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MALNUTRIZIONE
• E’ UN PROBLEMA CLINICO RILEVANTE
• HA IMPORTANTI CONSEGUENZE SULLO STATO DI SALUTE
• PUO’ ESSERE TRATTATA DA TERAPIA SPECIFICA SE TEMPESTIVAMENTE IDENTIFICATA
UN PO’ DI STORIA…IL CONSIGLIO D’EUROPA E LA MALNUTRIZIONE
•Valutare l’attuale situazione in Europacause , effetti e dimensioni del problema
malnutrizione
•Stabilire raccomandazioni affinchè:
la valutazione dello stato nutrizionale,la
valutazione dei fabbisogni nutrizionali ,lavalutazione dei fabbisogni nutrizionali ,la
ristorazione ospedaliera ,il supporto e il
monitoraggio nutrizionale
siano considerati parte importante e
necessaria della cura del paziente
ospedalizzato
•Fornire spunti pratici su come le autorità
nazionali, il personale sanitario, i servizi di
ristorazione , i manager ospedalieri possano
lavorare insieme per migliorare il trattamento ed
il supporto nutrizionale dei pazienti ospedalizzati
Malnutrizione : definizione
Condizione di alterazione funzionale,strutturale e Condizione di alterazione funzionale,strutturale e
di sviluppo dell’organismo conseguente allo di sviluppo dell’organismo conseguente allo
squilibrio tra i fabbisogni , gli introiti e
l’utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un
eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione
della qualità di vita.
Council on Food and Nutrition . AMA, 1970
La definizione attuale di malnutrizione per difetto
include la presenza di:
- ipo-alimentazione
- attivazione infiammatoria- attivazione infiammatoria
- variazioni della composizione corporea (perdita di Body cell
mass BCM)
- alterazioni funzionali (perdita funzione muscolare, cognitiva e
immunologica)(Soeters PB, 2008)
ossidazione 180 g/d 80 g/dglucosio
Risposta metabolica alla denutrizione di breve e lunga durata (Cahill GF Jr, 1970)
Breve durata Lunga durata
catabolismo 75 g/d 20 g/dproteico
fonte energia: glucosio glucosio 44 g/d + -SNC 144 g/d chetoni 47 g/d
-cellule sangue glucosio glucosio36 g/d 36 g/d
Malnutrizione starvation …Adattamento metabolico alla riduzione delle ingesta
• Adattamento del cervello all’utilizzazione energeticadei lipidi
• Riduzione dell’ossidazione del glucosio•• Riduzione della neoglucogenesi• Aumento della chetogenesi nel fegato• Aumento della lipolisi• Riduzione del catabolismo delle proteine, inizialmente
elevato• Riduzione della spesa energetica
Boggio Bertinet D, 2010
Disease related malnutrition
• Attivazione infiammatoria ( citochine pro-infiammatorie TNF�, IL-1, IL-6)
• Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o • Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o impossibilità alla nutrizione per via orale
• Mancato adattamento metabolico all’iponutrizione dipendente dalla durata e dall’entità dello stimolo citochinico.
Boggio Bertinet D, 2010
Risposta metabolica allo stress
Rottura della omeostasi metabolica
mediata da:
- ormoni catabolici
- insulino resistenza
- citochine
Stress: politrauma, ustione,Intervento
chirurgico,patologie infettive e
- citochine
- radicali dell’ossigeno
obiettivo:
rendere rapidamente disponibili i substrati per leattività essenziali alla sopravvivenza
patologie infettive e oncologiche
situazioni accomunate da attivazione infiammatoria
Effetti della risposta neuroendocrina allo stress(Hammarqvist 2009)
la resistenza insulinica assicura una produzione continua di glucosio
Disease related malnutrition
• Attivazione infiammatoria ( citochine pro-infiammatorie TNF�, IL-1, IL-6)
• Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o impossibilità alla nutrizione per via orale
• Mancato adattamento metabolico all’iponutrizione dipendente dalla durata e dall’entità dello dipendente dalla durata e dall’entità dello stimolo citochinico.
