la rcp di qualità - formazione in emergenza sanitaria¹ rcp + hq - rcp = maggiore sopravvivenza

Linee Guida ILCOR 2010

La RCP di Qualità

CPR

New Guidelines 2010

18 Ottobre 2010

Quanti

dimessi vivi

senza esiti

neurologici

permanenti

invalidanti?

Quante

persone

coscienti

recuperate

alla vita?

Quali orizzonti

Attuativi ?

Con le ultime linee guida ILCOR 2005 si sono

evidenziati parametri clinici di miglioramento

con criterio di significatività statistica?

La letteratura internazionale evidenzia come,

ancora oggi, la RCP venga effettuata poco e

male

JAMA 2005

RCP: problemi critici rilevati in ambito extra ed intra ospedaliero

Wik, et. al

•Nessuna compressione per il 48% del tempo

•Compressioni poco profonde per il 62% del tempo

Abella, et. al

•Nessuna compressione per il 24% del tempo

•Frequenza di ventilazione troppo elevata per il 61% del tempo

•Frequenza di compressione troppo bassa per il 28% del tempo

•Frequenze di compressione non ottimali correlate con uno scarso ritorno

alla circolazione spontanea

CPR was inconsistent and often did not meet published guideline recommendations…

E’ indispensabile una rianimazione

di “alta qualità”

di qualità”…

deve essere:

Eseguita immediatamente

Eseguita correttamente

RCP

Interrotta il meno possibile

Abbinata nel momento giusto

alla defibrillazione

ILCOR 2005

di qualità”…

deve essere:



RCP


ILCOR 2010

Comprimi con forza ( 5 cm, non > 6)

Comprimi velocemente (almeno 100 compressioni/min, non > 120)

Rilascia completamente il torace tra le compressioni

Evita una eccessiva ventilazione del paziente

RCP


Per produrre risultati statisticamente significativi la

RCP deve essere immediata



Ottobre 2007

Mortberg, 2007

Maggio 2008

Indispensabilità di

Modello

La catena della sopravvivenza ILCOR 2005 – ERC 2010

La catena della sopravvivenza ILCOR 2005 – ERC 2010

La catena della sopravvivenza AHA 2010

Taranto Sera, mercoledì 5 settembre 2007

Taranto Sera, mercoledì 5 settembre 2007

93.000

Firme

23 Ottobre 2008 – Camera dei Deputati - Roma

23 Ottobre 2008 – Senato della Repubblica - Roma

Quale evoluzione?

Progredire attraverso le evidenze

Storia della RCP 1740 The Paris Academy of Sciences officially recommended mouth-to-mouth

resuscitation for drowning victims.

1767 The Society for the Recovery of Drowned Persons became the first organized

effort to deal with sudden and unexpected death.

1891 Dr. Friedrich Maass performed the first equivocally documented chest compression

in humans.

1903 Dr. George Crile reported the first successful use of external chest compressions

in human resuscitation.

1904 The first American case of closed-chest cardiac massage was performed by Dr.

George Crile.

1954 James Elam was the first to prove that expired air was sufficient to maintain

adequate oxygenation.

1956 Peter Safar and James Elam invented mouth-to-mouth resuscitation.

1957 The United States military adopted the mouth-to-mouth resuscitation method to

revive unresponsive victims.

1960 Cardiopulmonary resuscitation (CPR) was developed. The American Heart

Association started a program to acquaint physicians with close-chest cardiac

resuscitation and became the forerunner of CPR training for the general public.

1963 Cardiologist Leonard Scherlis started the American Heart Association's CPR

Committee, and the same year, the American Heart Association formally endorsed CPR.

1966 The National Research Council of the National Academy of Sciences convened an

ad hoc conference on cardiopulmonary resuscitation. The conference was the direct

result of requests from the American National Red Cross and other agencies to establish

standardized training and performance standards for CPR.

