La protection sociale complémentaire des frais de

santé Des incantations au principe de réalité …

Muller Fabienne Université de Strasbourg – sept 2015

Au départ une bonne idée

• Améliorer la couverture des soins garantie par la sécurité sociale notamment sur – Frais d’optique – Frais dentaires – Les autres prothèses – Le ticket modérateur et les dépassements

d’honoraires

La part des dépenses de santé prise en

charge par les complémentaires

DREES Comptes nationaux santé 2013

Les différences de prise en charge selon la nature des soins

soins et hébergement, honoraires des praticiens lors hospitalisation

complète

soins dispensés par les médecins, dentistes, auxiliaires médicaux , actes d'analyse en laboratoire,

cures thermales DREES Comptes nationaux santé 2014

Les différences de prise en charge selon la nature des soins

Optique, prothèses, petit matériel et pansements

DREES Comptes nationaux santé 2014

Diminuer le reste à charge des ménages

D’autant que les contrats collectifs offrent en moyenne une meilleure

couverture que les contrats individuels

Classe A : la meilleure couverture

Classe E :la moins bonne

Illustration du point de vue d’un DRH… alsacien

• Une nouvelle obligation à compter du 1 janvier 2016:

mise en œuvre d’une complémentaire santé pour l’ensemble de ses salariés

Avec quels outils ?

La DRH attend

• Un choc de simplification pour les entreprises (et les particuliers)

• Que la branche joue son rôle sur le champ de la prévoyance (obligation de négocier + rapport Combrexelle)

• Que les règles soient claires et simples

Le rôle de la branche ??

Définir le niveau des garanties Recommander un assureur (à défaut de

pouvoir le désigner!) S’imposer à toutes les entreprises

Obligation de négocier entre

le 1 juillet 2013 et le 1 juillet 2014

Un flux normatif non régulé! – Parution des décrets sur les planchers et les plafonds

des garanties : septembre et novembre 2014 – Parution du décret sur les recommandations d’un

assureur le 11 décembre 2014 – Parution du décret sur la procédure de mise en

concurrence préalable à la recommandation d’un ou de plusieurs organismes assureurs le 8 janvier 2015

Une négociation à l’aveugle ou pas de négociation

La réduction de la marge de manœuvre des branches

professionnelles

Contrat collectif

Contrat responsable

reco

mm

anda

tion transparence

Les branches et la recommandation d’un assureur

• Seules les branches ayant instauré « des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité » peuvent recommander un organisme assureur

• la définition de la solidarité encadré: « des prestations à caractère non directement contributif, pouvant notamment prendre la forme d'une prise en charge partielle ou totale de la cotisation pour certains salariés ou anciens salariés, d'une politique de prévention ou de prestations d'action sociale »

La procédure de mise en concurrence préalable à la recommandation d’un ou de plusieurs

organismes assureurs (décret nº 2015-13 du 8 janvier 2015: D912-1 et s… )

• Avis d’appel à la concurrence qui doit comporter – les conditions de recevabilité et

d’éligibilité des candidatures, – les critères d’évaluation des offres et

leur pondération ou hiérarchisation – le contenu du cahier des charges (lui-

même défini par le CSS D912-5) – nombre maximum d'organismes

susceptibles d'être recommandés.

L’extension des accords avec recommandations bloquée

• Par l’arrêté du 19 août 2015 qui définit la liste des pièces à joindre à la demande d'extension d'une convention ou d'un accord collectif comportant une clause de recommandation, dans le cadre d'une procédure de mise en concurrence préalable au choix du ou des organismes assureurs

Conclusions

• Une hémorragie de textes réduisant l’autonomie des partenaires sociaux – L’ordre public conventionnel ?

• Non parus en temps opportun pour les partenaires sociaux – Paralysant le jeu des acteurs

• Le Renvoi de fait à la négociation d’entreprise

Le DRH alsacien

• Pourrait espérer que le régime local fasse le nécessaire pour – Se mettre à niveau / aux

nouvelles obligations – Sans l’impliquer

financièrement pour autant !

Le niveau des prestations

• 90% du tarif (ss compris)

– consultations – Médicaments remb à 65% – Prothèses – Examens laboratoire

• 100% du tarif (ss compris)

– Consultations – Médicaments remb à 65%

• 125% du tarif Soins dentaires

• Forfaits optiques (variables selon degré de correction)

Régime local Les nouvelles

règles

Illustration: une paire de lunette à 405€

Remb SS • 60% de

2,84€ (monture)

• 60% de 3,66€

(1verre) Total: 6,09€

Régime local

• 90% -60% de 2,84€ (monture)

• 90%- 60% de 3,66€

(1verre) Total: 3,04€

Régime compl

Forfait incluant monture + verres:

Mini: 200€ D911-1

Maxi : 750€ R871-2 CSS

Adapter le régime local ? • « tant qu'elles n'ont pas été remplacées par les

dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, des dispositions législatives et réglementaires particulières aux départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle peuvent demeurer en vigueur ; qu’à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d’application n’est pas élargi… »

Cons. Constit. du 5 août 2011 , Société Somodia

Notre DRH ne pouvant rien attendre de la branche et rien du régime local

doit agir

Comparez les meilleurs fournisseurs

Vos lunettes à l'oeil

Remboursé avant d'être débité

Est il en mesure de procéder à des comparaisons entre assureurs?

DREES rapport 2014

Part des charges de

gestion dans les primes pour

les contrats santé 2013

DREES rapport 2014

Les frais de gestion/prise en charge des soins en %

0102030405060708090

AMO AMC

Rapport IGAS 2013

Un cadre juridique simple

• LOI n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, article 1

• LOI n°2014-892 du 8 août 2014 – LFSS rect. • Décret du 8 juillet 2014 sur caractère collectif et obligatoire des

garanties de protection sociale complémentaire • Décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties

d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L. 911-7 CSS

• Décret 18 novembre 2014 sur le contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales

• LOI n° 2014-1554 du 22 décembre 2014- LFSS • Circulaire DSS du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance

maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales • Circulaire ACOSS du 12 aout 2015, sur le respect du caractère collectif

et obligatoire

Une obligation de négocier encadrée

Des garanties minimales: Ticket modérateur

Frais dentaires

Forfait hospitalier

Des plafonds

Frais d’optique

Dépassements d’honoraires

Des catégories bénéficiaires à construire

Exonération

Exclusion

Des contrariétés entre règles …..

Illustration Le plancher des garanties

des contrats collectifs :D.911-1 CSS

Le plancher des garanties du contrat responsable: R871-2

Le plafond des garanties du contrat responsable: R871-2

b) équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ; LOL

150 € 125€ 610€

Notre DRH est découragée…..

Mais de nouvelles réformes sont en vue

• Le rapport Libault ou comment gérer les effets négatifs de la concurrence souhaitée par le conseil constitutionnel

• autoriser la co-désignation d’opérateurs en prévoyance, • encourager les cotisations proportionnelles au revenu et

les mesures en faveur des retraités par des incitations fiscales

• créer des « conventions collectives de Sécurité sociale »: accords de branches instaurant un haut degré de solidarité (avec une contribution atteignant 10% des cotisations)