La riabilitazione ospedaliera, in Italia,è un fenomeno prevalentementerivolto a pazienti anziani: i pazienti over 65

rappresentano il 61% della casistica complessiva.Circa l’85% della casistica (273.165 ricoveri) risultaconcentrata nelle seguenti Categorie Diagnostiche:1.MDC 8: Malattie e disturbi dell ’ apparatomuscolo scheletrico (39%)2.MDC 1: Malattie e disturbi del sistema nervoso(24%)3.MDC 5: Malattie e disturbi dell ’ apparatocardiocircolatorio (16%)4.MDC 4: Malattie e disturbi dell ’ apparatorespiratorio (6%)

Polipatologia nell’anziano

P. ABETE, G. TESTA, et al. G GERONTOL 2004;52:267-272

• L’età avanzata è associata ad un aumento nel numero dipatologie croniche

• Le persone tra 65 e 79 anni presentano in media 4,9 malattie,mentre le persone con più di 80 anni ne hanno in media 5,4.

• L’associazione di particolari malattie croniche nel pazienteanziano espone a rischi elevati di disabilità

• Per esempio la cardiopatia e l’osteoartrosi aumentano ilrischio relativo di disabilità di 13,6 volte, rispetto ad un rischioisolato di 4,4 per l’osteoartrosi e 2,3 per la cardiopatia.

SARCOPENIA.

1. CHI SONO I PAZIENTI DELLA RIABILITAZIONE2. I TEMPI NEL PDT DEL PAZIENTE ACUTO-RIABILITAZIONE-TERRITORIO3. CHE RELAZIONE TRA SARCOPENIA E RIABILITAZIONE4. ESERCIZIO E SARCOPENIA

Dimissioni dall’acuto vs RRF. TEMPI?

Waddell J, Johnson K, Hein W, et al. Orthopaedic practice in total hip arthroplasty and total 437 kneearthroplasty: results from the Global Orthopaedic Registry (GLORY). Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2010;39:5-13

Geissler A, Scheller-Kreinsen D, Quentin W, et al. Do diagnosis-related groups appropriately explain variations incosts and length of stay of hip replacement? A comparative assessment of DRG systems across 10 Europeancountries. Health Econ 2012;21:103-115

Il tempo che intercorre tra procedura chirurgica ed iniziodella riabilitazione è stimato in 12 giorni in Germania.

La letteratura scientifica mostra però ampie variazioni inquesto tempo in base all’area geografica. Ad esempio inNord America (Canada e USA) il tempo che intercorre traprocedura chirurgica e riabilitazione è sostanzialmente piùbreve che in Europa.

Durata della degenza e mortalità

Peter Nordström, Yngve Gustafson, Karl Michaëlsson, Anna Nordström Length of hospital stay after

hip fracture and short term risk of death after discharge: a total cohort study in Sweden BMJ

2015;350:h696 doi: 10.1136/bmj.h696 (Published 20 February 2015)

• Un gruppo di ricercatori svedesi ha analizzato il rapporto fra durata della degenza e mortalità a 30 giorni in pazienti ricoverati per frattura di femore.

• In un periodo di 7 anni la degenza dei pazienti si è ridotta di circa 3 giorni ma una degenza media < 10 giorni era associata ad aumentato rischio di mortalità.

• Può la riduzione della degenza associarsi ad un aumentato rischio di complicanze, e di re-ricoveri?

EFFETTO OSPEDALIZZAZIONEKortebein P, Ferrando A, Lombeida J, et al: Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy

older adults. JAMA 2007;297:1772-1774

Perdita di massa magra degli arti (lean leg mass) con riposo a letto o

ospedalizzazione in giovani (healthy young), adulti (healthy adults) e

anziani ospedalizzati (aging inpatients)

Recentemente un gruppo di ricercatori francesi, utilizzandoil MNA, su un piccolo ma ben studiato campione di soggettiultra75enni ricoverati per frattura di femore ha trovato che il28% presentava una malnutrizione calorico-proteica ed unaltro 58% ne era a rischio

Malnutrizione in pazienti con frattura di femoreJJ Bell, JD Bauer, S Capra and RC PulleEuropean Journal of Clinical Nutrition (2014) 68, 358–362

• I pazienti con malnutrizione presentano più elevati rischi di complicanze e peggiori outcome a distanza.