1972 Leonard Cobb held the world's first mass citizen training in CPR in Seattle,

Washington called Medic 2. He helped train over 100,000 people the first two years of the

programs.

1981 A program to provide telephone instructions in CPR began in King County,

Washington. The program used emergency dispatchers to give instant directions while

the fire department and EMT personnel were en route to the scene. Dispatcher-assisted

CPR is now standard care for dispatcher centers throughout the United States.

•

Evidenza post

ILCOR 2005

Importanza

delle

compressioni

RAZIONALE

Il Gradiente di Pressione di Perfusione Coronarica

(Kern, 2008)

RAZIONALE

La relazione lineare di incremento del flusso

ematico miocardico ventricolare sinistro

Metodologia

di RCP

LA VALIDAZIONE COMPARATA tra CPR

Valutazione del gradiente pressorio sistolico (GPS)

- Inteso come differenza pressoria assoluta sistolica

tra aorta e atrio destro -

quale indice di meccanismo prevalente

del flusso ematico durante CPR

“real time”

Open Chest

Standard CPR

Vest CPR

Tempo di misurazione

del GPS durante CPR

dopo 3’ di VF

1 min

7 min

17 min

Media misurazioni

GPS

60 – 65 mmHg

15 – 20 mmHg

2 – 5 mmHg

(Raessler 1988, Kern 2008)

COMPRESSIONI

> Quantità

> Qualità

L’ESIGENZA CONCRETA

SUL CAMPO

• Rea / Seattle ( Circulation 2006, 114(25): 2760-5)

– Survival up from 33% to 46% after introduction of a Guidelines 2005 like protocol.

• Valenzuela / Tuscon (reported at ReSS 2006)

– New protocol with 200 compressions, shock 200 compressions, assessment (3 cycles, then Guidelines)

– Survival up from 9% to 25% for witnessed VF arrest

• Kellum / Wisconsin (Am J Med 2006, 119(4): 335-40)

– Survival up from 15% to 47% using the Tuscon protocol.

Maggiore quantità della RCP

significa

maggiore sopravvivenza

Van Hoeyweghen. Resuscitation 1993. 3306 patients. Bystander CPR

Good Quality 16% survival Poor Quality 4 % survival

Wik. Resuscitation 1994. 334 patients. Bystander CPR


Ko. Resuscitation 2005. 52 patients of witnessed VF arrest. EMS CPR


Gallagher. Jama 1995. 2071 patients. Bystander CPR

Good CPR improved discharge rate OR 3.9

Maggiore qualità della RCP

significa

maggiore sopravvivenza

Più RCP

(maggiore Quantità)

+

RCP di Qualità

(maggiore Qualità)

=

Maggiore

Sopravvivenza

RCP di Qualita’: l’Essenziale

Più RCP + HQ - RCP = Maggiore Sopravvivenza

• Comprimi con energia e profondamente (Press Hard)

• Comprimi velocemente (Press Fast)

• Riduci al minimo le interruzioni tra le compressioni

• Rilascia totalmente la pressione tra le compressioni

• Evita l’iperventilazione

Evidenza post ILCOR 2005:

la sopravvivenza sta aumentando

* Atwood et al, Resuscitation 2005 and Rea et al, Resuscitation 2004

Stockholm: 3% to 6% More AEDs Press Release 07

Oslo 9% to 15% Post Resuscitation Care Estimated

Arizona 3.5% to 9.2% More compressions ReSS 2007

% Survival

5

10

15

1970 1980 1990 2000 2010 2020 1960

-

20

Worst 5% *

Average 10% *

Best 20% *

OVERALL SURVIVAL

* Atwood et al, Resuscitation 2005 and Rea et al, Resuscitation 2004

London 4% to 16% Response times, PAD, CPR Annual Report

Wisconsin 15% to 47% More compressions Publication

Seattle 33% to 46% More compressions Publication

Tucson 9% to 25% More compressions ReSS 2006

Arizona 12% to 28% More compressions ReSS 2007

Kansas City 21% to 44% More compressions ReSS 2007

% Survival

10

20

30

1970 1980 1990 2000 2010 2020 1960

40

Worst 5% *

Average 18% *

Best 35% *

WITNESSED VF SURVIVAL

Minimal Chest Compression

Interruption Bobrow et al. Arizona (AHA ReSS 2007 & JAMA March 2008)

