La prise en charge de l’IDM

Pr. Luc Lorgis

Cardio SI Dijon

Définition

Infarctus du myocarde = nécrose

ischémique d'une partie du myocarde

Conséquence d'une occlusion

thrombotique d'une artère coronaire, sur

des lésions d'athérosclérose

Met en jeu le pronostic vital

C'est une urgence médicale, car le

traitement précoce (stratégie de

reperfusion) permet d'en limiter la mortalité

Anatomie coronarienne

Physiopathologie: athérosclérose

Physiopathologie: athérosclérose

Topographie de l’athérosclérose

Physiopathologie

Thrombus riche en plaquettes

occlusif dans une artère

coronaire

GP IIb-

IIIa

fibrinogène

plaquette

Plaque

rompue Paroi artérielle

Provient d'une liaison croisée des

plaquettes par le fibrinogène sur

les récepteurs glycoprotéiques

IIb/IIIa à la surface de la rupture

de plaque

8

Epidémiologie de la maladie coronaire

Les maladies cardiovasculaires

180 000 décès par an (soit 32% des décès)

25% chez des personnes de moins de 75 ans 27% de cardiopathies ischémiques 25% d’accidents vasculaires cérébraux 23% d’insuffisances cardiaques

Les infarctus du myocarde

120 000 par an

Athérosclérose

Increased % of younger women

11

La phase

pré-hospitalière

12

La phase pré-hospitalière : récapitulatif des moments clés

Douleur thoracique prolongée évoquant une origine coronaire

Appel au SAMU 15

Centre de Régulation des appels Établir un premier diagnostic (recueil anamnestique précis)

Age, sexe, coronaropathie connue, antécédents familiaux coronariens précoces, présence de facteurs de risque (en particulier hypertension artérielle et diabète)

Signes neurovégétatifs : marbrures cutanées, sueurs froides, nausées, vomissements, dyspnée

Prise en charge par une équipe médicalisée

Préciser le diagnostic (examen clinique, ECG) et évaluer le risque

Calmer la douleur et initier un traitement approprié

Si SCA suspecté

13

La phase pré-hospitalière : pour une prise en charge optimale

Elément influençant le devenir des patients

Sapeur pompier ou secouriste: 39 min

Patient ou proche: 51,5 min

Généraliste: 137 min

Cardiologue: 186 min

Délai médian entre le début de la douleur et l’appel au SAMU selon l’origine du 1er appel :

Délai entre le début des symptômes et la prise en charge médicale

Global: 65 min

Méthodologie : Registre e-MUST (2001) portant sur les IDM pris en charge par les SAMU/SMUR/BSPP en région Ile de France (39 centres participants). - 1 740 IDM avec sus-décalage de ST pris en charge dans les 24 heures en primaire

Électrocardiogramme

Traitements de reperfusion

Reperfusion de l'artère occluse le plus vite possible :

Thrombolyse

Angioplastie

Objectifs But = restauration la plus précoce possible du flux coronaire

pour :

Préserver la Fonction du VG.

Améliorer le Pronostic.

Prise en charge pré- et hospitalière d’un SCA ST +

Transport

Le transport se fait uniquement en présence d’un médecin et dés qu’il est techniquement envisageable

Véhicule SMUR ou pompier équipé de Défibrillateur

On doit assurer le maintien des constantes, améliorer la douleur, et si besoin évaluer l’efficacité des thérapeutiques mises en œuvre

Le patient est dirigé vers la salle de coronarographie d’emblée, ou il est pris en charge par une équipe confirmée

Recos ESC 2012 lors d’un SCA ST +

TTT

Recos ESC 2012

SCA ST+

L'angioplastie directe

Cathétérisme artériel radial ou fémoral

Recanalisation de l'artère responsable de la nécrose

Evolution non

compliquée

Complications

70 %

Rythmiques Mécaniques Insuffisance Cardiaque

FE

Tdr Ventriculaires :

