la sécurité du patient: stratégies de terrain

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La sécurité du patient: Stratégies de terrain René Amalberti Conseiller sécurité des soins Mission Sécurité du Patient, HAS

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Page 1: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

La sécurité du patient:

Stratégies de terrain

René Amalberti Conseiller sécurité des soins

Mission Sécurité du Patient, HAS

Page 2: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

TELECHARGEMENT GRATUIT http://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-25559-0

2016 HAS 2

Page 3: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

3

Pa

s d

e s

ystè

me

s

aprè

s c

e p

oin

t

10-2

10-3

10-4

10-5

10-6

Aviation Civile

Industrie Nucléaire

Rail (France)

Vols charters

Alpinisme

himalayen

Sécurité routière

Industrie chimique

Risque de

catastrophe

Risque médical

Transfusion sanguine

Activités ULM

Agricole

Très peu sûr Extrêmement sûr

Pêche artisanale

10-1

10-7

3

Anesthésie ASA 1-2

Chirurgie

Urgences

Radiothérapie

Un risque qui demeure très élevé dans l’absolu

2016

Trading bancaire

HAS

Page 4: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Est-ce qu’on a amélioré la sécurité?

2016 4

Escarres

Infections sur cathéter

Infections sur sonde urinaire

Infections sur ventilation assistée

Confusions post op

Mauvais patient, mauvais site

Pose de cathéter central sous échographie

….

• NON GLOBALEMENT si on compte les EIG au niveau

des hôpitaux ou des nations

• OUI sur des domaines plus locaux

HAS

Page 5: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

ACCES impossible trop lent, pas au bon niveau

Longtemps limité à l’inégalité sociale, l’accès au bon médecin dans le bon temps, au bon endroit est devenu stratégique pour les traitements sophistiqués modernes (AVC, infarctus, etc)

Ces deux doigts représentent la majorité des problèmes Arc traditionnel des progrès médicaux, Vision des grands nombres, Approches épidémiologiques, Expérience collective plus importante que l’expérience personnelle

COMPLICATIONS INDUES LIEES A LA MALADIE Pratique médicale sous optimale Perte de temps, rupture dans la continuité des soins, déviances diverses/recommandations

COMPLICATIONS INDUES LIEES AU SITE Infections,

chutes…

ERREURS GROSSIERES SYSTEMIQUES

Patient décédé et oublié dans les toilettes … erreur de patient…. patient décédé dans l’ascenseur bloqué… Un inventaire à la Prévert, d’EIG rares, pas d’approche épidémiologique possible. Le rôle de la gouvernance de l’établissement est au premier plan

PATIENTS MAL ASSOCIES A LEUR SOIN

Un thème montant rapidement en puissance Inclus tous les défauts de l’information, de la décision partagée, et plus globalement de la coproduction du soin

HAS 2016 5

Page 6: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Approche QUALITE

Offrir le meilleur niveau de soins au patient

Standards, Recommandations, bonnes

pratiques pour vivre mieux plus longtemps

Ambition sans limite, le meilleur niveau de

soin change régulièrement avec

l’amélioration des connaissances

Approche SECURITE Eviter les accidents

2016

Borne max

Borne min

Durée de vie augmentée statistiquement

Qualité de vie augmentée

Mais complexité croissante des prises en

charge

Progrès continus

•Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 3 /4

•AVC avec scanner /IRM, admission en UNV,

thrombolyse en moins de 4hoo

Risques d’EIG augmentés

•Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 4 :

complexité des prises en charges

•AVC avec scanner , admission en UNV,

thrombolyse en moins de 4hoo : 27% de la

Franceen conformité fin 2014

Plus d’EIG par incapacité 7/7 d’atteindre les niveaux

de prises en charges recommandés pour un plus

grand nombre de patients, plus comorbides

(2/2) Et surtout +++ on a une ambition

sans limite…

6

L’ambition sans limite du système

de santé, créé mécaniquement une

médecine plus complexe sur des

patients plus comorbides avec

plus de risques de mal les prendre

en charge

HAS

Page 7: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

II. POURQUOI CHANGER?

HAS 2016 7

Page 8: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

PRESSION SOCIOLOGIQUE

2016 HAS 8

Page 9: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Un vieillissement rapide, massif, et mondial Pays (par ordre

décroissant de

vieilssement en2050)