MICR objectives:

Immediate pre-shock chest compression

Delay or eliminate Endotracheal intubation

Minimize Positive Pressure Ventilation

Decrease the time to intravenous Epinephrine

Two metropolitan cities in Arizona: EMS trained to MICR protocol (one training)

Treatment intervention: 600 continuous chest compressions, only interrupted for

shocks every 200 compressions.

Patients had some ventilation (BVM or oro-pharyngeal airway)

61 % of patient after training met all 4 MIRC criteria.

2460 patients, MICR protocol compliance, survival was 9.1% vs 3.8% earlier; CI: 95%

528 patients witnessed VF + MICR protocol 28.4% vs 11.9% earlier; CI: 95%

More chest compression

Less defibrillation and ventilation

Garza et al. Kansas City

Treatment intervention: • minimizing interruptions of chest compression

• using a 50:2 compression\ ventilation ratio

• Chest compression prior to defibrillation

• deemphasizing and delaying intubation

Result: Survival doubled for VF witnessed arrests

From 21.3% to 44.3% (p<0.01)

(presume vs previous Guidelines, 5: 1)

Why do Chest compressions aid delayed defibrillation? Douglas Chamberlain, Michael Frenneaux, Stig Steen, Andrew Smith,

Resuscitation 2008, Commentary

• Haemodynamic factors as important as the Metabolic factors in Cardiac arrest

• Support the Three Phase model (Weisfeldt, Abella; JAMA 2002) – The Electrical Phase … (0-4 min.)

– The Circulatory Phase (4-10 min.)

– The Metabolic Phase (> 10 min.)

• Changes in the size and shape of the ventricles are the most important reason for the

narrow window of opportunity for defibrillation alone and for the value of

compressions in extending this period.

– Dilatation of Right Ventricle during Cardiac Arrest leading intra-pericardial pressure to increase rapidly.

– Coronary artery pressure is negative first minutes of chest compressions because peak Right Atrial

pressure exceeds peak Aortic pressure

– Brief periods of Chest compressions can unlikely improve outcome, > 90 seconds of continues

chests compressions can improve outcome.

• AHA guidelines recommend healthcare professionals should continue compressions during

charging of a defibrillator, but — controversially — the ERC guidelines do not. We believe that

the European position should be reconsidered as a matter of urgency.

D. Chaimberlain et al. Resuscitation 2008

Why do Chest compressions aid

delayed defibrillation?

D.Chaimberlain et al. Resuscitation 2008

Coronary perfusion

pressure

(calculated)

Right arterial

pressure

Why do Chest compressions aid delayed defibrillation?

D. Chaimberlain et al. Resuscitation 2008

Figure 3: Short axis views of a pig heart at the onset of ventricular fibrillation and for 5 min

afterwards (300 sec.) The initially crescentic right ventricle can be seen progressively flattening

the intraventricular septum.

Right

Ventricle

Leftt

Ventricle

Septum

The Challenge of CPR Quality:

Improvement in the real world Leary & Abella, Resuscitation March 2008, Editorial

• CPR Quality vary significant in clinical practice.

• Long intervals between CPR performances & trainings

• Inadequate training strategies.

• Discomfort w/CPR.

• Rescuer fatigue.

• Difficult to recognize performance error.

• Compression depth decline over time.

• Need more research on

– Time management.

– Human factors.

– Leadership quality.

• New technology may play important roles.

• CPR Quality is likely to be required for effective pharmalogic interventions.

• Need agreement on how CPR quality to be reported and compared.

