la prescription d’exercice pour la prévention et le
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La prescription d’exercice pour la prévention et le traitement des maladies
chroniques.
Pierre Frémont, MD, PhD, FCMF (MSE)Dip Med Sport (ACMSE)
Professeur Titulaire, Faculté de médecineUniversité Laval
10 novembre 2017
* Aucun de nature financière
* Conférencier pour EIMC
* Président du comité sur la MSE au CMFC
* Représentant du CMFC avec EIMC (2012-2015)
* Ex-président de l’ACMSE (2013-2014)
Conflit d’intérêt
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• Identifier les personnes qui peuvent recevoir, de façon sécuritaire, des recommandations concernant la pratique d’activité physique.
• Effectuer des recommandations d’activité physique adaptées à l’état de santé et à la condition physique initiale des patients.
• Effectuer des recommandations sécuritaires à des personnes souhaitant débuter des activités physiques de haute intensité.
OBJECTIFS: Le participant va pouvoir…
Image libre de droits de EIMC
Peut importe l’outil !
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* Petit historique* Étape 1: Être convaincu pour être convainquant!* Le problème* L’activité physique comme solution
* Étape 2: Faire tomber les barrières * Étape 3: S’outiller pour prescrire
Plan
« Et s'il y avait une prescription qui pouvait faire en sorte de prévenir
et de traiter des dizaines de maladies telles que le diabète,
l'hypertension et l'obésité?
La prescririez-vous à vos patients?
Certainement! »
- Robert E. Sallis, M.D., FACSM, Exercise is Medicine™ Task Force Chairman
2012: ACMS devient ACMSE
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Développement collaboratif d’un outil de prescription pour la première ligne
Reference: Frémont et al. An « Exercise Prescription and Referral » tool to facilitate brief advice to adults in primary care.
Can Fam Physician, December 2014; 60: 1120-22
Disponible en accès libre en français et en anglais: http://www.exerciseismedicine.org/canada/support_page.php/eimc-exercise-prescription-and-referral-tool/
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Conférence en grande partie inspirée de l’énoncé de position de l’ACMSE…
Br J Sports Med 2016; 50:1109-1114Disponible en français en accès libre: http://casem-acmse.org/wp-
content/uploads/2013/07/CASEM-PS-Exercise-prescription_FR-final.pdf
Étape 1: Être convaincu pour être convainquant!
Être convaincu de L’IMPORTANCE D’AGIR!
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Diabète: prévalence en 2000 et estimations pour 2030 (millions)
Adapté de Hossain P et al. N Engl J Med 2007; 356:213-5Source : Chaire internationale sur le risque cardiométaboliquewww.myhealthywaist.org
19,7 33,9
2000
2030
20,7 42,3
31,7 79,4
28,3 37,4
13,3 33,0
20,0 52,8
7,1 18,6
0,9 1,7
22,3 58,1
148%
104%
161%
150%164%
32%
89%
162%
72%
USA and Canada
India
China
South East Asia
Middle-East
Europe
South America and Carribean
SubsaharianAfrica
Australia
* Test indirect d’effort maximal
* Course entre bornes espacées de 20 mètres
* Rythme déterminé par un timbre sonore (beep)
Vous souvenez vous du test “navette” ou“beep test” de LÉGER et LAMBERT ?
Source: http://www.body-op.com/les-tests
Léger et Lambert. Eur J Appl Physiol. 1982; 49: 1-12
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VO2 max en fonction de l’âge: comparaison à 30 ans d’intervalle (1982 et 2015)
Communication personnelle de Prof. Mario Leone, UQAC (04-2017)
Une baisse de 20% à l’âge de
17 ans
Chez les filles:Baisse de 13%
D’excellent à ordinaire en 30 ans!
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Étape 1: Être convaincu pour être convainquant!
Être convaincu du POTENTIEL D’UN MODE DE VIE ACTIF!
Lifestyle interventions for the prevention and treatment of coronary disease.