Pourcentage de la population supérieur

à 60 ans 2015 2030 2050

Japan 33,1 37,3 42,5 Spain 24,4 33,5 41,4 Portugal 27,1 34,7 41,2 Greece 27 33,2 40,8 Italy 28,6 36,6 40,7 Germany 27,6 36,5 39,3 China 15,2 25,3 36,5 Switzerland 23,6 30,6 34,5 Chile 15,7 23,7 32,9 Canada 22,3 29,4 32,5 France 25,2 29,9 31,8 Iran 8,2 14,4 31,2 Ireland 18,4 24,4 31

UK 23 27,8 30,7 Denmark 24,7 29,3 29,9 Sweden 25,5 28,3 29,6 Norway 21! 26,2 29,5 Russian Federation 20 24 28,8 Australia 20,4 24,6 28,3 India 8,9 12,6 28 USA 20,7 26,1 27,9 Columbia 10,8 18,3 27,6 Mexico 9,6 14,9 24,7 Oman 4,4 9,4 24,5 Argentina 15,1 21,5 23,6 Moroco 9,6 15,1 23,4 Qatar 2,3 7,9 19,8 Malaysia 8,2 13,2 19,2 Indonesia 8,2 13,2 19,2 Jordan 5,4 8,6 15,8 South Africa 7,7 10,5 15,4 Botswana 5,9 7,9 15,7 Cameroon 4,8 5,2 8,1 Angola 3,8 4,2 5,5

HAS

Source Global Age Watch 2015

2016 9

Page 10: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Quatre raisons au vieillissement rapide et massif

1. Génération temps de paix • Absence de déplétion massive liée aux

guerres mondiales

• Même si des conflits locaux restent

meurtriers

2. Amélioration des conditions de vie • Conditions sanitaires, eau, nourriture,

habitat

• Habitudes de vie, alcool, tabac

3. Baisse spectaculaire de la mortalité

infantile et maternelle • Vaccinations

• Prise en charge périnatalogie

4. Progrès thérapeutiques chez l’adulte • Transformation en maladies chroniques

des pathologies aigues : cancer, sida,

cœur, …

HAS

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110 ans

Facteurs contributifs à la

durée de vie

Chaque facteur est un pré

requis à l’effet des

facteurs suivants

Bien noter que les deux

premiers facteurs

(absence de guerre et

conditions sanitaires)

garantissent à eux seuls

une espérance de vie

moyenne de 55 ans

2016 10

Preparing national health systems to cope with the impending tsunami of ageing and its

associated complexities: Towards more sustainable health care

René Amalberti, Wendy Nicklin, Jeffrey Braithwaite, IJQHC, 2016

http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzw021 mzw021 First published online: 15 March 2016

Page 11: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

PRESSION TECHNOLOGIQUE

2016 HAS 11

Page 12: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Un effondrement massif des

Durées Moyennes de Séjour (DMS)

1. Incroyables changements techniques en moins de

10 ans

– Chirurgie minimale invasive et ambulatoire

– Récupération Rapide après Chirurgie (RRAC)

– Dialyses péritonéales, chimiothérapie orales

2. Un hôpital plus technique, et de plus en plus cher

3. Un effondrement massif des DMS des hôpitaux >80% des patients sortis avant J3 en 2025

2016 HAS 12

Page 13: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

L’excellence de la médecine provoque une

séisme dans nos systèmes de santé

Performance médicale explosivement améliorée en moins de 30 ans

• Percolation de tous les progrès réalisés auparavant

• Transformation massive des pronostics des pathologies aigues en

pathologies chroniques (Cancer, SIDA, Cœur, Sepsis) et survie allongée

pour les pathologies chroniques, y compris mentales.

– 15 millions de français qui seraient morts en 1990 en moins de 3 ans

survivront à leur pathologie entre 10 et 30 ans en 2020

– PLUS 30 % net de patients par rapport à 1990

2016 HAS 13

Page 14: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Un immense effet domino

Le défi médical de la complexité

1. Une chirurgie et une médecine de confort moins agressive mais très

sollicitée chez des personnes vieillissantes – Accumulation de prothèses sensorielles et motrices voire de greffes: en moyenne plus de 4

interventions de confort par individu accumulées en fin de parcours vie en 2030

2. Dans un contexte de comorbidité jamais connu

– Population survivant à des pathologies graves ‘contrôlées’, 78% patients comorbides

complexes chez les plus de 75 ans

– Conduisant aussi au vieillissement de pathologies mentales difficiles à contrôler dans ce

contexte comorbide vieillissant (multitraitements souvent incompatibles)

