la rpp® riabilitazione psiconutrizionale progressiva · i capisaldi della rpp •alleanza...
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La RPPreg RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE PROGRESSIVA
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
La RPPreg
Ersquo una best practice nel trattamento dei disturbi della alimentazione
bull Insieme delle attivitagrave (procedure comportamenti abitudini ecc) che organizzate in modo sistematico possono essere prese come riferimento e riprodotte per favorire il raggiungimento dei risultati migliori in ambito aziendale ingegneristico sanitario educativo governativo e cosigrave via
La RPPreg rappresenta una best practice nel trattamento dei DA che si fonda sulla ricerca di adesione ad un percorso nutrizionale personalizzato e progressivo attuato nellrsquoambito di un piugrave vasto intervento sul ldquocorerdquo psicopatologico dei DCA
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In risposta alla necessitagrave di trattamenti basati sullrsquoevidenza (Bodell e Keel
2010 Hay 2013 Watson e Bulik 2013) il la RPP ha sviluppato un modello di cura che prevede la combinazione di strategie individualizzate di rialimentazione progressiva con interventi psicoterapici e di sostegno psicosociale il monitoraggio regolare delle condizioni internistiche e psichiatriche lrsquoutilizzo di terapia psicofarmacologica nei casi di necessitagrave
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I capisaldi della RPP
bull alleanza terapeutica
bull motivazione al cambiamento
bull atteggiamento collaborativo dellrsquoutente basato sulla consapevolezza del proprio quadro di malattia e relative implicazioni negative sul proprio stile di vita
bull lavoro in equipe
bull integrazione e garanzia di continuitagrave delle cure secondo un principio ldquocare continuumrdquo
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Il progetto individualizzato RPPreg mette lrsquoutente nelle condizioni di sperimentare modalitagrave alternative di gestire la propria esistenza promuovendo
bull unrsquoalimentazione il piugrave possibile autonoma e spontanea nel rispetto delle contesto socio-culturale di provenienza del utente
bull lrsquoautostima e lrsquoauto-accettazione
bull il riconoscimento e lrsquoespressione emotiva
bull la correzione delle distorsioni cognitive e meta cognitive
bull il funzionamento efficace nella relazione interpersonale
bull la tutela della salute fisica e la cura delle complicanze mediche conseguenti al DA
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Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
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La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPPreg
Ersquo una best practice nel trattamento dei disturbi della alimentazione
bull Insieme delle attivitagrave (procedure comportamenti abitudini ecc) che organizzate in modo sistematico possono essere prese come riferimento e riprodotte per favorire il raggiungimento dei risultati migliori in ambito aziendale ingegneristico sanitario educativo governativo e cosigrave via
La RPPreg rappresenta una best practice nel trattamento dei DA che si fonda sulla ricerca di adesione ad un percorso nutrizionale personalizzato e progressivo attuato nellrsquoambito di un piugrave vasto intervento sul ldquocorerdquo psicopatologico dei DCA
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
In risposta alla necessitagrave di trattamenti basati sullrsquoevidenza (Bodell e Keel
2010 Hay 2013 Watson e Bulik 2013) il la RPP ha sviluppato un modello di cura che prevede la combinazione di strategie individualizzate di rialimentazione progressiva con interventi psicoterapici e di sostegno psicosociale il monitoraggio regolare delle condizioni internistiche e psichiatriche lrsquoutilizzo di terapia psicofarmacologica nei casi di necessitagrave
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I capisaldi della RPP
bull alleanza terapeutica
bull motivazione al cambiamento
bull atteggiamento collaborativo dellrsquoutente basato sulla consapevolezza del proprio quadro di malattia e relative implicazioni negative sul proprio stile di vita
bull lavoro in equipe
bull integrazione e garanzia di continuitagrave delle cure secondo un principio ldquocare continuumrdquo
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Il progetto individualizzato RPPreg mette lrsquoutente nelle condizioni di sperimentare modalitagrave alternative di gestire la propria esistenza promuovendo
bull unrsquoalimentazione il piugrave possibile autonoma e spontanea nel rispetto delle contesto socio-culturale di provenienza del utente
bull lrsquoautostima e lrsquoauto-accettazione
bull il riconoscimento e lrsquoespressione emotiva
bull la correzione delle distorsioni cognitive e meta cognitive
bull il funzionamento efficace nella relazione interpersonale
bull la tutela della salute fisica e la cura delle complicanze mediche conseguenti al DA
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Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
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La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
bull Insieme delle attivitagrave (procedure comportamenti abitudini ecc) che organizzate in modo sistematico possono essere prese come riferimento e riprodotte per favorire il raggiungimento dei risultati migliori in ambito aziendale ingegneristico sanitario educativo governativo e cosigrave via
