la relacion medico-paciente en el caso de los niÑos
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LA RELACION MEDICO-PACIENTEEN EL CASO DE LOS NIÑOS
J. M. Paricio Talayeri- Pedi at ra.- Méd ico en la Resid enc ia d e la S.S. de Gand ia.
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Todo lo que acaban de oír hastaahora y lo qu e van a oír a co nti nuac ión tiene muy poco sentido den trode la estructura sanitaria actualmente disponib le en España.
y me explico: es poco creíble hablar de :
- Evitar la hospitalización innecesaria de niños, cuando a nive l deasistencia primaria no se dispone demed ios adecuados para con tro lar enfermedades que, en sí, no requeriríanhospitalización.
- Disminuir el trauma psíquicoque conlleva el ingreso del niño, permit ie ndo que los padres permanezcan con ellos, cuando la concepciónarquitectón ica de nuestros hospi tales no lo permite.
- Relación médico-paciente,cu ando a nivel de asistencia primaria (actualmente ambulatorios), no sedispone de tiempo ni para laanamnesis.
Es cierto, no obstante, que dentrodel degradado sistema en el que tratamos de atender los requerimientosde salud de los niños de nuestra población , debemos, día a día, esforzarnos en respetar al niño como persona y hacer comprensible nuestro discurso a sus padres y a él mismo, tratando de romper ese carisma (señor
doctor), que nos separa de nuestrospaisa nos.
Para empezar a parchear el sistema, ya que parches no creo sean útiles en este caso, es necesario tenerpresente a León Felipe cuando en unpoema de su «Antología ro ta» nos recuerda que nunca digamos como elsacristán los rezos, que para enterrara los muertos cualquiera sirve, cualqu iera menos un sepulturero, que nohagan callo las cosas ni en el almani en el cuerpo, en nuest ro caso: queno hay casos, sino niños.
y para segui r en materia, hablaremos de la forma y del fondo:
Una consulta de pediatría se debería parec er a cualquier cosa men osa una co nsulta de pediat ría : muchosniños en tran aterrorizados a priori ,debido a las numerosas torturas aque han sido sometidos en consul torios idént icamente enladri llados,por médicos y enfermeras de idénticas batas b lancas, asociadas a prác t icas médicas más o menos justifi cables. No estaría de más cambiar ladecoración, tanto del cubículo comopersonal.
En cuanto al trato con el niño, hayvarias cosas que pueden mejorar larelac ión: si es mayorcito, convienedirigirse de entrada a él, preguntándole su nombre, edad, qué le ocurre,
etc., y en todo cas o distraer le del temor a la exploración, haciéndo les hablar, durante la misma, de cosas queles interesan (sus amigos, el ca le,sus juegos , la pel ícu la que han vis to , etc .).
Interesa lavarse las manos co nagua caliente y tener el fonend oscopio caliente (col gándolo cerca del radiador o dejando que el ni ño lo mano see antes de ausculta rlo).
Puede evitarse, en muc has ocasiones, el mayor temor que suele n tener (el dep resor para ver la garg anta): niños mayorcitos abren muy bienla boca por sí solos , y en muchasocasiones, cuando no es indispensable, es mejor hacer sólo co mo quese la miramos .
El pudor que algunos niño s sienten frente a la desnudez, deberá respetarse permiti endo que con serven,durante la exploración, la mín ima ropa interior que ellos co nsi deren in di spen sable.
Conviene expl icar a cada niño seDl·l n su edad lo que vamos a hacerpara explorarlo e inc luso lo que pensamos que tiene y cómo se va acurar.
La relación con los padres debeser par ticularmente ate ndida:
Int eresa hacerse una idea del graodo de preocupación con que han venido a la consulta, y aún más: cuáles exac tamente su preocupación yaque muchas veces no coincide conla nuest ra (o co n el problema med ioCa del niño), así , muchas veces elproblema para la madre es el recha zo de la alimentación , cuan do el ni ño tiene un cat arro febril (hasta elpunto de que cuando se le preguntaqué le pasa, contesta "q ue no me ca-
me hace días" , y lo que le pasa médicamente es que hace cinco díasque tien e fiebre) y hasta que no le expliq uemos que es norm al que no tenga ham bre porque tiene un saram pión, no ate nderá las instrucc ionesacerca del tratam iento.
