LA NAD IN PIEMONTE: E’ UN

MODELLO DA IMITARE?

Qualità in Nutrizione Artificiale

Domiciliare: l’appropriatezza

prescrittiva

Federico D’AndreaS.C. Dietetica e Nutrizione Clinica

A.O.U. “Maggiore della Carità”

Novara

APPROPRIATEZZA - definizione

“…è appropriato ciò che risulta adeguato (ad esempio, una

circostanza), preciso (ad esempio, in risposta a determinati

bisogni), calzante (soprattutto con riferimento a espressioni

verbali o linguistiche), opportuno (aggiungendo ai significati

precedenti una sfumatura di buon senso o buon gusto).”

Zingarelli, 2012

“…nell’ambito dell’assistenza sanitaria… una cura può considerarsi appropriata quando

si associa a un beneficio netto o, più precisamente, quando è in grado di massimizzare il

beneficio e minimizzare il rischio ai quali un paziente va incontro quando accede a una, o

più, determinate prestazioni (o servizi).”

“…Non si tratta, in definitiva, di una dimensione semplice e riconducibile a un’unica

interpretazione, valida in assoluto; al contrario, indica condizioni complesse, contesto-

dipendenti, che devono essere di volta in volta collocate nel rispettivo ambito di

riferimento, definite e articolate in termini operativi, riferite ai soggetti coinvolti e

misurate con metodi specifici.”

Tratto da: A. Bonaldi et al. “Curare la qualità”. Guerini e associati 1994 (modificato)

Le dimensioni della qualità

Dimensioni Definizione

1. Efficacia attesa Capacità potenziale di un certo intervento di modificare in

modo favorevole le condizioni di salute delle persone a

cui è rivolta, quando esso venga applicato in condizioni

ottimali.

2. Efficacia pratica Risultati ottenuti dall’applicazione di routine dell’intervento.

3. Competenza tecnica Livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle

abilità professionali e delle tecnologie disponibili.

4. Accettabilità Grado di apprezzamento del servizio da parte dell’utente.

5. Efficienza Capacità di raggiungere i risultati attesi con il minor costo

possibile.

6. Adeguatezza-accessibilità Capacità di assicurare le cure appropriate a tutti coloro che ne

hanno veramente bisogno.

7. Appropriatezza Grado di utilità della prestazione rispetto al problema clinico

e allo stato delle conoscenze.

Scopo Fare ciò che è utile nel modo migliore da chi eroga le cure per chi le

riceve, nel minor costo a chi ne ha bisogno e soltanto a loro

APPROPRIATEZZA degli interventi socio-sanitari

“Una revisione della letteratura pubblicata nel 2008 ed estesa a

un periodo di osservazione molto ampio, compreso tra il 1966

e il 2006 (Sanmartin et al., 2008), ha identificato 14 articoli

che proponevano una definizione di appropriatezza,

generalmente intesa in termini di effetti positivi per il

paziente.”

“…Secondo questa prospettiva, si definisce appropriata una procedura in cui il beneficio

atteso (ad esempio, un aumento della life expectancy, il sollievo dal dolore, la riduzione

dell’ansia, il miglioramento della capacità funzionale) supera le (eventuali) conseguenze

negative attese (ad esempio, mortalità, morbilità, ansietà, dolore, tempo lavorativo perso)

con margine sufficientemente ampio, tale da ritenere che valga la pena effettuarla (cfr.

Book et al., 1986; Park et al., 1986).”

VARIABILE “COSTI”

“…da un lato l’appropriatezza venne collocata nel contesto di una relazione costo-efficacia,

dall’altro l’offerta di servizi fu inquadrata in una serie di collegamenti condizionati da

risorse limitate.”

APPROPRIATEZZA in ITALIA

“Per quanto riguarda il nostro Paese, il termine “appropriatezza” ha

acquistato una rilevanza normativa con il Piano Sanitario Nazionale 1998-

2000, divenendo uno dei criteri per la definizione dei Livelli Essenziali di

Assistenza (LEA).”

SDNC: LEGISLAZIONE REGIONE PIEMONTE

1985-88: Progetto Sperimentazione NAD (NPD e NED)

1991: Legge Regionale NAD

PSR 1997-99: individuazione Rete Regionale SDNC con vari obiettivi:

Lotta alla malnutrizione

Individuazione e realizzazione di un sistema di indicatori di

attività e qualità

1997: Nomenclatore Tariffario Regionale

2004: Revisione Legge Regionale NAD

2007: (19/11): DRG n° 13-7456 con:

Aggiornamento dei nuovi centri prescrittori

Inserimento delle normative per NPD oncologica

2010: DGR Costituzione Rete dei Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica

2010: Istituzione Commissione di coordinamento della Rete delle SDNC.