La RPPreg rappresenta una best practice nel trattamento dei DA che si fonda sulla ricerca di adesione ad un percorso nutrizionale personalizzato e progressivo attuato nellrsquoambito di un piugrave vasto intervento sul ldquocorerdquo psicopatologico dei DCA
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
In risposta alla necessitagrave di trattamenti basati sullrsquoevidenza (Bodell e Keel
2010 Hay 2013 Watson e Bulik 2013) il la RPP ha sviluppato un modello di cura che prevede la combinazione di strategie individualizzate di rialimentazione progressiva con interventi psicoterapici e di sostegno psicosociale il monitoraggio regolare delle condizioni internistiche e psichiatriche lrsquoutilizzo di terapia psicofarmacologica nei casi di necessitagrave
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I capisaldi della RPP
bull alleanza terapeutica
bull motivazione al cambiamento
bull atteggiamento collaborativo dellrsquoutente basato sulla consapevolezza del proprio quadro di malattia e relative implicazioni negative sul proprio stile di vita
bull lavoro in equipe
bull integrazione e garanzia di continuitagrave delle cure secondo un principio ldquocare continuumrdquo
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Il progetto individualizzato RPPreg mette lrsquoutente nelle condizioni di sperimentare modalitagrave alternative di gestire la propria esistenza promuovendo
bull unrsquoalimentazione il piugrave possibile autonoma e spontanea nel rispetto delle contesto socio-culturale di provenienza del utente
bull lrsquoautostima e lrsquoauto-accettazione
bull il riconoscimento e lrsquoespressione emotiva
bull la correzione delle distorsioni cognitive e meta cognitive
bull il funzionamento efficace nella relazione interpersonale
bull la tutela della salute fisica e la cura delle complicanze mediche conseguenti al DA
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Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
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La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
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1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
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Distribuzione etagrave AN
numero
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Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
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0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPPreg rappresenta una best practice nel trattamento dei DA che si fonda sulla ricerca di adesione ad un percorso nutrizionale personalizzato e progressivo attuato nellrsquoambito di un piugrave vasto intervento sul ldquocorerdquo psicopatologico dei DCA
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In risposta alla necessitagrave di trattamenti basati sullrsquoevidenza (Bodell e Keel
2010 Hay 2013 Watson e Bulik 2013) il la RPP ha sviluppato un modello di cura che prevede la combinazione di strategie individualizzate di rialimentazione progressiva con interventi psicoterapici e di sostegno psicosociale il monitoraggio regolare delle condizioni internistiche e psichiatriche lrsquoutilizzo di terapia psicofarmacologica nei casi di necessitagrave
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I capisaldi della RPP
bull alleanza terapeutica
bull motivazione al cambiamento
bull atteggiamento collaborativo dellrsquoutente basato sulla consapevolezza del proprio quadro di malattia e relative implicazioni negative sul proprio stile di vita
bull lavoro in equipe
bull integrazione e garanzia di continuitagrave delle cure secondo un principio ldquocare continuumrdquo
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Il progetto individualizzato RPPreg mette lrsquoutente nelle condizioni di sperimentare modalitagrave alternative di gestire la propria esistenza promuovendo
bull unrsquoalimentazione il piugrave possibile autonoma e spontanea nel rispetto delle contesto socio-culturale di provenienza del utente
bull lrsquoautostima e lrsquoauto-accettazione
bull il riconoscimento e lrsquoespressione emotiva
bull la correzione delle distorsioni cognitive e meta cognitive
bull il funzionamento efficace nella relazione interpersonale
bull la tutela della salute fisica e la cura delle complicanze mediche conseguenti al DA
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Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
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La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
In risposta alla necessitagrave di trattamenti basati sullrsquoevidenza (Bodell e Keel
2010 Hay 2013 Watson e Bulik 2013) il la RPP ha sviluppato un modello di cura che prevede la combinazione di strategie individualizzate di rialimentazione progressiva con interventi psicoterapici e di sostegno psicosociale il monitoraggio regolare delle condizioni internistiche e psichiatriche lrsquoutilizzo di terapia psicofarmacologica nei casi di necessitagrave
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I capisaldi della RPP
bull alleanza terapeutica
bull motivazione al cambiamento
bull atteggiamento collaborativo dellrsquoutente basato sulla consapevolezza del proprio quadro di malattia e relative implicazioni negative sul proprio stile di vita
bull lavoro in equipe
bull integrazione e garanzia di continuitagrave delle cure secondo un principio ldquocare continuumrdquo
