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Dr. Corrado Lo Priore, Ph.D, Psy.D

La psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette peccati capitali in psichiatria moderna 1

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La psicopatologia,la psicodiagnosi

ei sette peccati capitali in psichiatria moderna

Master di II livello in

PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

Dr. Corrado Lo Priore, PhD, PsyD

Università di Padova

9-10 Febbraio 2009

“Malattie mentali” di frequente rilievo per la psicologia giuridica

� Schizofrenia (psicosi)� Depressione� DDAI (disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività)� Autismo (disturbi pervasivi dello sviluppo)� Sindrome frontale (sindrome disesecutiva)� DPTS (disturbo post-traumatico da stress e altre sindromi

nevrotiche reattive)� Sindromi borderline (disturbi di personalità)� Disturbo antisociale di personalità



Sistemi tassonomici descrittivi

• DSM-IV-TR– Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

– American Psychiatric Association (2001)

• ICD-10– The International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems

– World Health Organization (1992)

DSM – Valutazione Multiassiale

Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito. La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque assi:

• Asse I- Disturbi clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

• Asse II- Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale• Asse III - Condizioni Mediche Generali• Asse IV- Problemi Psicosociali ed Ambientali• Asse V- Valutazione Globale del Funzionamento



1. Definizioni

PARTE PRIMA:

PSICOPATOLOGIA

• Malattia– Si definisce malattia“qualsiasi alterazione dello stato fisiologico

dell'organismo, capace di ridurre, modificare negativamente o persino eliminare le funzionalità normali del corpo” (it.wikipedia.org)

– Si definisce malattia“un'anormale condizione dell'organismo causata da alterazioni organiche o funzionali ad andamento evolutivo verso la morte, la guarigione o una nuova, diversa condizione di vita” (Devoto & Oli)

– È una proprietà dell’organismo?

• Sintomo– Il sintomo è un elemento indicatore di malattia o disturbo,

soggettivamente riconosciuto ed espresso dal paziente (tramite la descrizione narrativa, o altri tipi di espressione emotivo-comportamentale)

– E’ un elemento negativo? E’ il problema?

• Segno– In medicina, un segno è invece un elemento indicatore di malattia o

disturbo, oggettivamente riconosciuto dal clinico (oggettivo = la cui espressione e riconoscibilità è indipendente dal soggetto stessodell’osservazione)

– Esistono SEGNI in psichiatria?

NO

NO

NO



«sebbene in questo manuale venga fornita una classificazione dei disturbi mentali, si deve ammettere che nessuna definizione specifica adeguatamente i confini precisi del concetto di “disturbo mentale”. Questo concetto, come molti altri in medicina e nella scienza, manca di una definizione operativa coerente che copra tutte le situazioni. Tutte le condizioni mediche vengono definite a diversi livelli di astrazione – ad esempio patologia strutturale(es. colite ulcerosa), presentazione dei sintomi(es. emicrania), deviazione da una norma fisiologica(es. ipertensione), eziologia(es. polmonite da pneumococco)»

(DSM-IV-TR, Introduzione)

ORGANISMO(persona)

CONDIZIONEBIOLOGICAMENTE

INCOMPATIBILE

INTERNA(es: difetto genetico)

ESTERNA(es: infezione virale; madre anaffettiva)

SINTOMI(sindromi)

è una situazione, un episodio (non una entità o proprietà)

MALATTIA

“La malattia non esiste come tale, esistono individui ammalati”



Primo peccato capitale(in psichiatria moderna)

• Confondere tra sintomi e malattie(ad es. confondere la diagnosi di un sintomo per la diagnosi di una malattia)

– Le classificazioni psichiatriche oggi più in voga (es: DSM) sono quasi interamente fondate su distinzioni di sintomi osservabili (es: disturbi d’ansia, disturbi dell’umore, disturbi dissociativi) anziché su un corpus teorico esplicativo della psicopatologia (diagnosi strutturali o eziologiche)

Alcuni esempi

• Problema ADD-H– http://www.giulemanidaibambini.org/

• Problema DPTS

• Disturbo dell’adattamento?

• Problema autismo/psicosi



ORGANISMO(persona)


INCOMPATIBILE



SINTOMI(sindromi)


MALATTIA

SI• “Giovanni soffre per un problema depressivo”

• “Giovanni è in una fase/momento di depressione”

• “L’ambiente in cui si trova Giovanni è per lui depressogeno”

NO• “Giovanni è un depresso”

• “Giovanni ha (preso) la depressione”

• “Giovanni con depressione”

Secondo peccato capitale(in psichiatria moderna)

• Attribuire alla persona l’etichetta relativa al problema/situazione in cui si trova(come se la diagnosi fosse una proprietà della persona anziché una situazione)

– ESEMPIO POCO CONVINCENTE: «Un comune equivoco è che la classificazione dei disturbi mentali classifichi le persone, mentre in realtà ciò che viene classificato sono i disturbi che le persone hanno. Per questa ragione il testo del DSM-IV evita l’uso di espressioni come “uno schizofrenico” (…), ed utilizza invece il più accurato, ma certamente più scomodo “un individuo con schizofrenia”»




2. Che significato hanno i sintomi psicopatologici?

ORGANISMO(persona)


INCOMPATIBILE



SINTOMI(sindromi)

Effetto dellasituazione problematica

Tentativo disoluzione adattiva

+SINTOMO:

stessa medaglia,

ma con due facce


MALATTIA

Il sintomo produce dei vantaggi al soggetto? SI’, SEMPRE



Due possibilità per attribuire valore positivo ai sintomi psichiatrici

1. Interpretare il sintomo come utile “segnale” di un problema

– in psichiatria il sintomo spesso è una emozione (es: ansia)

– il sintomo è una rappresentazione del problema (e la mappa non è il territorio!)

2. Interpretare il sintomo come tentativo di soluzione (parziale o passata) di un problema maggiore

Perché la psichiatria moderna tende a trascurare o negare la valenza positiva ed adattiva dei sintomi ?

(2 POSSIBILI SPIEGAZIONI, NON GIUSTIFICATIVE)

• Errore logico: attribuzione di valore motivazionale o causale alle emozioni (nota: spesso i “sintomi” psichiatrici non sono altro che emozioni), mentre sono le situazioni ad innescare i comportamenti– Es: “scappo perché ho paura” (???)– NO! “scappo perché c’è un pericolo” (la paura non fa che segnalarlo)

• Fuorviante utilizzo della metafora medica salute-malattia:1. si dà per scontato che per alcuni soggetti la salute sia possibile e che quindi, se

non la raggiungono, è perché non sono sani, sono difettosi (si “colpevolizza” l’inettitudine del “malato” psichiatrico, invece è la situazione in cui si sono trovati che ha reso impossibile una evoluzione sana, la serenità e l’equilibrio gli erano stati biologicamente preclusi)

2. si dimentica che vi può essere qualcosa di peggio della malattia, che quindi il sintomo possa essere una condizione attivamente determinata dal soggetto (che non può aspirare al meglio, vedi sopra) per evitare almeno il peggio (problem solving strategico)



SALUTE(benessere)

SINTOMO(o sindrome)

solitudine / perdita relazioni (oggettuali/F.D.A.)disgregazione del Sè (derealizzazione, depersonalizzazione, angoscia dissociativa)morte / suicidio

PROBLEMAMAGGIORE

3 LIVELLI DI GRAVITA'(di ogni problema socio-psichiatrico)

è un bene o un male?