Otras veces será preciso decirlesclaramente que no se preocu pen queno tiene menin giti s o pu lmonía o leucemia, pues este, por raro que no sparezca ante la banalidad de la atección que acabamos de ver , es prec isam en te el mot ivo inco nf esab le porel que han venido a la co nsult a (caso de ep id emia de meningitis o famil iar di agn osticado rec ientemen tede cáncer).
Con la al imentaci ón están relac ionadas múl t ipl es causas de consultaen las que es indi spen sable no limi tarse a presc ribir medicamen tos , eincl uso es mejor no hace rlo, sino hablar largo y ten dido con los padres.
- Dif icultades en la lact ancia materna: much as madre s se sienten insegu ras respecto a su capacidad deamamantar con éxi to a su hij o: espreciso conocer bien el te ma paraasegurarles que lo que habrá que demost rar, en todo caso, es que nopuedan, no el que puedan, que enprincipio es lo esperable . y a esterespecto conviene recordarles entreotras cosas qu e las egipci as no d isponían de bibe rón y sus niños tam bién lloraban, que los niños que to man biberón también saben llorar,que los recién nacidos saben hace r,aparentemente, pocas cosas, y unade ellas es llorar, y romper una ser iede prejuicios (a veces inducidos porlas abuelas del niño) acerca de la lactancia matern a (es curi oso observar
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co mo mu chas abuelas, que en su díaama mantaron, se muestran part icularme nt e sádicas con su s hija s onu eras).
Los cólicos vespertinos del lact ante son un tema pel iagudo en el queconviene mostrarse muy seguro ycomprensivo con los padres, explicánd oles bien que no hay cau sa or gánica de l problema, que es frecuente hasta los tres meses y hasta anti ci pándose a ellos duran te la ana mnes is (<< eso les pasa más al anochecer, verdad » o «encoge mucho laspiernas, verdad ») mu chas veces t rasuna entrevista satisfactoria, los ni ños dejan de tener cólicos.
Cua ndo "e l niño no me come de sde que nac ió» , hay que co nocer mucho de la psicología in fant i l para poder exp licar convincentemente a lospadres de qué manera más sut il el niño es tá interesado en llamar su ate nc ió n a cua lqu ier precio, antes que limi tarse a soliti car anális is y presc rib ir tónicos y vitami nas, recordánd o-
les de paso que el que pesara tres kilos al nacer y ahora sea n 14, es ind icat ivo de que sí ha com ido algo enes ta vi da. Es t riste, no obs tante.cuán tas veces nos fal la la persuasión y la madre sólo se queda t ranqu ila tras ver el aná lisis .
Hay m uchos más temas (abdominalq ias, tic s, etc .) que seria prolijosegui r enumerando y cuya so luc ió nes similar: conocerlos a fondo parapoder hacerse cargo de la situación.
En cualquier caso, siempre es ét ica desdramatizar la enfermedad yexplicar c laramente el tratamiento.
En cuan to a problemas especí f icos como enures is. encopres is. lo bias escolares, di slex ias, hiperci nes ias, et c. una vez descartado y/oatendido el prob lema médico escompetencia exc lusiva o simultáneadel ps icólogo, y fina lizo con ello. denu nc iando la gra n laguna (océano .dir ía yo) a que nos tie ne sometid osen este sent ido la Admin istrac ió n dela Sanidad Púb lica.
COLOQUIO
Concluidas las exposiciones delos di ferentes ponentes se ini ció uncoloqu io con amplia participacióndel público asistente.
Se comentaron los aspectos psiqu ieos que se podrían referir al asma y a las alerg ias en general.
Se introdujo el tema de la importancia de la presencia de edu cadores en los centros hospitalarios, presencia qu e br illa por su ausencia, apartir de esto se comentó la importancia de incluir act ividades culturales y de entretenimiento dent ro delos hospitales, tratando de hacerlosmás humanos y más próximos al c iudada no hablando inc luso de crear lafigura del "defensor del enfermo..,aunque en última instancia correspondería al Estado la defensa delciudadano como paciente de un hos pital.
