la plate forme territoriale d’appuirépertoriées à un niveau territorial, départemental ou...
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La Plate forme
Territoriale d’Appui
CAP SANTE TREGOR
CAP SANTE TREGOR
Espace Chappe – 1 rue Chappe
22300 LANNION
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LA PTA CAP SANTE TREGOR
Une création résultant de la fusion de 2
anciens réseaux inscrits sur le territoire
depuis 10 ans, identifiés par les
professionnels et usagers.
File active 2015 : 371 patients.
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Les missions de Cap Santé trégor
- Organiser et planifier le parcours de santé
et la prise en charge du patient en situation
complexe à partir du PPS (avec l’aval du
médecin de 1er recours)
- Apporter un appui aux différents
intervenants (professionnels de santé de 1er
recours er intervenants sociaux, médico-
sociaux, familles) auprès du patient
- Favoriser l’articulation ville-hôpital ( entrée
programmée et veille après sortie)
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Les fonctions d’Appui
Recueil de données rigoureux à l’accueil
Evaluation au domicile si besoin ou réalisée
par un autre acteur (HAD, SSIAD, etc…).
Instance d’identification des priorités par le
regard croisé pluridisciplinaire avec le
médecin coordinateur (2 fois/semaine).
Prospection et mise à disposition des
ressources par l’annuaire et le Répertoire
Opérationnels des Ressources.
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Les fonctions d’Appui
Initier le plan d’aide et le plan de soins avec
accord verbal du MT
PPS envoyé au MT ou rédigé avec lui en
réunion de concertation
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Principe de subsidiarité
Les acteurs de Cap Santé ne doivent en
aucun cas se substituer aux effecteurs d’actes
de soins ou d’accompagnement social, ils n’ont
pas vocation à délivrer une expertise mais à
être mobilisateurs, animateurs d’expertises
répertoriées à un niveau territorial,
départemental ou régional.
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Plate forme Territoriale d’Appui
Lieu et numéro unique d’appel à Lannion
Numéro de portable spécifique pour les libéraux
Messagerie sécurisée
Astreinte le soir jusqu’à 20h depuis le 1er janvier
2016
Logiciel commun avec le Clic :
Dossier informatique partagé
.
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Personne âgée en difficulté
HÔPITAL -VILLE
Famille ou intervenants:
Médicaux – Médico-sociaux
Service Social – APA - PAP
Plate forme – Guichet Unique
C.L.I.C.
dossier partagé, réunion de
synthèse avec le MT
Patients complexes sans
distinction d’âge ou de pathologie
CAP SANTE TREGOR
+ / - Suivi
Partenariat sanitaire et médico-
social
+ / - Plan d’aide
Information, Orientation,
Evaluation simple, Coordination
Personne âgée de + de 60 ans
Instance collégiale (PPS)
Evaluation multidimentionnelle à
domicile
Situation stabilisée : clôture ou
veille
Professionnels de Santé
Libéraux
Médecins traitants, IDE
Kinésithérapeutes, Pharmaciens
Instance
collégiale
Gestion
de cas
Circuits des services CLIC, PTA, Gestion de cas
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Présentation d’un cas concret par la Plate-forme d’Appui « Cap santé Trégor »
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Présentation d’un patient en situation « complexe » suivi par « Cap Santé Trégor »
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