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Il progetto individualizzato RPPreg mette lrsquoutente nelle condizioni di sperimentare modalitagrave alternative di gestire la propria esistenza promuovendo
bull unrsquoalimentazione il piugrave possibile autonoma e spontanea nel rispetto delle contesto socio-culturale di provenienza del utente
bull lrsquoautostima e lrsquoauto-accettazione
bull il riconoscimento e lrsquoespressione emotiva
bull la correzione delle distorsioni cognitive e meta cognitive
bull il funzionamento efficace nella relazione interpersonale
bull la tutela della salute fisica e la cura delle complicanze mediche conseguenti al DA
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Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
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La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
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Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
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adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
I capisaldi della RPP
bull alleanza terapeutica
bull motivazione al cambiamento
bull atteggiamento collaborativo dellrsquoutente basato sulla consapevolezza del proprio quadro di malattia e relative implicazioni negative sul proprio stile di vita
bull lavoro in equipe
bull integrazione e garanzia di continuitagrave delle cure secondo un principio ldquocare continuumrdquo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Il progetto individualizzato RPPreg mette lrsquoutente nelle condizioni di sperimentare modalitagrave alternative di gestire la propria esistenza promuovendo
bull unrsquoalimentazione il piugrave possibile autonoma e spontanea nel rispetto delle contesto socio-culturale di provenienza del utente
bull lrsquoautostima e lrsquoauto-accettazione
bull il riconoscimento e lrsquoespressione emotiva
bull la correzione delle distorsioni cognitive e meta cognitive
bull il funzionamento efficace nella relazione interpersonale
bull la tutela della salute fisica e la cura delle complicanze mediche conseguenti al DA
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Il progetto individualizzato RPPreg mette lrsquoutente nelle condizioni di sperimentare modalitagrave alternative di gestire la propria esistenza promuovendo
bull unrsquoalimentazione il piugrave possibile autonoma e spontanea nel rispetto delle contesto socio-culturale di provenienza del utente
bull lrsquoautostima e lrsquoauto-accettazione
bull il riconoscimento e lrsquoespressione emotiva
bull la correzione delle distorsioni cognitive e meta cognitive
bull il funzionamento efficace nella relazione interpersonale
bull la tutela della salute fisica e la cura delle complicanze mediche conseguenti al DA
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Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
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La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Lrsquoimpianto riabilitativo RPPreg include una serie di attivitagrave nutrizionali educative psicoterapiche e risocializzanti individuali e di gruppo indirizzate alla riduzione del comportamento disturbato ed al raggiungimento di un peso accettabile e compatibile con la conduzione della quotidianitagrave nellrsquoottica di un sequenziale arricchimento delle competenze per lrsquoautonomizzazione della persona
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
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1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
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Distribuzione etagrave AN
numero
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Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
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0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPPreg
Adotta un modello operativo eclettico ed evidence based
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
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15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Cicerone si sforzograve nel suo pensiero di combinare ecletticamente dottrine filosofiche di scuole diverse
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
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Distribuzione etagrave AN
numero
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Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
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adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
bull gli operatori hanno percorsi formativi e personali diversi e portano istanze differenziate nel lavoro in eacutequipe
bull La cosa fondamentale egrave lrsquoutilizzo di un modello comune di trattamento
un approccio eclettico
bullchi nellrsquoarte o nella scienza non segue un determinato sistema o indirizzo ma sceglie e armonizza i principicirc che ritiene migliori di sistemi e indirizzi diversi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
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tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
un approccio eclettico Int J EaT Disord 2015 Mar48(2)223-9 doi 101002eat22276 Epub 2014 Mar 20 Clinician
adherence to guidelines in the delivery of family-based therapy for eating disorders Kosmerly S1 Waller G Lafrance Robinson A
