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LA MALATTIA DI KAWASAKI
Prof. A. Agnetti
DEFINIZIONE
Vasculite sistemica acuta e auto-limitante dei vasi di medio
calibro, ad eziologia sconosciuta, che interessa principalmente bambini di età inferiore ai 5 anni.
Interessamento elettivo delle arterie coronarie
SINONIMI
MCLS: “infantile aucute febrile mucocutaneous lymph node syndrome”
(Sindrome mucocutanea linfonodale)
Poliarterite nodosa dell’infanzia
Prima descrizione della malattia:
Tomisaku Kawasaki, 1967
EPIDEMIOLOGIA
Quasi esclusivamente età pediatrica
80%: età inferiore ai 4 anni
Molto rara sotto i 3 mesi di età
Razza asiatica più colpita
(in Giappone incidenza 10 volte maggiore
rispetto al Nord America)
Anamnesi familiare positiva: 1%
M:F = 1.7 : 1
Autunno-Primavera
Mortalità ospedaliera 0.1%
Picco mortalità: 15-45 giorni dopo l’esordio clinico (periodo di ipercoagulabilità e trombocitosi)
EZIOLOGIA
Eziologia sconosciuta
Ipotesi: agente infettivo ubiquitario che inneschi il processo vasculitico in soggetti geneticamente predisposti
Dati in favore di un agente infettivo scatenante:
Stagionalità Caratteristiche cliniche Distribuzione di età Apparentemente cicli di epidemie Dati di laboratorio
Mai isolato agente infettivo comune in tutti i casi
Dati in favore di una predisposizione genetica:
Raro nei primi mesi di vita , suggerisce protezione da anticorpi materni Predisposizione in soggetti asiatici Rischio di occorrenza nei gemelli di 100 volte > rispetta alla popolazione normale
Dati in favore di una risposta immunologica scatenata da agenti microbici
Riscontro di elevate concentrazioni di IgA oligoclonali
(suggerisce che la porta di ingresso è respiratoria)
ANATOMIA PATOLOGICA:
Vasculite che interessa principalmente arterie di piccolo e medio calibro, ma anche capillari o vene.
Istologia simile alla poliarterite nodosa
Primi stadi: rigonfiamento delle cellule endoteliali con degenerazione
nucleare, edema dell’avventizia e infiltrati infiammatori con PMN neutrofili sostituiti poi da cellule mononucleate e plasmacellule con produzione di IgA
A livello delle coronarie danno a carico della tonaca media, con degenerazione e necrosi delle cellule muscolari lisce
Perdita dell’integrità della parete vasale con formazione di aneurismi
trombi
Dopo 1-2 mesi deposizione di tessuto connettivo fibroso nella parete vasale, con possibile formazione di stenosi
Criteri diagnostici della Malattia di Kawasaki
Febbre* persistente per almeno 5 giorni
associata ad almeno 4 delle 5 condizioni
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità
3- esantema polimorfo fugace al tronco
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
*la febbre è remittente, elevata fino a 39-40° C, resistente ad antipiretici e antibiotici
Se è presente febbre con alterazioni coronariche documentate,
la diagnosi può essere fatta anche in presenza di meno dei 4 segni clinici principali.
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Iperemie e/o secchezza faringea Eritema della mucosa orofaringea Iperemia e/o fissurazioni delle labbra con sanguinamento Lingua a fragola con protrusione delle papille fungiformi
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Precocemente: eritema e/o edema indurativo e dolente a livello palmo-plantare Tardivamente (10^-20^ giornata): desquamazione periungueale a guanto Dopo 1-2 mesi dall’esordio: possibile comparsa di linee di Beau a livello ungueale
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Maculopapulare, scarlattiniforme, più raramente orticarioide o micropustoloso. Solitamente non vescicolare Compare entro il 5° giorno Intenso a livello perineale con desquamazione
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
La malattia di Kawasaki
Bilaterale, non essudativa, dolorosa, solitamente insorge contemporaneamente alla febbre
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Linfonodo laterocervicale, per lo più unilaterale e unico di dimensioni maggiori di 1 .5 cm, non dolente, fisso
CLINICA:
1.Fase febbrile acuta: durata di 1-2 settimane, febbre elevata remittente, congiuntivite (che compare 1-2 gg dopo la febbre, della durata di 2 settimane) alterazioni della mucosa orale, eritema ed edema indurativo di mani e piedi (4-5^ giornata) rash cutaneo (entro 5^ giornata), linfoadenopatia unilaterale non dolente;frequente dilatazione segmentaria delle coronarie.
