la prise en charge de l’ostéoporose en 2007

La prise en charge de l’ostéoporose en 2007

Juliette DEWAILLY, Bernard CORTET Département Universitaire de Rhumatologie,

CHU Lille, 59037 Lille Cedex

Mme X.. consulte après une fracture

du poignet survenue il y a trois mois.

Elle est âgée de 59 ans.

Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture

La densitométrie osseuse réalisée sur

les conseils du médecin traitant

montre les résultats suivants :

T-score lombaire = -2.2

T-score ESF = -1.8

Débutez vous d’emblée un Traitement

de l’Ostéoporose?

Indications de l’ostéodensitométrie

HAS 2006

• Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient

• Radiographies :– en cas de suspicion de fracture vertébrale, – mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et

pas préalable systématique à la densitométrie

• Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic.

Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006

• Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique

• Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite

Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)


• Lors de la mise en route d’une corticothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7,5 mg/jour.

• PAS de dépistage systématique à la ménopause

• Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque :– antécédent familial fracture du col fémoral parent 1er degré– indice de masse corporelle < 19 kg/m2– ménopause avant 40 ans ou iatrogène– antécédent de corticothérapie prolongée

• PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi


• A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce

• Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base

Pour le second examen

Il est vraiment tentant d’intervenir car…

Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans

50 60 70 80

Vertèbre

Fémur

Poignet

Incid

en

ce

an

nu

elle

pou

r 1000

fe

mm

es

40

30

20

10

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995

Age

Risque relatif de FESF après fracture du poignet

• 1,4 IC 95 % [1,1 - 1,8]• 1,6 IC 95 % [1,2 – 2,2]

Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans• 1,1 IC 95 % [0,65 – 1,9]

Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ansRisque de fracture vertébrale après fracture du poignet• 5,2 IC 95 % [4,5 – 5,9] quel que soit l’âge

•

Cuddihy MT Osteoporos Int 1999 9:469–475

Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7,5 ans.

Quels risques après une fracture du poignet ?

L’Afssaps recommande d’intervenir…

En présence d’une fracture vertébrale

Si le T-score est ≤-1

En présence d’une fracture périphérique

Si le T-score est ≤-2,5

Si le T-score est ≤-1 + facteurs de risque

Afssaps 2006

Il faut réunir d’autres informations!

La patiente pèse 61 kg pour 1m64

Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP

La ménopause est survenue vers 51 ans

Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin /

jour

Facteurs de

risque identifiés

Fracture du poignet

Densité osseuse basse

Tabagisme

En revanche

Poids normal

Pas d’ATCD familiaux

Pas de ménopause

précoce (< 40 ans)

Consommation d’alcool

protectrice

Débutez vous un traitement

de l’ostéoporose ?

Il faut évaluer les

conditions de survenue

de la fracture

- Chute de sa hauteur?

- Chute dans un escalier?

- Accident de la voie

publique?

La patiente est tombée de sa hauteur

Débutez vous un traitement

de l’ostéoporose?

Peut-être… mais

La patiente a perdu 3

cm depuis l’âge de 20

ans

Elle explique avoir

souffert de «lumbagos

»

Les radiographies du

rachis montrent…

La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante

Gehlbach SH Osteoporosis Int 2000 11; 577-582

• 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique*

• Radiographies lues par deux radiologues

0

50

100

150

Fractures FV sur le compte-rendu

radiologique

FV dans le dossier médical

Traitement ostéoporose

à la sortie

Pati

en

tes (

n)