bull RESULTS The use of core FBT tasks was higher than for other therapies but there were still noteworthy gaps between recommended and reported practice Approximately a third of clinicians reported delivering FBT that deviated very substantially from evidence-based protocols often appearing to be on an individual therapy basis Using an FBT manual to guide treatment delivery was associated with greater adherence to recommended techniques Clinician caseload and anxiety were associated with differences in the use of specific FBT tasks
bull DISCUSSION Consistent with previous research regarding clinicians use of other therapies the delivery of FBT for the eating disorders is not homogeneous
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
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Distribuzione etagrave AN
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Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPPreg
Rappresenta un trattamento family based ma non necessita della ldquopresenzardquo della famiglia
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Un trattamento basato sulla famiglia
Nel corso del secolo passato alla visione della relazione madre ndashbambino come elemento concausale dei DA si era sostituito quella della famiglia patologica come motore psicopatologico di molte malattie della psiche Negli ultimi decenni si egrave assistito al ribaltamento di questo paradigma che da lungo tempo era presente nella cultura medica e psichiatrica di chi si occupava di DA La famiglia ha assunto progressivamente importanza come risorsa nella cura di svariate patologie Nei DA questo nuovo paradigma ha comportato la ricerca di modelli di trattamento che permettessero
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
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20
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
bull Lo sviluppo delle risorse familiari ha trovato terreno fertile in svariate patologie non solo di interesse psichiatrico
J Clin Nurs 2015 Jun Implementing evidence-based patient and family education on oral anticoagulation therapy a community-based participatory project Surg Obes Relat Dis 2015 Review of family-based approaches to improve postoperative outcomes among bariatric surgery patients Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017 Family-Based Integrated Care (FBIC) in a Partial Hospital Program for Complex Pediatric Illness Fostering Shifts in Family Illness Beliefs and Relationships J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2017 Parental Involvement and Child and Adolescent Eating Disorders Perspectives from Residents in Psychiatry Pediatrics and Family Medicine Adolesc Health Med Ther 2017 Family-based treatment of eating disorders in adolescents current insights See comment in PubMed Commons belowInt J Eat Disord 2017 Parental strategies used in the family meal session of family-based treatment for adolescent anorexia nervosa Links with treatment outcomes Eur Eat Disord Rev 2013 I know I can help you parental self-efficacy predicts adolescent outcomes in family-based therapy for eating disorders Eur Eat Disord Rev 2017 Naturalistic Outcome of Family-Based Inpatient Treatment for Adolescents with Anorexia Nervosa Eur Eat Disord Rev 2018 Parental Expressed Emotion During Two Forms of Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
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tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Il coinvolgimento familiare e lrsquoEngagement
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
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Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
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Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
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VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
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La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
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1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
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tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPPreg
Prevede la presenza di almeno una micro eacutequipe di trattamento
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
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1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
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etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Co determina il trattamento e le sue fasi
bull Si muove sinergicamente
bull Scambia le informazioni cliniche necessarie
bull Si uniforma nei vari passaggi inerenti la cura
RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Criteri approppriatezza Equipe Ministero della salute 2013
bullldquoApproccio multidimensionale
interdisciplinare pluriprofessionale integrato che coinvolge psichiatri psicologi internisti
nutrizionisti endocrinologi dietisti fisioterapisti educatori tecnici della riabilitazione psichiatrica
e infermierirdquo
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
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bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
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0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
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tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
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20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
bull Il lavoro drsquoeacutequipe ersquo uno dei capisaldi fondamentali della RPP
bull Soddisfa i criteri di approppriatezza e le caratteristiche dei team integrati