3. Et dans un contexte économique très difficile

4. Défi de nouvelles recommandations, et de pratiques mieux adaptées

5. Bascule dans une logique de parcours

6. Evolution inéluctable de la relation aux patients, devenus chroniques,

mieux éduqués, mieux prévenus, plus autonomisés dans les soins

primaires

2016 HAS

14

Page 15: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Une sécurité du patient à repenser

6 ruptures majeures à opérer

1. Accepter que le système de santé parie plus -pour le bénéfice de la santé

publique- sur l’innovation permanente que sur la stabilité des organisations • L’instabilité créée par cette posture rend illusoire la réduction massive du risque et le transfert d’un grand

nombre de stratégies de sécurité de l’industrie qui misent avant tout sur la stabilité

2. Elargir notre vision du risque au parcours de soins, • Penser événement indésirable, mais aussi récupération, et balance globale du risque/bénéfice de l’épisode

de soin

• Redéfinir la sécurité du patient comme la gestion des risques sur l’épisode de soin, et non comme

l’évitement des risques

• Prévenir la gravité des conséquences pour le patient, plus que la fréquence des évènements

3. Adopter les yeux du patient, de sa famille, et aidants pour lire les questions

de la sécurité et de coproduction du soin • Installer une véritable coproduction du soin et une coproduction de l’analyse et la gestion du risque

4. Changer la mesure de la sécurité • Ne pas compter seulement les EIG pour mesurer l’efficacité de la sécurité, trop naîf, trop biaisé

• Revoir la façon dont on analyse les évènements

5. Ne pas utiliser un seul modèle de sécurité, quelque soit le contexte

6. Enrichir considérablement nos stratégies d’interventions • Trop réduites et centrées sur la conformité

• En oubliant la masse de stratégies efficaces disponibles

2016 HAS 15

Page 16: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

vision centrée épisode de soin Unité du temps complet de prise en charge de la

grossesse

Contrôle des

risques associés

à l’épisode

Mortalité à long terme

Vision intégrée Bien vieillir

Good & bad care recoveries

Consequence de l’EIG

Days

EIG

vision en silo

Hôpital, de temps et de lieu

Soins sous optimaux

Sortir d’une mesure ponctuelle du risque (le simple compte des EIG)

Adopter une vision parcours, replacer l’EIG dans son parcours de soin

Intégrer la gestion du risque de la pathologie primaire (ayant motivé la prise en charge

thérapeutique) dans l’analyse de la gestion des risques de l’EIG

Redéfinir la Sécurité des Soins comme le Contrôle Réussi des Risques sur l’épisode de

soins

2016 HAS 16

1. Faire évoluer la mesure de la sécurité

Complication

Succès thérapeutique partiel

Récup

EIG

Intégrer

Récupations

Complications

Bilan thérapeutique réel de la prise en charge

Page 17: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Une sécurité du patient à repenser

6 ruptures majeures à opérer

1. Accepter que le système de santé parie plus -pour le bénéfice de la santé

publique- sur l’innovation permanente que sur la stabilité des organisations • L’instabilité créée par cette posture rend illusoire la réduction massive du risque et le transfert d’un grand

nombre de stratégies de sécurité de l’industrie qui misent avant tout sur la stabilité

2. Elargir notre vision du risque au parcours de soins, • Penser événement indésirable, mais aussi récupération, et balance globale du risque/bénéfice de l’épisode

de soin

• Redéfinir la sécurité du patient comme la gestion des risques sur l’épisode de soin, et non comme

l’évitement des risques

• Prévenir la gravité des conséquences pour le patient, plus que la fréquence des évènements

3. Adopter les yeux du patient, de sa famille, et aidants pour lire les questions

de la sécurité et de coproduction du soin • Installer une véritable coproduction du soin et une coproduction de l’analyse et la gestion du risque

4. Changer la mesure de la sécurité • Ne pas compter seulement les EIG pour mesurer l’efficacité de la sécurité, trop naîf, trop biaisé