Terzo peccato capitale(in psichiatria moderna)

• Trascurare (o addirittura negare) la valenza adattiva dei sintomi (funzionale al soggetto)

– Il sintomo NON E’ il problema. Il sintomo è a tutti gli effetti ancheil tentativo di soluzione del problema, messo in atto dall’organismo

– E’ NECESSARIO in psichiatria andare alla ricerca del vantaggio (primario o secondario) dato dal sintomo al soggetto. Senza questa analisi, la valutazione del problema sarà sempre incompleta e fuorviante(ci fa credere che il nostro obiettivo sia l’eliminazione del sintomo, anziché la correzione della situazione di vita problematica in cui il soggetto si è trovato, stressante o incompatibile con i suoi bisogni biologici).



In psichiatria il problema spesso assumeanche la forma di questa trappola logica:

(pregiudizio implicito: esterno al Sé)

SINTOMO

vs.

TRATTO CARATTERE(proprio del Sé)

CONTRADDIZIONE APPARENTE

Ciò che il paziente nella propria narrativa esplicita riconosce come egodistonico viene classificato come sintomoe purtroppo spesso considerato esterno a lui (al suo Sé), indipendente da lui (frutto di una “malattia”?), non utile a lui. Bisogna resistere alla tentazione di credere che “egodistonico” significhi “esterno” (è il paziente che spesso fa di tutto per indurci a crederlo)



3. La malattia mentale ha un decorso temporale

3 MOMENTI

• COSTRUZIONE (eziologia)

• ESPRESSIONE (decorso)

• RISOLUZIONE (prognosi)

L’approccio della psichiatria descrittivista/organicista, focalizzandosi solo sull’espressione del disturbo al momento dell’osservazione, tende a trascurare questo aspetto dinamico/temporale della malattia. La fenomenologia non è tutto in psichiatria.

Va ribadito sempre il fatto che la malattia è una “situazione” complessa, e non una semplice proprietà di un organismo.



riassumendo fin qui…

• MALATTIA– è IL problema– è una SITUAZIONE

(globale), un episodio in cui l’organismo è a confronto con condizioni biologiche a lui incompatibili (non è una proprietà particolare dell’organismo)

– ha uno sviluppo temporale dinamico (decorso): origine, espressione, risoluzione

• SINTOMO– non è il problema– segnala la presenza di

un problema, ma ha anche una valenza positiva, funzionale, adattiva (vantaggi primari e secondari per il soggetto)

DIAGNOSI



4. Psicobiologia: il problema mente/cervello applicato ai

disturbi mentali

(ebbene sì, ci tocca affrontare anche un po’ di epistemologia…)

Organico o Funzionale?

• Autismo ?

• Sindrome frontale ?

• Depressione ?

• Nevrosi ossessiva ?



Antinomie in Psicobiologia

• ORGANICO (bio) vs. FUNZIONALE (Ψ)

• DUALISMO vs. MONISMO

• PSICHIATRIA vs. PSICOLOGIA

• INNATO vs. APPRESO

Il problema mente-cervello nasce da una

contraddizione apparente

tutto l'universo è materiale

la mente esiste

?



«La filosofia della menteè divenuta lárgomento centrale della filosofia contemporanea. (...) per molti di noi, me compreso, il problema centrale della filosofia, allínizio del XXI secolo, è spiegare il nostro essere agenti evidentemente coscienti, attenti, liberi, razionali, parlanti, sociali e politici in un mondo che la scienza ci dice essere costituito interamente di particelle fisiche senza mente e senza significato. (...) la preminenza della filosofa della mente deriva dalla nascita della "scienza cognitiva", una nuova disciplina che tenta di approfondire la comprensione della natura della mente più di quanto avvenisse nella psicologia empirica tradizionale. La scienza cognitiva richiede una fondazione da parte della filosofia della mente»

(Searle, 2004, pag. 10-11)

Filosofia della mente

«La filosofia della mente ha di fatto il suo inizio con lópera di Cartesio(René Descartes, 1596-1650). (...)La tesi più famosa di Cartesio è il dualismo, lídea che il mondo si divida in due generi diversi di sostanze o entità che possono esistere di per sé. Ci sono sostanze mentali e sostanze fisiche. (...) Léssenza della mente è la coscienza, ovvero, nelle parole di Cartesio, il suo essere "pensante"; e léssenza del corpo è léssere esteso nelle tre dimensioni dello spazio fisico, ovvero, nei suoi termini, l´"estensione". (...) Nella terminologia latina di Cartesio, la distinzione è tra res cogitanse res extensa. (...) Il dualismo cartesiano fu importante nel XVII secolo per varie ragioni, non ultimo il fatto che sembrava dividere nettamente il territorio della scienza da quello della religione. (...) Le menti erano considerate anime immortalie un ambito non appropriato per la ricerca scientifica, mentre i corpi potevano essere indagati da scienze quali la biologia, la fisica, e lástronomia»

(Searle, 2004, pag. 12-14)

Dualismo cartesiano



IL dilemma in filosofia della mente

DUALISMO

• delle sostanza

• delle proprietà

• Trialismo (Popper ed Eccles)

MONISMO

• Materialismo/Idealismo

• Comportamentismo (metodologico o logico)

• Fisicalismo

• Teoria dell’identità (tipo-tipo o token-token)

• Funzionalismo

• Eliminativismo

• Monismo anomalo

• Naturalismo biologico (Searle)

«Dati gli insuccessi del dualismo di stile cartesiano, in particolare l´incapacità di fornire una spiegazione adeguata, o quantomeno coerente, della relazione tra la mente e il corpo, è convinzione ampiamente diffusa che il dualismo delle sostanze, qualunque forma esso assuma, non sia accettabile. Questo non significa che nessun serio filosofo di professione sia un dualista delle sostanze. Tuttavia, nella mia esperienza personale, la maggior parte dei dualisti delle sostanze che conosco sostiene questa tesi per motivi religiosi, o in quanto parte di una fede religiosa»

(Searle, 2004, pag. 37)

«Qualunque forma di dualismo delle sostanze eredita il problema di Cartesio di come dare una spiegazione coerente delle relazioni causali tra anima e corpo (...) Il dualismo delle sostanze sembra essere incompatibile con le leggi della fisica. (...) Il problema di questa concezione è che, date le nostre conoscenze sul mondo, è difficile considerarla un´ipotesi scientifica seria»

(Searle, 2004, pag. 38-39)

Critica al dualismo - 1



«Il dualismo cerca di dire che i fenomeni mentali irriducibili esistono, e in ciò ha ragione. Ma ne deduce erroneamente che tali fenomeni sonoqualcosa di separato dal mondo fisico ordinario in cui viviamo, qualcosa che va al di là del loro sostrato fisico. (...) non ci sono due diversi regni metafisici nel nostro cranio, uno "fisico" e uno "mentale". Ci sono, invece, solo processi che avvengono nel cervello, e alcuni sono esperienze coscienti»

(Searle, 2004, pag. 114-115)

(il dualismo) «è incompatibile con quasi tutto ciò che sappiamo sul funzionamento dellÚniverso, e dunque (...) è irrazionale credervi»

(Searle, 2004, pag. 119)


«La filosofia della mente possiede una caratteristica particolare che la distingue da altri settori della filosofia. (...) c´è una differenza enorme tra le credenze della maggior parte delle persone e quelle degli studiosi. Suppongo che la maggior parte degli occidentaliaccettino oggi un qualche tipo di dualismo. Credono di avere sia una mente, o unánima, sia un corpo. (...) Ma, certamente, questa non è lópinione degli studiosi di filosofia, psicologia, scienza cognitiva, neurobiologia, o intelligenza artificiale. Quasi senza eccezioni, gli esperti del campo accettano una qualche versione di materialismo»

(Searle, 2004, pag. 11-12)


PERSONE COMUNI

ESPERTI

Dualismo

Monismo materialista

Medicina? Psichiatria? Psicologia?



