la presa in carico infermieristica del paziente grave: generalità, caratteristiche, metodologia,...
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La presa in carico infermieristicadel paziente grave:
generalità, caratteristiche, metodologia, strumenti
Pirfo
La relazione terapeutica
Condizione essenziale senza la quale non è possibilela realizzazione di un progetto terapeutico personalizzato (P.T.P.)
La relazione terapeutica (R.T.) è un’interazione significativa di natura cognitiva (i pensieri) ed affettiva (le emozioni), che vede coinvolti l’utente e l’operatore, basata su un clima di fiducia e collaborazione
Il paziente acquista fiducia quando riconosce gli operatori come persone credibili, professionalmente capaci ed in grado, almeno potenzialmente, di aiutarlo a risolvere i propri problemi
Obiettivo della relazione terapeutica (R.T.)
1. Ridurre la sofferenza
2. Favorire l’adesione al Piano Terapeutico Personalizzato (P.T.P.)
3. Migliorare le competenze relazionali
La relazione terapeutica
La R.T. è essa stessa “agente di cambiamento”, nel senso che il soggetto tenderà a riprodurre in tale ambito la modalità di rapporto che utilizza normalmente con persone significative della sua vita reale
Gli operatori, cogliendo tali comportamenti, potranno farli notare al paziente ed aiutarlo a comprendere il suo modo di reagire e di essere
Al contempo aiuteranno il paziente a risperimentare nuove possibilità di relazione
Come costruire una relazione terapeutica
1. L’operatore deve ascoltare con rispetto il punto di vista ed i vissuti del paziente, sempre con un atteggiamento volto a comprendere con partecipazione l’altro
2. Evitare l’eccessivo coinvolgimento e l’indifferenza:il primo induce a perdere lucidità e capacità di analisi,la seconda ostacola l’identificazione del paziente (impedisce al paziente di sentirsi accolto e compreso)
3. L’operatore è vincolato dal segreto professionale
Comprensione dei bisogni espressi e latenti
Il Progetto Terapeutico Personalizzato
Deve essere inteso come una proposta da discutere, concordare e, se del caso, negoziare
Tale prassi è utile non solo perché favorisce l’adesione del paziente ad un progetto nel quale si vive come soggetto attivo, ma anche perché fornisce, attraverso il punto di vista del paziente, inteso come “buon conoscitore” della sua sofferenza, informazioni obiettivamente utili alla messa a punto di un P.T.P. più efficace per quella specifica persona
È come se il sapere professionale del terapeuta si unisse conl’esperienza soggettiva del paziente in una felice ed efficace sintesi.
Presupposti per la realizzazionedi un P.T.P.
1. Chiarire gli obiettivi del P.T.P. e gli strumenti per raggiungerli
2. Il primo obiettivo deve essere la riduzione della sofferenza, condizione imprescindibile per l’adesione del paziente al programma
3. Porsi il problema del tempo di “presa in carico”: modulare l’intensità della relazione terapeutica in modo da favorire l’autonomia del paziente e non la dipendenza
Riassumendo
essere negoziato
essere chiarito
favorire l’autonomiadel paziente
Il P.T.P.deve
Il colloquio terapeutico
Strumento della relazione terapeutica attraverso il quale l’operatore individua le aree di lavoro con il paziente, per ridurre disabilità di varia natura e per ridurre la sofferenza
Non prevede un setting specifico, ma si applica nell’incontro con il paziente in qualsivoglia luogo
Contenuti dei colloqui terapeutici - 1