- ESV

- TV

- FV

Tdr Auriculaires

Tdr Conductifs

CIV

IM par rupture ou

ischémie du pilier

CHOC

CARDIOGENIQUE

30-day mortality: STEMI & NSTEMI

4.5

2.5

26

Post-IDM : risque de décès et récidives

8% des hommes 11% des femmes Survenue d’AVC

18% des hommes 35% des femmes Récidives IDM

Décès au cours de la 1ère année

Evénement dans les 6 ans

25% 38% des hommes des femmes

1er IDM

1 6

Années

27

La phase post-hospitalière

précoce

28

La phase post-hospitalière précoce : centre de réadaptation cardiovasculaire

Objectifs

Influencer favorablement le processus évolutif de la maladie

Assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible

Permettre aux patients de préserver ou de reprendre leur place dans la vie de la communauté

Pas de délai optimal mais doit tenir compte de la FEVG, du degré de revasc, d’un substrat ischémique

Reprise d’activité sexuelle possible rapidement

• Entrainement global concentrique/excentrique, segmentaire…

30

Bénéfices de la réadaptation cardiovasculaire chez le coronarien :

Méta-analyse portant sur 8 940 patients coronariens inclus dans 48 études randomisées

Baisse de la mortalité globale : -20%

Baisse de la mortalité cardiovasculaire : -26% vs. les patients qui ne bénéficient pas de réadaptation

Effet de la rééducation, titration / adaptation des médicaments, modifications d’hygiène de vie ?

La phase post-hospitalière précoce : centre de réadaptation cardiovasculaire

31

Prise en charge d’un SCA au long cours

Une stratégie préventive recommandée

*En l’absence de contre-indications

B êta-bloquants

A nti-agrégants plaquettaires

S tatines

I nhibiteurs de l’enzyme de conversion

C ontrôle des facteurs de risque

32

B.A.S.I.C. en pratique

A la sortie de l’hôpital

Augmentation des prescriptions malgré des

disparités selon les classes considérées

Forte progression des statines Stabilité pour les AAP et les bêta-bloquants Progression lente et vraisemblable sous-utilisation

des IEC

33

Traitement médicamenteux prescrit à la sortie de l’hôpital

Traitements prescrits post-SCA à la sortie de l’hôpital

Des prescriptions de sortie différentes selon le mode de prise en charge pendant la phase hospitalière

68

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 % Angioplastie

primaire

Anti-thrombotique

Bêta-bloquant

IEC

Statine

64 75

93 92

70

50 54

98

76 71

57

Pontage coronarien

Médical

34

Stratégie B.A.S.I.C. en pratique

Après la phase hospitalière

Faible pourcentage de patients coronariens stables recevant un traitement B.A.S.I. (Etude Prévenir III, 2000)

Défaut de persistance des traitements B.A.S.I. à 6 mois (Etude GRACE*, 1999-2003)

Risque de mortalité lié à la non

persistance du traitement B.A.S. (Etude Ho, 2003-2004)

* Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

35

* Odds ratio (IC 95%) ajusté. ** B (bêta-bloquants), A (Aspirine) ou S (Statines).

0 vs 1 médicament quel qu'il soit

0 vs 3 médicaments**

0 vs 1 ou 2 médicaments**

Arrêt des B-bloquants

Arrêt de l’ Aspirine

Arrêt des Statines

3,81 (1,88-7,72)*

3,33 (1,52-7,14)*

5,00 (1,85-13,50)*

1,96 (1,10-3,45)*

1,82 (1,09-3,03)*

2,86 (1,47-5,55)*

Diminution Augmentation Mortalité

0,25 0,5 1 2 4 8

Arrêt de l'Aspirine x 1,82 le risque de mortalité*

Arrêt des Statines x 2,86 le risque de mortalité*

* par rapport à la persistance du traitement

Résultats

Risque relatif de mortalité à 1 an selon la persistance ou non des trois classes thérapeutiques (B, A, S) 1 mois après hospitalisation pour IDM

La phase post-hospitalière précoce

36

Pathologies concomitantes chez les patients hospitalisés pour SCA

Pathologies associées chez les patients

hospitalisés pour SCA

Prise en charge post-SCA : plusieurs spécialités concernées

10484 patients hospitalisés pour SCA inclus entre 2000 et 2001 dans 103 hôpitaux de 25 pays.