• Persistono quindi, sino alla risoluzione della noxa patogena:
• catabolismo massa proteica• neoglucogenesi accentuata• aumento delle richieste energetiche• resistenza all’azione insulinica
Perdita di peso dopo chirurgia elettiva senza compl icanze e in presenza di grave trauma/infezione (Kinney JM, in : Wilkinson AW, Cuthbertson D, 1976)
Influenza della starvation vs disease related malnutri tionsul metabolismo basale (Elia M, in: Kinney JM, Tucker HN, 1992)
Malattie croniche
• Attivazione infiammatoria cronica, di entitàcorrelata all’attività di malattia (CRP, IL-6)
• Anoressia e iponutrizione spontanea
• Resistenza all’azione dell’insulina
• Ridotti livelli di ormoni anabolici
• Stato catabolico cronico con deplezione di massa proteica e lipidica
Cause generali di malnutrizione
• Ridotto introito di nutrienti• Ridotto introito di nutrienti
• Alterato metabolismo di nutrienti
• Aumentato fabbisogno di nutrienti
(Pearson WN - JAMA 1972)
Cause di malnutrizione
• Riduzione delle ingesta
– anoressia,nausea e vomito da malattia e terapie
– modifica gusto e olfatto da farmaci,
– episodi di digiuno ( procedure, interventi.. )
– scarsa palatabilità dei pasti ospedalieri
– dolore – dolore
– difficoltà di masticazione e deglutizione
– inabilità a mangiare in modo autonomo
– problemi respiratori
• Perdita di nutrienti
– Malassorbimento
• Alterazione del metabolismo
– Risposta metabolica alla malattia
Mancato intervento nutrizionale
• integrazione nutrizionale
• nutrizione artificiale
nei pazienti a rischio nutrizionale
Salute 100 % patrimonio proteico
Massa
� � massa muscolare� � proteine viscerali� � proteine di trasporto� Ridotta risposta immunitaria
Ridotta cicatrizzazione
Progressiva alterazione funzionale di organi eProgressiva alterazione funzionale di organi eapparati in rapporto al consumo di massa magra apparati in rapporto al consumo di massa magra
MassaMagra � Ridotta cicatrizzazione
� Compromissione funzionale di intestino, fegato, cuore….
� Incapacità di adattamento biologico
Morte metabolica: 70 % del patrimonio proteico
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE DI ORDINE CLINICO
Deterioramento della funzione gastrointestinale e c ardiovascolare (Winick, 1979)
Deterioramento della funzione respiratoria (Arora e Rochester, 1982)
Deterioramento della funzione muscolare (Russel, 1983)
Riduzione della risposta immunitaria (Chandra, 1988)
Rallentamento nella guarigione delle ferite (Windsor, 1988)
Alterazioni nella termoregolazione (Allison,1997)
Aumentato rischio di depressione ed apatia (Brozek, 1990- Elia 1993)
Aumentato rischio di infezioni nosocomiali (Schneider,2004)Aumentato rischio di infezioni nosocomiali (Schneider,2004)
Aumentato rischio di fratture ossee (Lumbers, 2001)
�� MortalitàMortalità
��MorbiditàMorbidità
��Costi sanitariCosti sanitari
��Tasso riospedalizzazioneTasso riospedalizzazione
Alterazione qualità di vita Alterazione qualità di vita
Conseguenze economiche
• � tempo di degenza del 10/15 % nei paz malnutriti, con � costi annui da 50 a 100 milioni di euro ( Ministero della salute svedese, Bruxelles,2005)
• Risparmio di 560 Euro/paz se adeguato trattamento nutrizionale (Kings Fund Centre)
• Costo medio di paziente con stato nutrizionale peggiorato durante ricovero 45.762$; costo medio di paziente normonutrito all’ingresso e ricovero 45.762$; costo medio di paziente normonutrito all’ingresso e alla dimissione 28.631$ ( Braunschweig et al, Am Diet Assoc, 2000 )
