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LA MALATTIA DA RGE
SANDRO PASSARETTI
UNIVERSITA' VITA-SALUTESAN RAFFAELE - MILANO
UNITA' DI FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA
U.O. DI GASTROENTEROLOGIA
I.R.C.C.S. OSPEDALE SAN RAFFAELE
PRESSIONEINTRATORACICA-10 - 0 mmHg
PRESSIONEADDOMINALE10 - 20 mmHg
S.E.I.
IL REFLUSSO E' FISIOLOGICO
LA MALATTIA DA RGE (MRGE o GERD)
è una condizione che si sviluppa quando
il reflusso di contenuto gastrico causa
sintomi fastidiosi o complicanze
(Montreal consensus)
Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20
si instaura solo quando l'azione lesiva del materiale refluito
(dallo stomaco e dal duodeno)
riesce a superare le capacità difensive
della mucosa esofagea
LA MRGE o GERD
CAPACITA' LESIVADEL REFLUITO
TEMPO DICONTATTO
RESISTENZADELLA MUCOSA
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
I "NUMERI" DELLA MRGE
Percentuale di soggetti con pirosi almeno unavolta al mese (USA) . . . . . . . . . . . . . . . 24 - 36 %
Percentuale di soggetti con pirosi almeno unavolta la settimana (USA) . . . . . . . . . . . 13 %
Percentuale di soggetti che presentano pirosialmeno una volta al giorno (USA) 7 %
Prevalenza di esofagite erosiva in pazientisottoposti ad endoscopia (Italia) 8,6 %
inchiesta Gallup
Bardhan KD, 2005
EPIDEMIOLOGIA
COSTI DELLA TERAPIA MEDICA PER IL RGE
nel 2008
• sono state prescritte 99 milioni di confezioni di farmaci PPI
• per un costo di 563.000.000 €
• ≈ 0.07 % del PIL
EZIOPATOGENESI DELLA MRGE
ALTERATO CLEARING• peristalsi• saliva
INCOMPETENZA LES• rilasciamenti transitori• ipotensione• sfintere corto • deficit adattamento
FATTORI GASTRICI• bile• svuotamento• distensione
RESISTENZA MUCOSA
dietaabitudinifarmaci
MECCANISMI DEL REFLUSSO
➢ ipotonia del LES
➢ rilasciamento transitorio del LES (TLESR)
➢ anomalie anatomiche della giunzione Gastro–Esofagea
SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE - LES
Attività tonica : miogena (muscolo liscio specializzato)
mmHg30
20
10
D
LES NORMALE
LES IPOTONICO
FATTORI CHE INFLUENZANO IL TONO BASALE DEL LES
ORMONI gastrina CCKmotilina secretinasost. P VIP, GIP, NO, PGF2α glucagone
PGE1, PGE2
NEURO Ach β-adrenergiciTRASMETTITORI α-adrenergici dopamina
ALIMENTI proteine lipidicioccolatamenta, caffèalcool, fumo
▲ ▼
MECCANISMI DEL REFLUSSO
➢ ipotonia del LES
➢ rilasciamento transitorio del LES (TLESR)
➢ anomalie anatomiche della giunzione Gastro-Esofagea
mmHg30
20
10
SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE - LES
Attività tonica : miogena (muscolo liscio specializzato
Attività fasica : neurogena (vago VIP, NO)
Rilasciamenti post-deglutitivi
D
D D
TRANSIENT LES RELAXATION (TLESR)
mmHg30
20
10
SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE - LES
Attività tonica : miogena (muscolo liscio specializzato
Attività fasica : neurogena (vago VIP, NO)
Rilasciamenti post-deglutitiviRilasciamenti transitori (TLESR)
- distensione del fondo gastrico- microdeglutizioni ( postprandio, ortostatismo )
DmmHg30
20
10
MECCANISMI DEL REFLUSSO
➢ ipotonia del LES
➢ rilasciamento transitorio del LES (TLESR)
➢ anomalie anatomiche della giunzione Gastro–Esofagea
COMPONENTE