Area familiare e/o coniugale
Area sessuale e/o affettiva
Area lavorativa e/o scolastica
Area del tempo libero
Area del corpo
Areedella Vita
Contenuti dei colloqui terapeutici - 2
Trattamenti psichiatriciprecedenti
Aree deltrattamento
Terapia psicofarmacologica
Progetto terapeuticopersonalizzato
Relazione terapeutica
Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 1
Ascoltarel’ascolto ha in sé un effetto terapeutico
liberatorioe rassicurante anche a prescindere dalle
risposte
Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 2
Sostenere
è una “tecnica” efficace che impedisce che,in un dato momento, l’intera esistenza del soggetto
si riduca nel problema non risolvibile,e aiuta a non cadere in una condizione di
disperazione.Fare leva su aspetti positivi della personalità
o comportamenti efficaci attuali o passati
Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 3
Suggerire
Stimolare
Insegnare
Persuadere
Prescrivere
Indirizzare
Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 4
Individuare e ridefinire problemi
A volte il paziente porta un problema o lo individua assieme al terapeuta, ma lo pone in modo che risulta distorto o incomprensibile
Es. “Da quando ho cambiato lavoro non dormo più la notte”.Tramite il colloquio emerge che l’insonnia è dovuta ad un impegno economico assunto contemporaneamente
Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 5
L’infermiere che costruisce un progetto terapeutico personalizzato con un paziente svolge un ruolotipicamente riabilitativo
Esamineremo alcuni punti essenziali di questo concetto, affinché siano di supporto per la pratica quotidiana
Capacità di svolgere in modo appropriatoun’attività quotidiana
Perdita di un’abilità precedentementepadroneggiata, o mancata acquisizione
di un’abilità prevista dalle tappedel ciclo vitale e realisticamente desiderata
Abilità
Disabilità
Obiettivo riabilitativo
Possiamo definire il processo riabilitativo come quel percorso di vita volto a consentire ad una persona di vivere, imparare, avere rapporti umani e lavorare in un luogo di sua scelta. Contemporanea a tutto ciò è la ricostruzione di un sé sufficientemente coeso, stabile, responsabile ed affettivo, che consenta alla persona di essere veramente tale
Il processo riabilitativo:modalità operative
Analisi della domanda / supervisione
Partecipazione
Centralità della relazione
Permesso riabilitativo
Ottimismo
Sostegno
Programmi chiari e condivisi
Teorie e modelli di riferimentodella riabilitazione
Teoria di riferimento Modello operativo Funzioni privilegiate Limiti
Cognitivo comportamentale
Psicosociale Privilegia il riapprendimento di abilità accuratamente standardizzate.
Tende ad ignorare le dinamiche familiari ed i bisogni profondi.
Psicoeducativo Mediazione tra paziente e famiglia per contenere le recidive tramite una corretta compliance farmacologica.
Assenza di un progetto globale ed eccessiva valorizzazione del farmaco.
Sistemica Sistemico Centrato sulla lettura e ridefinizione dei contesti familiari.
Non funziona con le famiglie rigide e prive di aspettative.
Sistemica +Comportamentale
Multicontestuale Il riapprendimento sociale procede di pari passo con la gestione familiare.
Trascura le dinamiche intrapsichiche.
Psicodinamica Psicodinamico “Psicoterapia” intensiva volta alla ristrutturazione del senso di sé.
Costosa e lunga formazione degli operatori, confusione con la sfera più propriamente terapeutica.
