita di fibrocellule muscolari frammiste a tessuto fibroso
Sede ( corpo, istmo, collo uterino )
Dimensioni - condizionano:
Numero
Localizzazione
Sottosierosi, peduncolati
Intramurali
Sottomucosiprofondi
veriLPS
RS
Tipo intervento
(emodiluizione, TS, analoghi)Fase preoperatoria
SanguinamentoDolore
Infertilità Sintomi compressivi
DIAGNOSI Ecografia pelvica transvaginale
Isteroscopia diagnosticaIsterosonografia
isterosalpingografia
RMN
TC
Valutazione del margine libero miometriale
SINTOMI
Valutazione quota intramurale
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Mioma sottomucoso
Polipo endometriale
Ispessimento endometriale
Prodotto concepimento
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
AUB non responsivo a terapia medicaAnemia sideropenica secondaria ad AUBInfertilitàCrescita del miomaDolore/senso di peso pelvico
POLIPI ENDOMETRIALI
Lesioni nodulari della mucosa uterinacostituiti da ghiandole dell’endometriodistribuite irregolarmente, da vasisanguigni e da stroma
EPIDEMIOLOGIAINCIDENZA 24 % in donne tra 40 – 50 anni
PAZIENTI CON AUB
premenopausa
postmenopausa
39 % in donne tra 41 – 50 anni
44 % in donne tra 51 – 70 anni
2-4 % va incontro a cancerizzazione
SINTOMI
AsintomaticiSanguinamento uterino anormale AUB
cicli menometrorragici
Ecografia pelvica transvaginale
Isteroscopia diagnostica
Isterosonografia Isterosalpingografia
menorragia metrorragia
Contrazioni uterine
Interferenza alla capacità riproduttiva ( 4,5 ) %
****************
DIAGNOSI
CHE COS’È LA CHIRURGIA MINI-INVASIVA?
La chirurgia mini-invasiva è quell'insieme di tecniche
chirurgiche che consentono di effettuare interventi anche
molto complessi evitando importanti incisioni cutaneo-
muscolari.
Una parte di tali tecniche consiste nell’introdurre all'interno delle cavità organiche (es. addome, vescica, utero ecc) telecamere e ferri chirurgici miniaturizzati che permettono di eseguire interventi molto delicati provocando il minor danno estetico e funzionale possibile.
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CHE COS’È LA LAPAROSCOPIAÈ una tecnica mini-invasiva che consente di operare all’interno dell’addomeattraverso piccole incisioni in cui si introducono:
Che consentono di vedere ed eseguire materialmente l’operazione
La telecamera a fibre ottiche
Gli strumenti chirurgici
CHE COS’È LA LAPAROSCOPIA
• Inizio intervento con ottica
posizionata nell’accesso ombelicale;
• presenti gli accessi per gli strumenti
chirurgici
Intervento in corso con gli operatori
che utilizzano tutti e 3 gli strumenti
chirurgici
CHE COSA SI PUÒ CURARE CON LA LAPAROSCOPIA ?
CIRCA L’80% DELLA PATOLOGIA BENIGNA GINECOLOGICA (MIOMI, CISTI OVARICHE, ENDOMETRIOSI ECC)
UNA BUONA PARTE DELLA PATOLOGIA MALIGNAGINECOLOGICA (TUMORI DELL’ENDOMETRIO, TUMORIINVASIVI DELLA CERVICE, ALCUNI CASI DI TUMOREOVARICO)
Di conseguenza il fatto che venga proposto un approccio laparoscopico per una determinata condizione clinica non classifica automaticamente quest’ultima come di poco conto o semplice o di rapida risoluzione
La laparoscopia non si utilizza solo per gli interventi semplici o per le patologie non complesse ma può essere applicata ad una amplissima gamma di condizioni cliniche
La laparoscopia quando applicata a patologie oncologiche non è meno sicura o meno radicale nell’asportazione della malattia rispetto alla chirurgia tradizionale
La ripresa dopo l’intervento laparoscopico è sicuramente più rapida rispetto a quella dopo intervento laparotomico, ma non è “istantanea”: infatti varia a seconda dell’operazione eseguita e dalle condizioni cliniche pre-esistenti di ciascun paziente
“Nonostante la medicina
abbia compiuto passi da
gigante nell'ultimo secolo,
ogni onesto chirurgo che si
occupi di chirurgia del
prolasso genitale dovrà
ammettere che i risultati a
lungo termine del proprio
operato non sono del tutto
soddisfacenti”
Richard Te Linde, 1966
Cos’è il PROLASSO ?
Per prolasso utero-vaginale si intende la progressiva
discesa degli organi pelvici attraverso la vagina
determinato dal cedimento delle strutture fasciali
(fascia endopelvica) e muscolari (muscolo elevatore
dell’ano) del bacino.
In Italia più di un milione di donne(su circa 12 milioni nella fascia di eta’ tra 50 e 85 anni) richiede assistenza medica per un problema di disfunzione pelvica.
Di queste, il 60% può semplicemente giovarsi di una correzione dello stile di vita, dieta appropriata, farmaci specifici, ginnastica.
