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La replicación viral activa en el momentodel trasplante constituye un factor de
riesgo independiente de pérdida del injertorenal en receptores seropositivos para el
virus de la hepatitis C (VHC)
0-31
Miguel A. Gentil Govantes1, F.M. González Roncero1, N. Esforzado2, N. Saval3, J.M. Cruzado4, J.M. Morales5.
1 Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; 2 Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona; 3 Departamento Médico, Novartis Farmacéutica S.A., Barcelona; 4 Hospital de Bellvitge, Barcelona; 5 Hospital 12 de Octubre, Madrid
Introducción
�La presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) predice menor supervivencia de receptor e injerto en el trasplante renal (TR).
�Está por determinar si la viremia activa en el momento del trasplante ejerce una influencia adicional sobre esos peores resultados a largo plazo.
Metanálisis de Supervivencia TR / VHC
Paciente - RR: 1.8 (1.6-2.0)
Fabrizi F. et al. Am J Transpl, 5:1452, 2005
Injerto - RR: 1.6 (1.4-1.8)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
INJERTO FUNCIONAL MUERTE con RF
hazard
ratio
Donante Cadáver
Donante Vivo
Informe USRDS 2007. Periodo: 2000-2005. Riesgo relativo por análisis de Cox
Registro USA
Influencia del VHC+ en la supervivencia
SV del TR en VHC positivo: Australia-N.Zelanda
VHC +
VHC +
SV paciente SV injerto
HR= 2.4 (1.7-3.4) – p=0.000 HR= 1.7 (1.3-2.3) – p=0.000
Estudio Español de Nefropatía Crónica
Supervivencia del TR según VHC+
Cox: RR = 1.31 (1.11-1.54) – p=0.001
VHC+
VHC+
Cox: RR = 1.59 (1.30-1.95) – p<0.0001
Injerto Paciente
Influencia de viremia y alteración hepática en la SV en VHC
Supervivencia del injerto ajustada por Cox
p = 0.006-0.007
Mahmoud IM. Am J Kidney Dis 43:131, 2004
Influencia de viremia y alteración hepática en la SV en VHC
Supervivencia del receptor ajustada por Cox
p = 0.02-0.04
Mahmoud IM. Am J Kidney Dis 43:131, 2004
Objetivo principal
�Conocer la supervivencia del paciente y del injerto renal en pacientes con TR y serología positiva para VHC según presencia o no de viremia activa (PCR positivo cualitativo o cuantitativo) al trasplantar.
Diseño y métodos: reclutamiento
Estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico.Revisión de los trasplantes renales realizados entre el 01/01/1997 al 31/12/2006, en 4 centros españoles.
Se identificaron los casos con
� Serología Elisa pre-TR conocida POSITIVA a VHC
� Viremia pre-TR conocida (cualitativa o cuantitativa)
� Trasplante renal no combinado
Diseño y métodos: agrupamiento
GRUPO A: Todos los pacientes trasplantados con serología positiva y viremia negativa pre-TR (espontánea o tras tratamiento antiviral)
GRUPO B: Los dos pacientes más cercanos en el tiempo a cada caso del Grupo A (previo y posterior) trasplantados con serología positiva y viremia positiva (independientemente de haber recibido o no el tratamiento)
���� subgrupos:
� por bioquímica hepática al trasplantar en el grupo B (pos):
Normal / Alterada (TGP> 40 y/o GGT > 60)
� por reactivación o no tras el TR en el grupo A (neg)
Resultados: Características basales en el Tx
Sin diferencias significativas:
Edad y sexo receptorEdad y sexo donante Causa muerte donanteDuración del tratamiento sustitutivo previoDuración seropositividad VHCRetrasplantePRA pico y pre-TRHistocompatibilidad HLAInmunosupresión empleada
Resultados: Características basales en el Tx
15(19,2)22 (53,7)Tratamiento antiviral previo* (n, %)
38,2 (27,0)18,7 (13,4)
Bioquímica hepática pre-TR
ALT (U/L)*, media (DE)
28,9 (14,7)19,3 (11,8)AST (U/L)*, media (DE)
53,5 (51,0)23,2 (18,1)GGT (U/L)*, media (DE)
33,34,9Donante VHC+ *, %
10,30 Diabetes mellitus pre-TR*, %
20,7 ± 3,7
Grupo A (n=41)
19,0 ± 4,3Tiempo isquemia fría* (h), media DE
Grupo B (n=78)
*Diferencias estadísticamente significativas, p<0,05
Resultados: Evolución post-trasplante
44 (56,4)10 (24,4)Hepatopatía crónica*, n (%)
Grupo A (n=41) Grupo B (n=78)
Citólisis*, n (%) 3 (7,3) 30 (38,5)
Creatinina sérica1*(mg/dl), media (DE) 1,9 (1,6) 3,0 (2,7)
Filtrado glomerular1* (ml/min), media (DE) 56,9 (27,9) 43,7 (22,4)
Rechazo agudo, n (%) 9 (22,0) 26 (33,3)
Neoplasias, n (%) 6 (14,6) 11 (14,1)
Diabetes post-trasplante, n (%) 8 (19,5) 20 (25,6)
1Último dato disponible*Diferencias estadísticamente significativas, p<0,05
Supervivencia paciente por VIREMIA PRE-TR