SDNC: LEGISLAZIONE REGIONE PIEMONTE

2012: avvio revisione della normativa NAD al

fine di meglio definire le caratteristiche dei

centri prescrittori e di assicurare l’equità a

livello regionale.

2012: Aggiornamento nomenclatore tariffario.

• AOU San Giovanni Battista di Torino (S.C.)

• AOU Maggiore della Carità di Novara (S.C.)

• AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano (S.S.)

• ASO Santa Croce e Carle di Cuneo (S.C.)

• ASO Ordine Mauriziano di Torino (S.S.)

• ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria (S.S.)

• ASL CN2 – Alba (SS)

• ASL TO2 – Ospedale San Giovanni Bosco di Torino (SSVD)

• ASL TO2 – Ospedale Maria Vittoria di Torino (S.S.)

• ASL TO4 – Ospedale Civile di Ivrea (S.S.)

• ASL BI – Ospedale degli Infermi di Biella (S.C.)

• ASL VCO – Ospedale San Biagio di Domodossola (S.S.)

• ASL AT – Ospedale Cardinal Massaia di Asti (S.C.)

• ASO OIRM - S. Anna di Torino (SSVD)

• ASO – SS. Antonio e Biagio di Alessandria (S.S.)

S.D.N.C Regione Piemonte

TESTO DELIBERA

“La nutrizione clinica è una specialità dell’area medica, finalizzata al

mantenimento, o al raggiungimento di un adeguato stato di nutrizione,

attraverso interventi preventivi, diagnostici e terapeutici.”

“L’attività di nutrizione clinica si basa su di un modello organizzativo (le

Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica – SODNC) che integra le attività

a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare, e che connette, in modo

organico, l’area di nutrizione clinica con le altre aree terapeutiche.”

[…]

“L’attività delle Strutture di Dietetica e Nutrizione clinica si esplica, dunque in

aree di intervento – in accordo con il modello organizzativo definito nel

Manuale di Accreditamento Professionale delle Strutture di Dietetica e

Nutrizione Clinica – e in aree di attività di ricerca.”

TESTO DELIBERA

“In considerazione di tutto quanto sopra esposto, risulta ora necessario istituire

la Rete Regionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica,

prevedendo, nell’ambito della Direzione sanità, la costituzione di una

commissione di coordinamento della Rete stessa, la cui composizione sia

rappresentativa delle figure professionali impegnate nel percorso

assistenziale di dietetica e nutrizione clinica ed, in considerazione di quanto

disposto dalle deliberazioni precedenti e di criteri di perequazione

territoriale, venga così definita:

- 6 medici nutrizionisti, responsabili di SODNC, di cui 1 pediatra;

- 2 dietisti, operanti in SODNC;

- 1 rappresentante della Direzione Sanità, referente per la Dietetica e

Nutrizione Clinica.”

TESTO DELIBERA

“Il coordinamento della Commissione suddetta spetta al Settore Promozione

della Salute e Interventi di Prevenzione Individuale e Collettiva della

Direzione Sanità.

[…]

I compiti della Commissione di Coordinamento suddetta, su mandato della

Direzione Sanità, sentiti i referenti della Rete regionale delle Strutture di

Dietetica e Nutrizione Clinica, sono dettagliati come segue:

- monitoraggio delle attività della Rete regionale delle strutture di Dietetica

e Nutrizione Clinica;

- elaborazione delle proposte, alla Direzione Sanità, di implementazione

delle attività e dei percorsi di soluzione delle criticità individuate;

- coordinamento delle attività di tutte le strutture della rete;

- elaborazione di rapporti annuali sulle attività della Rete.”

Manuale di accreditamento volontario delle Unità

Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica

Struttura: Macroaree

Linee di gestione dell’organizzazione (1-11)

L’organizzazione per il cliente (12-21)

Risorse umane (22-43)

Procedure (44-51)

Documentazione e sistema informativo (52-57)

Valutazione e miglioramento (58-64)

Attrezzature e dotazioni (76-95)

Attività specifiche (96-104)

Il capitolo contiene 8 criteri

Tre criteri sono generali:

- Caratteristiche delle linee guida e degli altri documenti

Cinque sono specifici: esistenza di una procedura scritta,condivisa, attuata e aggiornata per

- Visita nutrizionale

- Monitoraggio nutrizionale

- Screening del rischio di malnutrizione

- Esecuzione delle nutrizione enterale domiciliare

- Esecuzione, ove praticata, della nutrizione parenteraledomiciliare

Manuale di accreditamento volontario delle Unità

Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica

4. Procedure

La Nutrizione Clinica è una specialità dell’area medica

finalizzata al mantenimento o al raggiungimento di un adeguato

stato di nutrizione, attraverso interventi preventivi, diagnostici e

terapeutici. Lo stato di nutrizione di un soggetto è la risultante di

complessi processi metabolici che avvengono a livello

subcellulare, cellulare e d’organo…….