OR pour les patients > 75 ans

Insuffisance cardiaque Fibrillation auriculaire

Diabète Hypertension

Obésité Tabac

Hyperlipidémie

AVC AOMI

Cancer BPCO

Insuffisance rénale

0.1 1 10

chez les plus jeunes chez les plus âgés

Euro Heart Survey 2006

37

Le suivi

au long cours

38

39

40

Suivi au long cours des patients en post infarctus

Les facteurs de risque au-delà de 6 mois après l’infarctus

Des facteurs de risque modifiables faiblement modifiés

Tabac : 1/3 des fumeurs fume encore.

LDL cholestérol : dosée chez la moitié des patients

1/4 des patients avec un taux ≥ 1g/l n’aurait jamais reçu de conseils diététiques.

Glycémie : dosée chez la moitié des patients

1/5 des patients avec une glycémie ≥ 1,26 g/l n’est pas traité.

HTA : 3/4 des patients insuffisamment contrôlés

Résultats

41

Suivi au long cours des patients en post infarctus

Activité physique : 61% des patients ont déclaré avoir une activité physique

supérieure au minimum recommandé (1/2 heure, 3 fois par semaine)

26% ont déclaré avoir augmenté cette activité depuis l’IDM

Surcharge pondérale : 68% des patients ont une surcharge pondérale (IMC ≥ 25 kg/m2)

6 mois après l’IDM

1/4 d’entre eux ont déclaré n’avoir jamais reçu de conseils diététiques

Un style de vie peu modifié

Résultats

42

Seuls 12% de patients coronariens sont traités par une quadrithérapie

(Bêta-bloquants, AAP, Statines et IEC)

Bêta-bloquants

60 %

50 %

30 %

20 %

0 %

40 %

10 %

56,1

AAP Statine

65,7

28.9

IEC

80 %

70 %

12.2

Quadrithérapie

Taux de prescriptions des 4 classes thérapeutiques

75,5

Suivi au long cours des patients en post infarctus

43

(1) Ferrières J et al. Prognosis at 6 months for coronary and cerebrovascular patients : impact of antiplatelet agents and statins : Results from the PREVENIR III study. Ann Cardiol Angeiol 2005 ; 54 : S10-S16.

L’association de statine-AAP réduit significativement le risque relatif de décès de 68% (Odds ratio = 0,32 ; IC 95%: 0,16-0,65 ; p < 0,002)

par rapport à l’absence de ces 2 traitements

Mortalité totale

Etude Prévenir III(1)

Résultats (n=6859 coronariens)

Suivi au long cours des patients en post infarctus

44

Vis-à-vis du traitement préventif au long cours et

des facteurs de risque :

Pour maintenir une prise en charge optimale (traitement

médicamenteux et mesures hygiéno-diététiques)

Pour vérifier le contrôle des facteurs de risque

Pour actualiser le traitement préventif (chaque fois que

nécessaire) et réévaluer la prise en charge

Partenariat hospitaliers/cardiologues/médecins

généralistes

Vis-à-vis du patient :

Pour l’informer sur son traitement et l‘importance d’une prise régulière

des médicaments prescrits

Pour l’aider à modifier son style de vie (alimentation, tabac,

activité physique…)

Suivi au long cours des patients en post infarctus

45

Contrôler l’ordonnance Pour veiller sur la qualité du traitement

Rôle du réseau de soin

Conseiller le patient Dialogue avec le patient pour vérifier l’absence de terrain à

risque, d’interaction médicamenteuse ou alimentaire

Lutter contre la non-observance Amener le patient à comprendre que les médicaments prescrits

participent à une stratégie thérapeutique

Remonter l’information sur l’effet de la prise de médicaments Premier relais d’information via un contact informel et

souvent fréquent

Suivi au long cours des patients en post infarctus

46

Conclusions et axes d’optimisation

Phase pré-hospitalière

Phase hospitalière

Post hospitalière

précoce

Suivi au long cours

Échanges médecin traitant/cardiologue

Lettre de sortie

Compte rendu

Diminuer le délai

de prise en charge

du patient Poursuivre

l’amélioration

de la prise en charge

B.A.S.I.C

Réévaluation régulière

du traitement

Education du patient et de son entourage

par l’hospitalier / cardiologue/ médecin traitant/ pharmacien

Améliorer la persistance

des traitements B.A.S.I.C