Quali novità ?

2010

Bobrow 2008, Mirza 2008, Berdowsky 2009

A

B

C

C

A

B

?

Soccorritore laico

Evento testimoniato

Probabile genesi aritmica

Bobrow, 2009, Nagao 2007

Soccorritore addestrato

Evento testimoniato

Probabile genesi aritmica

Kellum 2006, Heidenreich 2006

Soccorritore addestrato

Evento non testimoniato

Probabile genesi asfittica

Qualunque arresto dopo 6 –

8 minuti

Kelley 2006, Williams 2006

5 cm Adulti, Bambini

4 cm Infanti

25 – 30% Diametro Toracico

AP

Completo rilascio del torace

Li 2008

Tra 100 – 130 Frazione compressioni

toraciche

Christenson 2009

30 : 2 50: 2 (Garza)

Steinmetz 2008, Sayre 2009

Support the Three Phase model (Weisfeldt, Abella;

JAMA 2002)

The Electrical Phase … (0-4 min.)

The Circulatory Phase (4-10 min.)

The Metabolic Phase (> 10 min.)

Evidenze in equilibrio

Cobb 1999

Niemann 1992

Menegazzi 1993

Kolarova 2003

Berg 2004

Menegazzi 2004

Indik 2009

Baker 2008

Menegazzi 2000

Seaberg 2001

Kolarova 2003

Menegazzi 2003

Berg 2004

SI NO

Neutro

Havel 2009, Peberdy 2009, Skorning 2010 iResus

“However, there are no studies to date that

demonstrate a significant improvement in

patient survival related to the use of CPR

feedback devices during actual cardiac arrest

events.”

Circulation, November 2, 2010, Part 5, S697

RCP

ILCOR 2005

La nostra

esperienza

attuale

REKEDA Study

Resuscitation Key Data

Studio Sull’ArreSto CArdiACo

Improvviso

Preospedaliero

Sistema 118 - Taranto Direttore

Dr Mario Balzanelli

Arresto Cardiaco Improvviso

Preospedaliero

Totale Arresti Cardiaci Improvvisi (ACI)

Provincia di Taranto

considerati dallo studio nel periodo

Agosto 2006 – Ottobre 2010

919


Preospedaliero

Incidenza annuale

Arresti Cardiaci Improvvisi

Provincia di Taranto calcolata su periodo


0,36 /1000 abitanti


Preospedaliero

Totale Rianimazioni

tentate


578

62.8% degli ACI totali


Preospedaliero

Eziologia presunta ACI


398

180

0

50

100

150

200

250

300

350

CARDIACA NON CARDIACA

68,8 % 31,2 %


Preospedaliero

Totale ACI Testimoniati – non Testimoniati


357

221

0

50

100

150

200

250

300

350

TESTIMONIATI NON TESTIMONIATI

61,7% 38,3 %

Ritmi iniziali riscontrati



Preospedaliero

0

50

100

150

200

250

300

350

DEFIBRILLABILE NON DEFIBRILLABILE

166

412

28,7 % 71,3 %


Preospedaliero

Percentuale ROSC su rianimazioni tentate


115 – 19.9%

463 – 80,1%

ROSC DECEDUTI SUL TERRITORIO

ROSC ► 19,9 %


Preospedaliero

Tempi medi di arrivo su ROSC per periodo

Agosto 2006 - Ottobre 2010

0

2

4

6

8

10

12

8.14

9.7 10.5

8.1

9.8

9.24 min


Preospedaliero documentati

Tempi medio di arrivo su totale ROSC

periodo AGOSTO 2006 – OTTOBRE 2010


Preospedaliero

Dimessi vivi senza esiti neurologici invalidanti

sui ROSC

PERIODO

AGOSTO 2006 – OTTOBRE 2010

48

Popolazione

servita

600.000

AC confermati

919 Rianimazioni

non tentate

341 Eziologia

cardiaca

398

Eziologia Non

cardiaca

180 AC

testimoniati

357

AC non

testimoniati

221

Asistolia / PEA

412

FV / TV sp

166

Deceduti nel

DEA

67

48 Pazienti dimessi vivi

SU 115 rosc

Su totale rianimazioni documentate

RCP di Qualità

La nostra

esperienza

nuova

E se tutte le RCP fossero

ottime RCP?

Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J

Resuscitation September 2000 (Vol. 47, Issue 1, Pages 59 - 70

▄ Good Quality CPR

Settembre 2007

―Corso di HQ- RPC‖

Un istruttore insieme con un manichino portatile ed

un defibrillatore dotato di un sistema transduttore

delle forze applicate e di accellerometro favorisce un

riaddestramento personalizzato di qualità della RCP

con sistema di correzione automatica finalizzato ad

Un istruttore insieme con un manichino portatile ed un

defibrillatore dotato di un sistema transduttore delle forze

applicate e di accellerometro favoriscono un periodico

riaddestramento personalizzato di qualità della RCP con

sistema di correzione automatica finalizzato ad ottimizzare le

prestazioni

Misurazione della Compressione

Cosa fa il sensore… • Rileva il movimento utilizzando un accelerometro • Rileva la forza utilizzando un trasduttore di forza

Sensore di Compressione


• La frequenza di compressione è una media mobile delle ultime 5 compressioni • La profondità da raggiungere è di 4 ÷ 5 cm indicati dalle linee • Il rilascio incompleto (“Appoggiarsi”) è indicato da un “*” sulla linea d’onda


Sensore di Compressione

Misurazioni:

• Profondità della compressione • Frequenza delle Compressioni • Appoggiarsi (rilascio incompleto) • Duty Cycle (durata) • Periodo di Assenza del flusso (timer di inattività) Placca adesiva del Sensore

Misurazione della Ventilazione

Un nuovo ruolo per le placche multifunzione… • Rilevano i cambiamenti dell’impedenza toracica, la quale è correlata al volume di ventilazione

Min.

Max. Tipico

Cambio di Impedenza (Ohms)

Volu

me (

ml per

Kg)

Le modalità di espansione della gabbia toracica forniscono indicazioni adeguate sulla efficacia della ventilazione

Misurazione della Ventilazione

• La frequenza di ventilazione è una media mobile delle ultime 4 ventilazioni • L’icona del volume di ventilazione mostra 0, 1/3, 2/3 oppure 1+ del volume obiettivo • Timer di inattività -- “30 Secondi senza ventilazione”

Riscontro in tempo reale

La valutazione data da Q-CPR è…

• Correttiva – parla forte solo quando ce n’è bisogno • Priorità focalizzata – basate sull’importanza clinica • Facile da usare – all’utente è dato il tempo necessario per la reazione (3-4 sec.)

HQ-RCP

Frequenza delle compressioni toraciche

Frequenza delle ventilazioni

Frequenza cardiaca

ECG

Profondità delle compressioni

toraciche

Profondità adeguata (> 38mm)

RICERCA

SI COLMA

LA DIFFERENZA TRA

VIRTUALE

Aula

Perfezionamento

continuo

della didattica

REALE

Paziente

Perfezionamento

continuo

della gestione clinica

Correzione del rilasciamento incompleto del torace entro 5 secondi

Correzione della profondità delle

compressioni toraciche entro 7 secondi !