Aseem Malhotra et al. Br J Sports Med 2017;51:1111-1112
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.
Éditorial du BJSM08-2017
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L’activité physique régulière à la bonne intensité…
• Réduit l’incidence d’hypertension artérielle de 33-60%• Réduit l’incidence de diabète de 25-58%• Réduit l’incidence de maladie cardio-vasculaire de 33-50%• Réduit le risque d’AVC de 31-45%• Réduit le risque de cancer du colon de 30-60%• Réduit la mortalité et le risque de récidive du cancer du sein de 50%• Réduit le risque de développer la maladie d’Alzheimer de 40%• Réduit les symptômes dépressifs aussi efficacement que le Prozac
ou la thérapie cognitivo-comportementale
• Réduit le risque de décès prématuré de 31-50%
Sources: Blair et al. EIM, 2009; Warburton et al., IJBNPA, 2010
L’exercice a un effet spectaculaire pour la santé!
L’exercice est aussi efficace ou plus efficace que les médicament utilisés pour plusieurs maladies chroniques!
Adapté de Naci & Ioannidis, BMJ 2013 Open access: http://www.bmj.com/content/bmj/347/bmj.f5577.full.pdf
Heart failure
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02468
1012141618
Low CRF*
Obese
Smoker
Hypertension
High Chol
Diabetes
MenWomen
Cooper Aerobics Center Longitudinal Study, 1970-2004. In progress
Étude ACLS
40,842 Hommes12,943 Femmes
Il est plus important d’être en bonne condition cardio-respiratoire (CRF*) que d’avoir un poids parfait !Fraction attribuable (%) pour la mortalité de toutes causes
Traduit et adapté de: Blair SN, Br J Sports Med 2009; 43: 1-2. Accès libre: http://bjsm.bmj.com/content/bjsports/43/1/1.full.pdf
* Cardio-respiratory Fitness
Traduit et adapté de Church et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2114-20Disponible en accès libre: http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/486727
C’est aussi vrai pour les diabétiques !
Bonne condition cardio-
respiratoire
La condition cardio-respiratoire est beaucoup plus déterminante que
le poids
2316 hommes diabétiques de la cohorte ACLS suivis de 1970-1997
Années
Taux
de
surv
ie (%
)
Bonne CCR – Poids NBonne CCR – Surpoids/ObèseMauvaise CCR - Surpoids/Obèse
Mauvaise CCR - Poids N
Mauvaise condition cardio-
respiratoire
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Pourtant, une trop faible proportion des patients Canadiens reçoit des
recommandations sur l’activité physique.
Teoh H et al. Diabetes Obes Metab 2013; 15(12): 1093-1100
Augmenter de 1% la proportion active de la population aurait un impact financier énorme!
(Adapté de Krueger et al, Can J Public Health 2014;105:e69-e78)
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Recommander un mode de vie actif apporte des changements!
Arrêt tabagique
Adapté et traduit de Thornton J. Movement for movement. 2017 (twitter)
Pour amener une personne inactive à
rencontrer les recommandation
NNT NNT
Bénéfices comparables des
2 interventions
Il faut profiter de chaque rencontre
pour y arriver!
Bref, c’est l’effet OMG!!!
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Étape 2: Faire tomber les barrières
*Ne pas connaître sa spectaculaire efficacité
* Avoir la perception de:* Ne pas se sentir compétent
* Risquer de nuire à nos patients
* Ne pas avoir le temps
« Quelle dose d’activité physique
est efficace ? »
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www.csep.ca
Quelle est la dose efficace?
Traduit et adapté de: Hupin et al. Br J Sports Med 2015; 49: 1262-67
9 cohortes122 000 participants≥ 60 ansSuivi moyen de 10 ans
Même de bas niveaux d’AP entraînent des bénéfices !