• Revoir la façon dont on analyse les évènements

5. Ne pas utiliser un seul modèle de sécurité, quelque soit le contexte

6. Enrichir considérablement nos stratégies d’interventions • Trop réduites et centrées sur la conformité

• En oubliant la masse de stratégies efficaces disponibles

2016 HAS 17

Page 18: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Pour résumer

1. Notre excellence (sans limite) fait survivre et vieillir très

massivement les patients

2. Le système doit se transformer. L’hôpital sera un lieu de passage

répété, mais la très grande majorité de la vie de ces patients se

passera à leur domicile ou dans des structures de réhabilitation

3. Les patients se transforment aussi : plus informés, plus habitués

au système, plus éduqués, plus autonomes, plus exigeants

– Ils deviennent quasiment les seuls à connaître leur parcours complet

– Ils sont la clé de la sécurité, de l’identification de nouveaux EIG sur le parcours

particulièrement l’aspect cumulatif de petits évènements/soins de mauvaise qualité

qui conduisent aux grands évènements indésirables

4. Toute cette évolution n’a de sens que si la vie offerte est de qualité

– Projet personnalisé de soin, coproduction du plan de soin, de ses objectifs et de son

déroulement

– Accès médical facile, efficace et de proximité au soins de confort et de leur

pathologie (maillage et qualité de l’offre de soin primaire/ secondaire)

– Réduction de la contrainte sociale des prises en charges (burden of care)

2016 HAS 18

Page 19: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

2016 HAS 19

Revoir nos prises en charges

• L’allongement de la durée de vie questionne nos

pratiques.

• Nous faisons massivement survivre des patients

comorbides pour lesquels la contrainte thérapeutique

est importante, d’autant que les soins sont mal

coordonnés, fragmentés.

• Ces traitements ont souvent un effet profond sur la vie

professionnelle et sociale, et demandent un temps

considérable de disponibilité individuelle du fait de la

faible coordination des services de santé.

• Les coûts cachés deviennent un problème pour la

société: temps perdus, salaires perdus, contributions

financières au traitement.

• Nécessité d’une stratégie thérapeutique moins

perturbante (mininally disruptive medicine).

Page 20: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

2016 HAS 20

Dans l’industrie des services, banque, éducation, santé, les

usagers consommateurs créent une partie des valeurs du

service

•un service est un processus

•un service est produit et consommé simultanément,

•l’usager est obligatoirement un coproducteur.

Les craintes :

•trop de variabilité dans les soins délivrés aux patients

introduits par trop d’autonomie,

•perte de standardisation,

•transfert de responsabilité insupportable sur les

patients,

•perte de statut et de pouvoir des professionnels,

•culture à acquérir finalement trop éloignée de la

culture médicale actuelle

L’ambition d’une coproduction du

soin

Page 21: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Demander aux patients d’évaluer les services

médicaux rendus

Provisional Monthly Patient Reported Outcome Measures

(PROMs) in England – April 2015 to October 2015

2016 HAS 21

Limitations

•Les professionnels n’y sont pas favorables,

jugeant l’évaluation trop subjective, et les

contraintes dans l’explication au patient et le

temps à passer à la relation gênent parfois

d’autres priorités ressenties comme plus

urgentes.

•Côté patients, l’enthousiasme est réel, mais

les mesures doivent vraiment refléter leurs

priorités et pas celles du système médical.

Page 22: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Expliquer, et être compris

2016 HAS 22

% AUS CAN FR ALL PB NZ RU EU

N’ont pas reçu de consignes sur les

symptômes à surveiller et quand

avoir recours à des soins

additionnels 25 20 37 29 24 28 26 12

Ne savaient pas qui contacter pour

des questions sur leur état ou leur

traitement 15 11 16 11 13 14 17 8

N’avaient pas de plan écrit pour les

soins après la sortie 43 29 39 40 37 31 32 9

L’hôpital n’avait pas pris des

dispositions pour un suivi par un

médecin 38 32 40 35 21 32 27 28

Un de ces dysfonctionnements 61 50 71 61 51 53 50 38

Source: 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

Base : Adultes qui ont été hospitalisés dans les 2 dernières années

Page 23: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Redessiner les contours du

secret médical

1. Evolution nécessaire et rapide du partage des

données : Maisons de santé et exercices pluri-

professionnels

2. Consentement et contrôle par le patient

indispensables, risques réels pour ses données

personnelles

3. Evolution de la coproduction du dossier

médical

2016 HAS 23

Page 24: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Adopter les yeux du patient dans

l’analyse des évènements indésirables

1. Ecouter et analyser d’autres EIG – Accumulation de soins sous optimaux

– Souffrance psychologique, burden of care

– Incorporer dans nos RMM au moins 20% de déclaration des patients (ou d’écoute de récits de patients)

2. Revoir le protocole ALARM. Sur le fond

toujours la même grille à 7 dimensions mais… – Analyse centrée épisode de soins

– Analyse centrée efficacité du GESTION des RISQUES plutôt que

recherche des CAUSES

– Intégrant EIG, récupérations, atténuations, succès et échecs

thérapeutiques

– Avec un portfolio élargie de stratégies d’améliorations

1. Accepter que la définition de la sécurité à l’hôpital ne soit pas exactement la définition de la sécurité à la maison :

