la médecine factuelle. medecine basee sur les faits « evidence-based medicine »
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La Médecine Factuelle
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MEDECINE BASEE SUR LES FAITS
« Evidence-based medicine »
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Les grandes étapes de la philosophie médicale
• L’observation
• La confrontation anatomo-clinique
• La médecine expérimentale
• La médecine basée sur les faits
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Définition
Approche reposant sur des bases objectives (faits ou «evidence»):
• prudence concernant l’information basée sur l’expérience (« intuition ») clinique
• prédictions parfois erronées des décisions basées sur la physiopathologie
• interprétation des données de la littérature sur base de leur niveau de preuve
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Niveaux de preuve I. Essais randomisés de grande taille avec résultats bien
tranchés: faible risque d ’erreurs de 1ère espèce ( faux positif) et de 2è espèce ( faux négatif).
II. Essais randomisés de petite taille avec des résultats incertains: risque moyen à élevé d’erreurs et méta-analyses.
III. Etudes non randomisées avec contrôles contemporains.
IV. Etudes non randomisées avec contrôles historiques et avis d ’experts.
V. Séries de cas, études non contrôlées, avis d’expert.
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Etapes de la pratique de la médecine basée sur les faits
• Formulation du problème
• Repérage et rapport des faits
• Evaluation critique des faits
• Application à la prise en charge du patient
• Auto-évaluation
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FAIRE UNE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
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Les sources de documentation en pratique médicale
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La documentation primaire
= TEXTES ORIGINAUX
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Les sources de documentation primaire
• Livres, traités et ouvrages (« textbook »)
• Périodiques: articles de recherche et de revue
• Littérature grise: thèses, brevets, comptes rendus de congrès, rapports de recherche
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Les grands types de publication
• Les faits cliniques (« case reports »)• Les études originales:
- expérimentales
- cliniques (dont randomisées)• Les revues
- narratives
- systématiques
- recommandations
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Articles originaux
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Rôle
Un chercheur doit non seulement
“faire” mais également “écrire” sa recherche : ce qu’il a fait, pourquoi il l’a fait, comment il l’a fait et quels enseignements il en a tirés.
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Structure
• Quel est le problème ? = INTRODUCTION• Comment a-t-on étudié le problème ? =
MATERIEL ET METHODES• Qu’a-t-on trouvé ? = RESULTATS• Que signifient les résultats ? Quels
enseignements peut-on en tirer ? = DISCUSSION
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Articles de revue
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Il faut distinguer
• les revues systématiques (“systematic review”, “overview” et, en cas d’utilisation de méthodes quantitatives, méta-analyses): ont pour but de résumer l’évidence scientifique d’un sujet
• les revues narratives : non systématiques mélangeant opinions et évidence scientifique.
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Les problèmes liés aux revues narratives
• non satisfaisantes le plus souvent et ne doivent pas être considérées comme le « standard »
• ne revoient pas systématiquement la littérature
• souvent écrites pour mettre en évidence un point de vue particulier ou pour des raisons «politiques»
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Critères de Mulrow• spécification de l’objectif de la revue
• source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications
• sélection des données: critères (inclusion/ exclusion) utilisés pour la revue
• évaluation de la validité et de la qualité des études (critères à définir au départ)
• synthèse des données: qualitative et quantitative (méta-analyse)
• résumé et discussion des investigations futures à mener
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Toutes les revues ne doivent-elles pas devenir systématiques?
Antman et al
JAMA 1992; 268:240-248
(traitement de l ’infarctus myocardique)
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Objectifs de la revue systématique en médecine basée sur les faits
• Formulation du problème
• Repérage et rapport des faits
• Evaluation critique des faits
• Application à la prise en charge du patient
• Auto-évaluation
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La méta-analyse
= revue quantititative aussi systématique, exhaustive et objective que possible des meilleures preuves disponibles sur une question donnée, à un moment donné
: avec, après
: résoudre
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Les biais dans les revues systématiques
• Biais venant des études originales: évaluation de leur qualité (notamment randomisation)
• Agrégation inappropriée des études: ne pas combiner des études trop différentes notamment au niveau des populations sélectionnées ou de la manœuvre appliquée
• Biais de publication: les études positives sont plus souvent et mieux publiées
• Biais liés aux lecteurs (opinion et a priori !): nécessité de bien décrire le protocole
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Les recommandations (guidelines)
En médecine basée sur les faits, les recommandations se basent sur des revues
systématiques avec gradation
selon leur niveau de preuve
Cook, Ann Intern Med 1997; 127: 210-216
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Niveaux de preuve I. Essais randomisés de grande taille avec résultats bien
tranchés: faible risque d ’erreurs de 1ère espèce ( faux positif) et de 2è espèce ( faux négatif).
