la malattia renale cronica - sunhope.it · 22/10/2014 10 kdigo guidelines 2012 for evaluation and...
TRANSCRIPT
22/10/2014
1
La Malattia Renale Cronica
Obbiettivi del Corso1. Conoscenze di base di fisiopatologia2. Elementi principali di diagnostica3. Indicazioni e modalità terapeutiche
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
2
Stadiazione della malattia renale cronica
1. Creatininemia ( calcolo del GFR)2. Esame delle urine ( albuminuria/ematuria)
Tali alterazioni devono persistere per almeno 3 mesi !
STADIO DESCRIZIONE
I GFR >90 + albuminuria/ematuria
II GFR 89-60 + albuminuria/ematuria
III GFR 59-30
IV GFR 29-15
V GFR <15
CKD in fase dialitica: un’epidemia in crescita
1990 2000 2010
1.0milioni
0.5milioni
2.0milioni
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
3
Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi:Dati Italiani al 2009
10,007 45,892 167 765
Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi:Dati Italiani al 2009
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
4
10.000 pz/anno
(1/5 da DM)
Incidenza ESRD in Italia (1999-2009) Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi:Dati Italiani al 2009
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
5
Mortalità di pazienti dializzati vs popolazione generale stratificati per età
25-34 35-44 45-54 55-64
Age(years)
65-74 75-84 >85
0.01
0. 1
100
10
1
NKF Task Force AJKD 1998
Dializzati
Pop. generale
Proiezioni della prevalenza di dializzatie relativi costi in USA
390,437300
250 281,355200
2000 2005 201030
28,3
520,240500
450400
350
550
20,6
1514,2
10
20
25
2000 2005 2010
Miliardi di $
Dialisi
Xue JASN 2000
In Italia:
Tx sostitutivo = 0.08% popolazione
Costi = 2.5% Fondi SSN
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
6
Diabetes
Sopravvivenza in dialisiper età e diabete
La popolazione di pazienti HD è solo…… la “punta dell’iceberg”
HD
CKD
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
7
Stime di prevalenza della CKD non-HD
Studio Periodo Paese Campione N Prevalenza
NANHES III 1988-94 USA Pop. generale 15.488 11.0 (CKD 1-5 )
NHI 2003 Taiwan Pop. generale 176.365 9.8 (CKD 1-5 )
PREVEND 1997 Olanda Pop. generale 8.459 11.6 (CKD 1-5 )
HUNT 1995-97 Norvegia Pop. generale 65.181 10.2 (CKD 1-4 )
NANHES IV 1999-04 USA Pop. generale 13.233 13.1 (CKD 1-4 )
ICELAND 1967-96 Islanda Pop. generale 19.381 7.2 (CKD 3-5)
BIRNH 1980-84 Belgio Pop. generale 8.913 7.5 (CKD 3-5)
GUBBIO 1989-92 Italia Pop. generale 4.574 6.0 (CKD 3-5)
NEOERICA 1998-03 U.K. Pazienti in MG 38.262 8.5 ( CKD 3-5 )
BEIJING 2000 Cina Pop. generale 13.925 13.0 (CKD 3-5)
AUSDIAB 2002 Australia Pop. generale 11.247 11.2 (CKD 3-5 )
SIN-HS 2003 Italia Pazienti in MG 77.630 9.3 ( CKD 3-5 )1.7 milioni 1.0 milione
De Nicola, per GS CARHES, GIN 2011
Prevalenza CKD in Italia(HES-Progetto Cuore, ISS-ANMCO-SIN)
4,6
8,1
3,5
7,8Uomini (tot: 1786)
Donne (tot: 1773)
5,3
2,4
2
0
4
6
8
10
CKD stadio I-V CKD stadio I-II CKD stadio III-V
%
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
8
Rischio cardiovascolare in CKD non-HD(USA; N=1.120.295; 17.5% GFR <60; FU: 2.8 anni)
eGFR (mL/min/1.73 m2)Go, NEJM 2004
2,13,7
11,3
30
21,8
2014,1
36,6
0,8 1,1
4,8
11,4
0
10
40
> 60 59-45 44-30 29-15 < 15
n/10
0pt
s/ye
ar
CV Events Mortality
Rischio CV nel paziente infartuato con CKD(VALIANT; N= 14.527; FU: 3 anni)
HR for death
1.70 (1.50-1.93)
1.38 (1.24-1.54)
1.14 (1.02-1.27)
Anavekar, NEJM 2004
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
9
Sarnak, Circulation 2003
Fattori di rischio in CKD Markers principali di rischio cardio-renaleMeta‐analyses in GP, high‐risk and CKD cohorts (N=1.5 Millions)
—macroalbuminuria—microalbuminuria— no albuminuria
Levey, KDIGO, KI 2011
GFR e Albuminuria:
Adjusted for age, sex, race, DM, smoking, CVD history, SBP, and total cholesterol.