bull I membri sono esperti di DCA e adeguatamente formati sul modello RPP
bull Crsquoegrave una visione comune del progetto di cura degli obiettivi e delle risorse da utilizzare anche se di formazione teorica diverse
bull Stesura di un progetto individualizzato
Equipe e microequipe nella RPP reg
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
bull Micro equipe di riferimento
bull Multiprofessionale (figure mediche psicologiche e nutrizionali)
bull La composizione dellrsquoequipe varia sulla base delle condizioni psicofisiche della persona
bull Codetermina il trattamento e le sue fasi attraverso uno scambio di informazioni cliniche necessarie e uniformando i vari passaggi di cura
Equipe e microequipe nella RPP reg in ambulatorio
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
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1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
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rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
bull Ersquo il cardine del funzionamento della struttura bull Conosce e condivide tutti i casi ed i programmi bull Ersquo il contesto nel quale vengono decisi i passaggi
terapeutici ed i nuovi ricoveri bull Vi partecipano tutte le figure professionali
Equipe e microequipe nella RPP reg In comunitagrave
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La pluralitarsquo degli interventi deve essere accompagnata dalla loro integrazione intendendo con questo termine
bull Condivisione degli obiettivi
bull Riconoscimento e rispetto delle diverse professionalitarsquo
bull Sinergia degli interventi
bull Utilizzo di un modello di trattamento comune
Equipe e microequipe nella RPP reg La Integrazione
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
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tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPP si basa su
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
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20
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30
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40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
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tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Si lavora per argomenti ed homework
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Nel gruppo si riprendono aspetti del trattamento in corso
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
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Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
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1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
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0 10 20 30 40 50 60 70 80
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etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
E si forniscono strumenti di lavoro operativo per la famiglia
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPPreg
Cure e riabilitazione adottano un percorso step by step
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
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30
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40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
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tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
La RPP prevede un trattamento step by step sia a livello ambulatoriale che residenziale
Lrsquoobiettivo ultimo della RPPreg egrave la ripresa dell ldquoalimentazione spontaneardquo
basata sulla percezione della fame e della sazietagrave (adeguata solo in situazione di normopeso)
fondata sulla capacitagrave di mangiare in un modo che provveda alla copertura dei fabbisogni nutrizionali
rispettosa dei gusti personali delle tradizioni delle fedi religiose delle abitudini sociali del luogo
che avvenga con modalitagrave compatibile e adeguata al contesto in cui ci si trova
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
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30
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0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
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etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
IL METODO RPP
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Normalizzare e stabilizzare il peso corporeo e
lo status nutrizionale raggiunti attraverso un
programma concordato di rialimentazione
progressiva
Correggere le convinzioni distorte sul proprio
andamento ponderale
Modificare comportamenti alimentari anomali
e ridurre le tecniche di compenso
Ristrutturare i pensieri disfunzionali rispetto al
cibo al corpo ed al peso attraverso interventi
psicologici individuali e di gruppo
Investimento sulla relazione interpersonale
Inquadramento diagnostico e gestione sia della
psicopatologia psichiatrica che delle
complicanze internistiche associate al DA
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA PROGRAMMAZIONE TRATTAMENTO
INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE MANTENIMENTO
Assessment Scelta contesto di trattamento Restituzione allrsquoutente ed alla famiglia
1deg contratto terapeutico bull Definizione diagnosi
multi professionale bull Road map terapeutica bull Presa in carico vs invio bull Definizione del tempo
di cura
Lavoro sul CORE PSICO PATOLOGICO
Aumento delle capacitagrave gestionali
Consolidamento dei risultati raggiunti
Osservazione diario e