….L’attività di nutrizione clinica si basa su un modello

organizzativo (le Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica) che

integra le attività a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare,

e che connette in modo organico l’area di nutrizione clinica con le

altre aree terapeutiche…..

POSITION PAPER: RUOLO DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA.

M. L. Amerio, D. Domeniconi

La “Mission” delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica è

quella di garantire ad ogni paziente un intervento adeguato dal

punto di vista nutrizionale, fornendo:

• Attività specialistiche volte a prevenire e curare situazioni

patologiche, anche gravi, legate allo stato di nutrizione, per le quali

sia stata dimostrata un’efficacia dell’intervento nutrizionale;

• Interventi riabilitativi in pazienti affetti da patologie croniche

miranti alla ripresa dell’alimentazione orale e alla sua integrazione o

sostituzione con nutrizione artificiale, in un’ottica di miglioramento

dello stato nutrizionale e/o della qualità di vita;

• Interventi nell’area della malnutrizione ospedaliera e territoriale

(sensibilizzazione alla sorveglianza nutrizionale degli operatori

sanitari e assistenziali, programmi di screening e protocolli di

trattamento)

• Azioni di “health promotion” mirate alla collettività o a gruppi

target.POSITION PAPER: RUOLO DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA.

M. L. Amerio, D. Domeniconi

POSITION PAPER: RUOLO DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA.

M. L. Amerio, D. Domeniconi

POSITION PAPER: RUOLO DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA.

M. L. Amerio, D. Domeniconi

POSITION PAPER: RUOLO DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA.

M. L. Amerio, D. Domeniconi

POSITION PAPER: RUOLO DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA.

M. L. Amerio, D. Domeniconi

PROCEDURA DELLA VISITA

NUTRIZIONALE

PROCEDURA PER LO SCREENING DEL

RISCHIO NUTRIZIONALE

PROCEDURA PER LA NUTRIZIONE

ENTERALE DOMICILIARE (NED)

PROCEDURA PER LA NUTRIZIONE

PARENTERALE DOMICILIARE NEL

PAZIENTE ONCOLOGICO (NPD-Onco)

PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO

INSULINICO INTENSIVO

DELL’IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI IN

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Metodologia comune della prima visita dietologica

• Inquadramento clinico: definizione della patologia, terapie,

prognosi.

• Valutazione dello stato di nutrizione.

• Anamnesi alimentare.

• (Quando necessario), valutazione dell’indicazione alla N.A. e

tipologia di accesso.

• Formulazione dell’obiettivo dell’intervento nutrizionale.

• Calcolo dei fabbisogni teorici.

• Definizione del programma dietetico-nutrizionale: (energia, macro-

e micronutrienti)

• Stesura del piano dietetico-nutrizionale:

• Stesura eventuale piano terapeutico farmacologico

• Definizione del programma di monitorizzazione

• Compilazione della cartella

• Referto (reparto Ospedaliero o MMG)

• Referto

POSITION PAPER: RUOLO DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA.

M. L. Amerio, D. Domeniconi

Metodologia comune della visita di monitoraggio:• Valutazione di eventuali variazioni del quadro clinico e delle prospettive

terapeutiche e nutrizionali

• Rivalutazione dello stato di nutrizione

• Valutazione della compliance e della tolleranza al programma dietetico-

nutrizionale

• Verifica del raggiungimento dell’obiettivo dietetico-nutrizionale

• Rivalutazione programma dietetico-nutrizionale e farmacologico

• Compilazione cartella

• Referto (reparto Ospedaliero o MMG) ADI MAGAZINE 1, 2008; 12 -

www.adiitalia.com 5

• Alimentazione per os: scelta del tipo di alimenti e loro consistenza

organizzazione dei pasti.

• N.A.: scelta delle formulazioni da utilizzare, modalità e tempi di

somministrazione.

• Alimentazione per os: stesura e gestione organizzativa della dieta e relatva

spiegazione al paziente.

• N.A.: stesura del programma e gestione organizzativa della N.A

Le procedure e il manuale servono anche a

ridurre l’ampia variabilità di comportamenti

prescrittivi degli eventuali utilizzatori.