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
10
KDIGO Guidelines 2012for evaluation and management of CKD (in press)
Albuminuria and ProteinuriaCategories based on cardio-renal risk
Normal Moderate Severe
Ualb (mg/24h) < 30 30-300 > 300
Ualb/Ucreat (mg/g) < 30 30-300 > 300
Uprot (mg/24h) < 150 150-500 > 500
Uprot/Ucreat (mg/g) < 150 150-500 > 500
Urine Dipstick Negative,Trace
+ > +
Rischio composito di ESRD e morte per valori di GFR e Albuminuria
Levey, KDIGO, KI 2011
Nuova classificazione della CKD:Ruolo prognostico della albuminuria
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
1
L’elevata mortalità (10% anno), i costi elevati sociali ed
economici (50.000 euro/pz/anno) della dialisi e l’elevato
rischio CV nella fase non-dialitica impongono la
NECESSITÀ DI MINIMIZZARE LA
PROGRESSIONE DELLA CKD
…Identificare e trattare i pazienti con
GFR ridotto e/o Ualb-Uprot !!!
FisiologiaRenale
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
2
Funzioni del Rene
Necessità: La funzionalità delle cellule dell’organismo dipende da volume e composizione del liquido che le circonda (fluido extracellulare)
Obiettivo della funzione renale:Mantenere costante volume e composizione del fluido extracellulare a fronte delle ampie variazioni giornaliere dell’introito di acqua (0-30 L/die), sale (0-50 g/die), altri soluti, proteine ed in presenza delle oscillazioni (anche di 20 mmHg) della pressione arteriosa ( nel sonno, nell’attività fisica)
Per raggiungere l’obiettivo, le funzioni renalisono sotto un fine controllo neuroumorale
F.G. costanteEscrezione ottimale di urea, H+, Na+,K+,P+..
Bilanciovasoc/vasod
Autoregolazione
Oscillazioni PA
Introito acquae sale variabile
Alterazionipress. perf. reni
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
3
Bilancio Glomerulo-Tubulare (GTB)
–Sempre attivo–Stimolo: pressione oncotica nei capillari peritubulari–Effetto: regolazione riassorbimento tubulo prossimale
Obbiettivo: Mantenimento dell’eq. Idrosalino
a fronte di variazioni del GFR
SNGFR
RPr
ox
Feed-Back Tubulo-Glomerulare (TGF)
() apporto NaCl alla macula densa
() secrezione di adenosina
() resistenza arteriolare afferente
() SNGFR
–Sempre attivo–Stimolo: [NaCl] alla Macula Densa–Effetto: regolazione tono arteriola afferente
Obbiettivo: Mantenimento dell’eq. idrosalino a fronte di variazioni di R Prox
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
1
Relazione tra GFR e delivery distale di NaCl
Schnermann JCI 1999
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
1
Funzioni del Rene
1) ULTRAFILTRAZIONE GLOMERULARE:
Filtrazione sotto pressione attraverso la parete permeabile del capillare glomerulare che separa l’acqua plasmatica (con i costituenti non proteici) dalle proteine e cellule del sangue
Depurazione dalle tossine (catabolismo proteico)
Funzioni del Rene
2) RIASSORBIMENTO/SECREZIONE TUBULARE:
Processi di trasporto, attivi e passivi, di acqua ed elettroliti a livello dei tubuli renali
Recupero del 99% circa dell’ultrafiltrato con icostituenti utili all’organismo (acqua ed elettroliti)
F.G. = 120 mL/min (170 L/die) Urine 1.5 L/die
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
2
Funzioni del Rene
3) PRODUZIONE DI SOSTANZE ORMONALI:
Vitamina D, Eritropoietina, Angiotensina II, Prostaglandine, Ossido Nitrico, Endotelina-1…
Controllo di metabolismo osseo, funzione eritropoietica, pressione arteriosa sistemica, microcircolo locale…
Il ruolo delNefrologo
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
3
Internista
Cardiologo
Diabetologo
Urologo
Medico di Medicina Generale
IRC
Nefrologo
InternistaDiabetologo
CardiologoUrologo
Medico di Medicina Generale
Nefrologo
WWW.SUNHOPE.IT
22/10/2014
4
PROTEINURIAValutazione (biopsia renale)Strategie antiproteinuriche
FILTRATO GLOMERULAREValutazione (Cl Cr misurata con indice creatininuria)Prevenzione e terapia della insufficienza renale acuta
PRESSIONE ARTERIOSAValutazione (Holter pressorio, Eco ed Ecodoppler renale) Terapia diuretica adeguata al valore di funzione renale Terapia delle alterazioni elettrolitiche iatrogene
DIETARestrizione introito di sodio, proteine, fosforo Valutazione compliance alla dieta (UNaV, UUN, UPV)
COMPLICANZE METABOLICHE E CARDIOVASCOLARIValutazione e terapia di acidosi, iper-PTH, anemia, rischio CV
Interventi del Nefrologo nel pazientecon nefropatia cronica
NEFROPATIA ?Proteinuria (+)e/o
funzione renale
NEFROLOGO
MEDICO NON NEFROLOGO(MMG, Internista, Diabetologo…)
WWW.SUNHOPE.IT