Non esistono studi in grado di giudicare la diversa efficacia dei cinque modelli operativi illustrati. Probabilmente il centro della questione non risiede nella scelta di un modello o nell’integrazione di più modelli, bensì nell’utilizzazione di principi e modalità operative irrinunciabili: analisi prolungata della domanda, permesso riabilitativo della famiglia, relazione riabilitatore/paziente e costellazione riabilitativa
Il processo riabilitativo
Parametri secondo Luc Ciompi
Esclusione sociale e professionale da meno di 5 anni
Permanenza di contatti sociali vitali
Età inferiore a 45 anni
Speranza nel cambiamento
Q.I. maggiore di 90
Maggiori probabilità di successo riabilitativo
Il processo riabilitativo
Punti fondamentali
Analisi prolungata della domanda riabilitativa
Continuo patteggiamento del “permesso riabilitativo” con la famiglia di origine
Centralità della relazione tra riabilitatore ed utente (teorica nursing)
Costituzione e corretto funzionamentodella “costellazione riabilitativa”
Le componenti del comportamento socialee lavorativo secondo Luc Ciompi
Comportamento sociale
A. Autonomia sociale
1. Nutrirsi2. Vestirsi3. Abitare4. Utilizzo mezzi di trasporto5. Gestione del denaro6. Cura della salute fisica7. Conoscenza dei diritti e dei doveri8. Capacità di osservare le convenzioni sociali9. Capacità di essere diplomatici
B. Attività sociali
10. Interessi sociali11. Iniziative sociali12. Motivazione
C. Quantità delle relazioni sociali
13. Contatti con singoli14. Contatti di gruppo15. Soddisfazioni al contatto
D. Qualità delle relazioni sociali
16. Comprensione necessità altrui17. Stabilire relazioni sociali18. Soddisfazione nelle relazioni sociali
Comportamento lavorativo
A. Rendimento nel lavoro
1. Quantità di rendimento2. Qualità di rendimento
B. Comportamento nel lavoro
3. Puntualità4. Ritmo di lavoro5. Presenza/Assenza6. Concentrazione7. Ordine e pulizia8. Costanza9. Adattamento ad un nuovo compito10. Iniziativa11. Interesse
C. Relazioni sociali nel lavoro
12. Contatto con i colleghi13. Contatto con i superiori14. Stile di relazione15. Autonomia
Le componenti permettono di identificare le abilità e disabilità del comportamento sociale e lavorativo del soggetto da riabilitare.E’ utile per costruire il Progetto Riabilitativo Personalizzato
Verso un sostegno riabilitativo
Livello professionale di sostegno
psichiatrapsicoterapeutamedico di famigliamedico specialistaodontoiatra etc.
Livello non professionale di sostegno
amici nuoviparenti “recuperati”vicini di casaappartenenti allo stesso clan, etniao gruppo religiosoconoscenti interessati allo stesso hobby etc.
Autonomia
RisoluzioneDipendenza
I frutti positivi di un buon lavoro si individuano in una maggiore autonomia: ciò significa la riduzione del livello professionale di sostegno grazie alla crescita sempre più spontanea del livello non professionale di sostegno
Obiettivo del progetto riabilitativo
1. Ricostruzione del senso di sé
2. Riduzione della disabilità
3. Riacquisizione di abilità e comportamenti socialmente competenti
Avere soddisfazione e successo in una attività scelta
Vivere in un luogo decente di propria scelta
Avere amici, rapporti e conoscenze nel proprio ambiente
Il progetto riabilitativo è un percorso di vita “sostenuto da riabilitatori” che ha come obiettivoil miglioramento della qualità della vita del paziente
Miglioramento qualitàdella vita
Il progetto riabilitativo è aperto al sociale
Sociale
Mentre un progetto curativo tende a rimanere circoscritto nell’ambito specialistico, il progetto riabilitativo è “irresistibilmente” aperto al sociale
Sociale
Sociale
Progetto terapeutico classico
Spegnere la crisiContenere i sintomiRidurre la sofferenzaControllo socialeMantenere il setting
Progetto riabilitativo
Stimolare l’usodelle abilità scelte
Ridurre gli handicap
Operatori
Operatori
ProgettoterapeuticoDSM
La posizione intermedia del riabilitatore
Sociale
