la riabilitazione precoce in unità di terapia intensiva
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La riabilitazione precoce in Unità di Terapia Intensiva
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Obiettivi
Scopo della riabilitazione in UTI è il recupero della massima autonomia del paziente, sia della funzione respiratoria
che della funzione motoria
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Un precoce intervento fisioterapico può:
• Evitare Intubazione Oro Tracheale• Accelerare il Weaning• Prevenire il decondizionamento• Migliorare l’indipendenza funzionale• Migliorare lo stato di coscienza e il benessere psicologico del paziente• Ridurre l’incidenza delle complicanze polmonari• Ridurre la durata della Ventilazione Meccanica• Ridurre i tempi di degenza in UTI e in ospedale complessivamente
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La presa in carico da parte del fisioterapista deve:
• Essere il più precoce possibile• Essere preceduta da un’attenta valutazione• Definire un piano di trattamento individualizzato• Consentire la scelta delle tecniche più appropriate• Applicare il monitoraggio di efficacia e sicurezza
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Valutazione Un’accurata valutazione delle condizioni respiratorie, del
decondizionamento e problemi correlati è molto importante per i fisioterapisti che devono essere in grado di:
• stabilire delle priorità
• identificare scopi e modalità di trattamento
• assicurare che siano modalità efficaci e sicure attraverso il monitoraggio delle funzioni vitali e la rilevazione di alcuni parametri.
RivalutazioneSuperamento
del bisogno
TecnicheObiettiviValutazioneBisogni dei
pazienti
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Valutazione della funzione respiratoria
Obiettivi principali della valutazione respiratoria in ambito intensivo:• La valutazione della risposta del paziente alla Ventilazione Meccanica cui è sottoposto
• L’individuazione di problemi passibili di miglioramento con un intervento mirato
• Monitoraggio e verifica del buon funzionamento dei presidi applicati al paziente
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Valutazione della funzione respiratoria
. Ventilazione in uso: prescrizione medica,presenza di tubo endotracheale o cannula tracheostomica (tipo e taglia), modalità e setting della ventilazione in atto, allarmi impostati, presidi di umidificazione delle vie aeree, FiO2 impostata.
. Uso e lettura del pulsossimetro e dell’EGA
. Valutazione clinica respiratoria: Pattern respiratorio, segni di fatica muscolare respiratoria, livello di
coscienza, capacità di tossire, n° di aspirazioni effettuate.
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Principali segni di fatica dei muscoli respiratori
Contrazione dei muscoli
addominali durante
espirazione a riposo
Contrazione
Teleespiratoria dei muscoli
addominali
Maggiore attività dei muscoli
scaleni e sternocleidomastoideiUtilizzo muscoli accessori
Rientramento delle ultime
costole durante l’inspirazioneSegno di Hoover
Il diaframma, risucchiato
verso il torace, causa un
rientramento dell’addomeRespiro paradosso
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Valutazione della funzione respiratoria
• Esecuzione ed interpretazione di alcune indagini strumentali: MIP e MEP per misurare la forza dei muscoli inspiratori ed espiratori, tramite manometri portatili applicabili anche alla cannula tracheostomica.
• Monitoraggio dei parametri vitali prima durante e dopo il trattamento, per assicurarsi che gli interventi applicati siano efficaci e sicuri.
Elementi che devono diventare bagaglio culturale del fisioterapista che si occupa del paziente critico.
FORMAZIONE!!!
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Valutazione della funzionalità dell’apparato muscolo/scheletrico
Fa parte dei compiti del fisioterapista in UTI:• Valutazione della motricità periferica• Valutazione del Range of motion (ROM)
articolare • Valutazione della disabilità possibilmente
tramite scale validate.
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Conseguenze fisiologiche allettamento prolungato
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Apparato muscolo-scheletrico
La contrazione dei muscoli necessari alla stazione eretta e alla deambulazione permette il mantenimento della massa e della forza muscolare.
In soggetti sani e senza carenze nutrizionali sono sufficienti 72 ore di immobilizzazione per assistere ad una perdita di massa e forza muscolare a partire da arti inferiori e dorso. In una settimana 40%.
Stesso n° di fibre, ma perdita di miofilamenti e proteine contrattili dei muscoli antigravitari (fibre I), che sono i muscoli dei cambi di postura e deambulazione.
Fibre II più conservate Si assiste ad una clinicamente significativa demineralizzazione ossea, una
diminuzione del peso corporeo e un aumento della percentuale di massa grassa.
“
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Funzioni cardiovascolari e composizione del sangue
Atrofia del muscolo cardiaco Intolleranza ortostatica nell passaggio alla
stazione eretta dopo ¾ gg di allettamento Incremento della FC durante esercizi
submassimali. Rischio di trombosi venosa profonda ed
embolia polmonare anche per aumento della viscosità ematica
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Sistema nervoso
Il deterioramento delle funzioni del SNC può causare: disorientamento, diminuzione delle performance intellettuali e una diminuita capacità di mantenere la stazione eretta e il cammino.