• Lo stato nutrizionale peggiora generalmente durante la degenza sia per lo stato catabolico indotto dalla frattura stessa che per il minor apporto nutrizionale.

• Uno stretto controllo dell’apporto nutrizionale riduce sia il rischio di complicanze che la durata della degenza

Sabine Goisser , Eva Schrader ,

Katrin Singler, Thomas Bertsch, Olaf

Gefeller, et al. Malnutrition

According to Mini Nutritional

Assessment Is Associated With

Severe Functional Impairment in

Geriatric Patients Before and up to 6

Months After Hip Fracture

http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.201

5.03.002

Malnutrizione ed eventi negativi in pazienti con fratture

di femore

SARCOPENIA.

1. CHI SONO I PAZIENTI DELLA RIABILITAZIONE2. I TEMPI NEL PDT DEL PAZIENTE ACUTO-RIABILITAZIONE-TERRITORIO3. CHE RELAZIONE TRA SARCOPENIA E RIABILITAZIONE4. ESERCIZIO E SARCOPENIA

Cause e conseguenze della sarcopenia (modificata da Fried et al., 2001 e Roubenoff, 2000)

Marjolein Visser, Laura A. Schaap Consequences of Sarcopenia Clin

Geriatr Med 27 (2011) 387–399

Sulla base dei risultati degli

studi epidemiologici condotti in

ampi campioni di uomini e

donne si può concludere che

una scarsa funzionalità

muscolare, misurata tramite

forza muscolare, aumenta il

rischio di declino

funzionale, cadute e

mortalità

Nutrizione e sarcopenia in riabilitazioneHidetaka Wakabayashi & Kunihiro Sakuma J Cachexia Sarcopenia Muscle (2014) 5:269–277

• La prevalenza di malnutrizione e sarcopenia inriabilitazione è rispettivamente di 49–67% e 40–46.5 %.

• Malnutrizione e sarcopenia sono associati con peggiorioutcome funzionali dopo la riabilitazione.

• E’ necessaria la combinazione di un approccionutrizionale insieme a quello riabilitativo.

• La ricerca in questo campo è molto limitata.

Un limitato numero di ricerche ha studiato il tema della

nutrizione e sarcopenia in riabilitazione

Riabilitazione e nutrizione: studi pubblicati

1. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation2. Clinical Rehabilitation3. Journal of Rehabilitation Medicine4. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine5. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation6. Disability and Rehabilitation7. International Journal of Rehabilitation Research

Di 24,214 PubMed articoli pubblicati in 7 giornali, rispettivamente 185 (0.8%) e 8 (0.03 %), contenevano I termini “nutrition” e “sarcopenia”.Nonostante l’importanza degli aspetti nutrizionali in riabilitazione siaampiamente riconosciuta già dagli anni ‘40 interesse della ricerca inquesto tema è rimasto molto limitato.

SARCOPENIA.

1. CHI SONO I PAZIENTI DELLA RIABILITAZIONE2. I TEMPI NEL PDT DEL PAZIENTE ACUTO-RIABILITAZIONE-TERRITORIO3. CHE RELAZIONE TRA SARCOPENIA E RIABILITAZIONE4. ESERCIZIO E SARCOPENIA

APPROCCI TERAPEUTICI

NUTRIZIONE

FARMACI

ESERCIZIO FISICO

SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA

un aumento dell’introito proteico di 1-1.3 gr/kg/die può ridurre la perdita muscolare

e stimolare la sintesi proteica muscolare.

EFFETTI:

1. limita la progressione della sarcopenia

2. ottimizza il turnover e la funzione delle proteine muscolari, incrementando la produzione

di miosina ed actina,

3. riduce il danno ossidativo mitocondriale ed aumenta l’attività enzimatica dei mitocondri.

L’introduzione di aminoacidi essenziali come la LEUCINA determina un aumento del

potenziale anabolico determinando uno stimolo alla sintesi delle proteine muscolari.

