Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLÍNICO

Edad: 79 años Sexo: Masculino Motivo de consulta: Ingesta de cuerpo extraño. Antecedentes: Enfermedad de Parkinson (trastorno cognitivo, de la marcha y de la deglución). Hiperplasia prostática benigna. Antecedentes de enfermedad actual: Paciente que consulta tras haber ingerido un anillo al confundirselo con su medicación habitual.

Evaluación por

otorrinolaringología

FIBROLARINGOS- COPIA

Cuerpo extraño no accesible por este

método

Evaluación por

gastroenterología

VIDEOENDOSCOPIA DIGESTIVA

ALTA

Extracción del cuerpo extraño durante la

anestesia

BUENA EVOLUCIÓN

ALTA HOSPITALARIA

CONTROL AMBULATORIO

Residencia de Clínica Médica 2

VIÑETA CLÍNICA: Cuerpos extraños en el tracto Digestivo

Los cuerpos extraños pueden localizarse en el tracto digestivo superior cuando son ingeridos accidental o deliberadamente; 80% de los casos se presentan en los menores de edad y el resto en adultos con prótesis dentales (que alteran la sensibilidad del paladar) o con trastornos mentales . De los cuerpos extraños ingeridos, 90% pasan al tracto digestivo y 10% al árbol traqueo bronquial. El 80 a 90% de los cuerpos extraños deglutidos progresan espontáneamente en los siguientes ocho días, siendo necesario en los otros casos la realización de procedimientos endoscópicos para su extracción; sólo en el 1% se practica cirugía. El esófago es el sitio más frecuente de obstrucción por ingestión de cuerpo extraño. Frecuentemente se asocia con la estenosis péptica o con anillo esofágico inferior (Shatski). Los cuerpos extraños también pueden alojarse en las estrecheses fisiológicas: músculo cricofaríngeo, arco aórtico, bronquio fuente izquierdo y esófago distal a su paso por diafragma. El paciente puede presentar odinofagia, disfagia, obstrucción completa del esófago y enfisema subcutáneo si hay perforación; puede haber sangrado en presencia de fístula. Los cuerpos extraños con un diámetro mayor de 2 cm y una longitud mayor de 5 cm, tienden a alojarse en el estómago produciendo vómito por obstrucción pilórica, dolor, fiebre o sangrado por daño mucoso o por perforación. Los cuerpos extraños se alojan en el duodeno, pero la mayoría progresa distalmente, también en el ciego, colon ascendente y sigmoide.

Diagnóstico: Hipofaringe: los cuerpos extraños estancados por encima del músculo cricofaríngeo deben ser evaluados por el otorrinolaringólogo con laringoscopia. Esófago: Tanto la radiografía de cuello lateral y anteroposterior con técnica para tejidos blandos como la radiografía de tórax, pueden evidenciar la presencia de cuerpos extraños radiopacos, pero la no visualización de éstos no excluye su presencia. En el esófago los cuerpos extraños se alinean en el plano frontal y se ven mejor en las proyecciones anteroposteriores, a diferencia de los cuerpos extraños en la tráquea que se alinean sagitalmente y se observan mejor en las proyecciones laterales. Los hallazgos de perforación esofágica son: aire subcutáneo en las regiones cervical y supraclavicular, neumomediastino, derrame pleural y ocasionalmente neumotórax. El uso rutinario de bario dificulta la endoscopia y esta contraindicado si se sospecha perforación a la cavidad peritoneal. En los pacientes con impactación distal de bolo de carne, generalmente, no es necesaria la radiografía. Estómago: la placa simple de abdomen, que puede evidenciar el número y clase de los cuerpos extraños ingeridos, debe practicarse inmediatamente antes de la endoscopia para constatar la presencia del cuerpo extraño. Intestino delgado y colon: se practican radiografías periódicas simples de abdomen para monitorizar la progresión del cuerpo extraño. Tratamiento: En 10 - 20% de los casos de ingestión de cuerpos extraños es necesaria su extracción por medio de endoscopia, cuya técnica va a depender de las características del cuerpo extraño. Monedas: las monedas mayores de 18 mm se alojan a nivel del músculo cricofaríngeo o

inmediatamente por debajo de éste y deben ser extraídas por la posibilidad de formar fístulas. Se utilizan forceps de cuerpo extraño o asa de polipectomía. Si la moneda ha progresado al estómago, rara vez es necesario extraerla, a menos que permanezca aún en él después de cuatro semanas; una vez que la moneda pasa el píloro su progresión a través del intestino delgado y colon ocurre sin dificultad.

Bolo de carne impactado: cuando el paciente aparece incapaz de manejar las secreciones orales, debe practicarse endoscopia de urgencia para evitar la aspiración y obstrucción respiratoria si se ha impactado en o por debajo del cricofaríngeo; por el contrario, si deglute la saliva puede realizarse en las siguientes 12 horas.

Baterías planas: estas baterías están compuestas de dióxido de manganeso, óxido de plata u óxido de mercurio con hidróxido de Na o K como electrolito alcalino la cual puede producir necrosis de licuefacción de la mucosa. La lesión también puede producirse por quemadura de bajo voltaje o por presión. La extracción endoscópica debe realizarse bajo anestesia endotraqueal con la ayuda de un balón que se pasa a través del canal de biopsia. Bajo ninguna circunstancia debe dejarse la batería en el esófago. Debe descartarse fístula en las siguientes 24 a 36 horas y estenosis en los 10 a 14 días siguientes. Si la batería se encuentra en el estómago o en el intestino, se toman radiografías para evaluar su progresión. Si permanece en el estómago por mas de 36 a 48 horas, se extrae endoscópicamente. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico si hay dolor o signos de irritación peritoneal o no hay progresión de un cuerpo extraño. El óxido de mercurio es tóxico pero poco soluble y absorbible en el tracto digestivo, así que rara vez es necesario utilizar quelantes. El mercurio en forma metálica, como el que se encuentra en los termómetros o bujías, no es tóxico para el tracto gastrointestinal intacto.

Cuerpos extraños cortantes o agudos: el riesgo de perforación es alto; se utiliza un sobrecupo o protector de campana para proteger la mucosa una vez es capturado con el forceps de cuerpo extraño, lo que puede ser difícil. Deben extraerse antes de su paso a intestino,puesto que causan de 15 a 35% de las perforaciones a nivel de la válvula ileocecal.

Cocaína: Con fines de tráfico ilegal, esta droga con frecuencia es empacada de diversas formas e ingerida, pudiendo producir obstrucción aguda; no debe intentarse su extracción endoscópica por el riesgo de ruptura del empaque y muerte.

BIBLIOGRAFÍA Rojas, E. Cuerpos extraños en el tracto digestivo. Servicio de Gastroenterología. Hospital San Juan de Dios. Disponible on line en: http://www.aibarra.org/Guias/5-1.htm