132

65

23 25

Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie

La fracture vertébrale

Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et

par 3 le risque de fracture de l’ESF…

Est responsable d’une réduction de la

qualité de vie et de l’espérance de vie

Est peu symptomatique 2 fois sur trois…

Mesurer la tailleInterroger

sur les douleurs

Radiographies

Les choix thérapeutiques

possibles


possiblesI- Raloxifène

Avantages Inconvénients

Efficacité vertébrale prouvée Pas d’effet périphérique

Réduction du risque de cancer du sein Phlébites plus fréquentes

Horaire libre Prise quotidienne

Ettinger et al. JAMA 1999

Réduction des fractures vertébralesaprès 3 ans de raloxifène

Placebo

RLX 60

% d

e f

em

mes

avec

un

e

nouvelle

fra

cture

vert

ébra

le

Sans antécédentde fracture vertébrale

Avec antécédentde fracture vertébrale

RR = 0,5

(0,3 - 0,7)

RR = 0,7(0,6 - 0,9)

0

5

10

15

20

25

- 50%

- 30%

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

ER+Nb de cas total = 36

ER-Nb de cas total = 10

HR 0.34(95% CI = 0.18-0.66)

Placebo (n=1703)Raloxifene (n=3510)

HR 1.13(95% CI = 0.29-4.35)

Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans

Inci

den

ce(p

our

100

0 A

nn

ées

-Fem

me

s)

Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2004.

RRR 66%

II-Bisphosphonates


Efficacité vertébrale Pas de bénéfices

extra osseux

et périphérique prouvée Conditions de prise

(horaire)

Prise hebdomadaire / mensuelle

Bonne tolérance générale


possibles

Reginster et al, OI, 2000; 11:83-91

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5ans

Contrôle

Risédronate 5mg

%% P

ati

en

tes

- 49 %

Après 3 ans de RisédronateRéduction du risque de fracture vertébrale

Le risédronate réduit le risque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6ème

mois de traitement *Patientes des études VERT MN et VERT NA

Mois

Po

urc

en

tag

e (

%)

de

Pa

tie

nte

s

0

0,5

1

1,5

2

0 3 6 9 12

Placebo Risedronate 5 mg

**

*

* Roux et al. CMRO, 2004, 20(4):433-439

*p<0,05

69%à 1 anp=0.01

* * Significativement différent du placeboSignificativement différent du placebo

Alendronate (FIT)Alendronate (FIT)Une prévention rapide des tassements Une prévention rapide des tassements

vertébrauxvertébraux

Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

Inci

den

ce

cu

mu

lée

(%)

Placebo

5,05,0

4,04,0

3,03,0

2,02,0

1,01,0

66 1212 1818 2424 3030 363600

00

Réduction de 59 %(p = 0,03)

TempsTemps(mois)(mois)

**

**

*Alendronate

* Significativement différent du placebo

Après 18 mois d’Alendronate Après 18 mois d’Alendronate (n=3658)(n=3658)

prévention des fractures de hancheprévention des fractures de hanche

Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

Incid

en

ce c

um

ulé

e (

%)

Placebo

Alendronate * * *

*

Réduction de

63%(p = 0,014)

00

1,01,0

2,02,0

3,03,0

00 66 1212 1818 2424 3030 3636Temps (mois)

29

Etude BONEEtude BONERéduction substantielle de l’incidence des Réduction substantielle de l’incidence des

nouvelles fractures vertébrales sous nouvelles fractures vertébrales sous ibandronate oral * à 3 ansibandronate oral * à 3 ans

Inci

denc

e de

s fr

actu

res

(%) 1010

88

66

44

22

00Placebo Ibandronate Ibandronate

quotidien intermittent

62% réduction du risque fracturairet

50% réduction du risque

fracturaire nsns

Ibandronate oral intermittent Réduction significative du risque de• 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0.0143)• 50% pour les fractures vertébrales cliniques ou s’aggravant (p=0.0005)

*ITT à 3 ans †p=0.0001 et ‡p=0.0006 vs placebo pour la réduction de risque relatifNS = non significatif (P = 0.2785 entre groupes pour l’incidence des fractures)

Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

BONE: BONE: Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur lesEfficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les

nouvelles fractures vertébrales:nouvelles fractures vertébrales:

Effet soutenu au cours du temps

Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale versus placebo (analyse morphométrique)analyse morphométrique):