Posizione dominante oggi:

Monismo materialista

"la sola realtà che esiste è quella materiale o fisica"(se gli stati mentali hanno un´esistenza reale, devono essere inqualche modo riducibili a, non devono essere altro che, stati fisici di qualche tipo)

«in un certo senso, il materialismo è la religione del nostro tempo, almeno per la maggioranza di coloro che si occupano professionalmente di filosofia, psicologia, scienza cognitiva, e altre discipline che studiano la mente. Come le religioni più tradizionali, è accettata senza domande e fornisce il quadro di riferimento all´interno del quale altre domande possono essere poste, venire affrontate e avere risposta» (Searle, pag. 44)

In ambito giuridico viene sempre esplicitamente o implicitamente richiesto che il consulente si riferisca a posizioni teorico-scientifiche largamente dominanti e condivise.

In psicologia giuridica il monismo materialista è dunque un obbligo; ogni forma di dualismo dovrebbe essere inaccettabile (purtroppo invece, nella pratica reale, gli approcci di psichiatria

forense ispirati al dualismo sono la regola, per ignoranza epistemologica molto diffusa)

«Sebbene il titolo di questo volume sia “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali”, la dizione “disturbi mentali” implica sfortunatamente una distinzione tra disturbi “mentali” e disturbi “fisici”, che rappresenta un riduttivo anacronismo riguardante il dualismo mente/corpo. Un’ampia letteratura documenta che c’è molto di “fisico” nei disturbi “mentali” e molto di “mentale” nei disturbi “fisici”. Il problema sollevato dalla dizione disturbi “mentali” è più chiaro di quanto non sia stata la sua soluzione e, sfortunatamente, la dizione permane nel titolo del DSM-IV poiché non abbiamo trovato un sostituto appropriato»


Dualismo e DSM-IV



«La nostra tendenza a pensare in termini di corpo e mente, malattia fisica e mentale, deriva da questo dualismo. L´intera disciplina psichiatrica accetta tacitamente questo retroterra dualistico per la propria esistenza, pur risentendone e tentando di diventare medicina della persona nella sua totalità. Il nostro linguaggio continuamente ci riporta indietro a parole ed espressioni dualistiche e ci troviamo costantemente a rischio di avere una psichiatria che non prende in considerazione la mente o che non prende in considerazione il cervello»

(Sims, 2002, pag. 26)

Dualismo e psichiatria

CORTE DI ASSISE DI BUSTO ARSIZIOud. 31.01.2006 (dep. 2.05.06)

Pres. Anna Azzena

AUDIZIONE DI UN FRATE ESORCISTA – INAMMISSIBILITA’(art. 187 c.p.p., art. 85 e ss. c.p.)

«Non è ammissibile, quale tema di prova, l’audizione di un frate esorcista tesa a stabilite se l’imputato, nel momento della commissione del fatto, fosse agito dal maligno. L’esistenza del diavolo e l’influenza di tale entità sulle persone costituisce infatti verità di Fede e non di scienza, e come tale è irrilevante nel nostro ordinamento ai fini della valutazione sulla capacità di intendere e volere dell’imputato al tempo dei fatti»

una massima



La proposta di John Searle

PRIMA LA CRITICA

Vi è una ASSUNZIONE ERRONEA:“Si assume che ´mentale´ e ´fisico´ denominino categorie ontologiche mutualmente esclusive. Se qualcosa è mentale allora non può essere fisico sotto quello stesso aspetto. Il mentale in quanto mentale esclude il fisico in quanto fisico”

Questa assunzione (erronea) porta per il problema mente-cervello a due possibili risposte conseguenti (erronee):• A) dualismo• B) materialismo eliminativista (non c’è nulla tranne il fisico)

POI LA PROPOSTA

´mentale´ e ´fisico´ sono due diversi punti di vista:• in prima persona• in 3a persona

MENTE e CERVELLOsono la stessa cosa,

(quindi non si escludono affatto)

L’oggetto [mente/cervello] può essere descritto tramite ontologie in 1a persona (dall’interno, si osserva la mente, la coscienza, l’intenzionalità) o in 3a persona (dall’esterno, si osserva il cervello e la sua fisiologia)

Il pensiero di John Searle

(gli stati mentali) «in quanto intrinsecamente mentali, essi sono un certo tipo di stato biologico, e dunque a fortiori sono fisici. Tuttavia, líntera terminologia di mentale e fisico è stata pensata per tentare di esprimere unópposizione assoluta tra il mentale ed il fisico, dunque è forse meglio non usarla affatto e limitarsi a dire che la coscienza è una caratteristica biologica del cervello allo stesso modo in cui la digestione è una caratteristica biologica dellápparato digestivo. Non c´è alcun abisso metafisico. Il problema posto dalla terminologia è che i termini sono stati definiti nella tradizione in modo da essere mutualmente esclusivi» (pag. 104-105)

«Una volta riviste le categorie tradizionali per adattarle ai fatti, non c´è alcun problema nel fatto di riconoscere che il mentale in quanto mentale è il fisico in quanto fisico» (pag. 107)



1° FREQUENTE FONTE DI CONFUSIONE:si confonde il fatto che la modificazione organica non sia visibile, con la sua assenza

CONCLUSIONI NECESSARIE PER UNAPSICHIATRIA SCIENTIFICA

• TUTTI i disturbi della psiche (o malattie o problemi mentali che dir si voglia) sono al 100% organici ed al 100% funzionali

• Organicoe funzionalesono due punti di vistadiversi sullo stesso oggetto (non due distinte ontologie)

• Il concetto di una [patologia della psiche ma non del cervello] chiamerebbe in causa l’anima o altri tipi di sostanza immateriale (dualismo). Invece, OGNI patologia della psiche è anche una patologia del cervello (a priori, anche in quei casi in cui gli strumenti di cui oggi disponiamo sono ancora incapaci di dimostrarlo)

2° FREQUENTE FONTE DI CONFUSIONE:si confonde il fatto che un disturbo abbia un certo tipo di eziologia, con la sua natura

Nota bene:

NATURA ≠ EZIOLOGIALa “natura” di un disturbo è cosaben diversa dalla sua “eziologia”

– L’eziologiadi un disturbo puòessere distinta tra organica (es: emorragia cerebrale) e funzionale/ambientale (es: depressione da lutto)

– Ciò tuttavia non influisce sul fatto che qualsiasi disturbo risultante sarà sempre di natura unitariamente [organico/funzionale]



Antinomie in Psicobiologia

• ORGANICO (bio) vs. FUNZIONALE (Ψ)

• DUALISMO vs. MONISMO

• PSICHIATRIA vs. PSICOLOGIA

• INNATO vs. APPRESO

Quarto peccato capitale(in psichiatria moderna)

• Approccio dualista (mente vs cervello)

– Disturbi “organici” o “funzionali” (ad es. nelle

domande per valutazione dell’imputabilità)

– DSM-IV: distinzione disturbi Asse I e Asse II

– Confusione tra “natura organica” ed “eziologia organica”



Psichiatria moderna e mente: quanta confusione?