CRURALE
LES
0
40
mmHg
BARRIERA ANTI-REFLUSSO
DOPPIA COMPONENTE
Mittal, 1989
Sloan, 1991-1992
BARRIERA ANTIREFLUSSO
RUOLO DELL’ERNIA IATALE
Mittal, 1989, Sloan, 1991-1992
Diaframma
crurale
EZIOPATOGENESI DELLA MRGE
ALTERATO CLEARING• peristalsi• saliva
INCOMPETENZA LES• rilasciam. transitori• ipotensione• sfintere corto • deficit adattamento FATTORI GASTRICI
• bile• svuotamento• distensione
RESISTENZA MUCOSA
dietaabitudinifarmaci
ALTERAZIONE DELLA SALIVAZIONE
• patologie ghiandole salivari
• patologie autoimmuni (sindrome di Sjögren)
• sindrome di Lambert-Eaton (autoimmune)
• sindrome sicca (non autoimmune)
• iatrogena (farmaci xerogenici anticolinergici, diuretici,
antidepressivi, ansiolitici, antipertensivi, miorilassanti , anti-Pakinson)
• diabete, iperparatiroidismo, alterazioni colinergiche
• uso di metanfetamine, cannabis, eroina
• ansia
• radio-chemioterapia,
• disidratazione
ALTERAZIONI DELLA PERISTALSI ESOFAGEA
• sclerodermia
• neuropatia diabetica
• sclerosi multipla
• morbo di Parkinson
• tireotossicosi
• amiloidosi
• accidenti vascolari
EZIOPATOGENESI DELLA MRGE
INCOMPETENZA LES• rilasciamenti transitori
• ipotensione• sfintere corto • deficit adattamento
FATTORI GASTRICI• bile• svuotamento• distensione
dietaabitudinifarmaci
RUOLO DEI FATTORI GASTRICI NELLA MALATTIA DA RGE
• distensione gastrica
• rallentato svuotamento
• ipersecrezione acida
• reflusso duodeno-gastrico (sali e acidi biliari, lisolecitine, enzimi pancreatici, ecc)
In Italia gli obesi sono 10.4% (~ 6 milioni) e costano ogni anno circa 30 milioni di euro
Rapporto sull'obesità in Italia (2015)
Italia, anno 2003
obesi + sovrappeso = 42,6%
OBESITA’ E REFLUSSO
El-Serag H, Gut, 2008
peso circonferenza addominale
OBESITA’ E REFLUSSO
El-Serag H, Gut, 2008
peso circonferenza addominale
La MRGE è una condizione che si sviluppa quando un
reflusso di contenuto gastrico causa sintomi o complicanze
fastidiosi
Sindromi sintomatiche
Sindrome da reflusso tipica
Sindrome con dolore toracico
Sindromi con danno mucosale
Esofagite da reflusso
Stenosi
Es. Barrett
Adenocarcinoma
Sindromi esofagee
Associazioneaccertata
Tosse
Laringite
Asma
Erosioni dentarie
Associazione ipotizzata
Sinusite
Fibrosi polmonare
Faringite
Otite media ricorrente
Sindromi extra-esofagee
Definizione di MRGE sec. Montreal
Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900
LO "SPETTRO" DELLA MRGE
PAT. EXTRA-
ESOFAGEA:
ORL
pneumo
cardiologica
LESIONI:
erosioni
ulcere
stenosi
Barrett
SINTOMI : pirosi rigurgito dolore
retrosternale
epitelio pavimentoso
pluristratificato
epitelio cilindrico
monostratificato
NERDNon-Erosive
Reflux Disease
ERDErosive
Reflux Disease
Barrett’s
esophagus
% 60 35 5
SPETTRO DELLA GERD
Savarino E, Am J Gastroenterol 2008;103:2685–2693
SAP = Symptom Association Probability
CORRELAZIONE TRA
SINTOMI E REFLUSSI
Savarino E, Am J Gastroenterol 2008;103:2685–2693
Savarino E, Am J Gastroenterol 2008;103:2685–2693
REFLUX HYPERSENSITIVITY
GERD CLASSIFICATION
ERD
NERD
pathologic pH
true NERD
+ve SAP
normal pH
reflux
hypersensitivity
pH-impedentiometry
SAP
GERD SYMPTOMS
-ve SAP
FUNCTIONAL
HEARTBURN
LA MALATTIA DA R.G.E.E' UNA PATOLOGIA SENZA RISCHI ?