1 an 58% (p=0.0561) 2 ans 61% (p=0.0006) 3 ans 62% (p=0.0001)

Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale de grade modéré et sévère versus placebo (analyse semi-quantitative):analyse semi-quantitative):

1 an 59% (p=0.0164) 2 ans 59% (p=0.0004) 3 ans 59% (p<0.0001)


BONE:BONE:Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur lesEfficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les

fractures non vertébrales fractures non vertébrales

patientes à haut risque avec T-score au col fémoral < - 3DS, à 3 ans :

Réduction significative (p=0.0122) du risque relatif de fracture non vertébrale versus placebo

69%


Etude MOBILEEtude MOBILEL’Ibandronate oral mensuel est non inférieur à L’Ibandronate oral mensuel est non inférieur à

l’Ibandronate oral quotidien pour l’augmentation l’Ibandronate oral quotidien pour l’augmentation de la DMO lombairede la DMO lombaire

AnalyseAnalyse PPPP

A 1 an

A 2 ans150mg–2.5mg

100mg–2.5mg

50+50mg–2.5mg

Modification relative (%)–2.0 –1.0 0 1.0 2.0 3.0

150mg–2.5mg

100mg–2.5mg

50+50mg–2.5mgN

on

-infé

rieu

r à

1 a

n

No

n-in

ferie

ur

à 2

an

s

Toutes les posologies orales mensuelles sont non inférieures à 2.5mg oral quotidien. 150 mg 1 fois par mois est supérieur à 2.5mg oral quotidien : p = 0.001 à 1 an et <0.001 à 2 ans

Miller PD, et al. J Bone Miner Res. 2005 ; 20 : 1315-22Cooper C, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl.3) : 68 (OP0036)

III- Ranelate de strontium


Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux

et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire)

Efficacité prouvée chez Phlébites (risque faible)

le sujet âgé (> 80 ans)


possibles

Etude SOTI : Etude SOTI : Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures vertébralesvertébrales

0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]

n = 1445

* P<0.001

0-4 ans RR: - 33%

ITT

Patientes (%)

*

*

*

0

10

20

30

40

M12 M36 M48

Placebo

Ranélate de strontium 2g/j

0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]

n = 4935

Etude TROPOS : Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures Reduction du risque de fractures non vertébralesnon vertébrales

* P=0.04** P=0.03

0-5 ans RR: - 15%

ITT

Patients (%)

0

10

20

30

M36 M60

Placebo

Ranélate de strontium 2g/j

**

*

0

5

10

15

20

25

30

Pat

ien

tes

(%)

Placebo

PROTELOS 2 g/j

19,7%

RR: - 31%RR: - 31%

* p = 0,011

RR= 0,69; 95% IC [0,52; 0,92]

14,2%

Réduction du risque Réduction du risque de de fractures vertébrales et non vertébralesfractures vertébrales et non vertébraleschez les patientes chez les patientes âgées de 80 ans et plusâgées de 80 ans et plus

sur 3 anssur 3 ans

n = 895 n = 1488

26,5%

RR: - 32%RR: - 32%

** p = 0,013

RR= 0,68; 95% IC [0,50; 0,92]

19,1%*

**

vertébralesvertébrales non vertébralesnon vertébrales

• Peut-être… mais

• La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans

• Elle explique avoir souffert de «lumbagos »

• Les radiographies du rachis montrent…

Les choix thérapeutiques possibles

• IV- Le Tériparatide


Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux

et périphérique prouvée Conditions de prise (injections

quotidiennes) limité à 18 mois

Traitement ostéoformateur

Coût élevéRemboursement en présence

de deux FV

*P <0,001 par rapport au placebo

Placebo(n=448)

TPTD20(n=444)

TPTD40(n=434)

64 22 19

% F

em

me

s a

vec

1 n

ou

ve

lle F

V

RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)*RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)*

65 % 69 %8

0

246

101214

Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales

Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

A 18 mois

0

1

2

3

4

5

6

7

Placebo(n=544)