Andrew Sims (2002) “Introduzione alla psicopatologia descrittiva” - Raffaello Cortina

• (pag. 1): "Non preoccupiamoci di sapere cos´è lánima; ciò che è veramente importante è a che cosa essa assomiglia e quali sono le sue manifestazioni" (Juan Louis Vives, De Anima et Vita, 1538). Questa riflessione di Vives, pensatore del Rinascimento e uno dei primi psicologi e psicopatologi, riassume lo status della pratica clinica.

• (pag. 7): La psicopatologia si occupa delle malattie della mente, ma cos´è la malattia? (...) La malattia può essere pensata in termini fisici, come nelláffermazione di Griesinger (1845) che le malattie mentali sono le malattie del cervello. Benché questa concettualizzazione si adatti ragionevolmente ai disturbi mentali organici,e possa essere allargata a includere lárea della subnormalità mentale, è meno agevole línclusione delle psicosi funzionali e delle nevrosi; e i disturbi di personalità verrebbero del tutto esclusi.

• (pag. 27): Il punto centrale del problema è abbastanza chiaro, ma non altrettanto i confini di questo ambito, per cui non sappiamo precisamente cosa sta nelle pieghe della mente. Né siamo in grado di discriminare in modo assoluto tra mente e corpo, né possiamo dire che léssere umano è totalmente spiegabile in termini di corpo e mente.



5. La diagnosi delle malattie mentali

PARTE SECONDA:

PSICODIAGNOSI

DIAGNOSI

Lo scopo di una diagnosi clinica dovrebbe essere quello di «determinare la natura o la sede di una malattia in base alla valutazione dei sintomi»

(dizionario Devoto-Oli)

sintomi

natura / sede



Tipi di diagnosi - 1

Diagnosi

EZIOLOGICA

Diagnosi

FUNZIONALE

Diagnosi di

SEDE

Diagnosi di

NATURA


Sistema POLITETICO(es. DSM e ICD)

Sistema MONOTETICO(N.B.: non confondere con “nomotetico”)

(Nel DSM) per ciascuna diagnosi viene specificato un numero minimo di criteri diagnostici la cui presenza ènecessaria (…) e vengono inoltre precisati dei criteri sia di inclusione che di esclusione. (…) è stato adottato un sistema di tipo "politetico", il che significa che i membri di ciascuna categoria diagnostica non devono necessariamente avere in comune un determinato elemento (come avverrebbe adottando invece un sistema "monotetico"- nel caso delle malattie infettive, ad es., è necessaria la presenza di uno specifico agente batterico o virale per fare diagnosi), ma possono avere in comune alcuni elementi, anche pochi, e in molti casi addirittura nessuno in particolare: deve solo essere presente un numero minimo di criteri (…).Un sistema diagnostico di tipo politetico permette in tal modo una maggiore flessibilità di impiego nella pratica clinica, riconoscendo una eterogeneità nella presentazione clinica dei disturbi.Il limite intrinseco alla adozione di un sistema politetico è rappresentato però dalla eccessiva eterogeneitàdiagnostica, il che può addirittura vanificare il senso dell'inclusione di due pazienti nella medesima categoria: ad esempio, secondo il DSM-III vi sono ben 93 modi differenti di soddisfare i criteri diagnostici del disturboborderline, mentre due pazienti possono entrambi soddisfare i criteri del disturbo schizotipico senza avere in comune nemmeno uno dei criteri richiesti (…)

[Migone P. (1995) in Il ruolo terapeutico, 70: 28-31]




DiagnosiNOSOGRAFICO-DESCRITTIVA

(es. DSM e ICD)

DiagnosiINTERPRETATIVO-

ESPLICATIVA

(secondo categorie psicopatologiche)

N.B.: vedremo adesso che, sul piano epistemologico, questa utiledistinzione pare essere però infondata; si tratta infatti di due

momenti inseparabili del processo di scoperta scientifica

L’opinione di V. Guidano

“Di fatto, la psicologia clinica tradizionale ha considerato i disturbi clinici soprattutto in un’ottica descrittiva, il cui fine principale era quello di ridurre la complessità e variabilità delle manifestazioni psicopatologiche incasellandole in una serie minuziosa di termini ed etichette diagnostiche (vedi, ad esempio, il ben noto DSM-III, American Psychiatric Association, 1980).In un’ottica sistemico-processuale, al contrario, si ritiene che l’estrema variabilità delle manifestazioni psicopatologiche riscontrabili all’osservazione clinica possa essere ricondotta a un numero limitato di modelli invarianti di chiusura organizzazionale che, grazie al loro controllo coalizionale, sono in grado di produrre un’ampia varietà di modelli cognitivi, emotivi e motori nel tentativo di ordinare specifiche oscillazioni perturbative. Diventa allora possibile identificare alcune organizzazioni base di significato personale...”

(Vittorio Guidano, 1988, La complessità del Sé, pag. 135)

DISTINZIONE TRA DIAGNOSI DESCRITTIVA ED ESPLICATIVA



ProspettivaCognitivo-Comportamentale

• Teoria dell’Apprendimento

• Modello Stress-Diatesi (Zubin & Spring 1977)

MODELLIESPLICATIVI

(esempio)

Psicoanalisi Freudiana

MODELLIESPLICATIVI

(esempio)



Teoria dell’Attaccamento:4 PATTERN DI ATTACCAMENTO

(Bowlby, Ainsworth, Main)

Reagisce alla separazione con comportamenti confusi e disorganizzati.

INSICURO-DISORGANIZZATOD

Fortemente angosciato dalla separazione, difficilmente tranquillizzato dalla riunione, cerca il contatto con rabbia e spesso respinge la madre; inibito il gioco esplorativo.

INSICURO-AMBIVALENTE

(INSICURO-RESISTENTE)C

Manifesta poca angoscia per la separazione, ignora la madre al momento della riunione e resta inibito nel gioco.

INSICURO-EVITANTEA

Angoscia di separazione al distacco. Al ritorno, saluta, riceve conforto e torna a giocare sereno.

SICUROB

strange-situation

MODELLIESPLICATIVI

(esempio)

Cognitivismo Post-Razionalista:4 ORGANIZZ. COGNITIVE DI SIGNIFICATO PERSON.