2.Fase subacuta: durata di 2-4 settimane. Caratterizzata dalla defervescenza, scomparsa del rash e della linfoadenopatia; permangono congiuntivite, irritabilità psichica, anoressia. Compare desquamazione delle estremità. Possibile comparsa di aneurismi. Trombocitosi.
3.Fase della convalescenza: 6-8 settimane dall’inizio della malattia. Dura fino alla scomparsa degli indici di flogosi. Possibile comparsa di linee di Beau ungueali.
Altri sintomi della fase acuta della Malattia di Kawasaki
• Artrite (30-40% dei casi generalmente ginocchia e caviglie) • Ulcere uretrali con piuria sterile • Meningite asettica (25-100 cellule/mmc) • Convulsioni • Miocardite (50% dei casi) • Endocardite con interessamento valvolare, soprattutto mitralico • Polmonite, versamento pleurico • Disfunzione epatica, ittero • Idrope della colecisti • Pancreatite • Sintomi gastro intestinali • Orchite
ARTERITE CORONARICA
1.Si verificano nel 25-50% dei pazienti non trattati 2.Dilatazione coronarica in media entro 10 giorni dall’esordio clinico 3.Aneurismi coronarici: picco di frequenza entro le 4 settimane dall’esordio clinico
ANEURISMI CORONARICI
Solitamente multipli, prevalentemente nelle porzioni prossimali delle coronarie e le zone di biforcazione
(in ordine di frequenza: discendente anteriore, coronaria dx, a. circonflessa e tronco comune)
Possono essere sacculari o fusiformi: 1.Piccoli: diametro < 5 mm 2.Medi: diametro da 5 a 7 mm 3.Giganti: diametro > 8 mm (4-5% dei casi di MK)
MIOCARDITE:
Presente in circa il 50% dei pazienti
Manifestazioni cliniche:
Tachicardia sinusale, ritmo di galoppo Alterazioni ECG: anomalie tratto ST, onda T, allungamento del tratto PR, bassi voltaggi ventricolari Solitamente si risolve spontaneamente Versamento pericardico: riscontrato nel 25% dei casi
VASCULITE A CARICO DI ALTRI DISTRETTI:
2% dei casi arterie brachiali, ascellari tronco celiaco arterie femorali, iliache, renali
MK ATIPICA
Alterazioni coronariche associate a:
Addome acuto (idrope della colecisti,vasculite mesenterica, ostruzioni ileali multiple)
Paralisi del VII Disturbi dell’udito Sintomi neurologici
MK INCOMPLETA
Presenza di meno di 4 su 5 dei criteri diagnostici
Soprattutto nei bambini piccoli, in cui il rischio di danno coronarico è più elevato
Va sempre sospettato in bambini con età < di 6 mesi e febbre da più di
5 giorni
Importante follow up ecocardiografico
DATI DI LABORATORIO:
Elevazione degli indici di flogosi (PCR, VES) Anemia Leucocitosi neutrofila Ipoalbuminemia Ipocolesterolemia HDL Aumento GOT e GPT Aumento troponina I Trombocitosi (dalla seconda settimana) Trombocitopenia (meno frequente, si associa a severa malattia coronarica e infarto del miocardio) Piuria sterile (1/3 dei pazienti) IgG ridotte in fase acuta, elevate in fase subacuta
INDAGINI STRUMENTALI
(valutazione coronarica)
Ecocardiografia color-doppler Nel follow-up, se necessario: - RMN - TAC spirale 64 strati -Cateterismo cardiaco con coronarografia •Sospetto di aneurismi e/o lesioni trombotiche non ben evidenziabili con i precedenti esami •Ischemia miocardica all’ECG •Alterazioni della cinetica del ventricolo sinistro •Prova da Sforzo positiva per sintomatologia anginosa •Valutazione preoperatoria dei pazienti che dovranno essere sottoposti a rivascolarizzazione con PTCA o bypass - Scintigrafia miocardica con Tallio 201 e Sestamibi Tecmezio 99m Valuta alterazioni riserva coronarica e aree ischemiche