LINEE GUIDA PER LA

RISTORAZIONE COLLETTIVA

SCOLASTICA (2002)

LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALE

PER LA RISTORAZIONE

OSPEDALIERA ED ASSISTENZIALE

(2011)

PROPOSTE OPERATIVE PER

LA RISTORAZIONE

ASSISTENZIALE (2007)

PROPOSTE OPERATIVE

PER LA RISTORAZIONE

OSPEDALIERA (2007)

PROPOSTE OPERATIVE

PER LA RISTORAZIONE

SCOLASTICA (2007)

PDTA

PDTA – MALATTIA CELIACA

PDTA – DISFAGIA

PDTA – DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

ALIMENTARE

LA NAD E LA RETE DI DIETETICA E

NUTRIZIONE CLINICA

RISULTATI: pazienti trattati *

NPD PER

INSUFFICIENZA INTESTINALE

(1985-2014)n 300 adulti/ n 62 bambini

n 362 pazienti

NPD per PAZIENTI

ONCOLOGICI

(2001-2014)

n 3000 pazienti

NUTRIZIONE ENTERALE (1988-2014)

n 13.268 adulti/ n 598 bambini

n 13.866 pazienti

TOTALE: 17.228

Dati elaborati da A. Lezo, Città SS

prevalenza della NED in Piemonte

Pazienti/milione abitanti

NE

D

1991

2011 44

378

Dati elaborati da A. Lezo, Città SS

INCIDENZA della NPD Oncologica

Pazienti nuovi/milione abitanti/anno

NE

D

2001

2011 9.8

81.7

Dati elaborati da A. Lezo, Città SS

Prevalenza della NPD in Piemonte

Pazienti/milione abitanti

NE

D

1991

2011 4

.7

22.2

Dati elaborati da A. Lezo, Città SS

LA NAD E LA RETE DI DIETETICA E

NUTRIZIONECLINICA

RISULTATI: prevalenza/incidenza

Tipologia

NAD

PrevalenzaPazienti in

trattamento/milione di

abitanti al 31.12.2012

Incidenza

Nuovi casi/milione di

abitanti nell’anno 2012

Enterale 388 292

Parenterale

paz oncologici 28 94

Parenterale per

insufficienza

intestinale

22 5.4

NUTRIZIONE PARENTERALE PER

INSUFFICIENZA INTESTINALE

Malattia Rara (Regione Piemonte)

Unico Centro Regionale di Riferimento (Citta SS Torino)

Maggiore Centro Italiano

Casistica

(1985-2014):

n 300 pazienti

Età: 60 (<1-89) anni

Pazienti/d in trattamento(31.12.2014):

n 112

Durata in trattamento:

2 anni (9 gg-28 anni)

Riabilitazione (“svezzamento

dalla NPD”)

39%

Costo: 120 €/d

NUTRIZIONE PARENTERALE PER

PAZIENTI ONCOLOGICI

Utilizzata per il 71% in corso di terapia oncologica

Migliora la tolleranza alla terapia oncologica, la qualità di vita, l’appetito

e lo stato di nutrizione

Casistica Regione Piemonte

(2001-2014)

n 3000 pazienti

Età: 65 (26-85) anni

Pazienti/d in trattamento Regione

Piemonte (31.12.2012)

n 122

Durata in trattamento (*)

6 mesi (7 gg-4.5 anni)

Riabilitazione nutrizionale (*)

16%

Costo: 40

€/d

(*) Casistica Città SS Torino: 1343 pazienti

NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE

Casistica Città SS

Torino:

n 4836 pazienti

Cerebro-

vasculopatie

Altre Patologie

neurologiche

Patologie

oncologiche (34% pazienti)

Durata trattamento

(media/range)

14 mesi(3 gg- 14 anni)

21 mesi(3 gg- 24 anni)

7 mesi(4 gg- 18 anni)

Percentuale di

riabilitazione

19% Esiti traumi: 14%

Demenze: 10%

SLA: 0%

Capo-collo: 25%

Esofago/

stomaco: 11%

Patologie neurologiche (58% pazienti):

CVD 62%; Demenze: 18%; SLA: 12%; Esiti di traumi: 6%; m Parkinson: 2%

Casistica Regione Piemonte (1988-2014): n 13.866 pazienti

Età: 64 ± 17 anni

Pazienti/d in trattamento (31.12.2012): 1708

Costo: 20

€/d

DATI REPORT 2014

DATI REPORT 2014

DATI REPORT 2014

DATI REPORT 2014

DATI REPORT 2014

DATI REPORT 2014

LA RETE PIEMONTESE E’ UN MODELLO

DA IMITARE?

• Chiara definizione di chi fa che cosa

• Strutture e personale dedicati e che possonolavorare in Rete

• Uniformità del trattamento su tutto il territorioregionale

• Maggiore facilità a raggiungere la qualità el’appropriatezza

• Maggiore facilità a raggiungere l’obiettivocosto-beneficio e costo-efficacia

MA CHE COS’E’ QUESTA RETE?

http://www.google.it/url?url=http://www.alessandriacreaimpresa.it/node/209&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwiMoq6arqvJAhXDzRQKHVv8ANwQwW4IJjAI&usg=AFQjCNFdYAmE9aWKIb9FYdtpDEDhQk27nw