(Guidano, Liotti, Reda, Arciero)

OSS(obsessive prone)

DEP(depressive

prone)

DAP(dist. alimentari

psicogeni)

FOB(phobic prone)

INDIPENDENZA DAL CAMPO

DIPENDENZA DAL CAMPO

INWARD OUTWARD

MODELLIESPLICATIVI

(esempio)



Psicoanalisi:4 STILI NEVROTICI

(Shapiro)

• Stile OSSESSIVO-COATTO

• Stile PARANOIDE

• Stile ISTERICO

• Stile IMPULSIVO

MODELLIESPLICATIVI

(esempio)

Sistemica:MODELLO CIRCOMPLESSO

(Beavers)

MODELLIESPLICATIVI

(esempio)



L’opinione di G. Arciero

• La descrizione e la spiegazione sono sempre due momenti inseparabili del processo di acquisizione di conoscenza scientifica. (...) La distinzione fra psicopatologia esplicativa e psicopatologia descrittiva sembra dunque epistemologicamente infondata.

(NOTA: ciò conferma l’assurdità dei progetti descrittivisti tipo-DSM, una osservazione fenomenologica scevra da teoria è una anacronistica illusione. In realtà il DSM è fazioso e densamente intriso di un guazzabuglio di teorie esplicative. Solo che esse non vengono quasi mai esplicitate: ciò purtroppo

induce ancora molti esperti a credere ingenuamente che esso sia davvero super-partes e che goda perciò di immunità dal confronto con la teoria)

• Il problema riguarda (...) i limiti della metodologia scientifica così come l’abbiamo delineata rispetto alla comprensione dell’esperienza soggettiva. Detto in altri termini, l’aporia sembra emergere laddove cerchiamo di comprendere l’esperienza personale (1a persona) attraverso una metodologia che ha come presupposto, e come limite, il fatto di essere impersonale (3a persona)

DISTINZIONE TRA DIAGNOSI DESCRITTIVA ED ESPLICATIVA

La diagnosi in Medicina

• Criterio etiologico– le cause generatrici del disturbo

• Criterio semeiotico– i segni che valgono a rappresentare il disturbo

• Criterio prognostico-terapeutico– i mezzi che possono risolvere il disturbo



Quinto peccato capitale(in psichiatria moderna)

• Effettuare la diagnosi usando solo il criterio semeiotico(trascurando eziologia e prognosi, che sono altrettanto indispensabili per la definizione di una malattia mentale)

– Diagnosi di “nomi” e non di “malattie”

– Patologie di cui non si specifica l’eziologia

– Terapie senza verifica e senza fine

«nessuno allora, all’inizio di questo progetto, immaginava quale sarebbe stato il peso del DSM. Noi pensavamo che avrebbe avuto un ruolo utile nel controllare il linguaggio in psichiatria, senza regole, che si sarebbe instaurato un costume diagnostico più corretto e meno “fantasioso”, ma non che si sarebbe posto come manuale di riferimento (…) Alcuni di noi avvertono voglia di psicopatologia, di criteri eziopatogenetici, per paura che i “distinguo” empirici finiscano per complicarsi come le mappe delle metropolitane che ti portano dappertutto ma in cui è facile perdersi»

(Andreoli, Cassano & Rossi, 2001, Presentazione della quarta edizione italiana del DSM-IV-TR)



«Nel DSM-IV non vi è nessuna presunzione che ogni categoria di disturbo mentale sia una entità totalmente distinta, con confini assoluti che la separano dagli altri disturbi mentali o dalla normalità. Non esiste nemmeno l’assunto che tutti gli individui descritti all’interno dello stesso disturbo mentale siano simili da tutti i punti di vista. Quindi, il clinico che utilizza il DSM-IV dovrebbe considerare che gli individui che condividono una diagnosi possono essere eterogenei anche riguardo alle caratteristiche che definiscono la diagnosi, e che i casi limite saranno difficili da diagnosticare se non in modo probabilistico»


DSM-IV: “il re è nudo”

• Non FA scienza o clinica (psicopatologia), nasce solo per fini di comodità e accuratezza di comunicazione, uniformazione di terminologia

• Non definisce i disturbi mentali e non li diagnostica(sebbene certamente disporre di termini e criteri uniformi possa aiutare, ciò non esaurisce affatto il processo diagnostico)



Primo comandamento(del dr. Lo Priore)

Assumi ed esplicita sempre un tuo paradigma teorico di psicopatologia esplicativaa cui fare riferimento (o più di uno)

– La psicodiagnosi è sempre GUIDATA e ORGANIZZATA dalla teoria psicopatologica esplicativa (non viceversa!!!)

– Fin dalla fase iniziale di approccio e scelta degli strumenti daimpiegare, sono fondamentali le prime ipotesi esplicative che il clinico è in grado di formulare. Senza una forte guida psicopatologica, l’osservazione clinica resta cieca, casuale, incompleta, guidata dal paziente e non dall’esperto, incapace di mettere in luce gli aspetti significativi sottostanti la superficie

Secondo comandamento(del dr. Lo Priore)

Scegli il tuo paradigma teorico di riferimento in psicopatologia su base scientifica(e non solo per tradizione, o per diffusione, o perché “medico”)

– Non esiste ad oggi nessun paradigma scientifico unitario e riconosciuto in psicopatologia (scienza pre-paradigmatica). E’ un dato di fatto, perché fingere il contrario? Nessuno ad oggi ha il diritto di nascondersi dietro una implicita presunzione di verità scientifica (neppure la psichiatria organicista-descrittivista-dualista, tanto diffusa quanto debole epistemologicamente).

Anche in psicologia giuridica, è oggigiorno assurda la pretesa di imporre un modello a priori (ad es. il modello psichiatrico-forense tradizionale), almeno finché la diatriba non sarà risolta in ambito clinico-scientifico. La psicologia giuridica non è una disciplina autonoma, ma una branca applicativa della clinica psicologico-psichiatrica: il terreno di validazione delle teorie restano l’accademia e le società scientifiche, e non le opinioni espresse dai manuali di psichiatria forense (per quanto autorevole possa esserne l’autore, nessuno ad oggi può arrogarsi il diritto di imporre a tutti il proprio modello psicodiagnostico)



Perché invece la psichiatria moderna ha ridotto l’interesse per l’eziologia e per la psicopatologia interpretativa ?

2 POSSIBILI SPIEGAZIONI DI QUESTO ERRORE (non giustificative!)

• Efficacia degli psicofarmaci sintomatici (e loro monopolio nelleterapie psichiatriche)

• Erronea attribuzione di eziologia ai processi biochimici corrispondenti al disturbo. Es:

– “La depressione è causata dal calo di serotonina”DOVE E’ L’ERRORE ?