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Infezioni virali (adenovirus, enterovirus, EBV, parvovirus B19)
Scarlattina
Staphylococcal scalded skin syndrome
Toxic shock syndrome
Linfadeniti batteriche
Reazioni da ipersensibilità a farmaci
Sindrome di Stevens-Johnson
Artrite idiopatica giovanile
Leptospirosi
Febbre delle montagne rocciose
Acrodinia (reazione da ipersensibilità al mercurio o altre sostanze)
EVOLUZIONE
Il 50% degli aneurismi mostra risoluzione spontanea
al follow up
Aneurismi giganti rara risoluzione, tendenza all’evoluzione verso la trombosi, stenosi coronarica,
ischemia e infarto miocardico
Possibile rottura in pericardio, con emopericardio
Terapia della Malattia di Kawasaki
Fase acuta
• entro i 10 giorni dall’esordio, e se possibile, in 6°-7° giornata:
•Immunoglobuline e.v.: 2 g/kg in infusione singola per circa 12 ore, eventualmente ripetibili in caso di mancata defervescenza dopo più di 36 ore dalla prima somministrazione
• Aspirina: 80 - 100 mg/kg/die in 4 dosi fino a 48-72 ore dopo la defervescenza, quindi proseguire con
3 - 5 mg/kg in dose unica giornaliera per 6-8 settimane
Lungo termine
Fase di convalescenza: Aspirina: 3 - 5 mg/kg/die; sospensione 6-8 settimane dopo la guarigione in assenza di anomalie coronariche Aneurismi persistenti: - piccoli: Aspirina 3 - 5 mg/kg/die - medi: Aspirina 3 - 5 mg/kg/die + Dipiridamolo 5 mg/kg/die
o Aspirina + tp. Anticoagulante (Warfarin). INR 2.0-2.5 - giganti o se trombosi o alterazioni coronariche severe: Aspirina + tp. Anticoagulante (Warfarin). INR 2.5-3.5
Terapia delle complicanze coronariche della Malattia di Kawasaki
(AHA 1993)
Trombosi coronarica acuta • Fibrinolitici (streptokinasi, urokinasi, attivatore tessutale del plasminogeno)
Ischemia cronica o infarto • Angioplastica coronarica transluminale • Bypass coronarico • Trapianto cardiaco
Follow-up della Malattia di Kawasaki (AHA 1994)
LIVELLO DI RISCHIO FOLLOW-UP E
TEST DIAGNOSTICI
CORONAROGRAFIA
I (non anomalie
coronariche)
Nessuno dopo il primo anno,
ameno che non si sospetti un
coinvolgimento cardiaco
No
II (ectasie delle arterie
coronariche che
regrediscono durante
la fase acuta)
Nessuno dopo il primo anno,
ameno che non si sospetti un
coinvolgimento cardiaco;
controlli ogni 3-5 anni
No
III (aneurisma coronarico
piccolo o medio)
ECG + ECO 1 volta all’anno Si se si sospetta stenosi
(ECO o prova da sforzo)
IV (uno o più aneurismi
giganti, o aneurismi
multipli piccoli o
medi senza
ostruzione)
ECO 1 volta/anno, ECG ogni 6-
12 mesi; RX torace 1
volta/anno; se paziente < 10 aa
eventuale stress test
farmacologico
Si se si sospetta stenosi
(ECO o prova da sforzo)
V (ostruzione arterie
coronarie)
ECG + ECO ogni 6 mesi, Holter
+ prova da sforzo 1 volta/anno
Si per la scelta terapeutica
Si in caso di peggioramento
clinico
Grazie per l’attenzione!