22%28%
35%
= recommandationcanadienne
(15 MET x heure / semaine)0 1-8 9-16 17 et +
MET x heures / semaine
Risq
ue re
latif
de
mor
talit
é
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Traduit et adapté de: Arem et al. JAMA Intern Med 2015; 175: 959-67
Même conclusion!
= recommandationcanadienne
Analyse combinée de 6 études regroupant 661K participantsÂge médian 62 ansRi
sque
rela
tif d
e m
orta
lité
MET h/sem
Multiples du minimum d’activité physique recommandée
« Trop, c’est comme pas assez! »
« Comment parler d’intensité ? »
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A quelle intensité?
Adapté de Thornton et al. Br J Sports Med 2016; 50:1109-1114 (accès libre: http://casem-acmse.org/wp-content/uploads/2013/07/CASEM-PS-Exercise- prescription_FR-final.pdf)
• La sensation subjective reste applicable même si la condition cardio-vasculaire s’améliore.
• NB: Ces descriptions ne s’appliquent pas aux patients MPOC.
Ces exemples typiques sont pour des patients non-entrainés et ne s’appliqueront possiblement plus une fois la condition cardio-respiratoire améliorée.
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La sédentarité: la zone mortelle… Si on n’arrive pas à s’en débarrasser, c’est elle
qui aura notre peau!
Adapté de Thornton, Frémont et al. Br J Sports Med 2016; 50:1109-14 (accès libre: http://casem-acmse.org/wp-content/uploads/2013/07/CASEM-PS-Exercise- prescription_FR-final.pdf)
L’intensité légère à modérée: la zone “en vente libre”
Adapté de Thornton, Frémont et al. Br J Sports Med 2016; 50: 1109-14 (accès libre: http://casem-acmse.org/wp-content/uploads/2013/07/CASEM-PS-Exercise- prescription_FR-final.pdf)
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L’intensité modérée à élevée: la zone cible.
Pour 150 minutes (2.5 heures/sem)3 METs = 7.5 METs x h/week 6 METs = 15 METs x h/week
9 METs = 22.5 METs x h/week
Adapté de Thornton, Frémont et al. Br J Sports Med 2016; 50: 1109-14 (accès libre: http://casem-acmse.org/wp-content/uploads/2013/07/CASEM-PS-Exercise- prescription_FR-final.pdf)
L’intensité très élevée (High Intensity Training ou HIT): La zone à haut rendement mais également celle du
“weekend warrior”
Adapté de Thornton, Frémont et al. Br J Sports Med 2016; 50: 1109-14 (accès libre: http://casem-acmse.org/wp-content/uploads/2013/07/CASEM-PS-Exercise- prescription_FR-final.pdf)
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« Quelles sont les considérations de sécurité avant de recommander des
activités physiques? »
Adapté de: Bredin SSD et al; PAR-Q+ and ePARmed-X+. Cam Fam Physician 2013; 59: 273-7Accès libre : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3596208/
La zone en « vente libre »: l’exercice d’intensité légère à modérée (EILM)
La présence de 1 ou 2 maladies chroniques stables n’est pas une
contre-indication!
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* Exercice aérobie: minimum de 150 minutes d’activité d’intensité modérée à sévère par semaine (3 jours ou plus ; pas plus de 2 jours sans exercice).
* Exercice en résistance: 2-3 fois par semaine. Une prescription initiale et une supervision périodique par un professionnel de l’exercice est recommandée
* Établir des objectifs spécifiques: notamment en anticipant les barrières à l’activité physique pour chaque patient.
* Lorsque possible, des programmes structurés d’exercice supervisés par des professionnels de l’exercice devraient être proposés.
* S’il y a possibilité de complication CV ou microvasculaire chez des diabétiques souhaitant débuter des exercices plus vigoureux qu’une marche rapide (donc d’intensité modérée-élevée):
* Une évaluation médicale préalable devrait viser l’identification des conditions associées à un risque à l’effort: histoire, examen physique, ECG au repos et, possiblement, ECG à l’effort.
