la loi claeys -léonetti et les patients en fin de vie · 2017. 7. 5. · ont lieu aux urgences et...
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La loi Claeys-Léonetti et les patients en fin de vie Docteur D. HONNART, Département de Médecine d’Urgence, CHU de DIJON
DH 2017-06
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CONSENTEMENT AUX SOINS
LOI KOUCHNER (2002)
• Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment
• Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix
• Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables
• Le devoir d’assistance du médecin doit l’emporter sur le refus de soins dans les situations d’urgence (Circulaire 6 mars 2006)
• si le pronostic vital est engagé
• dès lors que le patient n’a pas disposé d’un délai minimum nécessaire pour réitérer en toute connaissance de cause sa volonté
Loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner)
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La mort en France (1)
• Près de 60 % des décès ont lieu à l'hôpital
• 7.5 % des 531 000 décès annuels en France
ont lieu aux urgences et en UHCD (20 000),
âge moyen 75 ans
• Contexte
– fragilisation du lien social et intergénérationnel
– toute-puissance de la médecine
– la mort devient une affaire de soignants
– insuffisance des soins palliatifs
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La mort en France (2)
• Mort inattendue 20 %
– patients vus en SMUR dans 50% des cas
– maximum de soins
• Mort suite à décision médicale 80 %
– 2/3 pathologie chronique avancée
patient adressé pour fin de vie (agonie insupportable)
LAT au terme d'une réanimation
– 1/3 pathologie aiguë
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Problème des fins de vie attendues
• La famille panique lorsque l'état de santé du
malade se dégrade vite
– appel au secours du SAMU
– transfert sur les urgences avec forte
probabilité de décès aux urgences dans des
conditions difficiles
• Grandes difficultés en période de forte
activité
– atteinte à la dignité du patient
– familles parfois délaissées
• Nécessité de mise en réseau avec les soins
de ville (HAD) et les unités de soins palliatifs
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Loi Léonetti du 22 avril 2005
Loi Claeys-Léonetti du 2 février 2016
• Interdiction de l’obstination déraisonnable (acharnement
thérapeutique)
• Procédure collégiale de limitation ou d’arrêt de traitements
• Prise en compte des directives anticipées devenues
opposables et sans limitation de durée recherchées à
l’admission et de l’avis de la personne de confiance
• Recours à la sédation profonde et terminale jusqu’au
décès
• Renforcement des soins palliatifs
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Limitation et arrêt des thérapeutiques actives (LATA)
• Comité Consultatif National d’Ethique
• Ce n'est pas un arrêt délibéré de la vie, mais
admettre que la mort qui survient est la
conséquence de la maladie
• Peut avancer le moment de la mort (25 à 50
% en réanimation)
• Nécessité d’accompagnement, soins palliatifs
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Loi Léonetti
• Prise en compte du refus de traitement exprimé par le
malade. Dès lors que ce refus est susceptible d’entraîner
la mort
– le malade conscient doit avoir réitéré sa volonté (art 4)
– si patient inconscient, collégialité de la décision d’arrêt de
traitement
• Les directives anticipées du patient hors d’état de
s’exprimer sont opposables (sauf disproportion manifeste)
• Si le malade est inconscient et ne peut manifester ses
choix, la voix de la personne de confiance prime « sur
tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives
anticipées » (art 8)
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Ce que ne dit pas la loi
• Le médecin n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort – article R 4127-38 CSP inchangé +++
– pas de légalisation de l’euthanasie qui
demeure un crime (Cour d’Assises)
• Pas de définition du traitement qui cesse
d’être utile et proportionnel, laissant les
équipes soignantes dans le flou
• Consentement, libre et éclairé, difficile en
urgence
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Particularités du contexte d’urgence
• Du temps est nécessaire, ce qui exclut l’urgence
• Les situations d’urgence ne permettent pas une application facile
de la loi
• Problème fréquent : faut-il ou non entreprendre une réanimation ?
