UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAFACULTAD DE MEDICINA

COMISON DE ESTUDIOS DE POSTGRADOCURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN ......................

HOSPITAL O INSTITUTO

LA HERNIOPLASTIA SIN MALLA UNA NUEVA ALTERNATIVA: MÉTODO

DE MOHAN DESARDA.

Proyecto que se presenta para optar al Título de Especialista en ................................

Realizado por: María Carrión

Caracas, Abril de 201

INTRODUCCIÓN

Una hernia es la protrusión anormal de tejidos o uno o más órganos

abdomino-pélvicos, o parte de ellos, a través de las capas músculo-fascio-

aponeuróticas de la pared abdominal anterior ubicada por debajo del nivel de

las espinas iliacas antero superiores, a cada lado de la línea media. Estas

estructuras salen por orificios congénitos o adquiridos y producen la

incapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidad

abdominopélvica en su lugar habitual. (1)

Las hernias inguinales se clasifican en tres tipos tradicionales que son:

indirectas, directas y supravesicales externas, todas las cuales emergen por

encima de la arcada crural. El tratamiento actual de la hernia inguinal se

basa generalmente en los métodos quirúrgicos con el uso de mallas

sintéticas, sin embargo, tienen algunas desventajas: incrementan el riesgo de

infección, puede mantener el proceso de inflamación por más tiempo, puede

generar dolor crónico y provocar trastornos de la fertilidad, se puede mover

de su sitio, así como también aumentan los costos de tratamiento. (2)

Recientemente, la utilización de la malla se ha vuelto muy popular, pero

en muchas partes del mundo, la malla no está disponible y es costosa. Por

otra parte las operaciones clásicas tales como los descritas por Bassini,

McVay, Shouldice y otros, requieren experiencia en la disección inguinal por

lo que a los nuevos cirujanos se les resulta complicado y riesgosa al

identificar y al suturar el ligamento de Cooper o el tracto iliopubiana. (3)

En este sentido, la tasa de recurrencia después de la intervención

quirúrgica de la hernia por cirujanos expertos hernia y en centros record en

experiencia en dichas intervenciones, es inferior al 2%, pero en manos de los

cirujanos nuevos y de media experiencia, la tasa que se conoce es tan alta

como del 25% (4).

El tratamiento de la hernia inguinal es la intervención más frecuente

realizada por el cirujano general en forma electiva, y la segunda operación

general después de la apendicectomía. En Estados Unidos representa el

24% del total de las intervenciones quirúrgicas, para un total de 600.000

operaciones al año, lo cual nos habla de las importantes cifras de morbilidad

e incapacidad laboral de la población adulta que trae este problema de salud,

así como lo costoso que resulta en cifras para el sistema de salud pública.

(5)

Por consiguiente la investigación médica quirúrgica continúa adelante

para encontrar cualquier nueva técnica de hernioplastia, sin el uso de mallas,

tal es el caso del Dr. Mohan Desarda, que en el año 2002 publicó sus

resultados en el tratamiento de la hernia con el uso de la aponeurosis del

oblicuo externo. Estos resultados fueron comparables con los efectos de la

técnica de Lichtenstein. (6)

Desarda sostiene que su método no necesita ser realizada en manos

de expertos sino que se trata de una operación que es simple, fácil de hacer,

y no requiere amplia disección o el uso de un cuerpo extraño como la malla,

así como también da una tasa de recurrencia que es inferior al 2% sin

mayores complicaciones durante o después de la operación. Esta serie de

reparación de la hernia se basa en el concepto de proporcionar una pared

posterior fuerte, móvil y fisiológicamente activa. (4)

Esta nueva técnica desarrollada por este cirujano de la India Desarda,

se basa en el uso de una tira de la aponeurosis oblicua externa, que refuerza

la pared posterior del canal inguinal. (7)

. Hoy en día el cirujano dispone de un amplio arsenal terapéutico, entre

las técnicas quirúrgicas clásicas (anatómicas) y las protésicas

(hernioplastias), para tratar esta enfermedad que, según todas las

estadísticas, tiene una prevalencia en Occidente del 5 % de la población en

general. Esta nueva avalancha de conocimientos se suma al saber anterior

sobre las hernias, donde ya eran presentes numerosos epónimos y

sinónimos, tanto por la complejidad de la región anatómica como por las

técnicas empleadas en su reparación. A todo ello se añaden con la

introducción de la laparoscopia, varias siglas y abreviaturas de las palabras

inglesas que se utilizan para describirlas. (8)

Hipótesis

¿Para el siglo xxi, hay cabida para hernioplastia sin malla?

Objetivo General

Describir la experiencia  de la hernioplastia sin malla utilizando el

método de Mohan Desarda en el tratamiento de hernias inguinales directas e

indirectas.