Recommandation de l’Association Canadienne du Diabète (2013)
Concernant l’exercice et le diabète…
Adapté de: Can Diabetes Association 2013
Messages clés pour la « ZONE CIBLE »:l’exercice d’intensité modérée à élevée (EIME)
* Pour des individus sains, la progression vers l’EIME est sécuritaire:
* Si initialement sédentaire, débuter par l’intensité légère à modérée et augmenter graduellement.
* Pour des patients ayant des maladies chroniques représentant un risque cardio-vasculaire, la progression vers l’EIME peut être prescrite:
* Si initialement sédentaire: suite à une évaluation clinique normale et en débutant par l’EILM.
* Si pratique déjà l’EILM: suite à une évaluation clinique normale .
Thornton et al. Br J Sports Med 2016; 50:1109-1114
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« Sur la base de l’évaluation clinique,
qui devrait être investigué ? »
Une investigation doit être demandée si…
* Le questionnaire suggère:* Angine instable* Arythmie non caractérisée * Insuffisance cardiaque décompensée
* L’examen révèle:* Une arythmie* Un souffle cardiaque* Une surcharge pulmonaire* Une hypertension sévère (>200/110 mmHg)
Thornton et al. Br J Sports Med 2016; 50:1109-1114
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« Qui peut faire de l’exercice d’intensité
très élevée ? »
* Le HIIT ou « High intensity interval training » en est l’exemple type et très populaire actuellement.
* Haut rendement en terme de bénéfices d’entrainement.* Potentiellement dangereux chez les personnes à risque CV.* Recommandations de l’American College of Sport Medicine: * Les individus souhaitant effectuer ce type d’activité devraient, au
préalable, établir un niveau de base de conditionnement cardio-vasculaire par la pratique régulière d’activités aérobies d’intensité modérée à vigoureuse pour plusieurs semaines.
Quelques mots sur le « weekend warrior » et l’exercice d’intensité très élevée…
https://www.acsm.org/docs/brochures/high-intensity-interval-training.pdf
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Est-ce que je risque de créer ou d’exacerber
des conditions musculo-squelettiques
en prescrivant de l’exercice?
L’exercice pour l’arthrose :
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Résultats
Endurance
Résistance
Mixte
Performance
Arthrose du genou
Favorisel’exercice
L’exercice en endurance et les exercices simples en résistance ont un effet
favorable sur la douleur et les incapacités liées à l’arthrose
Les programmes complexes et les activités de
performance ne semblent pas aussi bénéfiques.
Arthritis & Rheumatology 2014; 66: 622-36. Accès libre: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.38290/full
* National Institute for Health and Care Excellence (NICE). * Osteoarthritis Care and Management in Adults [CG177]. Published date:
February 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 (accessed 22 Mar 2016).
* European League Against Rheumatism (EULAR). * EULAR recommendations for the non-pharmacological core
management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheumatic Dis 2013; 72: 1125–35.
* Osteoarthritis Research Society International (OARSI)* OARSI guidelines for thenon-surgical management of knee
osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22: 363–88.
Les guides de pratique concordent: l’exercice doit faire partie du traitement de l’arthrose!
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Pour la douleur chronique…
Marche et douleur MS
0-2 mois
2-12 mois
> 12 mois
Favorisel’exercice
L’exercice en endurance (marche) a un effet favorable
sur les douleurs musculosquelettiques
L’effet a tendance à diminuer après 1 an… donc suivi et
renforcement positif à prévoir!
O’Connor et al. Arch Phys Med Rehab 2015; 96: 724-34
Bref…
* Considérant…
* L’effet de l’exercice sur les douleurs d’arthrose et MS en général,
* Les autres bénéfices de l’exercice pour la prévention et le traitement des maladies chroniques…
* La prescription d’activité physique devrait faire partie de l’approche de l’arthrose et des douleurs MS en général.
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Comment arriver à intégrer ceci dans
ma pratique ?
