la medicina subacquea e le linee guida per il pfo
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Le silde presentate dal dottor Longobardi il 5 luglio 2012 a Reggio Emilia. L'incontro era organizzato nell'ambito del percorso "Training interdisciplinare SINV in patologia Cerebrale Cardioembolica"TRANSCRIPT
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Linee guida per il PFO e l’attività subacquea
Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna
Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA PisaSocietà Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)
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P. Longobardi
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casistica 1° semestre 2012Centro iperbarico Ravenna
75 valutazioni shunt destro sinistro
•44 (59 %) shunt D/S positivo (range: 14 – 155 HITS; > PFO; altro: shunt D/S polmonare; angioma cavernoso arto inferiore)
•31 (41%) shunt D/S assente
2009 / rev. 2012
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P. Longobardi
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Shunt D/S correlato con alcune forme di DCI
cerebrale
vestibolare
cutanea
linfedema
Scarsa correlazione tra shunt D/S e DCI con dolore (articolare), midollare e polmonare
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P. Longobardi
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DCI “immeritata”
• 58 % DCI sono “immeritate” (DAN/SIMSI):
• procedura di decompressione entro i limiti
attualmente accettati (risalita, tappe)
• meno di tre “fattori di rischio”:
• immersioni ripetitive, multi-day
• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,
• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,
alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)
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P. Longobardi
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ricerca shunt destro sinistro
≤ 10 HITS basale e/o dopo stimolazione (neurosonologo)
ppO2 ≥ 400 mmHg (anestesista, pneumolgo, infermiere)
ppO2 ≥ 300 mmHg (infermiere)
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P. Longobardi
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Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare
ECD TC neurosonologo
Valsalva: negativo normale: < 10 HITS
EGA anestesista,
pneumologo, Iossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2
infermiereossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare
ECD TC neurosonologo
Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS
EGA anestesista,
pneumologo, Iossigeno: 333 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2
infermiereossigeno: 250 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO CON RESTRIZIONE
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P. Longobardi
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evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni
Germonprè P. EUBS 2002
Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)
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P. Longobardi
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Percorso con shunt D/S positivopercorso interdisciplinare
• episodi ripetuti di DCI; professionista; shunt D/S medio-ampio:
• Se alla EC-TE: PFO piccolo, non coerente con precedenti indagini (ECD TC; ppO2):
EC-TE per conferma ed eventuale chiusura PFO (cardiologo) oppure stop alle immersioni
angioTC polmonare e/o altre indagini (p.e. ecografia) x escludere shunt D/S extracardiaco
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Evitare ricerca e chiusura impropria PFO (migrazione device)
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
DCI cutanea, polmonare recidivante, immeritata, guida subacquea (2001)
ECD TCValsalva 30 HITS
(alta intensità)normale: < 10 HITS
EC-TE >> conferma PFO (chiusura)
Recidiva DCI cutanea con linfedema, polmonare
Shunt ds/sn polmonare in paziente affetta da vasculite con interessamento polmonare e cerebrale
spirometria con diffusione CO; TC polmonare HD; scintigrafia e angioTC
polmonare; PET cerebrale (+)
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P. Longobardi
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L’immersione é sicura e fa bene, l’errore umano è pericoloso
la buona gestione dell’immersione genera benessere ed
energia
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P. Longobardi
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bolle e DCI
For. Bo.Gel Centro iperbarico Ravenna
Ah, ah, ah! Ho allungato il tempo di fondo di 90 minuti a 99 metri!
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P. Longobardi
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ANTIOSSIDANTI OSSIDANTI
Ossido Nitrico (NO-)Ossigeno (O+) Idrogeno (H-)
L’immersione è benefica se la miscela respiratoria genera equilibrio tra innesco (dose dipendente) dei radicali dell’ossigeno (RLO) e dell’azoto (RLN) e
induzione degli antiossidanti
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P. Longobardi
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migliore è la forma fisica, meglio saranno tollerate le bolle
idoneità del medico subacqueo
normale: circa 2000 microparticelle per millilitro di sangue
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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica subito dopo immersioneantiossidante
cioccolata fondente 30 grammi 2 ore prima
immersione
monossido azoto (NO)
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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
monossido di azoto (NO)
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discesauna discesa rapida schiaccia il surfattante
(“piccole molle”) e la bolla diventa più stabile (oltre una certa profondità la bolla diventa
impermeabile ai gas).