– La depressione è il calo di serotonina



6. Due proposte per la psicodiagnostica

MAPPA per orientamento(Interazioni e Prevalenze in Psicopatologia)

Deficit o disfunzione di

ESPERIENZA

CONDIVISA

Patologia del

SUBSTRATO

BIOLOGICO


ATTRIBUZIONE DI SENSO/SIGNIFICATO


FUNZIONI

COGNITIVE

(adattato da F. Veglia)

Proposta 1



DISTURBIPSICHICI

DISTURBIPSICHICI

CONGENITI(eziol. organica)*

CONGENITI(eziol. organica)* ACQUISITIACQUISITI

Ad eziologia ORGANICA

Ad eziologia ORGANICA

Ad eziologiaAMBIENTALE

Ad eziologiaAMBIENTALE

ClassePSICOSI

ClassePSICOSI

ClasseBORDERLINE

ClasseBORDERLINE

ClasseNEVROSI

ClasseNEVROSI

Psicodiagnosi: 3 domande(e 5 classi di disturbi)

schizfr

deprDDAI

autism

DPTS

frontal

borderantisoc

DDAI

DGS

danno non-storico

danno storico

1

2

3

* Possono rientrare però in questa categoria anche le situazioni di gravissima carenza ambientalenel

primissimo periodo di vita (es. abbandono alla nascita)

Proposta 2

QUIZ1. Schizofrenia2. Depressione3. DDAI4. Autismo/DGS5. Sind.frontale6. DPTS7. Borderline8. Antisociale

Come si diventa psicodiagnosti?(due percorsi complementari,entrambi necessari)

Conoscenza della nosografia e delle

costellazioni sindromiche note

Conoscenza della psicopatologia

Conoscenza diretta dei pazienti: esperienza

percettiva supervisionata

In ciascunodei 5 ambiti:�N.P.I. e disturbi congeniti

�N-psy e dist. cognitivi acquisiti

�Psicosi

�Disturbi di personalità (border)

�Nevrosi

?



Terzo comandamento(del dr. Lo Priore)

Acquisisci esperienza professionale diretta(psicodiagnostica) estesa a tutto il campo “psichico”:

a. psicopatologia psichiatrica(nevrosi/borderline/psicosi)

b. neuropsicologia (dist. acquisiti ad eziologia organica)

c. N.P.I. (disturbi congeniti)

– L’esperto competente solo in un settore, tende a formulare solo diagnosi nel proprio campo di expertise e sottodiagnostica gli altri (ad es. autismoo sindrome frontale, che in ambito psichiatrico sono fortemente sottodiagnosticati e spesso classificati come psicosi)

– I più gravi (e frequenti) errori diagnostici sono quelli inter-categoriali

Per operare in ambito di psicodiagnostica forense, è particolarmente consigliato allo psichiatra o allo psicologo clinico di acquisire esperienza almeno nei due extra-ambiti più critici e frequenti: l) disturbi generalizzati dello sviluppo(spettro autistico); 2) sindrome prefrontale (es. T.C.E.)



7. Strumenti per la psicodiagnosi(e la questione dell’oggettività in

psicologia/psichiatria)

Strumenti per la psicodiagnosi

• Colloquio (psichiatrico, psicologico, psicodiagnostico, anamnestico, individuale, sistemico, intervista strutturata o semi-strutturata)

• Osservazione comportamentale(in situazione libera o strutturata)

• Test e reattivi psicologici(di livello, di personalità, psicodiagnostici…)

• Rating scales

• Altri dati disponibili, derivanti da altre discipline mediche:– Esami strumentali– Indagini

neuroradiologiche– Tecniche

neurofisiologiche– …

PROPRI MUTUATI

OGGETTIVIOGGETTIVI ??



Dubbio:

SCIENTIFICO

=

OGGETTIVO

(solo ciò che è oggettivopuò essere considerato scientifico?)

?

2 tipi diversi di scienza

SCIENZENATURALI

Studiano lecaratteristiche del mondo

INDIPENDENTI dall´uomo

Es:forza, massa

sistema solarefotosintesiatomi...

BIOLOGIA

SCIENZESOCIALI

Studiano lecaratteristiche del mondoDIPENDENTI dall´uomo

Es:denaro, proprietà

governococktail party

football...

lo studio dell’uomo e della mente dove sta?

psicologia

medicina

psichiatria



2 3 tipi diversi di scienza

SCIENZENATURALI

(caratteristiche INDIPENDENTI dall´uomo)Es: BIOLOGIA

SCIENZESOCIALI(caratteristicheDIPENDENTI

dall´uomo)Scienze dell’

OGGETTIVITA’tutte le altre

(Es: in campo medico-biologico: neurofisiologia,

neurologia, etologia...)

Scienze dellaSOGGETTIVITA’psicologia/psichiatria

Studiano la “ontologia soggettiva irriducibile” (Searle)

Studio sistematico:descrizioni “esterne”

di ontologiein 3a persona

Studio sistematico:descrizioni “interne”

di ontologiein 1a persona

Lo studio della mente (psicologia/psichiatria) è per definizioneuna scienza della soggettività

– la coscienza, l’intenzionalità, il p.d.v. soggettivo, esistono epossono essere scientificamente indagati

– l’ontologia in 1a persona (soggettiva, interna) non puòessere ridotta ad un p.d.v. in 3a persona (oggettiva, esterna)

– il p.d.v. soggettivo (quello in 1a persona) è proprio l’oggetto ultimo di studio delle scienze della psiche (e non un fastidio di cui sbarazzarsi alla ricerca dell’oggettività)

N.B.: nella storia della psicologia, solo il progetto scientifico delmovimento behavioristaè quello che ha tentato di negare questi assunti, sostenendo che l’oggetto ultimo di studio della psicologia fosse l’analisi oggettiva esterna del comportamento. PERO’: 1) in realtà, con ciò non hanno affatto cambiato lo status della psicologia, ma fondato piuttosto una scienza diversa, la “scienza del comportamento”; 2) il progetto behaviorista è ormai diffusamente considerato superato, sia scientificamente sia epistemologicamente, proprio perché tentando l’analisi della psiche “da fuori”, non portava a molto di interessante.




«“Scienza” non è il nome di un ambito ontologico, bensì quello di un insieme di metodi per compiere delle scoperte su tutto ciò che ammette una indagine sistematica» (pag. 266)

«La mente è un fatto naturale, è una proprietà biologica di un organismo vivente, e come tale è perfettamente indagabile scientificamente» (pag. 7)

«la soggettività ontologica dell’oggetto di studio non preclude la possibilità di una scienza epistemologicamente oggettiva che la studi» (…) «ogni volta che sento filosofi o neurobiologi dire che la scienza non può prendere in esame le esperienze soggettive, vorrei mostrare loro i manuali di neurologia in cui scienziati e medici – gli autori e gli utilizzatori del testo – non hanno altra scelta che quella di cercare una spiegazione scientifica delle sensazioni soggettive delle persone, perché il loro fine è aiutare pazienti di fatto sofferenti» (pag. 123)


«una spiegazione della mente per la quale i fenomeni mentali siano parte del mondo naturale. La nostra spiegazione della mente in tutti i suoi aspetti - la coscienza, l´intenzionalità, il libero arbitrio, la causalità mentale, la percezione, l´azione intenzionale, ecc. - è naturalistica in questo senso: in primo luogo, tratta i fenomeni mentali come parte della natura. (...) la coscienza e gli altri fenomeni mentali sono fenomeni biologici: sono creati da processi biologici e sono specifici di certi tipi di organismi biologici. (...) la cultura è la forma che la biologia assume nelle diverse comunità» (pag. 265)

Sulla riducibilità (da soggettivo ad oggettivo in 3a persona):«Nel caso della coscienza, possiamo compiere una riduzione causale, ma non possiamo compiere una riduzione ontologica senza venir meno alla ragione per cui utilizziamo il concetto. (...) lo scopo principale per cui utilizziamo il concetto di coscienza è cogliere le caratteristiche soggettive, della prima persona, del fenomeno, e questo scopo viene meno se ridefiniamo la coscienza in termini oggettivi, di terza persona» (pag. 108)



Risposta:

SCIENTIFICO

non necessariamente è

OGGETTIVO

Il p.d.v soggettivo, la “ontologia in prima persona”, esiste ed è studiata scientificamente dalla psicologia e dalla psichiatria, scienze naturali e

biologiche (al pari di ogni altra branca medica)

La famigerata equazione: medicina= organico/biologicoe psicologia= funzionale/nonbiologico

è un anacronistico retaggio dualista, da estirpare dalla clinica e dalle scienze forensi.