Defibrillator Pads (mV)

Ventilations and Feedback

Chest Compression Depth (mm)

Acceleration (G)

Impedance (Ohm)

Force (grams)

5° CONGRESSO

NAZIONALE

Società Italiana

Sistema 118

Presidente: Dott. Pietro Golino

Responsabile Centrale Operativa 118 di

Cagliari

Vice Presidente: Dott. Piero Delogu

Responsabile Centrale Operativa 118 di

Sassari

Cagliari

12 - 14 ottobre 2007

• Durata: 5 ore

• Rapporto docente / discenti ► 1 / 15

• Teoria: 1 ora

• Addestramento: 2 ore e 45 minuti

• Pausa: 30 minuti

• Verifica: 45 minuti

Corso di HQ - RCP

HQ - CPR

Gennaio 2008 –

Dicembre 2009 ►

200 operatori

Operatori addestrati

HQ - CPR

Errori sulle compressioni profondità

Insufficiente profondità 89 %

Eccessiva profondità 11 %

Su 580 segnalazioni

HQ - CPR

Errori sulle compressioni frequenza

Elevata frequenza (< 115 /min) 78 %

Bassa frequenza (< 90/min) 22 %

Su 435 segnalazioni

HQ - CPR

Errori sulle ventilazioni volume di ventilazione

Insufficiente 77 %

Eccessiva 23 %

Su 220 segnalazioni

Media percentuale di miglioramento

sulla esecuzione delle compressioni toraciche

alla ripetizione del corso

38% Alla 2^ sessione

Alla 3^ sessione 74%

Alla 4^ sessione 94%

Media percentuale di miglioramento

sulla esecuzione delle ventilazioni

alla ripetizione del corso

69 % Alla 2^ sessione

Alla 3^ sessione 100 %

TRAINING EVALUATION A DOUBLE CURVE GRAPH

Time

Quality

Time O

at beginning 1 th course

Time 1

At end of 1 th course

Level of Quality at

time O

Poor

Good

Excellent

Sufficient

Time 2

At end of 1 th refrescher

course

E sul paziente ?

Pur con limitazioni prospettiche e doverose cautele valutative:

- Primi due anni di sperimentazione HQ - CPR in fase didattica

- Mancata sperimentazione HQ - CPR sulla scena

- Differente peso statistico del campione schede anno 2008 - 2010 (n° 301) rispetto periodo anni 2006 – 2007 (n° 277)

Primi risultati incoraggianti

a partire dalla fase di avvio

dei corsi di HQ - RCP

Nel periodo gennaio 2008 – ottobre 2010

rispetto al periodo

agosto 2006 – dicembre 2007

ROSC su rianimazioni tentate + 7 %

Dimessi vivi su rianimazioni tentate + 3,5 %

Dimessi vivi su ROSC + 2,8 %

Dimessi vivi / ROSC pre HQ-

CPR (18/ 45) 40% (agosto 2006- anno 2007)

Dimessi vivi / ROSC post

HQ-CPR (30/ 70) 42.8% (anno 2008 - anno 2009 - anno 2010 )

Key Challenges to Improve CPR Quality for Adults, Children, and Infants

• Unreliable pulse detection

• Initiation of CPR Low bystander CPR response rates

• Incorrect dispatch instructions

• Compression rate Slow compression rate

• Compression depth Shallow compression depth

• Chest wall recoil Rescuer leaning on the chest

Compression interruptions Excessive interruptions for – rhythm/pulse checks

– ventilations

– defibrillation

– intubation

– intravenous (IV) access

– other

Ventilation Ineffective ventilations

• Prolonged interruptions in compressions to deliver breaths

• Excessive ventilation (especially with advanced airway)

• Defibrillation Prolonged time to defibrillator availability

• Prolonged interruptions in chest compressions pre- and post-shocks

• Team Performance Delayed rotation, leading to rescuer fatigue and decay in compression quality

• Poor communication among rescuers, leading to unnecessary interruptions in compressions

Circulation, November

2, 2010, S680

HQ – CPR una risorsa

indispensabile per il pieno

recupero delle funzioni

neurologiche del paziente e,

quindi, non solo della sua

vita quanto, più ancora,

della sua qualità di vita.

Oltre la sopravvivenza,

per una vita ancora vera

Grazie

la rcp di qualità - formazione in emergenza sanitaria¹ rcp + hq - rcp = maggiore sopravvivenza

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