L’operatore della riabilitazione occupa, anche mentalmente, una posizione intermedia fra il sistema riabilitativo, il sociale e la dimensione terapeutico-preventiva del DSM
Sociale
Volontariato
Progetto riabilitativo
Fomentare l’usodi specifiche abilitàscelte dall’utente
Ridurre gli handicapambientali
Cooperative di lavoro
Riabilitatore
Prevenzione Sicurezza sociale
Diversità tra “spazio terapeutico”e “spazio riabilitativo”
Spazio terapeutico Spazio riabilitativo
Ci si occupa di pazienti Si fanno progetti con utenti
“Pessimismo” psicopatologico “Ottimismo” programmatico
Passività del paziente Partecipazione dell’utente
Si lavora in un sistema tendenzialmente chiuso
Si lavora in un sistema tendenzialmente aperto
Si elabora un tipo di transfert privilegiato Si utilizzano diversi tipi di transfert
Centralità della figura terapeutica
Centralità della costellazione riabilitativa
Esiste uno scopo generale scarsamente definito (ad esempio “la guarigione”)
Non ci sono scopi generali, ma solo scopi parziali definiti, volta per volta, dell’incremento delle abilità
Terapia e riabilitazione sono i poli di un continuum in cui oscilla la presa in carico, che appuntosi esprime come progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato. Tuttavia tra terapia e riabilitazionevi sono differenze che, per motivi di chiarezza didattica, questo schema sottolinea
Fattori prognostici della riabilitazione
Positivi Negativi
Motivazione Partecipazione Parametri di L. Ciompi:
Assistenza motivazione Partecipazione ufficiale
Esclusione minore di 5 anniPresenza contatti socialiEtà inferiore a 45 anniSperanza cambiamentoQ.I. superiore a 90
Esclusione maggiore di 5 anniAssenza contatti socialiEtà superiore a 45 anniAssenza speranza cambiamentoQ.I. inferiore a 90
Aspettative positive della famiglia
Permesso riabilitativo
Assenza di aspettative Mancanza di permesso
Capacità professionali Ottimismo Ambiente protetto e
stimolante
Capacità professionali ridotte Pessimismo psicopatologico Ambiente caotico e svalutante
La riuscita di un progetto riabilitativo, cioè la sua prognosi, è legata a tre elementi: l’utente, gli operatori, e la famiglia; sottovalutare quest’ultima è la ragione di molti fallimenti riabilitativi
Utente Utente
FamigliaFamiglia
OperatoriOperatori
Criteri per l’assegnazione dei “casi”agli infermieri all’interno del gruppo di
lavoro
Obiettivo
Garantire un’equa distribuzione del lavoro
Cercare di assegnare il “giusto paziente”al “giusto operatore” per favorire l’alleanza terapeutica
Criteri per l’assegnazione dei “casi”agli infermieri all’interno del gruppo di
lavoro
Variabili da tenere in considerazione
Età dei soggetti
Ipotesi diagnostica
Implicazioni emotive e vissuti personali che possonofacilitare o impedire la relazione
Interazione con altre figure professionali dell’equipee/o servizi esterni che il caso implica
Formazione degli operatori (teorica ed esperienziale)
Eventuali specialità
Equa distribuzione dei carichi di lavoroEsempio di criterio che si può utilizzare:
Analizzare, rispetto ai bisogni del paziente, il livello di dipendenza dall’operatore, assegnando un punteggio convenzionalela cui sommatoria includa il paziente in una precisa categoria:Indipendente/Mediamente dipendente/Non dipendente
La diagnosi è poco indicativa del carico di lavoro dell’infermiere.È il grado di disabilità che incide nell’impegno che l’operatoredeve dedicare ad ogni paziente
I bisogni che vengono presi in esame sono significativi rispetto all’ambito di lavoro e sono inerenti le abilità (bio-psico-sociali)più significative del lavoro infermieristico
Il lavoro infermieristico deve essere supportato da un adeguato strumento cartaceo o informatizzato (cartella infermieristica)
Perché una cartella infermieristica?
1. Costringe a pensare e a ragionare per obiettivi
2. Permette di valutare in modo più obiettivo l’andamentodel progetto
3. È un mezzo che permette di reperire le informazioni prioritarie di un determinato paziente anche in assenza dell’operatore di riferimento
4. Può prestarsi ad attività di ricerca