Per un approfondimento è possibile partire da: Maturana e Varela (1984)

Strumenti per la psicodiagnosi

• Colloquio (psichiatrico, psicologico, psicodiagnostico, anamnestico, individuale, sistemico, intervista strutturata o semi-strutturata)

• Osservazione comportamentale(in situazione libera o strutturata)

• Test e reattivi psicologici(di livello, di personalità, psicodiagnostici…)

• Rating scales

• Altri dati disponibili, derivanti da altre discipline mediche:– Esami strumentali– Indagini

neuroradiologiche– Tecniche

neurofisiologiche– …

PROPRI MUTUATI

OGGETTIVISOGGETTIVI



Oggettivoog|get|tì|vo

agg.

1 (tecnico-filos.) relativo all’oggetto, alla realtà fenomenica indipendente dalla

percezione soggettiva

2a (comune) fondato sull’esperienza diretta della realtà concreta: dati oggettivi,

avere una conoscenza oggettiva degli eventi

2b (comune) universalmente valido in quanto non condizionato dalla particolarità

dei punti di vista: conclusioni oggettive

3 (comune) effettivo, reale: situazione oggettiva

4 (comune) che prescinde dalla volontà e dall’azione del singolo individuo: le

catastrofi naturali sono fenomeni oggettivi

5 (comune) obiettivo, imparziale: dare un giudizio o.

(De Mauro: Il dizionario della lingua Italiana – Paravia)

Osservazione comportamentale:INDAGINE OGGETTIVA ?

A differenza di quanto viene frequentemente sostenuto, l’osservazione comportamentale non può mai essere una indagine di tipo obiettivo.

– Ormai nessuna scienza dà più credito alla possibilità dell’osservazione oggettiva, ancor meno ciò può essere nelle scienze della psiche: infatti l’oggetto di osservazione non è un fatto materiale inanimato, ma un soggettodotato di un proprio p.d.v., una propria coscienzaed intenzionalità, che interagiscono e si contrappongono con quella dell’osservatore. Egli sempreapprofitta della situazione, sempremanipola, e mostra solociò che decide di mostrare.

– L’osservatore diventa quindi sempreparte della stessa situazione osservata, e la influenza a sua volta (che egli se ne renda conto o meno).

– Il consulente che ritiene ed afferma di poter essere obiettivo, dimostra in realtà solo una grossolana ingenuità di matrice onnipotente: convinto di non avere pregiudizi, ne rimane vittima più facilmente; convinto di non essere parte in gioco, viene manipolato ancor più facilmente.



Test psicologici e rating scales:INDAGINI OGGETTIVE ?

STANDARDIZZATO ≠≠≠≠ OGGETTIVOQUANTITATIVO ≠≠≠≠ OGGETTIVO

– La standardizzazione e la quantificazione, la disponibilità al controllo delle variabili, il confronto con i valori medi dei campioni normativi, sono tutte attenzioni lodevoli, che garantiscono una certa scientificità, ma non potranno mai rendere oggettivi dei dati relativi a fenomeni in prima persona(ancora una volta: la riduzione ad ontologia in 3a persona è impossibile)

– Test, osservazione e colloquio non differiscono affatto tra di loro in merito al “grado di obiettività”, così come non esistono test più obiettivi di altri (di personalità, proiettivi, questionari, di livello, neuropsicologici…). Si tratta in ogni caso di osservazioni su ciò che avviene tra dottore e paziente, l’oggetto osservato è semprefrutto della loro relazione. La situazione può essere più o meno libera o strutturata; l’elaborazione del dato grezzo può essere più o meno standardizzata o quantitativa; ma il dato osservato non nasce e non potrà mai diventare obiettivo (lo crede solo chi non sa cosa è un test psicologico!)

Sesto peccato capitale(in psichiatria moderna)

• Cercare oggettività nei dati psicologico/psichiatrici

– Si può fare scienza, pur senza dire nulla di oggettivo. Nelle scienze della psiche, questa è la regola

– Invece, si ha talvolta l’impressione che molti esperti di psiche (scienze della soggettività) vogliano ripudiare la propria stessa disciplina, che provino vergogna di essa o invidia per i colleghi medici che invece studiano l’oggetto [mente/cervello/comportamento] da un p.d.v. oggettivo in 3a persona (es: neurologi, neurofisiologi). Essi arrivano spesso a convincersi che, applicando metodiche standardizzate e quantitative di analisi ai dati osservati, questi dati si trasformino in oggettivi; chiamano i propri strumenti “obiettivi” anche quando non lo sono; in realtà, in questo modo non fanno che perdere del tutto di vista il proprio compito (non è un caso che spesso, nelle conclusioni o nelle diagnosi del consulente psicologo o psichiatra, venga smarrito del tutto il vero senso soggettivo dei fatti su cui si cerca di comprendere ed intervenire)



NOTA BENE: questo problema è molto significativo e pericoloso proprio in ambito giuridico . Vediamo perchè:

• spesso il Giudice o la giurisprudenza chiedono esplicitamente “oggettività” ai consulenti. Rispetto ad una simile pretesa, psicologo e psichiatra vengono tagliati fuori dalla possibilità di intervenire (con gli strumenti propri), oppure sono costretti ad una bugiarda promessa di “oggettività” nelle proprie analisi (dichiarazione tanto insensata quanto purtroppo frequente)

• bisogna invece interpretare sempre la richiesta giuridica come una richiesta di “scientificità”. Questa è perfettamente compatibile con la professionalità dell’esperto di salute mentale, che studia scientificamente le ontologie soggettive (in 1a persona)

• conviene ricordare al giudice che, se ritiene di avere bisogno del parere di un esperto di psiche, è proprio per avere un parere (scientifico) su una questione di soggettività(es: aspetti di coscienza o intenzionalità di un imputato) altrimenti si sarebbemeglio rivolto ad altro tipo di esperto (ad es. neurofisiologo).Perché convocare un soggettivista e poi chiedergli di parlare dicose oggettive?

