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La Néphrologie à l'ECN
Troubles hydratation et électrolytes
Hydratation extracellulaire● Diagnostic clinique Histoire, Poids +++, TA, ● Attention à biologie ± trompeuse. Hb normale chez anémique…● Bilan sodé Stock osmoles extracellulaires Hydratation EC
DEC● Causes
• Digestives+++ acidose=diarrhée, alcalose = vomissements• Rénales : diurétiques +++
● Traitement : ne pas confondre • "Hydratation" = Expansion VEC NaCl 0,9%, ou Bicar 1,4% si acidose• "Remplissage" si PA très basse gélatines et colloïdes
HEC● Oedèmes : HEC● 3 organes : cœur, foie, reins (SN et IRT)
Troubles hydratation et électrolytes
Hydratation intracellulaire● Diagnostic biologique in fine
● Bilan hydrique Stock eau organisme Hydratation IC Osmolarité IC Osmolarité EC Natrémie
● Ne préjuge pas du bilan sodé. HypoNa ≠ Bilan Na
● Traitement hyponatrémie• En fonction stocks sodés : apports Na si DEC associée. Si HIC, restriction
hydrique
• Vitesse de correction 0,5 à 1 mmol/l/h myélinolyse centro-pontine
● Hypernatrémie• Bilan hydrique négatif+++
• Correction : apports d'eau
Troubles hydratation et électrolytes
Acidose métabolique● Série diagnostic positif : pH bas, hypocapnie, normoxie,
bicar bas
● Ne pas dire bicar bas perte bicar !
● Calcul TA• Normal Perte de bicar : diarrhée+++, U très rare
• Augmenté Excès d'acides Lactates et corps cétoniques. Intox
● Correction acidose métabolique• Perf. Bicar seulement si TA normal, sinon cause
● Acidose Vérifier K+
Alcalose● Rechercher DEC
Troubles hydratation et électrolytes
Potassium● Interpréter avec bicarbonates
• Acidose augmentation K+
• Alcalose diminution K+
● Ttt HyperK+• Insuline-glucose = le plus sûr
• Toujours mentionner possibilité dialyse si IRA
Calcium● Hypercalcémie : chercher myélome et K dans énoncé
Néphropathies glomérulaires
SN à LGM● SN pur et impur● Causes à éliminer : tiroir valable pour toutes NG
• Infections : HVB, HVC (cryo type II), VIH• Maladies auto-immunes : lupus, vascularites, PR• Médicaments : AINS• Cancers : adénoK
● Connaître schéma ttt avec Cs GN extra-membraneuse
● Tiroir GN avec SN : LGM, GEM, amylose, HSF● Causes : cf. supra
GN à IgA● Ttt non-spécifique +++● Attention à piège hématurie : PKD, vascularites● Causes II : purpura rhumatoïde, cirrhose, SPA
Néphropathies glomérulaires
Vascularites● GN extra-capillaire Équivalence à vascularite
PBR● Contre-indications : HTA, rein U, coag.
● Immunofluorescence• Plusieurs types d'Ig lupus
• Fluorescence le long MBG : GEM ou Goodpasture
• Prolifération extra-capillaire = croissants vascularite
● Pronostic : degré de fibrose
Néphropathies glomérulaires
Traitements● Spécifiques
• Cs dans LGM
• Principe association Cyclophosphamide bolus et Cs dans lupus et vascularites
● Non-spécifiques• HTA et protéinurie
• Degré MRC
IRA
Principes raisonnement● Après le rein écho
● Avant le rein perfusion, hydratation
● Dans le rein : 4 structures• Tube > Interstitiume > Glomérule et Vaisseaux
IRA fonctionnelle vs organique● Clinique ++++ : PA, poids
● Indices urines• Na/K < 1 attention. Ex. SN LGM
• Urines/plasma créat, urée : idem
IRA
IRA organique● Tubes : nécrose tubulaire aiguë choc
● Interstitium : infection, immuno-allergique AINS
● Glomérules : très peu probable. néphritique, GNA post-infectieuse
● Vaisseaux : SHU
MRC
Connaître stades● Diurèse augmente avec MRC évoluée
Traitement● Régime : peu salé, protides 1 g/kg/jour
● Cible PA : 130/80 mmHg si Pu
● Protéinurie : 0,5 g/jour ou /g créatinine
● IEC ou sartans : créat et K+ à vérifier
Suppléance● Principes don d'organe
● HD et DP• Soit à discuter pour le futur lointain
• Soit à faire tout de suite
Hémodialyse
Indications● Urgentes : OAP, hyperK+, acidose
● Chroniques : à discuter. Information, libre choix, préparation
Cas d'un hémodialysé● Très improbable
● HyperK+
● OAP
● Thrombose d'abord ???
Examens chez MRC
Injection d'iode● Expansion VEC
● Arrêt metformine chez diab.: pas de néphrotox, mais acidose lactique par accumulation
● CI : < 30 ml/min
IRM● Fibrose néphrogénique systémique
● Chez IRC, tableau voisin de sclérodermie
Polykystose
Autosomique dominante
Cause hématurie
MRC
Anévrysmes intra-cérébraux
Lithiase
FdR Régime MacDo● Protéines
● Sucres
● Pauvre en fibres
● Riche en graisses
● Pauvre en Ca
Analyse calcul par spectrophotométrie IR
Calcul Rx transparent : goutte soluble avec l'alcalinisation
Quelques conseils
Bien écrire
Souligner les mots-clés
Être simple
Ne pas saturer le correcteur
Éviter les phrases et expressions inutiles ou dénuées de sens● 2 voies veineuses de bon calibre
● Bilan biologique complet
● Prise en charge globale, etc.