Sviluppo di Polineuropatie
I disordini neuromuscolari sono tra le cause maggiori di difficile svezzamento.
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Funzionalità respiratoria
La debolezza dei muscoli respiratori è associata con una estubazione ritardata ed una ventilazione prolungata con difficoltà di svezzamento.
• Diminuzione della capacità funzionale• Diminuzione della compliance polmonare• Ritenzione di secrezioni• Atelettasie
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Come prevenire/ridurre?
• Passaggio prima possibile a modalità di ventilazione parzialmente controllate dal paziente.
• Riduzione sedazione
• Mobilizzazione precoce Training di forza durante allettamento possono prevenire l’atrofia muscolare e la perdita di proteine contrattili.
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Mobilizzazione precoce “Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients” P. Bailey et al. Crit. Care Med. 2007
“Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit” E. Clini, N. Ambrosino et al. Respiratory Medicine 2005 Si evidenzia come il processo di svezzamento e la fisioterapia precoce
siano i due maggiori, e collegati fra loro, interventi volti ad accellerare il recupero del paziente critico.
Si conclude affermando che più la fisioterapia è precoce, più grandi saranno i suoi effetti.
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Trattamento riabilitativo del decondizionamento fisico e complicanze
correlate
Spesso il paziente critico è considerato “troppo malato” per tollerare attività fisica in una fase precoce della malattia e l’immobilità può prolungarsi con le conseguenze che abbiamo visto.
Il rischio della mobilizzazione deve essere bilanciato con il rischio derivante dall’immobilità.
In ambiente intensivo l’inizio della mobilizzazione si basa principalmente sulle condizioni cliniche del paziente e sulla sua risposta al trattamento.
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Definizione del contesto
Lettura della cartella clinica: anamnesi remota e recente, esami strumentali effettuati, diario clinico medico.
Lettura cartella infermieristica: medicazioni e procedure che possono condizionare la mobilizzazione
Precedente livello di mobilità e capacità di esercizio ↓
C’è sufficiente riserva cardiovascolare?
PA stabile ECG normale (senza segni di IMA o aritmia) Esclusi altri maggiori problemi cardiaci
↓ ↓
←
↓ C’è sufficiente riserva respiratoria?
Sat O2 > 90% Pattern respiratorio soddisfacente in ventilazione o respiro spontaneo.
. ↓ ↓
←
↓ Le altre condizioni sono favorevoli?
Hb > 7 g/cl T° < 38° C Valori glicemici nel range della norma 70 < n > 160 mg/dl Obiettività paziente: dolore, fatica, dispnea, colorito, sudorazione, stato emotivo Stato di coscienza Non controindicazioni neurologiche Non controindicazioni ortopediche Consenso del paziente
. ↓ ↓
←
↓ SCEGLIERE MODALITA’ E INTENSITA’ APPROPRIATE DI MOBILIZZAZIONE,
APPLICARE IL MONITORAGGIO E PROCEDERE.
SI NO
Non mobilizzare Consultare staff medico
SI NO
Non mobilizzare Consultare staff medico
SI NO
Non mobilizzare Consultare staff medico
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↓ • SCEGLIERE MODALITA’ E
INTENSITA’ APPROPRIATE DI MOBILIZZAZIONE
• APPLICARE IL MONITORAGGIO
Funzioni vitali • PROCEDERE
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Posizionamento e Mobilizzazione E’ un’attività fisica in grado di
incrementare la ventilazione, la circolazione, il metabolismo muscolare e lo stato di veglia.
Previene l’insorgenza di stasi venosa e trombosi venosa profonda.
La mobilizzazione include (in intensità progressiva) : movimenti passivi, attivi/assistiti, attivi e contro resistenza dei 4 arti, spostamenti attivi dentro il letto, seduti bordo letto, posizionamento prima possibile in carrozzina con l’uso del sollevatore, mantenimento della stazione eretta, posizionamento in carrozzina sfruttando la stazione eretta, il cammino.
Il lavoro deve sempre avere un carico allenante
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Mobilizzazione Alcuni studi hanno evidenziato un
aumento del tempo libero dal ventilatore in quei pazienti cui erano stati applicati programmi di allenamento allo sforzo ed esercizi di rinforzo dei muscoli degli arti superiori ed inferiori.
Elettrostimolazioni possono essere utili in quei pazienti che non sono in grado di eseguire attivamente gli esercizi, per prevenire l’atrofia muscolare, soprattutto del quadricipite.
Stretching.
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Obiettivi del trattamento delle condizioni respiratorie
• Incrementare la ventilazione globale o regionale e la compliance polmonare
• Ridurre le resistenze delle vie aeree e il lavoro respiratorio
• Drenare le secrezioni.
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Pazienti in ventilazione invasiva:problemi d’interesse riabilitativo
• Alterato rapporto ventilazione/perfusione• Alterazioni del sistema cardio/circolatorio• Assenza della tosse• Riduzione della compliance polmonare• Perdita elasticità gabbia toracica• Riduzione forza e resistenza della muscolatura respiratoria
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Strategie riabilitative
• Posizionamento e mobilizzazione• Fase inspiratoria: Manovre di reclutamento alveolare con insufflazioni manuali (ambu)
o meccaniche (ventilatore, in-exsufflator), indicate per atelettasie e ARDS, non routinarie e da praticare con estrema attenzione.