✓ ULCERA
✓ STENOSI
✓ BARRETT
✓ DISPLASIA
✓ CARCINOMA
COMPLICANZE
LO "SPETTRO" DELLA MRGE
PAT. EXTRA-SOFAGEA: cardiologica pneumologica ORL
LESIONI: erosioni ulcere stenosi Barrett
SINTOMI : pirosi rigurgito dolore
retrosternale
MALATTIA DA RGE
PRESENTAZIONI ATIPICHE
PATOLOGIA ORL:
PATOLOGIA VIE AEREE:
DOLORE TORACICO NON CARDIACO (NCCP)
• tosse cronica• asma• bronchiectasie• polmoniti • erosioni dentali
• faringite• laringite• raucedine• globo• cancro laringeo
Manifestazioni cliniche della MRGE
SINTOMI
TIPICI
PIROSI
RIGURGITO
SINTOMI ATIPICI
ESOFAGEI
DOLORE TORACICO
DISFAGIA
ODINOFAGIA (rara)
EXTRAESOFAGEI
TOSSE CRONICA
RAUCEDINE
ASMA
OTALGIA
GLOBO
POST-NASAL DRIP
THROAT CLEARING
COMPLICANZE
ESOFAGEE
ESOFAGITE
ULCERA PEPTICA
EMORRAGIA
STENOSI
BRACHIESOFAGO
BARRETT
CARCINOMA
EXTRAESOFAGEE
EROSIONI DENTALI
OTITE MEDIA
FARINGITE
LARINGITE
GRANULOMA CORDE V.
CARCINOMA LARINGE
POLMONITE
FIBROSI INTERSTIZIALE
DIAGNOSI DELLA MRGE E
GESTIONE DEL PAZIENTE
PROBLEMI
• chi indagare
• quando indagare
• come indagare
• quando controllare
DIAGNOSI DELLA MRGE
NON INDAGARE
• pz giovani
• sintomatologia tipica
• insorta di recente
• senza segni o sintomi di allarme
=iniziare terapia senza indagini
(PPI TEST)
CHI INDAGARE
• eta' > 45-50 a. soprattutto sesso maschile
• pregresse patologie g-e
• familiarita’ per neoplasia
• forte preoccupazione del pz.