Tiempo de Supe rv iv e nc ia de l pa c ient e (me s e s )
Porcentaje
160140120100806040200
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
T a b le o f S t a t is t ic s
6 1 . 2 2 3 1
M e a n M e d ia n I Q R
9 2 .2 6 4 * *
1 0 8 .2 9 1 1 4 2 . 9 0 9
T ip o d e
p a c ien te
G r u p o A
G r u p o B
C ur v a de S upe r v iv e n c ia de l p a c i e n te p o r g r up o
Pa cien te s e va luab le s
Kap lan -M e ie r M e thod
Log rank: p = 0.197
A- PCR NEG
B- PCR POS
Cox univariable: p = 0.2
HR = 1.64 (0.8 – 3.5)
Resultados: SV paciente según viremia /bioquímica
Tiemp o d e Sup e r v iv e nc ia d e l p a c ie n t e (me s e s )
Porcentaje
1 6014 01 2 01 008 06 04 02 00
1 0 0
8 0
6 0
4 0
2 0
0
T a b le o f S ta t i s t ic s
8 2 . 0 1 6 5
1 1 0 . 5 3 2 * *
M e a n M e d ia n I Q R
9 2 . 2 6 4 * *
9 9 . 5 3 5 1 1 3 . 4 8 8
P a c ie n tesegú viremia
V Positiva normal
V Negativa
V Pos ti a anormal
Curva de Supervivencia del paciente según Viremia
Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method
A = PCR neg
B = PCR pos
Bq normal
Bq alteradaLog –rank p=0,059
Cox univariable: A =1; p=0.06
B1: 0.9 (0.3 – 2.3) p = 0.8
B2: 2.1 (0.9 – 4.7) p = 0.07
SV paciente grupo A según reactivación vírica
Tiempo de supe rv iv e nc ia de l pa c ie nt e (me se s )
Porcentaje
160140120100806040200
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
T ab le o f S ta tistics
*
M ea n M edia n IQ R
97.1177 * *
71.1245 85.9174
R ea c tiv a c ió n
d e la
v ir em ia
N o
S í
Cu rv a d e s up e r v iv e n c ia d e l p a c ie n t e d e l g ru p o A po r r e a c t iv a c ió n d e la v ire m ia
Pac ien te s e va luab le s
Ka p lan -M e ie r M e thod
Log rank: p = 0.039
NO reactiva
Reactivación post-TR(n=10)Cox univariable: p = 0.054
HR = 3.65 (0.98 – 13.6)
Resultados: Supervivencia del injerto por grupo (A/B)
Tiempo de Supervivencia del injerto (meses)
Porcentaj e
160140120100806040200
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Curva de supervivencia del injerto por grupo
Pacientes evaluables
Kaplan-Meier Method (muerte no censurada)Muerte no censurada
A- PCR NEG
B- PCR POS
Log rank: p = 0.047Cox univariable: p = 0.050
HR =1.83 (0.99 – 3.34)
Tiempo de Supe rv iv e nc ia d e l in je r t o (me s e s )
Porcentaje
16014012010080604 0200
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Resultados: Supervivencia del injerto por grupo (A/B)
Muerte censurada
I
Curva de Supervivencia del injerto por grupo
Pacientes evaluables
Kaplan-Meier Method (muerte censurada)
A- PCR NEG
B- PCR POS
Log rank: p = 0.020Cox univariable: p = 0.02
HR = 2,56 (1.12 – 5.83)
Resultados: SV del injerto grupo A por reactivación
Muerte censurada
Tiempo de Superv ivencia del injerto (meses)
Por centaje
160140120100806040200
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
T ab le o f S ta t is tic s
*
M e a n M e d ia n I Q R
1 00 ,9 76 * *
106,558 *
Reactivación
de la
Viremia
No
Sí
Curva de supervivencia del injerto del grupo A por reactivación de la viremia
Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method (muerte censurada)
NO reactiva
Reactivación post-TR(n=10)
Log rank: p = 0.9
Resultados: SV del injerto según viremia / bioquímica
Muerte censurada
Tiempo de Supervivencia del injerto (meses)
Porcentaje
160140120100806040200
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Table of S tatistics
*
83,819 112,331 *
Mean Median IQ R
104,859 * *
95,019 129,620
Paciente según viremia
V. Positiva normal
V. Negativa
V. Positiva anormal
Curva de supervivencia del injerto según viremia
Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method (muerte censurada)
A = PCR neg
B = PCR pos
Bq alterada
Bq normal
Log rank: p = 0.09
Alterada: HR= 2.31 (0.92 – 2.54) Normal: HR=2.54 (1.04-6.24)
Resultados: Supervivencia injertoAnálisis multivariante
Variables:
Grupo B vs A
Diálisis primera semana post-Tx (sí vs no)
Se han representado las variables que en el modelo de regresión de Cox multivariante presentaron una p<0,05.
Regresión de Cox multivariante del tiempo de supervivencia del injerto
3,125
3,106
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hazard ratio+/- Intervalo de confianza +/-95%
Muerte censurada
Conclusión
�En receptores de trasplante renal con anticuerpos para VHC, la replicación viral activa en el momento del trasplante constituye un factor de riesgo independiente de pérdida del injerto.