Altri interventi nutrizionali da prendere in considerazione sono la supplementazione con

antiossidanti come i caroteinoidi che riducono lo stress ossidativo e l’infiammazione

cronica.

Kim JS et al., Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and

antioxidants. J Nutr Biochem. 2010 Jan;21(1):1-13.

Rieu I, Balage M, et al. supplementation improves muscle protein synthesis in elderly men independently

of hyperaminoacidaemia. J Physiol 2006;575:305–315

Samba, R.D. et al. Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults. Arch. Biochem. Biophys.

2007, 458, 141-145.

Vitamina Deffetti pleiotropici

• aumenta la stabilità posturale e la forza muscolare

• riduce del 22% l’incidenza di fratture

La supplementazione di colecalciferolo aumenta la produzione di vit. D e la forza e l’efficienza muscolare anche in pazienti che non svolgono regolare attività fisica.

Gueli N, Verrusio W., Linguanti A., Cacciafesta M., et al. Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic

approach. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Mar 31

H A Bischoff-Ferrari, B Dawson-Hughes et al.Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009; 339 doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b3692

Objective To test the efficacy of supplemental vitamin D and activeforms of vitamin D with or without calcium in preventing falls amongolder individuals.Conclusions Supplemental vitamin D in a dose of 700-1000 IU a dayreduced the risk of falling among older individuals by 19% and to asimilar degree as active forms of vitamin D. Doses of supplementalvitamin D of less than 700 IU or serum 25-hydroxyvitamin Dconcentrations of less than 60 nmol/l may not reduce the risk of fallingamong older individuals.

La supplementazione con vitamina D previene le cadute

ESERCIZIOpotenziale plasticità dell’apparato muscolare dell’anziano.

• Gli effetti dell’attività fisica sono in relazione alla tipologia di

allenamento.

• Un allenamento aerobico NON è in grado di contrastare il

declino dell’efficienza muscolare.

• Un allenamento di resistenza determina un incremento

della forza e della massa muscolare anche negli anziani.

• Questo tipo di esercizio è tanto più efficace quanto più è

intenso.

• Nell ’ anziano la forza muscolare si incrementa

sensibilmente con esercizi pari al 60-80% del massimo

peso che può essere sollevato.

Training fisico

• l’esercizio fisico moderato 2-3 volte a settimana aumenta la forza muscolare e rallenta il progredire della sarcopenia negli anziani;

• determina un aumento dell’attività enzimatica mitocondriale,

– un aumento della sintesi proteica,

– esplica un’attività anti-infiammatoria

– riducendo l’espressione di IL-6 e TNF alfa,

– interferisce con i segnali apoptotici

– riducendo l’atrofia e la perdita delle fibre muscolari.

“Attività fisica” si indicano movimenti del corpo prodotti

dalla contrazione dei muscoli scheletrici e comportanti

un aumento del dispendio energetico.

Con “esercizio”(o “ginnastica” e, in senso esteso, “allenamento”)

si indica una serie di movimenti ripetitivi,

codificati e organizzati

volti al miglioramento o al mantenimento di uno o più

componenti della forma fisica.

Exercise and Physical Activity for Older Adults –

Copyright © 2009 by the American College of Sports Medicine

Raccomandazioni ACSM e AHA riguardo attività

fisica negli anziani:

•150’/settimana di attività fisica per conseguire

apprezzabili benefici sulla salute.

•i benefici dell’attività fisica sono maggiori con

l’incremento dell’ intensità, frequenza e/o durata.

•se impedito da malattie croniche, l ’ anziano

dovrebbe comunque svolgere un’attività fisica

nella misura consentitagli dalle proprie

capacità e condizioni fisiche.

ESERCIZI DI DURATA:

Frequenza: Per attività di intensità moderata,

accumulare:

-da 30 fino a 60’/die (per un maggiore beneficio) in

sessioni di almeno 10’ ciascuna fino ad arrivare a

un totale di 150–300’/settimana,

-almeno 20–30 ’ /die di attività più intensa fino

totalizzare 75–150’/settimana,

-una combinazione equivalente di attività moderata

e intensa.