• consumo regolare di aspirina e/o FANS
• mancata risposta della sintomatologia ad un adeguato ciclo terapeutico con antisecretivi
• rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della terapia
• presenza di segni/sintomi di allarme
CHI INDAGARE 2
PRESENZA DI SINTOMI / SEGNI DI ALLARME
▪ presenza di masse addominali
▪ sanguinamento GE
▪ anemizzazione
▪ calo ponderale non spiegato
▪ vomito ricorrente
▪ disfagia
RED FLAGS
DIAGNOSI DELLA MRGE
RUOLO DELLA RADIOLOGIA
valutazione di:➢ stenosi = in fase tardiva➢ ernia jatale
− ritrovamento frequente− non necessariamente correlata a RGE
NON E' ACCETTABILE UNA DIAGNOSI RADIOLOGICA DI GER
INDICAZIONI ALLA EGDS NELLA SINTOMATOLOGIA DA RGE
• in pz > 45-50 a. per escludere patologia organica
• in pz < 45-50 a. se i sintomi persistono nonostante un adeguato tentativo terapeutico
• in pz < 45-50 a. se si associano sintomi o segni di “allarme” per malattia organica
• in pz con sintomatologia da RGE di lunga durata(>4-5 anni)
Menenio Agrippa. apologo
del 494 a.C
« Olim humani artus, cum ventremotiosum cernerent, ab eo discordarunt, conspiraruntque ne manus ad os cibumferrent, nec os acciperet datum, necdentes conficerent. At dum ventremdomare volunt, ipsi quoque defecerunt, totumque corpus ad extremam tabemvenit: inde apparuit ventris haud segneministerium esse, eumque acceptoscibos per omnia membra disserere, et cum eo in gratiam redierunt. Sic senatuset populus quasi unum corpus discordia pereunt concordia valent. »
« Una volta, le membra dell’uomo, constatando che lo stomaco se ne stava ozioso [ad attendere cibo], ruppero con lui gli accordi e cospirarono tra loro, decidendo che le mani non portassero cibo alla bocca, né che, portatolo, la bocca lo accettasse, né che i denti lo confezionassero a dovere. Ma mentre intendevano domare lo stomaco, a indebolirsi furono anche loro stesse, e il corpo intero giunse a deperimento estremo. Di qui apparve che l’ufficio dello stomaco non è quello di un pigro, ma che, una volta accolti, distribuisce i cibi per tutte le membra. E quindi tornarono in amicizia con lui. Così senato e popolo, come fossero un unico corpo, con la discordia periscono, con la concordia rimangono in salute. »
MANOMETRIA ESOFAGEA: INDICAZIONI 1
➢ pz con disfagia, dopo aver escluso patologia
organica, per formulare diagnosi di patologia
motoria esofagea (acalasia, SED, ecc.)
➢ pz con dolore toracico, dopo aver escluso
l’origine cardiopolmonare e dopo aver effettuato
indagini morfologiche esofago-gastriche (Rx,
endoscopia)
➢ pz con malattie sistemiche (es. collagenopatie)
per verificare l’esistenza di un interessamento
esofageo (patologia multiorgano)
Passaretti et al. , Minimi standard GISMAD, 2000. www.GISMAD.it
Kahrilas et al, AGA Position statement 1994. www2.gastrojournal.org
MANOMETRIA ESOFAGEA: INDICAZIONI 2
➢ pz con MRGE, in previsione dell’intervento chirurgico o endoscopico antireflusso
➢ per posizionare correttamente la sonda pH-metrica (distale o prossimale)
Passaretti et al. , Minimi standard GISMAD, 2000. www.GISMAD.it
Kahrilas et al, AGA Position statement 1994. www2.gastrojournal.org
pH-METRIA ESOFAGEA
INFORMAZIONI FORNITE
TIPO POSTURALE DI REFLUSSO
T. DI CONTATTO TRA MUCOSA E REFLUITO
CAPACITA' DI "CLEARING" ESOFAGEA
QUALITA' DEL REFLUITO ?