Objetivos Específicos

1. Evaluar Dolor Post-operatorio según la escala análoga del dolor

2. Determinar mejoría clínica de la hernoplastia a los 8 días, 15 días, 30 días,

6 meses y 12 meses de la fecha de intervención quirúrgica

3. Evaluar la recurrencia a los 3, 6 y 12 meses de la fecha de intervención

quirúrgica

4. Cuantificar el tiempo quirúrgico de la cirugía

5. Evaluar complicaciones del post-operatorio inmediato (primeras 48 horas)

mediato (2 días a 7 días) y tardío (8 días a 30 días)

6. Demostrar la utilidad de la técnica.

Método y materiales

Previa anestesia local por infiltración, la piel y la fascia superficial son

incididas mediante una incisión regular oblicua en la región inguinal para

exponer la aponeurosis del músculo Oblicuo Externo. Luego, se realiza la

apertura de dicha aponeurosis, siguiendo una línea que coincide con el anillo

inguinal superficial, el cual se incide. La hoja inferior de esta aponeurosis

incidida es la más debilitada por la protrusión herniaria. El manejo del cordón

espermático, el músculo cremáster y el saco herniario se realiza de manera

habitual. (7) (Figura 1 y 2)

Fig.1 Apertura de la aponeurosis del músculo Oblicuo Externo y disección de la hoja

interna de dicha aponeurosis. Pol, P; López, P; Strachan, J y otros (2008)

.

Fig. 2 El cordón espermático, el cremáster y el saco herniario se tratan de la manera

habitual. Pol, P; López, P; Strachan, J y otros (2008)

La hoja interna de la aponeurosis del Oblicuo Externo es suturada al

ligamento inguinal desde el tubérculo púbico hasta el anillo abdominal,

usando suturas discontinuas de monofilamento 2-0 polipropileno (prolene) o

suturas irreabsorbibles de este calibre. (Figura 3)

Las primeras dos suturas se realizan incluyendo el ligamento de Henle.

La última sutura se practica para estrechar el anillo profundo sin contraer el

cordón espermático. Las suturas se pasan primero a través del ligamento

inguinal, luego por la fascia transversalis y, más tarde, por el oblicuo externo.

El dedo índice de la mano izquierda se usa para proteger los vasos

femorales y retraer el cordón lateralmente, mientras se realizan las suturas

externas. (7)

Fig. 3 Sutura de la hoja interna de la aponeurosis del Oblicuo Externo al ligamento

inguinal. Pol, P; López, P; Strachan, J y otros (2008)

Se hace una incisión longitudinal en esta hoja interna suturada al

ligamento inguinal, separando una franja con una amplitud equivalente a la

abertura entre el arco muscular del transverso y este ligamento. Esta incisión

divisoria se extiende internamente desde la sínfisis púbica y externamente 1

ó 2 cm, más allá del anillo inguinal profundo. Se dispone ahora de un

fragmento de aponeurosis del oblicuo externo, cuyo borde inferior está

suturado al ligamento inguinal. El borde superior de esta franja se sutura a la

aponeurosis del músculo Oblicuo Interno y el tendón conjunto con suturas

interrumpidas de monofilamento 2-0 polipropileno u otro material

irreabsorbible del mismo calibre. Con esta reparación la franja de

aponeurosis del Oblicuo Eexterno se ubica por detrás del cordón

espermático para formar la nueva pared posterior del canal inguina (7) (figura

4 y 5)

Fig. 4 Previa incisión en la hoja interna del músculo Oblicuo Externo suturada al

ligamento inguinal. El borde superior de esta franja de aponeurosis se sutura a la

aponeurosis del Oblicuo Interno y tendón conjunto. Pol, P; López, P; Strachan, J y

otros (2008)

Fig. 5 Observamos la franja de aponeurosis del Oblicuo Externo, nuevo escudo que

previene la herniación y que queda colocada por detrás del cordón espermático. Pol,

P; López, P; Strachan, J y otros (2008)

Población y Muestra

Población

Los pacientes que acuden a la consulta al Servicio de Cirugía en el periodo

comprendido desde Diciembre de 2013 a enero de 2014

Muestra

Los pacientes que acudan a la consulta por hernia primaria al Servicio de

Cirugía en el periodo comprendido desde diciembre de 2013 a enero de

2014, según criterios de inclusión. A todos los pacientes se le realizará:

escala análoga del dolor preparatoria y postoperatoria

Criterios de selección

Edad mayor de 18 años

Que presente condición de hernia inguinal primaria

Que esté de acuerdo con el consentimiento informado.