SISTEMA DI SOSTEGNO
• DIAFRAMMA PELVICO• DIAFRAMMA URO-GENITALE / MEMBRANA PERINEALE• PIANO SUPERFICIALE
Legamento sacro-tuberoso
SISTEMA DI SOSPENSIONE
Legamento sacro-spinosoArco tendineo della fascia pelvica
Arco tendineo dell’elevatore dell’ano
Muscolo ileo-coccigeo
STORIA DELLA CHIRURGIA DEL PROLASSO
• Nel 1500 a.C. nei papiri di Ebers fu descritto l’uterocome una creatura separata dalla donna e identificataalternativamente in una tartaruga, un tritone o uncoccodrillo, capace di movimenti propri e indipendenti
• Ippocrate (460 a.C. - 377 a.C.)sposò il concetto animalistico e spiegò il prolasso ipotizzando che l’utero diventasse “feroce” quando privato del seme maschile
• Sorano di Efeso (98 d.C. - 138 d.C.) eseguì la primaisterectomia per via vaginale per il trattamento delprolasso uterino
Fino alla fine degli anni ’70 prevale in Italia e in Europa una mentalità chirurgica
DEMOLITIVAin cui l’obliterazione o la stenosi del canalevaginale costituiscono spesso l’obiettivochirurgico e vengono considerati un buonrisultato clinico in termini di prevenzione dellerecidive.
Lo sforzo di offrire alle pazienti il benessere globale dopol’intervento, in termini di funzione sessuale e di sollievo da quelloche oggi viene denominata “disfunzione pelvica” (cioè delle strutture edegli apparati sfinterici) ha aperto un orizzonte amplissimo diconoscenze e di proposte terapeutiche, anche non chirurgiche,impensabili fino a trenta anni fa.
NUOVI BIOMATERIALI +
TECNICHE CHIRURGICHE MINI INVASIVE
• Nella seconda metà del ‘900 da DEMOLITIVA la chirurgiadivenne RICOSTRUTTIVA e si iniziarono a selezionarediverse tecniche chirurgiche per i diversi compartimenti:anteriore, centrale e posteriore.
EZIOLOGIA• fattori eredo-familiari (predisporrebbero ad una eccessiva fragilità dei legamenti pelvici)• il numero delle gravidanze e dei parti, il peso dei neonati (un prolasso può insorgere talvolta anche in gravidanza) • eventuali lacerazioni del perineo • l'età e la menopausa (deficit di estrogeni)• l'obesità e la vita sedentaria• un eccessivo uso del "torchio addominale" (sforzi eccessivi prolungati anche talvolta legati a costipazione cronica, bronchiti croniche) • pregressa chirurgia
SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO
Senso di peso perineale esacerbato dalla
prolungata stazione eretta o dallo sforzo
Sensazione di ingombro vaginale o di
massa protrudente dai genitali esterni
Dolore lombare
Disturbi della sfera sessuale
Difficoltà allo svuotamento vescicale
Incontinenza urinaria
Defecazione ostruita
Necessità di riduzione manuale per
urinare o defecare
DIAGNOSI DEL PROLASSO
ISPEZIONE GENITALI ESTERNI: trofismo vulvo-vaginale, cicatrici perineali, beanza vulvare, evidente prolasso
ISPEZIONE GENITALI INTERNI:Posizione litotomica e ortostaticaPosizione dei visceri prima e dopo Valsalva Utilizzo di speculum Riduzione viscere prolassatoUrinary Stress Test Q-tip testTest elevatore dell’anoEsplorazione rettale (valutazione rettocele)
INDIVIDUAZIONE DEL DIFETTOCLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO
Visita Ginecologica
Il prolasso genitale,
specialmente nei gradi più lievi, spesso non comporta alcun sintomo
e viene diagnosticato durante una VISITA GINECOLOGICA di controllo
DIAGNOSI DEL PROLASSO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEL PROLASSO
• Utilizzo del PESSARIOintravaginale
• Fisioterapia: rafforzare la muscolatura perineale e migliorare i riflessi tra lamuscolatura perineale e addominale
• Terapia locale con estrogeni2000
1700
• Semplice, rapido, sicuro• Riduzione dei costi operatori, di ricovero, di convalescenza• Riduzione della traumaticità, risultato estetico• Riduzione del dolore post-chirurgico• Rapido recupero post-operatorio
VANTAGGI della VIA VAGINALE
• Mortalità primaria per colpo-isterectomia 0,05-0% (1\3 della LPS)• Riduzione delle complicanze post-chirurgiche• Riduzione del rischio trombo-embolico• Correzione di più difetti nello stesso intervento• Conservazione della lunghezza vaginale
TECNICA CHIRURGICAriparazione FASCIALE
La CHIRURGIA FASCIALE ha lo scopo di RICOSTITUIRE quellacontinuità tissutale che viene perduta in seguito ai fattoriezio-patogenetici del prolasso.
E’ necessario quindi non solo acquisire tecniche chirurgiche aggiornate, concostante riferimento all’anatomia fasciale in modo da non lasciare aperte porteerniarie, ma soprattutto un percorso diagnostico completo per favorire scelteintegrate di riparazione chirurgica.
Nella CHIRUGIA FASCIALE
VENGONO RIPARATI I
SINGOLI DIFETTI,
ISOLATI O ASSOCIATI
TECNICA CHIRURGICAsostituzione PROTESICA
Le nuove protesi nella cura del prolasso pelvico hannopermesso un SUPPORTO GLOBALE, mimando le funzionidella fascia endopelvica, garantendo mini-invasività eriproducibilità.
OBIETTIVO DELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA PELVICA: non solo la correzione del supporto vaginale ma anche il mantenimento o il ripristino della capacità vaginale, della continenza urinaria, della funzione coitale e, soprattutto, il
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA DELLA DONNA