la malattia diverticolare complicata. · malattia diverticolare diverticolite acuta non complicata...
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Malattia diverticolare
Diverticolite Acuta non complicata (DNC)
Diverticolite Acuta complicata (DC)
Flemmone
Ascesso
Perforazione
Peritonite purulenta
Peritonite stercoracea
Occlusione
Diverticolite Cronica complicata
Fistola
Occlusione da stenosi (dubbio neoplastico) o aderenziale
Diverticolite Recidivante
Emorragia diverticolare
Epidemiologia
La prevalenza della diverticolosi aumenta con l’età.
1/5 dei paz ha meno di 50 aa
Rischio di sviluppare una DA è 4%
15-25% delle DA ricoverate richiedono un trattamento chirurgico
Rischio Recidiva:
13-23% DNC (4% di seconda recidiva)
40% DC
Mortalità complessiva DC: 6-17%
Mortalità e morbidità >> in caso di perforazione
La perforazione è frequentemente la prima manifestazione della malattia
diverticolare
Diagnosi
Accurata valutazione clinica, indici di flogosi, studio radiologico
La clinica (dolore in FIS) da solo non è sufficientemente accurata
Dolore in FIS con PCR>50 mg/l è suggestiva di una DA
PCR>150 mg/l indicativa di DC
TC addome indicata nel sospetto di DA
ECO addome utile alternativa (“step up approach”)
Paz immunocompromessi
Insufficienza renale
Trapiantati
Corticosteroidi
Maggiore rischio di DC che richiede l’intervento chirurgico con > mortalità e morbidità
Valutare la resezione dopo il primo episodio
Trattamento DA non complicata
Terapia antibiotica nei paz immunocompetenti può
essere evitata
Suggerita una terapia antibiotica (G- e anaerobi)
nei paz con DNC e segni sistemici di infezione
Terapia orale efficace quanto quella EV
Trattamento domiciliare (comorbidità?)
Paz con riscontro TC di aria pericolica o
modesta raccolta
Terapia antibiotica
Monitoraggio clinico (Alta mortalità in caso di
sepsi)
DA complicata localizzata
DC - Ascessi
Piccoli (<4-5 cm) terapia antibiotica
Grandi (>4-5 cm) terapia antibiotica + drenaggio percutaneo
se il drenaggio non è disponibile o non praticabile, iniziale trattamento antibiotico con stretto monitoraggio clinico
Valutazione clinica, laboratoristica e radiologica del successo del drenaggio
Valutazione del colon a 4-6 settimane (rischio di ETPL)
DC – Peritonite diffusa
Riscontro TC di aria libera in addome senza segni di versamento possono essere trattati conservativamente in casi selezionati (attento monitoraggio)
Se il trattamento conservativo fallisce o non è indicato:
Hartmann (HP)
Resezione-anastomosi (PA) +/- stomia
Lavaggio laparoscopico
HP vs PA(+/- stomia)
Mortalità e morbidità simili
HP alta percentuale di stomia definitiva
PA minore durata del ricovero, costi minori,
minori complicanze gravi, maggiore tasso
di riconversione.
Conferma imaging della
diagnosi
Forma lievi possono
essere trattate a domicilio
Ascessi trattati non
chirurgicamente
Chirurgia in elezione va
commisurata al paziente
ed eseguita in
laparoscopia
Classificazione
Tipo di imaging
Necessità di antibiotico
nel trattamento
domiciliare
Tipo di chirurgia nella
diverticolite perforata
Chirurgia in elezione
Considerare i fattori correlati al paziente e non il numero di precedenti DA
Le recidive (sia frequenza che gravità) sono determinate dalla gravità del primo episodio
<5% rischio DC dopo una DNC
Le recidive tendono ad essere meno gravi e diradate nel tempo
2,6-10,4% recidiva dopo resezione
Mortalità ~ 2,6%
Stomia ~ 14,2%
FR recidiva DA
Storia familiare di diverticolite
Giovani
Maschi
Indice di comorbidità
PCR elevata
Segni radiologici di DC al I° episodio
Colon coinvolto per più di 5 cm
Indicazioni chiare alla resezione in elezione
Stenosi
Fistole
Sanguinamento diverticolare ricorrente
Pazienti alto rischio (immunocompromessi)
Conclusioni
Orientamento verso un trattamento più conservativo della DC:
Antibiotici
Drenaggio radioguidato
Laparoscopia
Maggiore utilizzo di PA Vs HP
Trattamento sempre più individualizzato in base allo stato del paziente e allo stadio della malattia.
Attenta valutazione sulle indicazioni alla resezione in elezione, soprattutto gli anziani.