Gestione nutrizionale
Piano alimentare CONCORDATO di
partenza
Aumento CONCORDATO piano varianza riduzione
comportamenti patologici
Aumento varianza esposizione progressiva
Valutazione psichiatrica
Psicofarmaco terapia
monitoraggio monitoraggio
Valutazione medica
Terapia medica monitoraggio monitoraggio
Valutazione psicologica
sostegno motivazione
psicoterapia Psicoterapia o stop
Gruppi psicoeducazionali genitori Self help genitori
RPP reg AMBULATORIALE
pierandrea salvo wwwdisturbialimentariinfo
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
10
15
20
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30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80
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me
rosi
tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
ACCOGLIENZA (di solito 7 giorni)
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO
SEMI INTENSIVO AUTONOMIZZAZIONE PRE DIMISSIONE
Assessment psicorganico
Idratazione farmaco terapia supplementazione nutrizionale eventuale ricorso al SNG
Monitoraggio clinico e prosecuzione trattamenti farmacologici necessari
Piano alimentare di base
Pasti assistiti e intervento attivo ai pasti da parte del
personale
Preparazione guidata dei pasti acquisto cibi ed
esposizione Uscite con operatori e consumo cibi
fuori dalla struttura
Aumento concordato piano alimentare introduzione
varianza riduzione comportamenti patologici
Aumento varianza ed esposizione progressiva
Visite solo in struttura
Visite solo in struttura Uscite con operatori e
familiari pasti esterni alla struttura Permessi a casa
Sostegno personale Psicoterapia di gruppo Psicoterapia di gruppo o
individuale Gruppi self help per utenti
Attivitagrave occupazionali solo
in struttura
Uscite con operatori solo al raggiungimento di obiettivi
concordati Scuola a distanza Attivitagrave personali
Gruppi psicoeducazionali genitori - utenti Self help per familiari
RPP reg residenziale
56 15
18
11
an
bn
nas
bed
1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
0
5
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0 10 20 30 40 50 60 70 80
nu
me
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tagrave
etagrave
distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
5
10
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
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rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
56 15
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1 visite 2017 ndash 2018 (301118) 341 paz nuovi al servizio
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0 10 20 30 40 50 60 70 80
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
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20
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
0
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0 10 20 30 40 50 60 70 80
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distribuzione etagrave 1 vis - tutte diagnosi
numero
0
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0 10 20 30 40 50 60 70
nu
me
rosi
tagrave
etagrave
Distribuzione etagrave AN
numero
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
3 3
35
13 14 1
26
5
Tipologia prestazioni amb 2017
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA PSICHIATRICA)
ESAME TESTISTICO
COLLOQUIO CON DIETISTA
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO PSICHIATRICA
riabilitazione di GRUPPO
VISITA GENERALE SPECIALISTICA (1^ VISITA DIETOLOGICA)
PSICOTERAPIA INDIVIDUALE
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO DIETOLOGICA
Attivitagrave ambulatoriali 2017
Pazienti seguiti 320 Prestazioni amb 3602
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Obiettivi della residenzialitagrave nel minore con DCA Remissione del DAguarigione Gestione di complicanze e comorbilitagrave psichiatrica Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Mantenimento della scolarizzazione
La gestione del pz in residenzialitagrave riabilitativa implica
La presa in carico della complessitagrave organica e psicosociale
Coinvolgimento di caregivers spesso diversi dai genitori
Lrsquoanalisi dei social skills e delle variabili psicosociali di contesto per la costruzione di un progetto di rete
Tollerare la cronicitarsquo del paziente
Usare le risorse emergenti ndash e spesso inaspettate - dei pazienti in riabilitazione per rimodulare i progetti riabilitativi
Obiettivi della residenzialitagrave nellrsquoadulto con DCA Remissione del DAguarigione Reinserimento nel percorso di cura ambulatorialepresa in carico Inquadramento della cronicitagrave Analisi dellimpatto della malattia sulla qualitagrave della vita Pianificazione degli interventi di rete Recovery
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Anno 2017 ricovero residenziale
ctrp minori
3474
ctrp adulti 3330
an bn bed nas
38
9
0 2
36
4 2 3
adulti minori
GIORNATE RICOVERO RESIDENZIALE UTENTI PER ETArsquo E DIAGNOSI
Durata media ricovero ADULTI 68 GIORNI MINORI 77 GIORNI
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Attivitagrave riabilitative strutturate CTRP VISITA
SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 68
COLLOQUIO PSICHIATRICO 53
COLLOQUIO CON DIETISTA 664
psicoterapia individuale
165
psicoterapia di gruppo 771
psicoeducazione gruppo FAMILIARI
122
colloqui famiglia 97
interventi riabilitativi 2550
CTRP MINORI
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
PSICHIATRICA 85
VISITA SPECIALISTICA DI CONTROLLO
DIETOLOGICA 18
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 245