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
6th ECHM Consensus Conference on Prevention of Dysbaric Injuries in diving
and hyperbaric workGinevra, 24-25 ottobre 2003
• metodo compartimentale ancora il più affidabile introducendo: – riduzione velocità risalita– soste profonde
• attenzione: molti metodi per il calcolo delle soste profonde sono empirici (arbitrari)
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soste profonde
Marroni e al. (2004)
25 mt/25 min SI: 15 mt/2 min + tappa
NO: solo tappa 6 mt
Blatteau e al. (2005)
60 mt/15-20 min ripetitiva a 50
mt/15 min
soste profonde >> aumento bolle e DCI
Gerth e al. (2007)
52 mt x 20 min SI: 12 mt (3 DCI /190 imm.)
NO: 21 mt (11 DCI/198 imm.)
Brubakk e al. (2007)
soste profonde solo x immersioni basso fondale (25-30 mt), lunghe (60-70 min)
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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Profile Dependent Intermediate Stops
(PDIS)
compartimentali (Buhlmann ZH-ADT)microbolle (MB) microprocessore 32 bit analisi
fino a 120 volte/min
Aladin 2G
Progressive M-value Reduction Concept
(PMRC)
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PDIS verso sosta profondaprof (mt)
fondo(min)
tessuto
pilota
tessuto PDIS
sosta PDIS
sosta
½ P.A.
sosta
½ prof.
30 10 5 min 20 min 10 mt 10 mt (off)
15 mt (on)
30 14 10 min 20 min 13 mt 10 mt (off)
15 mt (on)
30 (ripet)
5 40 min 40 min 9 mt 10 mt (on)
15 mt (on)
sosta più profonda della quota indicata da PDIS continua saturazione (on-gassing)
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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
DECOPLANNERGradient Factor
GF Low = 25
GF High = 85
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
modelli controllo bolle (Reduced Gradient Bubble Model – RGBM)
raggio critico y
raggio critico x
volume critico
(quante bolle?)
sovraccarico di azoto
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica Suunto D9
MARES ICON
Reduced Gradient Bubble Model (RGBM)
MARES NEMO WIDE
SUUNTO HelO2
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
modelli per il controllo delle bolle
risalita diretta alla tapparisalita velocità controllataevitare profilo saliscendi e
yo-yointervallo superficie > 2 ore
evitare profilo inversopausa metà settimana
EVITARE GLI SFORZI ALLA EMERSIONE
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P. Longobardi27 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies, Pisa (I)
Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
Dive System - FuryoHardware
• Chassis in Alluminio
• GWS ("Gel.Watertight.System")
• schermo LCD
• batteria sostituibile dall'utente
Software• aria, OEA (“nitrox”), trimix
• circuito aperto e ARR (“rebreather”)
• Buelhmann ZHL-16C con Gradient Factor impostabili
• VPM-B
• VPM-B assistito
Dive System Furyo
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
VPM vs Ratio DecoBrambilla S., Marabotti C., Spisni E., Longobardi P.
Master SSSA Pisa (A. L'Abbate) - Univ. Bologna
Argentario Divers
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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
citochine - ecocardiografia
![Page 30: La medicina subacquea e le linee guida per il PFO](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/557d2e76d8b42a5a448b5209/html5/thumbnails/30.jpg)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
IL-8 citochina infiammazioni localizzate
attira i neutrofili nel sito di infiammazione
• VPM: aumento dopo immersione (p<0,1)
• Ratio Deco: diminuzione (p< 0,05)
![Page 31: La medicina subacquea e le linee guida per il PFO](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/557d2e76d8b42a5a448b5209/html5/thumbnails/31.jpg)
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idoneità sportiva agonistica
FMSI (COCIS):
• PFO controindicazione
all’attività subacquea con
autorespiratore (permessa
l’immersione in apnea)
• PFO corretto non è motivo di
esclusione
![Page 32: La medicina subacquea e le linee guida per il PFO](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/557d2e76d8b42a5a448b5209/html5/thumbnails/32.jpg)
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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (analisi genetiche: fattore II, V, MTHFR + omocisteina, indici coagulazione)
• shunt medio-grande non operato: non idoneo
• PFO chiuso: idoneo (se controllo ECD-TC negativo dopo sei mesi dall’intervento)
• shunt extracardiaco (scarsa coerenza tra
ECD TE e indagini preliminari): valutazione
caso per caso
Medicina subacquea: idoneità non agonistica
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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
www.iperbaricoravennablog.it