Les opportunités pour évaluer et effectuer des recommandations
Demandez Brève
Détaillée
30 secondes
2-4 minutes
10-20 minutes
Pour les intervenants autres que les professionnels de l’exercice
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* Déterminez le niveaud’activité physique de votre patient
* Évaluez sa motivation à être plus actifphysiquement
DEMANDEZ: considérez l’exercice comme un des signes vitaux!
D emandez àch aq u e patient à
ch aq u e v is ite
* Address Aborder le sujet* Assess Évaluer* ADVISE Conseiller* AGREE Établir des objectifs communs* ASSIST Faciliter le changement* ARRANGE Planifier un suivi
Whitlock et al., 2002; Goldstein et al., 2004; Fortier, Tulloch & Hogg 2006
Intervention brève
Les aspects de l’évaluation et la prescription de l’activité physique.
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* Vise à amener le patient à identifier comment il pourrait arriver à modifier ses comportements.
* Une stratégie d’échange d’information à propos:* Des risques et bénéfices.* Des perceptions erronées.
* Une approche itérative par étape quiprend en compte le niveau de motivation du patient au momentde fixer des objectifs.
* Démontré plus efficace que de * simples directives1
La meilleure chance de succès: l’entrevue motivationnelle (EM)
1Rollnick et al., BMJ 2010; 340: c1900
L’outil de prescription peut supporter cette approche?
* “J’ai essayé l’exercice dans lepassé et je n’ai jamais perdu de poids....”
* “Je n’ai pas les moyens de m’inscrire...”
* “Quand je fais de l’exercice mes genoux font mal et j’ai peurde me blesser...”
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* Les bâtons de marche:* Réduisent la charge sur les membres inférieurs* Augmentent la masse musculaire sollicitée* Meilleure image que les autres aides à la
marche
Un truc simple face à la réticence aux aides à la marche…
Photos reproduites avec l’autorisation écrite de : http://urbanpoling.com/
Si votre patient est disposé à en apprendre plus…
Suggérez-lui la vidéo suivante:
https://www.youtube.com/watch?v=8SstAMRmabU
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Barrières et craintes en lien avec la prescription d’exercice
*Ne pas connaître sa spectaculaire efficacité
* Avoir la perception de:* Ne pas se sentir compétent
* Risquer de mettre nos patients à risque de complications
* Ne pas avoir le temps
Il reste à l’essayer!
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* Un homme de 58 ans que vous voyez pour le suivi d’un épisode de cervico-brachialgie.
* Votre évaluation révèle une résolution complète du tableau clinique.
* Il est sur le point de prendre sa retraite et prend des marches de 20-30 minutes 3-4 fois par semaine avec sa conjointe.
* Quelle pourrait être votre approche de la prescription d’exercice chez ce patient?
Cas 1: Aimé Lamarche
Une possibleprescriptionpour Aimé…
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* Un homme de 39 ans que vous voyez pour un suivi de lombalgie. Il est actuellement asymptomatique.
* C’est un analyste en informatique travaillant 60 heures par semaine; il est sédentaire et obèse (IMC = 31) avec un tour de taille à 105 cm.
* Sa tension artérielle est normale limite.* Son bilan métabolique démontre des TG légèrement élevés
et une glycémie à jeun à 6,3. * Quelle serait votre approche de la prescription d’exercice
chez ce patient?
Cas 2: John Sweet
Une possible prescription pour John…
La réduction des comportements
sédentaires peut être
l’objectif initial.
Viser l’atteinte des recommandation
directement serait prématuré
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* Considérez l’exercice comme un des SIGNES VITAUX!* Discutez le potentiel énorme de l’exercice.* Un médicament en vente libre pour la majorité de
vos patients!* Vous avez un potentiel déterminant pour faciliter et
encourager les styles de vie actifs.* Adaptez votre prescription d’exercice à vos patients.* ESSAYEZ-LE!
En résumé…
MERCI!!!