ESERCIZI DI DURATA:

Intensità: Su una scala da 0 a 10 per livello di

sforzo fisico: livello da 5 a 6 (per intensità

moderata) e da 7 a 8 (per alta intensità).

Durata: Per attività di moderata intensità,

accumulare:

-almeno 30’/die in sessioni di almeno 10’ l’una o

-almeno 20’/die di attività continuata per

attività di alta intensità.

ESERCIZI DI DURATA:

Tipo: Qualsiasi modalità che non comporti un

eccessivo stress ortopedico (il tipo di attività più

comune è la passeggiata).

Esercizi in acqua e su cyclette possono rivelarsi più

indicati per i soggetti con limitata sopportazione del

carico [del corpo o dei pesi].

Esercizi di resistenza:Frequenza: Almeno 2gg/sett.

Intensità: Su una scala da 0 a 10: Livello

intermedio di intensità, da moderato (5–6) ad

alto (7–8).

Tipo: Esercizi con carico di pesi progressivo

oppure di ginnastica di rafforzamento muscolare

con carico (8–10 esercizi, da 8–12 ripetizioni

ciascuno), salita delle scale e altre attività di

rafforzamento in cui vengano sollecitati i

principali gruppi muscolari.

Esercizi di flessibilità:

Frequenza: Almeno 2gg./sett.

Intensità: Su una scala da 0 a 10: Moderata (5–

6).

Tipo: Qualsiasi attività di mantenimento o

incremento della flessibilità con l ’ ausilio di

stretching assistito per ciascuna delle principali

fasce muscolari, con movimenti statici anziché

balistici.

Esercizi di equilibrio (per individui soggetti a cadute

frequenti o con problemi di mobilità):

1) il mantenimento di posture progressivamente più difficili in

cui si riduca gradualmente la base di appoggio (p. es.

esercizi di equilibrio in piedi su due gambe; a piedi uniti;

con un piede dietro l’altro; su un piede solo;

2) movimenti dinamici con spostamento del baricentro (p. es.

camminare con un piede dietro l’altro; girare in tondo,

3) sollecitazione dei gruppi muscolari posturali (p. es. stare in

piedi sui talloni; stare in piedi sulle punte) oppure

4) parziale restrizione degli input sensoriali (p. es. stare in

piedi a occhi chiusi).

• La progressione delle attività deve essere

stabilita su base individuale e commisurata al

livello di tolleranza e alle preferenze del

soggetto;

• Se desiderano migliorare la loro forma fisica, i

soggetti più anziani dovrebbero superare la

quantità minima di attività fisica consigliata.

• Laddove quest’ultima sia preclusa a motivo di

malattie croniche, i soggetti anziani dovrebbero

svolgere quelle attività fisiche che riescono a

sopportare onde evitare la sedentarietà.

Raccomandazioni per anziani

• Chi fa attività fisica fuori (cammino) ha outcome

migliori di chi sta in casa (cyclette);

• Curare la depressione!!!

• Supplementi: vanno dati tra i pasti principali;

• Guardare la presenza negli integratori di

aminoacidi essenziali, in particolare leucina e

creatina (aumento dell’anabolismo, riduzione

del catabolismo)

• Vitamina D3 per tutti!

Negli anziani, non dimenticare:

• Curare l’anemia

• Aumentare l’albumina plasmatica

• Aumentare l’introito di selenio e magnesio

• Ridurre le quote di acido urico (tossico sul

muscolo)

• Antiossidanti: vitamina C, carotenoidi, alfa e

gamma-tocoferolo

• Proteine: da 0,8 gr/Kg di peso corporeo/giorno a

1,2-1,5 gr

Negli anziani, non dimenticare:

Conclusioni:

• La sarcopenia è una condizione comune ma

poco studiata negli anziani in riabilitazione

• Un intervento nutrizionale basato su vitamina D

e proteine è necessario per trattare la

sarcopenia e migliorare gli outcome nei pazienti

in riabilitazione

• L’attività fisica è un importante determinante

della funzione fisica ma deve essere adattata

alle possibilità del paziente