II. Essais randomisés de petite taille avec des résultats incertains: risque moyen à élevé d’erreurs et méta-analyses.
III. Etudes non randomisées avec contrôles contemporains.
IV. Etudes non randomisées avec contrôles historiques et avis d ’experts.
V. Séries de cas, études non contrôlées, avis d’expert.
![Page 27: La Médecine Factuelle. MEDECINE BASEE SUR LES FAITS « Evidence-based medicine »](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d7e497959293b8b633b/html5/thumbnails/27.jpg)
Grades des réponses aux questions
Grade supporté par
A. au moins 2 investigations de niveau I.
B. seulement 1 investigation de niveau I.
C. uniquement des investigations de niveau II.
D. au moins 1 investigation de niveau III.
E. des évidences de niveau IV ou V.
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Place de la méta-analyse dans les niveaux de preuve?
= SUJET CONTROVERSE
• n’est pas une expérience et donc n’a qu’une valeur exploratoire
• niveau 2 d ’office? Niveau 1 si IC ne coupant pas la ligne d ’équivalence?
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La documentation secondaire
= ensemble des moyens d’accès, manuels ou informatisés,
permettant de retrouver ces documents primaires
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La littérature médicale
• 23.000 journaux biomédicaux
• 2.000.000 articles « peer reviewed » par an
• multiples langues
![Page 31: La Médecine Factuelle. MEDECINE BASEE SUR LES FAITS « Evidence-based medicine »](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d7e497959293b8b633b/html5/thumbnails/31.jpg)
Objectifs de la documentation secondaire
recense, classe et parfois analyse les documents primaires
• signalétique (ex. Index Medicus en utilisation manuelle) quand signale seulement les articles ou documents sans les résumer ou les analyser
• analytique (ex. MEDLINE) quand analyse plus ou moins succinctement (“Abstract”) le contenu des articles ou documents constituant la documentation primaire
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Les principales sources de documentation secondaire
• En recherche manuelle:
- Index Medicus: 3500 périodiques
- Current contents
• En recherche informatisée: Medline-
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MESHMedical Subject Headings
= thesaurus où se trouvent rangés les mots-clés (headings) permettant de rentrer dans l’Index Medicus (et d’utiliser plus efficacement le Medline)
• première section: contient les mots-clés classés par ordre alphabétique avec un système de renvoi facilitant le choix et la sélection des mots-clés
• deuxième section: contient les mêmes mots-clés mais classés par catégories dans un ordre hiérarchique (classification en arbre).
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Mesh.htm
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Avantages théoriques d’une recherche informatisée
• économie de temps• simplicité de la sélection informatique
des références (mais se limite aux mots-clés fournis à l’ordinateur ou présents dans l’article ou l ’abstract)
• obtention d’un listing des références • base de données analytique
(“abstracts”)
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Termes à utiliser pour interroger une base de données
Même principe que pour les grandes bibliographies
secondaires imprimées : lexique (liste alphabétique des termes
ayant servi à indexer les documents) et thesaurus (cf
MESH)
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champs de référence
= présentation des références correspondant aux documents primaires:
• titre de l’article• auteurs, adresse• source, ISSN, année de publication, langue, pays• abstract• champ MESH, nom des substances citées dans
l’article, numéro d’identification de la référence dans la base
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exemple
• Sculier JP, Paesmans M, Markiewicz E, Berghmans T. Related : Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit.Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2786-92.PMID: 10966251; UI: 20419442
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Interrogation de la base de donnée
• en “langage contrôlé” en utilisant des descripteurs (= mots-clés indexés : cf MESH)
• en “langage libre” en utilisant des mots libres en se limitant éventuellement à certains champs de référence (auteurs, titres,...) avec toutes les fausses informations qu’on risque d’en retirer
• mise en équation des mots-clés : à l’aide d’opérateurs : - ou (OR) - et (AND) - sauf (ANDNOT)
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Medline: adresses électroniques
• PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed/
• GratefulMed: http://igm.nlm.nih.gov/
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En pratique : diverses sources d’identification seront utilisées
• Banques de données électroniques
• recherche manuelle dans les journaux
• actes de congrès/conférences
• bibliographies des articles et livres concernés
• consultation d’experts et chercheurs dans le domaine