• Un délai n’est pas nécessaire lorsque le médecin estime qu’il
serait déraisonnable d’entreprendre une réanimation +++
– nouvelle rédaction de l’article 37 du Code de Déontologie
Médicale
– « (le médecin) peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des
traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui
n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie »,
sans fixer de modalité particulière
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Directives anticipées
• Possibilité de rédiger des directives anticipées concernant sa fin de vie – document écrit, daté et signé (modèle possible)
– valable sans limitation de temps
– révocable ou modifiable à tout moment
– surtout pour maladies chroniques (SLA, SEP évoluées, cancers en phase terminale…)
• Document conservé par – le patient
– la personne de confiance
– un membre de la famille ou un proche
• Valeur contraignante pour le médecin
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Procédure collégiale
• La décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives est prise par le médecin – après concertation avec l'équipe de soins
– et sur l'avis motivé d'un autre médecin, appelé comme consultant (sans lien hiérarchique)
• La décision prend en compte – les souhaits antérieurement exprimés, rapportés
oralement par les proches
– les éventuelles directives anticipées
– l'avis de la personne de confiance
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Qui décide ou participe à la décision
• Patient
– seuls 20 % sont capables, directives anticipées rares
• Entourage
– consulté mais ne prend pas la décision (sentiment de
culpabilité)
– parfois pas d'unité de vues dans la famille
• Collégialité
– décision prise par le médecin : décision médicale
– en concertation avec les soignants
– parfois à l’initiative de la famille
– article 37 du Code de Déontologie Médicale : on peut
seul ne pas entreprendre un traitement futile, mais
collégialité nécessaire pour limiter ou arrêter une
thérapeutique
– information, déni, patient refusé en réanimation (35 %)
accès immédiat (SAMU)
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Collégialité en urgence
• Grand centre
– appel au réanimateur qui écrit sa conclusion
par écrit et non par téléphone
– après avoir vu le patient
• Centres plus petits
– avis du réanimateur à distance
– sur présentation du dossier
• Responsabilité
– un seul nom figure dans le dossier
– absence de lien de subordination entre
médecins dans le cadre d'une éventuelle mise
en cause de la responsabilité
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La personne de confiance • Tout patient majeur peut désigner par écrit une
personne de confiance qui peut être un parent, un proche, le médecin traitant…
• Cette possibilité, révocable à tout moment, est proposée lors de toute hospitalisation
• La personne de confiance peut assister aux consultations, accompagner le patient dans ses démarches
• Elle est consultée au cas où le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information
• Son avis, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des directives anticipées
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Mise en œuvre
• Donner du temps au temps
– réanimation d'attente +++, surtout en SMUR
– étayage du diagnostic
– liens avec les proches
– permet de formuler l'obstination déraisonnable
• Donner du temps à la mort
– annonce de la mauvaise nouvelle
– venue d'un proche éloigné
– transport à l'hôpital
– réanimation compassionnelle
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Mise en œuvre
• Protocoles de soins (recommandations du
groupe éthique de la SFMU)
– pas de scope, pas de bilan bio
– oxygène pour diminuer la détresse
respiratoire si acceptée par le patient
– VVP non obligatoire
– soins de bouche, pas d'alimentation
• Médicaments : morphine, midazolam,
corticoïdes, antiémétiques, atropiniques
(râles agoniques)
• Médicaments inutiles : catécholamines,
remplissage, transfusion
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Mise en œuvre
• Consignes écrites dans le dossier
– NTBR ou ANPR, non réanimation
– liste des gestes précis écartés :
intubation, réanimation cardio-
pulmonaire, hémodialyse
• Accompagnement
– ne pas laisser à l'abandon
– favoriser la présence de la famille
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Obligations du médecin
• Motivation des choix thérapeutiques avec
évaluation de leurs conséquences
• Prise en compte de l’avis de la famille sans lui
faire porter le poids de la décision médicale
• La responsabilité de l’application de la décision
incombe toujours au médecin
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"On doit supprimer la souffrance sans supprimer le malade"
• Textes législatifs et réglementaires mal
connus
– manque de formation des équipes
– absence de procédures de fin de vie et de
culture de l’accompagnement
– sédation terminale, des patients dont on arrête
les traitements actifs (éviter les agonies
douloureuses)
• Interdiction
– de l’euthanasie
– de l’obstination déraisonnable
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Groupes de prise en charge
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Conclusions
• Loi applicable malgré quelques difficultés
• Décision de LATA non prise en urgence absolue – diagnostic, pronostic, souhaits du patient
– réanimation d’attente
• Consentement toujours recherché : malade, personne de confiance, directives anticipées
• Loi permet de revenir sur actes entrepris en urgence