Fallace pretesa di oggettività nei dati propri della psichiatria

L’approccio di Andrew Sims

«"Se la parola mente significa qualcosa, essa significa ciò che ognuno sente" (John Stuart Mill, 1811). Tale è il senso in cui questo libro indaga la mente e i suoi disturbi, enfatizzando le esperienze soggettive, la loro descrizione fatta da parte di chi soffre e il comportamento che ne consegue» (Prefazione, pag. XIII)

«Nella psicopatologia descrittiva, il concetto di empatia è uno strumento clinico che deve essere usato con abilità per misurare lo stato soggettivo interno di unáltra persona, impiegando come criterio le capacità dellósservatore di avere esperienze emotive e cognitive» (pag. 3)

«Il rapporto è questa modalità di interazione che il paziente stabilisce durante il colloquio clinico. Perché ciò si verifichi, il medico deve essere recettivo a questa comunicazione. Deve essere capace di stabilire il rapporto da solo e avere la capacità di comprensione umana. È necessariamente unésperienza soggettiva per il medico, ma questo non vuol dire che non esista o che non possa essere misurata. Il metodo della fenomenologia cerca di aumentare la nostra conoscenza degli eventi soggettivi, cosicché essi possano essere classificati e in ultima analisi quantificati» (pag. 22)

Andrew Sims (2002, 3a ed.) – “Introduzione alla psicopatologia descrittiva” - Raffaello Cortina



8. Sulla standardizzazione delle procedure in psicodiagnostica

Metodo clinico vs. attuariale

• METODO CLINICO(procedura idiografica)

Colui che valuta organizza ed elabora le informazioni disponibili nella sua mente.

Le generalizzazioni si basano su interpretazioni

E’ LO PSICOLOGO A DECIDERE

• METODO ATTUARIALE(procedura nomotetica)

L’informazione viene elaborata sulla base di procedure definite su base empirica e statistica.

Le generalizzazioni si basano su calcoli di probabilità

E’ IL METODO A DECIDERE

Combinazione: METODO CLINICO-ATTUARIALE

(procedura idiotetica)



Validità vs. Attendibilità

• METODO CLINICO> Validità clinica

• METODO ATTUARIALE

> Attendibilità e concordanza

Questi due termini hanno significati molto diversi ed è importante distinguerli: la validità di una diagnosisi riferisce alla sua capacità di riferirsi effettivamente ad una determinata malattia, entità, o, costrutto sottostante, mentre la attendibilitàindica solo il grado con cui operatori diversi concordano su una diagnosi (valida o non valida che sia) fatta indipendentemente l'uno dall'altro. La validità quindi non ha niente a che fare con l'attendibilità, in quanto questi due termini si riferiscono a oggetti differenti.E' facile progettare un sistema diagnostico dotato di un'alta attendibilità (ad esempio fornendo criteri diagnostici, come appunto hanno fatto i DSM-III e il DSM-IV, o utilizzando interviste strutturate), ma molto più difficile è fornire una validità alle diagnosi proposte.

[Migone P. (1995) in Il ruolo terapeutico, 70: 28-31]

Dato che un'elevata attendibilità può limitare la validità, è sempre stato un problema al centro delle preoccupazioni dei DSM quello di riuscire a mantenere in equilibrio il delicato rapporto tra questi due indici. Una diagnosi che non ha una sua intrinseca validità è priva di utilità pratica, ma purtroppo è altrettanto vero che anche una diagnosi valida, ma non attendibile, è di limitata utilità. A questo proposito va ricordato che i DSM hanno accresciuto in maniera sostanziale solo la attendibilità diagnostica, ma non la validità delle diagnosi stesse, che è rimasta immutata, e questo è il vero tallone d'Achille di questi manuali, che rischiano di essere un meraviglioso castello con altissime torri circondate da merletti, ma costruito sulla sabbia.Il problema fondamentale, infatti, è che in psichiatria non esiste un "gold standard" (un prezzo dell'oro a cui rapportare tutte le monete), cioè non esiste un validatore ultimo su cui misurare l'accuratezza delle diagnosi, come invece accade in certe malattie infettive o internistiche (nelle quali ad es. si rileva la presenza inequivocabile di un virus, o di una ulcera).

[MigoneP. (1995) in Il ruolo terapeutico, 70: 28-31]



Settimo peccato capitale(in psichiatria moderna)

• Pretenderela standardizzazione totaledelle procedure conoscitive e diagnostiche

– Attendibilità e validità sono reciprocamente esclusive, gli strumenti standardizzati sono più attendibili, ma al prezzo di una ridotta validità

– problema del pregiudizio dell’esaminatore e rischio del “cherry picking” (le prove standardizzate tendono a confermare le ipotesi)

– necessità di elasticità (solo il colloquio dà possibilità di seguire il filo narrativo soggettivo, per arrivare a toccare e approfondire gli aspetti clinicamente più interessanti)

– la standardizzazione delle procedure è una chimera illusoria, perché la psicodiagnostica e la psicopatologia sono discipline pre-paradigmatiche(vi sono teorie della pratica molto valide, ad es. gli approcci sistemici, straordinariamente incisivi per la diagnosi, ma del tutto eretici e stravaganti rispetto ad ogni procedura psichiatrica standard)

NOTA BENE: questo problema è molto significativo e insidioso proprio in ambito giuridico. Vediamo perchè:

• spesso il Giudice o la giurisprudenza pretendono esplicitamente dai consulenti psicologo e psichiatra l’esecuzione di indagini solo secondo metodi standardizzati e quantitativi;

• nonostante il contributo che le metodiche standardizzate offrono (vanno infatti usate, ove ciò ha senso), esse non potranno mai pienamente sostituire un percorso di indagine effettuato mediante colloquioe osservazioni(indispensabili soprattutto nella fondamentale fase iniziale di formulazione esplicativa di ipotesi diagnostiche, e nella fase di ricostruzione narrativa della storia del disturbo);

• trarre le proprie conclusioni solodai dati emersi da metodi standardizzati (test, rating scale) porta spesso a risposte formalmente impeccabili, statisticamente attendibili, ma perfettamente inutili, invalide, avulse dal problema reale, incapaci di riformulare quanto soggettivamente affermato dal paziente o di confutare i pregiudizi iniziali dell’esaminatore;

• la piena dignità scientifica degli strumenti di indagine tipici della psicologia clinica e della psichiatria va ribadita: il colloquio, ampiamente imperfetto e scarsamente attendibile, se adeguatamente condottoè ancora l’unica possibilità di effettuare ricostruzioni narrative aderenti al vissuto soggettivo del paziente (elevata validità concorrente). Se il giudice vuole chiederci di ripudiarlo, sappia che non è rimpiazzabile (almeno finché non inventiamo la lettura del pensiero)

Pretesa di standardizzazione totale delle indagini psicodiagnostiche



Conclusione

Epistemologia

Teoria

Pratica (clinica)

Artigianato

Psicodiagnostica

Forense

RIF

ER

IME

NT

I C

ON

SIG

LIA

TI

Maturana, Humberto R. & Varela Francisco J.L'albero della conoscenza1987 Ed: Garzanti(orig: “El árbol del conocimiento” - 1984)

Damasio, Antonio R.L‘errore di Cartesio1995 Ed: Adelphi, Milano(orig: “Descartes' error” - 1994)

Searle, John R.La mente2005 Ed: Raffaello Cortina, Milano(orig: “Mind. A brief introduction” - 2004)

Sezioni:

4 - 7

Sezione:

7

Sezione:

4

Aragona, M.Aspettando la rivoluzione. Oltre il DSM-V: le nuove idee sulla diagnosi tra filosofia della scienza e psicopat.2006, Editori Riuniti[cfr. anche: Vella G. & Aragona M., Metodologia della diagnosi in psicopatologia. Bollati Boringhieri, 2000]

Sezioni:

4 - 5

la psicopatologia, la psicodiagnosi · la psicopatologia, la psicodiagnosi e i sette peccati...

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