Se habló de la importanc ia de inclu ir en el debate conceptos comoel de inconsciente , diálogo Psicó logo-Médico y recoger las aportac iones de la Psiquiat ría infant il y de laPedagogía. asi como la metodologíade trabajo propuesta por Balínt ensus grupos de trabajo.
Se denunció también la pos turadel profesional que desde su rolarrincona al niño y lo coloca en unpapel com pletamente pasivo y receptivo, y la ausencia de mecanis mos que reiv ind iquen al niño comopersona.
Fin almente se comentó la nece si dad de hacer llegar a las instituc iones y personas adecuadas las retl exiones que se habían iniciado parahacer efectivo el acto, gestiones quelos organizadores se encargaron dellevar a la práct ica.
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ENCUESTA
Con motivo de la c itada Mesa Redonda, aprovechamos la ocasión para formular tre s preguntas a la mayor ía de los ponentes en el acto, preguntas y respuestas que reproduci mo s a continuación :
1.-¿Podría señalarnos la problemática actual del tratamiento cl ínico del niño y las consecuencias deun posible internami ento?
M.a Dolores Palop.-Como psicóloga únicamente constatar el hechode que cuando un niño requiere undeterminado tratamiento clínico queen oc asi ones incluye la hospital iza'ción, la preocupación por la salud física del pacientito y la urgencia deatender cuanto antes ésta, hace nque no se tomen en consideraciónfactores de vital importancia para éste en relación con su situación emoci onal, su dolor psíquico y el cúmulo de ansiedades que le su rgen a ély a los padres.
Se considera al sufrimiento psí quico como inexistente o, si se reconoce su existencia , se niega sistemáti camente que pueda ser tomadoen consideración, alegando que puede interferir y dificultar la ayuda orgánica, que es la urgente.
Creo qu e no hay una incompat ib il idad ent re el abordaje cl ínico de unniñ o y su hosp italización y el cuidado y la atenc ión a sus necesidadesemoc ionales; el reconocim iento deéstas no sólo es compatible con elcuidado físico , sino que en ocas io-
nes puede favore cer la recuperacióny el deseo de sanar del niño .
Carmen Casanova.-Remitiría enesta pregunta a mi intervención enla Mesa Redonda.
Enrique Jovani .- El tratamientoclínico del niño en la ac tualidad, enEspaña está totalmente desconectado de la consideración de sus impl icaciones emocionales por profesionales especializados, dependiendoen exclusiva del tacto y la int uicióndel médico.
Esta situación es nefasta: Implicaque social y oficialmente no se le daimportancia ala lesión psíquica quesufre el paciente en tratamiento.
y el esfuerzo de los médicos y delpersonal asistencial por rellenar esta laguna, encomiable en muchasocasiones de los fallos lógicos de laac tuación espontánea frente a la orogani zada y basada en un conoc imiento científ ico.
Inmaculada Montes.- En lo referente a los internamientos por Irastornos físicos, creo que sobre todola separación sus padres y del medio amb iente en general , y el desconocimiento total y absoluto del estamento méd ico , de lo que puede suponer para el niño una intervenc iónqu irúrg ica, exploraciones continuas,dietas, etc. , serían los problemas b ásic os.
2.-¿Cómo entiende la situaciónact ual de relación entre el Pslcólogo Clínico infantil y el Médico-
Pediatra en el tratam iento del niño?M.· D. P.-Creo que la est ructu ra
sanitaria actual ha favorecido la mutua incom prens ión y ha dificul tadola integrac ión de los conoci mientosmédicos y psicológicos, pes e a queel niño es a su vez sujeto-pac ientedel médico y del ps icólogo.
Esto pued e dar lugar a perp etuarun sistema de desconocimiento mutuo , de desva loración y de contradicc iones flagrantes en algunos casos.
Sólo añadir que la situación actu alno favorece ni ayuda en modo alquno al paciente niño.