Criterios de exclusión

Menores de 18 años de edad

Que presente: hernia recurrente, hernia encarcelada, trastorno mental

diagnosticado, reducción manual de la hernia en pacientes hospitalizados,

infección en el área de la ingle, herida o cicatriz en la ingle.

Que no esté de acuerdo con el consentimiento.

REGISTRO DE DATOS (FORMULARIO O INSTRUMENTO)

Escala analógica graduada del dolor

Escala analógica graduada. Aparece una serie de marcas o

gradaciones, aisladas o acompañadas de números o términos descriptivos

ordinales. Escala de grises de Luesher. Se basa en una serie de tonalidades

de grises (del blanco al negro) con diferentes texturas y grados de

luminosidad. El blanco simboliza el bienestar y corresponde al 0 (ningún

dolor); el negro corresponde al máximo dolor y el gris es un color indiferente.

El blanco es un índice de confianza, partición, fuerza y colaboración. El negro

es de pasividad, negación y no colaboración. Los grises claros representan

una decreciente disminución de la actividad. Se pueden coordinar los

resultados de la escala de grises y la escala visual analógica. Con la escala

de los grises se obtendrán datos que confirmarán o no los anteriores. (9 )

(Figura 6.)

Figura 6. Escalas de valoración del dolor, R. Montero Ibáñez y A. Manzanares Briega Centro de Salud Villa de Vallecas. Madrid.

Formulario Postoperatorio

¿DESDE QUE USTED SE OPERO HA PRESENTADO ALGUNO DE ESTOS

SINTOMAS?

TIEMPO TRANSCURRIDO DESPUES DEL CIRUGIA:__________________

Interpretación

Nunca= 0

Rara vez= menos de una vez al mes

Algunas veces= menos de una vez por semana pero mas de una vez al mes

Generalmente= menos de una vez al día pero mas de una vez por semana

Siempre= más de una vez al día

DOLOR

1. Nunca

2. Rara vez

3. Algunas veces

4. Generalmente

5. Siempre

INFLAMACIÓN

1 Nunca

2. Rara vez

3. Algunas veces

4. Generalmente

5. Siempre

¿EN UNA ESCALA DEL UNO AL DIEZ CUANDO (MOMENTO/SITUACION) Y CUANTO (NUMERO) FUE EL MAYOR DOLOR? ___________________________________________________________________

AUMENTO DEL VOLUMEN (PROTUBERANCIA ABDOMINAL)

1 Nunca

2. Rara vez

3. Algunas veces

4. Generalmente

5. Siempre

REFERENCIAS 1 Jorge Abraham Arap (1994) Hernias inguinales y crurales (hernias de la

ingle) Temas de actualización del Manual de procedimientos de diagnóstico y

tratamiento en cirugía general. Revista on line. Disponible en:

http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_2_09/cir10209.htm

2. Universidad Nicolás Copérnico (2010) Las técnicas Desarda y Lichtenstein

en el tratamiento de hernia inguinal. (DESLICH) Un servicio de los EE.UU.

Institutos Nacionales de la Salud. Disponible en :

http://clinicaltrials.gov/show/NCT01237470

3. En medio de PK, IL Lichtenstein. Lichtenstein Hernioplastia libre de tensión

abierta. En: Maddern GJ, reparación de la Hernia Hiatt JR, Philips EH, eds

(abierto vs abordajes laparoscópicos). Edinburgh: Churchill Livingstone,

1997: 117–122

4. Mohan P. Desarda. (2001) Herniorrafia inguinal con una tira individual de

Aponeurosis oblicuo externo: un nuevo enfoque utilizado en 400 pacientes.

Facultad de medicina de Bharati Vidyapith (Universidad atribuida); Poona

Hospital & Research Centre y Kamala Nehru General Hospital, Pune, India

5. Read, R (1978) El centenario de la contribución de Bassini al tratamiento

de hernias inguinales. Am. J. Surg

6. Pol Merkur L 2008. Comparación entre dos métodos de cirugía de hernia

inguinal - Lichtenstein y Desarda. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18634379

7. Pol, P; López, P; Strachan, J y otros (2008) TECNICA DE MOHAN P.

DESARDA EN LA HERNIORRAFIA INGUINAL DE FORMA AMBULATORIA

Rev haban cienc méd La Habana Vol VII No. 4 oct-dic. Disponible en:

http://www.bvs.sld.cu/revistas/rhab/rhcm_vol_7num_4/rhcm08408.htm

8. Carbonell-Tatay F. 2002 Hernia inguinal: conceptos, siglas, modas y

sentido común. Rev Cir Esp;71:(4)171-2.

9. Montero Ibáñez y A. Manzanares Briega Escalas de valoración del dolor

DIAGNÓSTICO R. JANO 25 FEBRERO-3 MARZO 2005. VOL. LXVIII N.º

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