– savoir revoir nos protocoles pour des contextes différents où le patient devient acteur avec sa famille et ses aidants

2016 HAS 24

Les patients sont très bons

pour détecter les évènements

indésirables Ils détectent des

évènements que ne voient

pas les professionnels

Weingart, JGenIntMed, 2005

Weissman, AnnInt Med, 2008

Schwappach, Med care, 2009

Enwistle, QualSafHealthCare, 2010

Page 25: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Industrie Nucléaire

Rail (EU) Alpinisme

himalayen

Sécurité routière

Industrie chimique

Risque médical

Trading bancaire Int’l

Chimie Pyrotechnique

Off shore

Chimie fine (West Count)

Pétrochimie

Raffineries

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 Risque de

catastrophe

Très peu sûr

Extrêmement

sûr

10-1 10-7

MODELE ULTRA ADAPTATIF

Contexte : l’exposition aux risques fait

partie du métier de base

Urgences médicales, réanimation,

oncologie…la connaissance domaine est

(très) incomplète et/ où le flux patient non

réglé.

Modèle de sécurité : Pouvoir aux

experts et aux organisations résilientes

Donner les meilleures chances de rester

sûr quand on doit sortir des protocoles (ou

travailler sans protocoles) pour le bénéfice

du patient

Mode de formation à la sécurité :

Respect des sachant, organisations

résilientes, transfert d’expertise positive

(comment gagner), acquisition de

connaissances expertes et de leurs limites

Priorité aux stratégies d’atténuation

MODELE ULTRA SUR

Contexte : Domaines totalement

réglé, l’exposition aux risques est

exclue. radiothérapie, biologie,

transfusion sanguine…

Modèle de sécurité: Pouvoir aux

tutelles et aux normes

Ils évitent l’exposition des opérateurs de

première ligne au risque par la qualité du

règlement

Mode de formation à la sécurité :

Définition et respect des NO-GO

Normalisation par les tutelles, audits et

conformité

Priorité aux stratégies de prévention

MODELE HRO

Contexte : le risque est évité sur le

papier (secteurs réglés), mais il est

inhérent à l’instabilité des conditions

journalières: blocs opératoires (chirurgie

réglée) et la plupart des services

médicaux.

Modèle de sécurité : Pouvoir au

Groupe et à l’équipe Habileté du groupe

à s’organiser, se distribuer les rôles, à se

doter de procédures, se doter de capacité

d’alerte, et à gérer en ligne l’inattendu.

Mode de formation à la sécurité :

Formation au travail en équipe et aux

situations non prévues

Priorité aux stratégies de récupération

Urgences, chirurgie réglée Radiothérapie Biologie

Oncologie Services transfusions

Pêche

professionnelle

2016

HAS 25

4) Ajuster nos modèles de sécurité aux contextes

Page 26: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

Stratégies

d’optimisation

Stratégies de gestion des

risques

Meilleures

pratiques

Optimisation

du système

Limitation

Autoritaire

de

l’exposition

au risque

Adaptation,

réponse,

récupération

Mitigation,

Atténuation

Utiliser tout le portfolio des stratégies d’amélioration de la

sécurité des soins

Développer des

référentiels et

augmenter leur

l’observance

Prendre en compte les

facteurs humains et

organisationnels : -Ergonomie

-Nouveaux matériels

-Organisation roulements

-Staffing

-Climat social

-Organisation service

Définir les no go et les

conditions restrictives

d’exploitation du système

Autorisations, suivis, audits

Se préparer à faire face à

l’inattendu, Failure to rescue

- coproduction de soin,

engagement des patients

-compréhension partagée de

la situation

- coproduction de soin

- récupérer les situations en

s’appuyant sur l’organisation

et la culture sécurité

S’assurer que la sécurité n’est

pas sacrifiée aux profit

d’autres priorités

Limiter les conséquences -Réduire la gravité

-Pour les victimes, les équipes, l’hôpital,

les soins primaires

-Financières et judiciaires

-Transparence et honnêteté pour

maintenir le lien de confiance et de 2016 HAS 26

Sur-utilisée

Sous-utilisée

Sous-utilisée

Sous-utilisée

Sous-utilisée

Page 27: La sécurité du patient: Stratégies de terrain

TELECHARGEMENT GRATUIT http://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-25559-0

2016 HAS 27