C. C. M.-Pienso que hasta el rnomen to d icha relac ión es pr ácticamente inexistente . Por parte de lospediatras hay en general desconoc ímiento y des interés resp ecto al papel de los Psicólogos Clínicos en eldiagnóstico y tratami ent o de cie rtosproceso s en los niños.
E. J. R.-La veo como práct ica mente inexistente, salvo raras y loables excepcion es entre Depart amentos de Organismos Oficiales.
Lo peor de esta ausencia de reíación es que se basa, por una parte,en un desconocimiento mutuo, pero por ot ra, en actitudes de except icismo y desconfianza, que puedendificultar el que se resuelva.
l. M. C.- La situación actual realmente no la entiendo de ninguna manera , puesto que es inexistente. Elpediatra como mucho, no apoya para nada un tratamiento psicológicoy muy a menudo lo boico tea, estableciendo alianzas con las res istenc iasde los padres a dicho tratam iento.
3.-¿Cómo prevé la función delPsicólogo en el tratamien to clínicodel niño (hospitalización y/o cónsul-
ta externa)? Perspec tivas de futuro.Alternativas pos ibles .
M.· D. P.- Sería urg ente la creación en las consultas de pediatría deservicios psicológicos de consulta yseguimiento del desarrollo emocional del niño igual que se presta atención y cuidado al desarrollo físico ,como función preventiva hac iendocompati bles la prevención de la salud física u psíquica desde los primeros momentos de su vida.
En relación con los hospitales, introducir en la estructura sanitaria, depor sí compleja, la norma de unaatención psicológica al niño enf ermo-agudo, crónico, con un tratamient o, etc ., y a su fami lia.
C. C. M.-Respecto a los niñoshos pitalizados pienso que el psicólogo tendría una func ión importante,a) en la preparación del resto del personal del área pediátrica, b) en el di seña y control de las condiciones dehospital ización y las característicasdel área pediátrica, adecuadas a lasneces idades del niño, e) en la interpretación global del proceso de cada niño, y d) en el tratamient o integrado de ciertos procesos no est rictament e orgánicos.
En la consulta ext erna , se ven enla práctica pediátrica muchos caso sque, una vez descartada patología orogánica, son com pletamente competencia del Psicólogo.
En estos momentos, al menos enmi experiencia, es difíc il conseguir,mediante intentos aislados, el queexistan psicólogos allá donde se trata con niños, por lo que pienso quela alternativa pasa pre exigir desdetodos los campos pos ibles (Asoc iaciones, Colegios, grupos de traba jo.
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etc ...) la cobertura de esta área.En tanto esto sucede, pi ens o que
seria interesante seguir trabajandoen di scusiones con Psicólogos, Pediatras y otros profesionales relaci onados con el niño, a fin de conocermejor las posib il idades de cad a unoy su aplicación para una atención integral del niño.
E. J. R.-En" primer lugar y comopun to de urgencia bás ico con suaportación a las condiciones estructurales del func ionamiento de laAsistenc ia Sanitaria, de modo quetenga en cuenta y se adapte a las necesidades emocionales del niño.
En segundo lugar puede tener unafunc ión de informac ión respecto alpersonal sanitario.
En tercer lugar, una intervencióndirecta con el paciente, la familia,asesorando y orientando, e inclusocon intervenc iones psicoterapéuticas.
1. M. C.- La func ión de l Psicól ogola vería fo rmando parte de un equi po int erdisciplinario, no con una función esporádica y anecdótica en determinados casos, sino formandoparte de la estructura de l centro encuanto a organizac ión , orientación adistintos profesionales, contactoco n los pacientes...
Desde lue go no la veo como unGabinete del que se acude cuandoel médico no sabe qué hacer.
Las perspect ivas de futuro yo nolas veo nada claras. Como sal ió enla Mesa Redonda allí faltaba tod a laPediatría Ofic ial que es la que tal vezpudiera tener alguna fuerza a la hora de organizar un centro.
De todas formas, creo que encuent ros como éste del otro día pueden posibilitar, cara a un futuro, fun cion es que hoy nos pare ce n mu y lejanas de conseguir.