CORRELAZIONE SINTOMO-REFLUSSO
INDICAZIONI DELLA pH-METRIA
VALUTAZIONE:
1. del pz con NERD (sintomi tipici ed endoscopia negativa) dopo adeguata terapia
2. del pz con sintomi atipici dopo adeguata terapia
3. del pz non responders (sintomi esofagite) ad adeguata terapia con PPI
4. pre-operatoria
5. post-operatoria in pz con recidiva di sintomi esofagite
GISMAD, standard di riferimento, 2000
Linee Guida AIGO-SIED-SIGE, 1998
AGA, guidelines on pH…, 1996
❑ Transito del bolo
❑ Trasporto di gas: ingestione d'aria ed eruttazione
❑ Reflusso gastro-esofageo
IMPEDENZIOMETRIA
applicazioni cliniche in esofago:
COME INDAGARE
ESAMI DI PRIMO LIVELLO
sempre EGDS
Rx se disfagia
ESAMI DI SECONDO LIVELLO
esami funzionali manometria e pH-metria esofagea
pH-impedenziometria
tempo di svuotamento gastrico
transito esofageo con radioisotopi
bilimetria
MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO
sintomi tipici lievi o moderati
sintomi intermittenti
eta' < 45 anni
assenza sintomi di allarme
PPI TEST
MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO
sintomi tipici lievi o moderati
sintomi intermittenti
eta' < 45 anni
assenza sintomi di allarme
sintomi medio-severi
eta' > 45-50 anni
presenza sintomi di allarme
EGDS
PPI TEST
MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO
sintomi tipici lievi o moderati
sintomi intermittenti
eta' < 45 anni
assenza sintomi di allarme
sintomi medio-severi
eta' > 45-50 anni
presenza sintomi di allarme
EGDS
PPI TEST
sintomi atipici PPI TEST
Gestione del paziente con MRGE
IPPI per 4-8 settimane
verifica complianceaumenta la dose o passa ad un altro IPPintegra la terapia con - misure generali
- alginati, antiacidi- H2RA
riconsidera la diagnosiinvia a centro specialistico per approfondimento
se non migliora
se non migliora
LA
SINDROME
DA
REFLUSS0
GASTROESOFAGEO
LA PATOLOGIA DA REFLUSSO
TERAPIA "CHIRURGICA"
TERAPIA DELLA MRGE
SITUAZIONI CLINICHE
POSSIBILITA' TERAPEUTICHE
GESTIONE DEL PAZIENTE TERAPIA ACUTA
TERAPIA DI MANTENIMENTO
SICUREZZA DEI FARMACI
COSTI
MALATTIA DA R.G.E.
POSSIBILITA' TERAPEUTICHE
NORME DIETETICO-
COMPORTAMENTALI
Tx MEDICA DI 1°
LIVELLO
Tx MEDICA DI 2°
LIVELLO
Tx CHIRURGICA
NORME DIETETICO-COMPORTAMENTALI - 1
EVITARE
pasti copiosi e ricchi di grassi
bevande gassate e alimenti particolarmente acidi o irritanti (pomodori, agrumi, alcolici)
fumo eccessivo
menta, cioccolato e alcool
farmaci favorenti il reflusso (ove possibile)
lo sforzo fisico dopo i pasti
NORME DIETETICO-COMPORTAMENTALI - 2
non posizione supina dopo i pasti
possibilmente passeggiare
alzare il letto (non il cuscino!), dalla parte della testa, di 15-20 cm. (posizione anti-Trendelemburg)
dimagrire se in sovrappeso
TERAPIA MEDICA DELLA MRGE
TERAPIA FARMACOLOGICA DI 1° LIVELLO
➢ ANTIACIDI
➢ FARMACI DI BARRIERA (acido alginico)
➢ PROCINETICI (metoclopramide, domperidone,
levo-sulpiride, cisapride)
➢ ANTISECRETIVI ANTI-H2
(rani, famo, niza, roxa … tidina)
TERAPIA FARMACOLOGICA DI 2° LIVELLO
➢ INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (IPP)
(ome, lanso, panto, rabe … prazolo)
Manifestazioni cliniche della MRGE
SINTOMI
TIPICI
PIROSI
RIGURGITO
SINTOMI ATIPICI
ESOFAGEI
DOLORE TORACICO
DISFAGIA
ODINOFAGIA (rara)
EXTRAESOFAGEI
TOSSE CRONICA
RAUCEDINE
ASMA
OTALGIA
GLOBO
POST-NASAL DRIP
THROAT CLEARING
COMPLICANZE
ESOFAGEE
ESOFAGITE
ULCERA PEPTICA
EMORRAGIA
STENOSI
BRACHIESOFAGO
BARRETT
CARCINOMA
EXTRAESOFAGEE
EROSIONI DENTALI
OTITE MEDIA
FARINGITE
LARINGITE
GRANULOMA CORDE V.
CARCINOMA LARINGE
POLMONITE
FIBROSI INTERSTIZIALE
Sensibilità ≈ 60 %
Specificità ≥ 90 %