• Per ogni 2 giorni di anticipo della terapia nutrizionale si guadagnerebbe 1 giorno di degenza per paziente(Tucker e Miguel, 1996)
AUMENTO COSTI SANITARI
Prevalenza della malnutrizione Variabile in relazione
• Metodo usato per valutare lo stato nutrizionale
– Contesto in cui si trovano i pazienti
– domicilio
– istituti di ricovero
– ospedale– ospedale
• Tipo e gravità di patologia
– neoplasie, patologie gastrointestinali, malattie neurologiche,
traumi, infezioni, patologie renali,epatiche,
malattie cardiovascolari…
PSR 97PSR 97--99 99
Obiettivo strategico per le UO di Dietetica Obiettivo strategico per le UO di Dietetica
e Nutrizione Clinica del Piemonte per ridurre e Nutrizione Clinica del Piemonte per ridurre
la prevalenza e la gravità della malnutrizionela prevalenza e la gravità della malnutrizione
Progetto Malnutrizione Progetto Malnutrizione ospedalieraospedaliera
la prevalenza e la gravità della malnutrizionela prevalenza e la gravità della malnutrizione
Centri Partecipanti :Centri Partecipanti :
Ospedale MaurizianoOspedale Mauriziano ASL 1 Torino ASL 1 Torino
ASL 9 Ivrea ASL 19 AstiASL 9 Ivrea ASL 19 Asti
ASO Cuneo ASO Novara ASO Cuneo ASO Novara
1042 pazienti5% 7% 5%
5%
18%4%12%5%6%
33%
neurovascolari GE neoplastiche
polmonari cardiovascolari
GE non neoplastiche neoplasie uro nefrologiche
ortopediche ernie
uro nefrologiche benigne altro
Casistica
1042 pazienti
35%
65%rischio si
rischio no
Non consapevolezza e non riconoscimento della malnutrizione•Mancanza di definizione chiara delle responsabilità
nella programmazione e gestione della nutrizione in
ambito ospedaliero
MALNUTRIZIONE IATROGENA
– assenza di team nutrizionali
•Inadeguata formazione in campo della nutrizione
clinica degli operatori sanitari coinvolti (medici,
infermieri ,dietisti )– Non riconoscimento della nutrizione come terapia generale del paziente
– Non rilevamento del rischio di malnutrizione
Consiglio d’ Europa,2003
Malnutrizione iatrogena
•Mancanza di cooperazione tra le diverse figure
professionali coinvolte (sanitarie, non sanitarie )
•Insufficiente informazione e capacità decisionale del•Insufficiente informazione e capacità decisionale del
malato
•Mancanza di coinvolgimento nella problematica da
parte dei manager ospedalieri
Consiglio d’ Europa ,2003
20- 35 %pazienti ammessi in ospedale
sono malnutriti
Maggiori visite mmg Maggiori cure
Territorio
Ospedale
Degenza aumentata
Peggioramento stato nutrizionale
Oltre la metà dei pazienti dimessi pesa menorispetto all’ingresso
Maggiori riammissioni in ospedale
Degenza aumentata
Maggiori dimissioni in RAS
Il riconoscimento tempestivo della malnutrizione deve portare all’avvio di un supporto nutrizionale
Conclusioni
Non si può più rimandare!!
deve portare all’avvio di un supporto nutrizionale adeguato migliorando lo stato di nutrizione e la prognosi del paziente.
Appendix to Resolution ResAP(2003)3
1. Nutritional assessment and treatment in hospitals1.1 Nutritional risk screening1.2 Identification and prevention of causes of undernutrition
1.3 Nutritional support1.4 Ordinary food1.5 Artificial nutritional support
2. Nutritional care providers2.1 Distribution of responsibilities for nutritional care in hospitals2.3 Education and nutritional knowledge at all levels