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Luca FrulloniPancreas Center
Department of MedicineUniversity of Verona – Italy
LA PANCREATITE ACUTA NON BILIARE
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Pancreatite AcutaInquadramento Diagnostico ed Implicazioni Cliniche
Pancreatite Acuta
Eziologia Biliare
SI
Colecistectomia
NO
Ricerca di altre cause
Non Riconosciuta
Ricorrenza
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Pancreatite RicorrenteDiagnosi di Litiasi Biliare Vs Esordio di Malattia
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Pancreatite AcutaInquadramento Diagnostico
Pancreatite Acuta
Eziologia Biliare
SI
Colecistectomia
NO
Ricerca di altre cause
Non Riconosciuta
Ricorrenza
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Pancreatite Acuta ed AlcolDomande
1. Quale è il cut-off?
2. E’ la causa?
3. E’ un fattore di rischio?
4. E’ una pancreatite cronica ab inizio?
5. L’alcol condiziona la cronicizzazione della malattia?
6. Esiste la pancreatite acuta alcolica?
?
NO
SI
NO
SI
NO
lf 2016
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“L’America sta diventando una piatta società di vegetariani, astemi e puritani.
Io credo nella carne rossa, nel vino e nelle donne.”
Jack Nicholson
Eresia di VeronaAlcol Fattore Predisponente ma non Eziologico
Ma c’è anche l’Ortodossia di Bologna!Raffaele Pezzilli, 2010
Giorgio Cavallini 2000
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Lankish PG et al., Am J Gastroenterol, 2009; 104: 2796-2805
Pancreatite AcutaAlcol Fattore di Rischio per la Cronicizzazione
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1. Astensione assoluta da bevande alcoliche (e da fumo di sigaretta)
2. Dosaggio di elastasi (ad un mese dall’episodio acuto)
3. Follow-up del paziente (↑ rischio di cronicizzazione)� clinico� strumentale (RM Addome con secretina)� elastasi fecale (valutare l’andamento nel tempo)
lf 2010
Pancreatite AcutaEresia Pragmatica di Verona
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1. C’è una causa genetica?
2. E’ una pancreatite autoimmune?
3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?
4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?
5. E’ una pancreatite dislipidemica?
6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?
Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche
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1. C’è una causa genetica?
2. E’ una pancreatite autoimmune?
3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?
4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?
5. E’ una pancreatite dislipidemica?
6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?
Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche
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Frulloni et al., Pancreas, 2008; 37: 371-376
Pancreatite Associata a Mutazioni GenicheClassi di Età all’Esordio Clinico e Frequenze delle Mutazioni
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Pancreatite AcutaCriteri per Richiedere Tests Genetici
Età di esordio <30 anni
Familiarità
Ricorrenze frequenti di malattia
Presenza di calcificazioni con aspetto “bull’s eye”
Parenchima conservato nonostante la presenza di calcificazioni
Assenza di insufficienza esocrina ed endocrina dopo molti anni di malattia
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1. C’è una causa genetica?
2. E’ una pancreatite autoimmune?
3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?
4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?
5. E’ una pancreatite dislipidemica?
6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?
Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche
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Pancreatite Acuta Vs Pancreatite AutoimmuneAspetti Clinici
Dolore tipico
Intensità VAS
Richiesta di analgesici
Altre malattie autoimmuni
Enzimi sierici persistentemente ↑
SI
9-10
SI
NO
NO
NO
3-6
NO
SI
SI
ACUTA AUTOIMMUNE
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La necrosi pancreatica esclude una diagnosi di pancreatite autoimmune
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acuta edematosa = strand peripancreatico SI
autoimmune = strand peripancreatico NO
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Pan
crea
tite
acut
a ed
emat
osa
Pan
crea
tite
auto
imm
une
diffu
sa
Pancreatite Acuta Vs Pancreatite AutoimmuneDinamica della Presa di m.d.c. alla TC Addome
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AIP
AP
AIP = Autoimmune PancreatitisAP= Acute Pancreatitis
Pre- Art Ven Tardiva
RER1 RER2 RER3
RER = Relative Enhancement Rate
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1. C’è una causa genetica?
2. E’ una pancreatite autoimmune?
3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?
4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?
5. E’ una pancreatite dislipidemica?
6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?
Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche
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Adenocarcinoma
Tumori Endocrini
Tumori Cistici
Altri
90%
10%
rari
Imaging
Anche negativa
Evidenziala/le lesioni
Tipi di Neoplasie Pancreatiche
L’infiammazione acuta può mascherarela presenza di neoplasia
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34 settimane (1 – 208)
PancreatiteAcuta
NeoplasiaPancreatica
49 pazienti
Mujica R al, Pancreas, 2000; 21: 329-332
Pancreatite Acuta Secondaria ad AdenocarcinomaTiming della Diagnosi di Neoplasia
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Grover S and Syngal S, Gastroenterology, 2010; 139: 1076–1080
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� Entrambi i sessi
� Età avanzata (>70 anni)
� Non fattori di rischio per pancreatite (NO biliare)
� Familiarità per neoplasia pancreatica
� Insorgenza di diabete
Pancreatite Acuta Secondaria a NeoplasiaQuadro Clinico di Sospetto
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Pancreatite Acuta non Biliare IPMN alla MRCP
Uomo, 54 anni
pseudocisti post-PA se:- PA necrotica in anamnesi- Cisti assente all’esordio della PA
NONO
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20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-790
20
40
60
80
100MaschiFemmine
% pazienti con cisti pancreatiche
Lesioni Cistiche PancreaticheFrequenza per Età in 995 Volontari Sani
Bülow R et al, Eur Radiol, 2014; 24: 3142-3149
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1. C’è una causa genetica?
2. E’ una pancreatite autoimmune?
3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?
4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?
5. E’ una pancreatite dislipidemica?
6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?
Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche
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995 volunteers, mean age 51.9 ± 13.4 years
2.4%
7.2%
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^ p<0.0001 vs C § p=0.01 vs C
Personal data 2010, unpublished
Frequenza di Pancreas DivisumIn Differenti Patologie Pancreatiche
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Pancreatite Acuta e Pancreas DivisumLe Domande
1. E’ la causa?
2. E’ un fattore di rischio?
3. Quando devo eseguire una sfinterotomia della papilla minor?
4. Condiziona la cronicizzazione della malattia?
NO
SI
?
NO
lf 2016
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Pancreas Divisum in PAIndicazione alla Sfinterotomia
Radiologia, Milano Radiologia, Verona
Presenza di Santorinicele
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Pancreas Divisum in PAIndicazione alla Sfinterotomia
Alterato Scarico alla RMCP con secretina
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Pancreatite Acuta non Biliare Cisti Pancreatica alla MRCP con secretina
basale dopo secretina
Donna, 76 anni
Causa della PA
Litiasi biliare asintomatica NO (no ↑ ALT, presenza di PD)
Pancreas divisum NO (scarico nella norma)
Cisti alla coda del pancreas (IPMN) ?
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1. C’è una causa genetica?
2. E’ una pancreatite autoimmune?
3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?
4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?
5. E’ una pancreatite dislipidemica?
6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?
Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche
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Toskes PP, Gastroenterol Clin North Am, 1990; 19: 783-91 Fortson MR et al, Am J Gastroenterology, 1995; 90: 2134-9
Pancreatitis is conventionally thought to
be triggered when triglyceride (TG)
levels exceed 1,000 mg/dl (11 mmol / l)
Hypertriglyceridemia-related Acute Pancreatitis Definition
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Hypertriglyceridemia and Risk for Acute Pancreatiti s
Murphy MJ et al, JAMA, 2013; 173: 162-164
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1. C’è una causa genetica?
2. E’ una pancreatite autoimmune?
3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?
4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?
5. E’ una pancreatite dislipidemica?
6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?
Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche
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Pancreatite Acuta da FarmaciClassificazione
Trivedi CD, Pitchumoni CS, J Clin Gastroenterol, 2005; 39: 709–716
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Trivedi CD, Pitchumoni CS, J Clin Gastroenterol, 2005; 39: 709–716
Pancreatite Acuta da FarmaciFarmaci in Classe I
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Pancreatology, 2016; 16(2):218-24
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Probabilità di ricorrenza dopo un episodio di PA
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Probabilità di diagnosi di PC dopo un episodio di P A
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La PancreatiteUn Concetto in Evoluzione e le sue Implicazioni
Acuta
Ricorrente
Cronica
Se la causa persisteIn presenza di fattori di rischio (alcol, fumo, geni, necrosi)
Stadi di Malattiae non differenti malattie
Stadio finale comune
20-35%1,2
20-25%1
1Am J Gastroenterol, 2009; 104: 2796-2805
2 Scand J Gastroenterol, 2006; 41: 234-238
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Pancreatite CronicaSecondaria a Pancreatite Acuta Necrotizzante
Radiologia, Verona
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Pancreatite Acuta Non BiliareTake Home Messages
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VR 1997
Pancreatite RicorrenteFrequenza di Microlitiasi Biliare su Aspirato Duodenale