• Fase espiratoria: disostruzione FET = aumento del flusso espiratorio con pressione dell’operatore su
torace ed addome. ELT = aumento del volume espirato con pressione modulata su
torace e addome.
TRACHEOASPIRAZIONE
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Posizionamento e mobilizzazione
Effetti sull'apparato respiratorio:
Resistenze regionaliVentilazione regionalePerfusione polmonareUtilizzo muscolatura respiratoria (diaframma)
“Il cambiamento di postura è la tecnica primaria di riespansione del polmone. Il paziente deve essere posturato ogni due ore durante la veglia.” Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7):769-777
I parametri respiratori migliorano: Grado di evidenza scientifica A
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Posizionamento e mobilizzazione
• Posizione di base a 45°: a FRC le zone declivi del polmone tendono a collassare agevolando la formazione di atelettasie.
• Posizione prona: si è rivelata efficace a migliorare l’ossigenazione nei casi di ARDS e nei pazienti obesi.
• Good lung down: la posizione in decubito laterale con il polmone malato sopra si è dimostrata efficace nel trattamento delle atelettasie lobari acute.
• Stazione eretta: incrementa i volumi polmonari e riduce il lavoro respiratorio
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Fase inspiratoria: Insufflazioni
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Insufflazioni
Rischi:
Ipoventilazione Barotrauma
ATTENZIONE E
CONDIVISIONE
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In-Exsufflator
È una macchina studiata per assistere la tosse applicando una pressione positiva alle vie aeree di +30 +50 cmH2O (insufflazione), seguita da una pressione negativa di -30 -50cmH2O (essufflazione)
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Umidificazione e Aerosolterapia
E’ molto importante che i gas inalati dal paziente
siano ben umidificati.
Spesso è importante iniziare il trattamento con
un aerosol medicato.
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Aspirazione delle vie aeree
Definizione: Procedura attuata allo scopo di rimuovere secrezioni bronchiali, saliva, sangue, vomito o altri corpi estranei nel soggetto con tosse inefficace e quando altre procedure meno invasive abbiano fallito o non siano
attuabili
AARC Clinical Practice Guidelines 2004
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Pazienti in respiro spontaneo
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Metodi convenzionali
Chest Physical Therapy (CPT)
Golden standard per molti anni
- Drenaggio Posturale
- Percussioni, vibrazioni
- Esercizi respiratori
- Tosse
E’ ormai assodato che non è la forza di gravità il motore principale delle secrezioni, ma la presenza di flusso aereo espiratorio.
P e V i dati raccolti non ne giustificano l’uso routinario.
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Principali tecniche di disostruzione
Tecniche dirette:• Tosse• FET (Forced Expiration Technique)• ACBT (Active Cycle of Breathing Technique)
• Drenaggio Autogeno• ELTGOL (Expiration Lente Total Glotte Ouverte
infraLateral)
• In-Exsufflator• Tracheoaspirazione Facilitano la disostruzione
aumentando I flussi espiratori e contemplano l’effettiva rimozione delle secrezioni
Tecniche indirette:• Cambiamenti posturali• Iperinflazione manuale/meccanica• PEP,CPAP• EPAP Oscillante (Acapella, Bottiglia)• EsercizioAumento della ventilazione.Devono essere completate con le
tecniche dirette
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PEP
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PEP
Come la maschera deve essere ben aderente al volto, la cannula deve essere ben cuffiata
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PEP
Attenzione a non pressare troppo sulla cannula il sistema PEP che deve essere rimosso durante la tosse
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Espirazione controllata a cannula chiusa con tappo o valvola
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Problemi emozionali e di comunicazione Il paziente critico può provare sentimenti di ansietà,
alienazione e paura che possono incidere in vario modo sul suo recupero.
I fisioterapisti possono dare un prezioso contributo al benessere psicologico e all’educazione del paziente critico.
Rilassamento Cambiamento di postura Massaggio Comunicazione
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Lavoro d’equipe
Il team o gruppo è un insieme unito di operatori sanitari con differenti professionalità che condividono valori comuni e lavorano per raggiungere comuni obiettivi.
Tempo e formazione condivisa
Il fisioterapista fa parte del team?
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DOMANDE
?
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Problemi
• Formazione (Corsi, Master, formazione sul campo) www.arirassociazione.org
• Disponibilità di pneumologi e rianimatori alla formazione di una equipe competente ed esperta.
• Necessità di promuovere la cultura della mobilizzazione precoce nelle TI e Sub- intensive. (presenza di fisioterapisti totalmente dedicati, turnazione per pomeriggi e festivi, presidi adeguati).
• Cambiamenti dell’organizzazione e del lavoro di equipe in un ambito dove fino a qualche anno fa era prescritto il riposo assoluto.
R. Hopkins Crit. Care Clin. 2007
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Grazie dell'attenzione