COLLOQUIO DIETISTA 398
PSICOTERAPIA GRUPPO 366
TERAPIA PSICOEDUCAZIONAL
E DI GRUPPO PER FAMILIARI 146
COLLOQUIO CON I FAMILIARI 85
INTERVENTO RIABIL 1951
ATTIVITA EDUCATIVO
OCCUPAZIONALE 364
CTRP ADULTI
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
LrsquoEFFICACIA DEL TRATTAMENTO I casi complessi
Studiare gli effetti dellrsquoutilizzo di farmaci antipsicotici
durante il trattamento residenziale di utenti affetti da
AN trattati con il modello RPP su
Psicopatologia alimentare
Psicopatologia generale
Secondario peso
Obiettivi dello studio
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Evidenze di utilizzo nellrsquoAN
bull studi neurobiologici sullrsquoAN hanno rilevato alterazioni delle vie dopaminergiche e
serotoninergici
bull lrsquoazione antidopaminergica di questa classe di farmaci puo risultare utile nel
contrastare ossessioni e pensieri irrazionali quando non deliranti riguardanti peso
e forma corporea
bull le ruminazioni ossessive che questi soggetti possono esperire rispetto ai temi di
peso e forma corporei
bull la frequente presenza in comorbilitagrave di sindromi ansiose e depressive puograve essere
migliorata dallrsquouso di antipsicotici atipicici
bull la possibile azione di antipsicotici come lrsquoOlanzapina sul ridurre dimensioni
ossessivo-compulsive di lsquopersistenzarsquo depressione e aggressivitagrave puograve rendere piugrave
agevole lrsquoaderenza ai trattamenti
bull lrsquoaumento di appetito e calorie assunte nota per la maggior parte dei farmaci
antipsicotici a causa dei legami con recettori serotoninergici istaminergici e
adrenergici puograve essere utile per un recupero ponderale piugrave rapido in questa categoria di soggetti
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Metodi
Studio osservazionale
Solo diagnosi di AN DSM IV
Ricoveri min 30 gg
T0 = ammissione T2= dimissione T1=40 gg dalla ammissione
Da gennaio 2009 a dicembre 2016
Esclusione psicosi uso AP allrsquoingresso
Dosaggio farmaci DDD x 30 gg precedenti
EDI-2 SAFA-P SCL-90
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Il dosaggio dei farmaci e stato ricavato dalle grafiche di terapia e convertito in dosi definite giornaliere (Defined Daily Dose ndash DDD) sommate per i 30 giorni precedenti al tempo di indagine La DDD e lrsquounita di misura standard della prescrizione farmaceutica che lrsquoOrganizzazione Modiale della Sanita definisce come dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nelladulto
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
campione
394
135
206
71 (non AN)
5 (diagnosi in comorbiditagrave di psicosi ICD10 F2)
120
188 (uso di antipsicotici giagrave al ricovero)
130
10 (Dati EDI incompleti)
46 74
Gruppo APno Gruppo APsi
Questo valore necessita di una riflessione
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
I dosaggi di antipsicotici alla dimissione calcolato in DDD per trenta giorni furono molto inferiori al dosaggio di mantenimento per lrsquoindicazione principale negli adulti pari a 30 DDD per 30 giorni (DDD per 30 giorni alla dimissione media 926 DS 75 minimo 05 massimo 45)
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Risultati T0 vs T2 - Psicopatologia DA
Tutto il campione migliora nel tempo
Non effetti della terapia AP nel tempo
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Psicopatologia generale Risultati T0 vs T2
Tutto il campione migliora nel tempo
I due gruppi si comportano in modo
diverso
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Inserimento del tempo t1
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
campione T1 Aggiunta tempo intermedio
T1 (40 giorni dallrsquoingresso)
Maggiore definizione
temporale dei cambiamenti
Numerositagrave ridotta (130
rarr 52 sogg)
I soggetti al tempo T1 hanno una numerositagrave minore rispetto ai soggetti presenti negli altri tempi per
cui e stata eseguita una comparazione tra i due gruppi per eventuali differenze Differiscono per una
durata di malattia maggiore una etagrave di esordio piugrave precoce e per numero di precedenti ricoveri
riabilitativi oltre che per scale SAFA come Comportamento Anoressico e Aspetti Psicologici Totali
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Risultati psicopat DA con T1
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Risultati psicopat DA con T1
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
AP NO effetto anticipato AP SI effetto RITARDATO
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Risultati psicopat gen con T1
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Risultati IMC
Andamento differenziale T0-T1 e T1-T2
Il gruppo AP No aveva un BMI migliore al T1
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
conclusioni
bull Il modello riabilitativo RPP Riabilitazione Psiconutrizionale Progressiva mostra di funzionare assai bene sia rispetto agli aspetti nucleari dalla AN che della psicopatologia generale
bull I risultati dei due sottogruppi sono del tutto sovrapponibili a quelli dellrsquointero campione iniziale di 394 pazienti ed anche a campioni piugrave vasti giagrave studiati
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi
Discussione
Il numero di utenti che giunge al trattamento riabilitativo con una
terapia a base di AP egrave estremamente elevate 188 su 294 paz
Ersquo una dimensione accettabile
Alla fine del trattamento hanno usato antipsicotici 234 su 294 paz
solo 5 con una diagnosi di psicosi
Miglioramento tardivo APsi provocato da terapia antipsicotica
Gli Ap sono stati dati a bassi dosaggi