TPTD20(n=541)

TPTD40(n=552)

% d

e f

emm

es

av

ec

1 n

ou

vel

le

fra

ctu

re

53 %, NNT = 38

54 %

RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)**

RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)*

* P = 0,02 par rapport au placebo** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

Réduction du risque de fractures extravertébralespar fragilité osseuse

Traitements de l’ostéoporoseTraitements de l’ostéoporose

CALCIUM - VITAMINE D combinés :CALCIUM - VITAMINE D combinés :

antifracturaire chez les patientes antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées âgées institutionnalisées carencées mais données plus carencées mais données plus nuancées dans les autres nuancées dans les autres populationspopulations

Effet propre sur la prévention des Effet propre sur la prévention des chutes = possiblechutes = possible

+

+

Quelle durée de

traitement?

Quelle durée de traitement ?

Beaucoup de questions non

résolues! RLX ALN RIS RS

Efficacité

démontrée 4 ans 3,5 ans 5 ans 5 ans

Tolérance

démontrée8 ans 10 ans 7 ans 5 ans

DensitometrieDensitometrie

T < -2,5T < -2,5 -2,5 < T -2,5 < T -1 -1 T > -1T > -1

Fracture ESF ouFracture ESF ouvertébralevertébrale

FractureFracturepériphériquepériphérique

Traitement en fonctionTraitement en fonctiondes facteurs de risque associésdes facteurs de risque associés

Traitement : Traitement : BP, BP, raloxifène, strontium raloxifène, strontium

ou tériparatideou tériparatide

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:Devant une Fracture

• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture

périphérique faible (OP à périphérique faible (OP à

prédominance prédominance

rachidienne)rachidienne)

• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture

vertébrale et périphériquevertébrale et périphérique

• 2 FV (maladie sévère)2 FV (maladie sévère)

RaloxifèneRaloxifène

OUI OUI

OUIOUI

BPhosphonatesBPhosphonates

OUIOUI

OUIOUI

OUIOUI

TériparatideTériparatide

OUIOUI

Recommandations de l’AFSSAPS, Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalenteEn cas de fracture vertébrale prévalente

StrontiumStrontium

OUIOUI

OUIOUI

OUIOUI

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE

-2,5 < T -2,5 < T -1 -1

OUIOUI Troubles climatériquesTroubles climatériques

THMTHM

T > -1T > -1

Pas de traitementPas de traitement

T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et

facteurs de risquefacteurs de risque

Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ranélate de strontium

ou THM, si troubles climatériquesou THM, si troubles climatériques

NONNON

OUIOUI T < -2 et facteurs de risque importantsT < -2 et facteurs de risque importants

Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontiumranélate de strontium

NONNON


Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE

T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et

facteurs de risquefacteurs de risque

Raloxifène (si ostéoporose à Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou prédominance rachidienne) ou

bisphosphonate ou strontium(dans tous bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas)les cas)

NONNON


OUIOUI

T<-2 et T<-2 et facteurs de risque facteurs de risque

importantsimportants

Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGERA ENVISAGER

-2,5 < T -2,5 < T -1 -1

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans

REMBOURSEMENTDecret JO septembre 2006

• Osteoporose fracturaire

• En l’absence de fracture :T score ≤ -3T score ≤ -2,5 + facteurs de risques (âge >

60, corticothérapie, IMC<19, antécédent familial de fractrure ESF, ménopause< 40 ans)

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006Age > 80 ans

• Calcium, Vitamine D, • Prévention des chutes• Protecteur de hanche• Ranélate de strontium ou risédronate

(ou alendronate) à envisager

Alterner lestraitements

50 55 60 65 70 75 80 ans

RaloxifèneEstrogènes

Bisphosphonates

Ranélate

PTHPTH

Raloxifène

Bisphosphonates

Prévenir laChute+

Ranélate

la prise en charge de l’ostéoporose en 2007

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